Влияние ренальной денервации на изменение суточных профилей артериального давления у пациентов с резистентной артериальной гипертензией Личикаки Валерия Анатольевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Обзор литературы 11

1.1 Эпидемиология резистентной артериальной гипертензии 11

1.2 Причины становления резистентности 13

1.3 Роль симпатической нервной системы в регулировании уровня артериального давления 15

1.3.1 Методы оценки активности симпатической нервной системы в организме человека 16

1.3.2 Краткосрочные механизмы поддержания артериального давления 17

1.3.3 Процессы регулирования уровня давления промежуточного времени действия 19

1.3.4 Механизмы контроля уровня артериального давления, способствующие формированию гипертензии, в том числе резистентной к медикаментозной терапии 21

1.4 Способы лечения резистентной гипертензии 25

1.4.1 Особенности назначения медикаментозной терапии пациентам с резистентной гипертензией 25

1.4.2 Хирургические способы лечения артериальной гипертензией, резистентной к медикаментозной терапии 28

ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 39

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 39

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинические методы исследования 46

2.2.2 Инструментальные методы исследования 47

2.2.3 Лабораторные методы исследования 51

2.2.4 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3 Клинико-лабораторная характеристика исследуемых 54

3.1 Особенности показателей суточного мониторирования и уровень офисных измерений артериального давления у больных с резистентной гипертензией 54

3.2 Особенности показателей эхокардиографического исследования сердца при резистентной гипертензии 57

3.3 Особенности показателей функционирования почек по данным инструментальных методов исследования у больных с резистентной гипертензией 58

ГЛАВА 4 Результаты собственных исследований 61

4.1 Влияние денервации почечных артерий на офисные цифры артериального давления 61

4.2 Изменений показателей суточного мониторирования давления после проведения ренальной денервации больным с резистентной гипертензией 62

4.3 Изменения в медикаментозной терапии под влиянием ренальной денервации у исследуемой группы больных 70

4.4 Изменение уровней давления после проведения денервации почек в зависимости от типа суточной кривой 71

4.5 Влияние денервации почечных артерий на структурно-функциональные изменения миокарда у больных с резистентной гипертензией 74

4.6 Влияние денервации почечных артерий на функциональную активность почек 75

4.7 Оценка эффективности ренальной денервации у больных с резистентной гипертензией в зависимости от пола, возраста

и исходного уровня систолического давления

ГЛАВА 5 Обсуждение результатов 87

Выводы 96

Практические рекомендации 96

Список сокращений 97

Список лиетратуры

• Методы оценки активности симпатической нервной системы в организме человека
• Клинические методы исследования
• Особенности показателей эхокардиографического исследования сердца при резистентной гипертензии
• Изменения в медикаментозной терапии под влиянием ренальной денервации у исследуемой группы больных

Введение к работе

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых актуальных проблем в современной медицине и в течение нескольких лет остается ведущей причиной смертности и инвалидизации взрослого населения мира. Распространенность данной патологии неуклонно растет. По данным некоторых исследований к 2025 году частота встречаемости АГ достигнет 29% [86].

Опасность стойкого повышения артериального давления (АД) заключается в возникновении неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. Увеличение уровня АД на каждые 20 мм рт. ст. от порогового значения способствует двукратному росту смертности вследствие резвившихся кардиоваскулярных катастроф [50].

Особую опасность представляет АГ, резистентная к медикаментозной терапии, встречаемая в 8,9-12,8 % случаев и диагностируемая при невозможности достижении целевых уровней АД на фоне постоянного приема 3-х и более антигипертензивных препаратов, одни из которых диуретик [88]. При обследовании таких пациентов необходимо тщательное исключение возможных причин псевдорезистентности, устранение которых вызывает необходимое снижение АД. Таким образом, точная распространенность истиной резистентной гипертензии не известна, и по данным ряда авторов, наблюдается у 2,9 % пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) [1].

Лечение резистентной АГ значительно затруднено, поскольку применение имеющихся в настоящее время антигипертензивных препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам и действующих на разные звенья патогенеза ГБ, даже в максимально переносимой дозировке не вызывает должного снижения уровня АД.

