Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы отмечается прогрессирующий рост распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН). Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т.Агеев, 2002 предсказывают "надвижение" эпидемической катастрофы через 10-20 лет. Это связано с демографической ситуацией - общим постарением населения, совершенствованием ранней диагностики, а также с улучшением методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и другой патологии, приводящей к развитию ХСН. Сердечная недостаточность (СН) является наиболее частым осложнением практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также других органов и систем. В США 4,8 млн. человек страдают хронической сердечной недостаточностью и около 400-700 тысяч регистрируется ежегодно новых случаев (American Heart Association. 1998 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX: American Heart Association; 1997; Massie B.M., 1997; O'Connell J.B. 1994). Возможно, еще около 20 миллионов человек имеют бессимптомное нарушение, и каждые три года погибает около 800 тысяч человек (Но К. et al.1993, Jard R. et al., 1993), что требует более 8 миллиардов долларов ежегодных расходов ( Kalon К., 1993).
По данным эпидемиологического исследования «ЭПОХА - ХСН-2002» распространенность ХСН в Российской популяции выше, чем на Западе и составляет 5,6%. При этом общая распространенность достигает 11,7% взрослого населения (Мареев В.Ю. 2004 г.).
При наличии сердечной недостаточности основным прогностическим фактором является нарушение сократительной функции левого желудочка, что приводит к плохому прогнозу с показателем смертности около 50% в год (Беленков Ю.Н., 1993; Sans G. et al., 1982; Wilson J.R. et al. 1983; Parker M., 1988; Schwarts F. et al. 1991). Другим важнейшим прогностическим фактором является число сердечных сокращений, о чём свидетельствует достоверное снижение случаев внезапной сердечно-сосудистой смерти, а также частоты повторных инфарктов миокарда под влиянием 6-адреноблокаторов у больных, перенесших эпизод острой коронарной недостаточности (Кулешова Э.В,1999).
На первом этапе лечения больных хронической сердечной недостаточностью ведущее место занимает гемодинамическая разгрузка сердца (Мареев В.Ю. 1995), для достижения чего используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. В исследованиях CONSENSUS (1987), SOLVD (1991), SOLVD (1992), G1SSI - 3 (1994), ISIS - 4 (1995) подчеркивается положительный эффект ингибиторов АПФ у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы как с сердечной недостаточностью, так и без нее. По мнению Л.Г. Воронкова и соавт (1993), В.А.Орлова, И.И. Синицы-ной (1993), Ж.А. Эрматова, Б.Ж. Жумабековой (1993), KChatterjee, LRouleau, W.Parmley (1982), Е.А. Amsterdam (1987) и других, ИАПФ облада-
ют целым рядом преимуществ, позволяющих говорить о них, как о наиболее приемлемых средствах для лечения ХСН. Вместе с тем они не оказывают влияния на САС и не снижают ЧСС. Кроме того в литературе содержится недостаточное количество информации о продолжительности и степени ге-модинамической эффективности ИАПФ в зависимости от исходных кардио-метрических параметров сердца, а также полностью отсутствуют сведения о влиянии ингибиторов АПФ на внутрисердечную гемодинамику. Не получила достаточного освещения эффективность комбинации ИАПФ с сердечными гликозидами и В-адреноблокаторами. Кроме того, не выработаны критерии выбора комбинаций названных препаратов для лечения больных сердечной недостаточностью.
Таким образом большая распространенность сердечной недостаточности, ее последствия, нерешенные вопросы использования эналаприла малеата, эналаприла малеата с В-адреноблокаторами и эналаприла малеата с дигокси-ном, а также отсутствие критериев выбора препаратов в зависимости от исходного функционального состояния сердца делают тему исследования актуальной.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения больных хронической сердечной недостаточностью гликозидами блокаторами В-адренэргических рецепторов и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента путем оптимизации выбора лекарственных препаратов и их комбинаций в зависимости от размеров и функциональных параметров сердца.
Задачи исследования
-
Оценить взаимосвязь между размерами левых камер сердца, систолической и диастолической функцией миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью.
-
Определить систолическую и диастолическую эффективность пропрано-лола, дигоксина и эналаприла малеата в зависимости от кардиомет-рических и функциональных параметров сердца.
-
Установить зависимость влияния комбинации эналаприла малеата с В-адреноблокаторами на гемодинамическую эффективность от величины исходных размеров и функциональных показателей миокарда.
-
Изучить эффективность комбинации эналаприла малеата с дигоксином в зависимости от размеров левых камер сердца и параметров центральной гемодинамики.
-
Сравнить гемодинамическую эффективность комбинаций эналаприла малеата с пропранололом и эналаприла малеата с дигоксином у больных с одинаковым исходным состоянием кардиогемодинамики.