Таким образом, в последнее время разрабатываются и внедряются в практику новые немедикаментозные способы лечения резистентной АГ. Наиболее активно изучаемым в большинстве странах мира является эндоваскулярный транскатетерный метод ренальной денервации, суть которого заключается в нанесении серии радиочастотных аппликаций на стенку почечных артерий и проведении денервации симпатических нервных волокон, идущих вдоль сосуда. Основная часть таких аблаций осуществляется системой Medtronic Ardian Symplicity Catheter System, состоящей из гибкого катетера Symplicity с вращающимся наконечником, изобретенного компанией Ардиан (Маунтин-Вью, штат Калифорния, США), представленного компанией Медтроник (Миннеаполис, США) и генератора радиочастотных волн [100]. Предшественником этого метода была радикальная симпатэктомия, впервые проведенная в 1899 году. Пересечение чревных нервов и двусторонняя симпатэктомия от I грудного до II поясничного ганглиев способствовало стойкому снижению уровня АД, но также приводило к серьезным нежелательным побочным эффектам, по причине чего данный способ лечения резистентной АГ был остановлен.

Первые же современные клинические исследования, демонстрирующие выраженный антигипертензивный эффект ренальной денервации проводились в 2009-2010 гг. в зарубежных странах (Simplicity HTN-1 и Simplicity HTN-2). В каждом случае на любом этапе обследования пациентов снижение уровня АД после применения аблации почечных артерий превышало 10 мм рт. ст., что подтверждало эффективность осуществляемого метода лечения резистентной АГ. Безопасность эндоваскулярного лечения обосновывалась отсутствием изменения уровня креатинина крови и нарастания стеноза денервированных артерий после вмешательства. Однако успех этих двух проведенных исследований не был подтвержден в другом клиническом испытании - Simplicity HTN-3, проводимом при сопоставлении результатов транскатетерного лечения с группой плацебо, так как в результатах не были достигнуты первичная и вторичная конечные точки по эффективности. Причина такого исхода до сих не ясна, вследствие чего, описанный выше новый метод лечения резистентной АГ, подвергся критике специалистов.

Тем не менее, в 2012 году началась новая программа Global SYMPLICITY, являющаяся перспективным, открытым, многоцентровым, международным регистром больных с неконтролируемой гипертензией. Результаты катетерного лечения первых 1000 человек, в том числе и группы больных, соответствующих критериям включения пациентов в проводимое ранее исследование Simplicity HTN-3 (уровень офисного систолического АД (САД) > 160 мм рт. ст., среднесуточного САД > 135 мм рт. ст., постоянный прием трех и более антигипертензивных средств), продемонстрировали выраженное снижение уровня АД (> 10 мм рт. ст.) после вмешательства. Во всех проводимых исследованиях, связанных с выполнением ренальной денервации больным с резистентной АГ, изучение эффективности нового метода оценивалось по уровню снижения офисных цифр АД. Влияние же проведенного вмешательства на показатели суточного мониторирования давления, повышение которых является неблагоприятным прогностическим признаком формирования сердечно-сосудистых осложнений, изменения суточных профилей АД после денервации в зарубежной и отечественной литературе остается мало освещенным.

Таким образом, проблема лечения АГ, резистентной к медикаментозной терапии, сохраняет свою актуальность до настоящего времени, а метод ренальной денервации требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Цель работы. Оценить влияние ренальной денервации на изменение суточных профилей АД у пациентов с АГ, резистентной к медикаментозной терапии. Задачи исследования

1. Изучить особенности суточного профиля АД по данным его суточного мониторирования (СМАД) у пациентов с резистентной гипертензией.

2. Оценить изменения различных показателей суточного профиля АД

у пациентов с АГ резистентной к медикаментозной терапии после проведения ренальной денервации.

3. Выявить особенности антигипертензивного эффекта ренальной денервации у пациентов с резистентной АГ в зависимости от пола, возраста и исходного уровня АД.

4. Изучить органопротективную эффективность ренальной денервации у пациентов с АГ, резистентной к медикаментозной терапии

Научная новизна. Впервые изучено влияние ренальной денервации на динамику суточных профилей АД у пациентов с резистентной АГ. Выявлен стойкий антигипертензивный эффект проведенного вмешательства, сохраняющийся на протяжении всего периода исследования и максимально проявляющийся к концу года после аблации. Установлено снижение показателей среднесуточных, среднедневных, а также средненочных уровней САД и диастолического АД (ДАД) по данным СМАД. Обнаружено снижение пульсового АД, вариабельности АД и временного индекса нагрузки давлением под влиянием вмешательства при отсутствии динамики показателей степени ночного снижения уровня АД. Установлено, что предикторами наиболее выраженного снижения уровня АД после вмешательства являются более высокие цифры исходного уровня АД. Изучено влияние ренальной денеравции на сердце. Отмечена тенденция к снижению массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у порядка 50% больных через год после вмешательства.