Научная новизна результатов исследования
Новизна исследования состоит в выявлении взаимосвязи между кардио-метрическими, функциональными параметрами сердца и эффективностью препаратов, используемых для лечения больных хронической сердечной недостаточностью. При этом установлена зависимость гемодинамического эффекта пропранолола, дигоксина и энама от функционального класса хронической сердечной недостаточности, от состояния центральной гемодинамики и от кардиометрических параметров сердца. Так, дигоксин, при известной стимуляции сократительной способности миокарда, у больных хронической сердечной недостаточностью I - III функционального класса (ФК) вызывает увеличение фракции выброса, а у больных с IV ФК - практически не изменяет. В то же время у больных всех групп он вызывал ухудшение расслабления миокарда, о чем свидетельствует увеличение времени изоволюметрического расслабления миокарда и периода полуспада градиента давления между левыми камерами сердца при отсутствии изменений максимального градиента давления (G max) и интеграла линейной скорости трансмитрального диастоличе-ского кровотока. Кроме того, показано, что пропранолол у больных с тяжёлой сердечной недостаточностью III-IV ФК и выраженной кардиомегалией (КДР>55) вызывает уменьшение размеров левого желудочка с увеличением сократительной способности миокарда без существенного ухудшения диасто-лической функции сердца.
Установлено, что комбинированное применение энама с пропранололом и энама с дигоксином может привести к нивелировке отрицательных эффектов, возникающих при монотерапии названными препаратами. Вместе с тем выявлены чёткие различия в эффективности указанных комбинаций в зависимости от величины кардиометрических параметров в исходном состоянии, а также от функционального класса хронической сердечной недостаточности. У больных с КТИ до 50% комбинация эналаприла малеата с В-ад-реноблокатором оказывает положительное влияние на показатели гемодинамики в остром лекарственном тесте, тогда как при КТИ большем, чем 60% эффект не только не положительный, но имеется тенденция к отрицательному действию на гемодинамическую эффективность. Установлены различия и в гемодинамической эффективности комбинации эналаприла малеата с дигоксином в зависимости от исходных величин КТИ. При КТИ больше 60% действие комбинации на гемодинамику было более эффективным по сравнению с больными, у которых КТИ был меньше 50 %.
Обнаружено, что у больных сердечной недостаточностью комбинации эналаприла малеата с В-адреноблокатором и эналаприла малеата с дигоксином вызывают различную гемодинамическую реакцию в подгруппах с одинаковыми кардиометрическими параметрами, что и определяет выбор комбинации для длительной терапии.
Практическая значимость исследования:
-
Доказана необходимость учета клинических, кардиометрических показателей и других параметров при выборе терапии хронической сердечной недостаточности.
-
Выявлено, что гемодинамическая эффективность определенной дозы эналаприла малеата индивидуальна у каждого больного и может быть установлена в остром лекарственном тесте.
-
Установлено, что гемодинамические эффекты пропранолола, дигоксина и энама зависят от величины исходных размеров сердца, от состояния систолической и диастолической функции миокарда.
-
Определена группа больных в зависимости от величины кардиотора-кального индекса, размеров левого предсердия и параметров гемодинамики, которым назначение комбинации эналаприла малеата с В-ад-реноблокаторами является наиболее оптимальным.
-
Даны рекомендации по отбору больных для комбинированного лечения эналаприлом малеата с дигоксином и эналаприлом малеата с пропрано-лолом в зависимости от исходных кардиометрических показателей и кардиогемодинамики.
Положения, выносимые на защиту:
-
Гемодинамический эффект пропранолола, дигоксина и энама зависит от состояния систолической функции миокарда, а также от величины кардиометрических показателей сердца.
-
Выбор дозы и кратность приема эналаприла малеата могут быть установлены в остром лекарственном тесте.
-
Исходные величины кардиометрических показателей и состояния кардиогемодинамики определяют выбор комбинации эналаприла малеата с дигоксином или эналаприла малеата с пропранололом при лечении больных хронической сердечной недостаточностью.
Внедрения
Выделение групп больных, которым показана определенная комбинация препаратов, внедрено в лечебную практику Областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко, городской клинической больницы №4, городской больницы №3. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры терапии №2 ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 7- в центральных изданиях, в том числе 1 в журнале «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Основные результаты доложены на научно-практической конференции, посвященной двадцатипятилетию Пензенского института усовершенствования врачей (2002 г.), на научных чтениях, посвященных памяти Н.Н.Бурденко (2000 г.), терапевтическом обществе Пензенской области (2002-2003 гг.)
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и содержит 20 таблиц. В ней процитировано 228 литературных источника, в том числе 104 отечественных и 124 иностранных авторов. Значительная часть литературы 90-х годов XX и начала XXI века.