Выявлено отсутствие отрицательного воздействия аблации почечных артерий на показатели функциональной активности почек в сравнении с исходными данными. Впервые показано снижение резистивных индексов в сегментарных артериях почек под влиянием ренальной денервации. Выявлено увеличение объема выделяемой мочи синхронно с повышением выведения ионов натрия с суточной мочой у пациентов с резистентной АГ после проведения аблации почечных артерий.

Научно-практическая значимость. Внедрение полученных результатов в клиническую практику позволит улучшить определение показаний для проведения ренальной денервации у больных с резистентной АГ, что повысит эффективность использования данной методики в практическом здравоохранении.

Внедрение в практику. Основные положения и результаты диссертационной работы по применению ренальной денервации у пациентов с резистентной АГ внедрены в клиническую практику отделения артериальных гипертоний НИИ кардиологии г. Томска и могут быть использованы в других отделениях и клинических центрах, занимающихся проблемой эндоваскулярного лечения резистентной гипертензии. Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на:

1. 22-м конгрессе Европейского Общества по Артериальной Гипертензии (Лондон, 2012).

2. Всероссийской конференции с международным участием

«Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2012).

3. Регионарной конференции «Высокие технологии в лечении гипертонической болезни - транскатетерная денервация почечных артерий Отчетная сессия» (Томск, 2012).

4. Европейском кардиологическом конгрессе (Амстердам, 2013).

5. IV Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по Эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2013).

6. 23-м конгрессе Европейского Общества по Артериальной Гипертензии (Милан, 2013).

7. 17-м ежегодном конгрессе Европейского Общества Кардиоваскулярных Заболеваний (Ницца, 2013).

8. Конгрессе Европейского Общества по Гипертонии и Международного общества по Гипертонии (Афины, 2014).

9. Российском национальном конгрессе кардиологов (Казань, 2014).

10. Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы к эффективному контролю артериальных гипертоний» (Томск, 2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 работ, из них 7 статей в журналах, входящих в перечень ВАК, 9 - в тезисах и материалах международных (4), всероссийских (2) и регионарных (3) конференциях. Личный вклад автора. Автором лично проводилось клиническое обследование пациентов на всех этапах исследования, измерение офисных цифр АД, СМАД, интерпретация полученных данных, статистическая обработка результатов, анализ литературных источников по теме диссертации, подготовка части научных публикаций по материалам выполненной работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 листах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 4 рисунками, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 151 источник, из них 120 зарубежных и 31 - российских.

Методы оценки активности симпатической нервной системы в организме человека

Такое избирательное воздействие именно на почечные нервы обусловлено ведущим значением почек в патогенезе резистентной АГ, главным образом за счет регуляции водно-электролитного обмена. Нервные волокна в почках проходят в адвентиции сосудистой стенки вдоль почечных артерий вплоть до ворот почек, после чего делятся и проникают в корковую и юкстамедуллярную области. Учитывая это, ренальная денервация проводится чрезкожно методом пункции бедренной артерии под местной анестезией, с введением катетера и проведением его в дальнейшем в артерии почек. Большинство денерваций, проводимых в мире, осуществляется специальной системой Medtronic Ardian Symplicity Catheter System, состоящей из гибкого катетера Symplicity с вращающимся наконечником, изобретенного компанией Ардиан (Маунтин-Вью, штат Калифорния, США), представленного компанией Медтроник (Миннеаполис, США) и генератора радиочастотных волн [100].

Первые результаты исследования с использованием эндоваскулярной ренальной денерваций были опубликованы в 2009 году на конгрессе АСС учеными 5 центров из Австралии и Западной Европы (Г. Крум и др.). Это первое исследование Simplicity HTN-1 было небольшое, нерандомизированное с проведением симпатической аблации 45 пациентам, страдающим резистентной АГ (САД 160 мм рт. ст. по данным офисных измерений на фоне приема 3-х антигипертензивных средств, включая диуретик, СКФ 45мл/мин), и последующим динамическим наблюдением за ними в течение 1 года. Исходное среднее офисное АД в целом по группе составило 177/101 мм рт. ст., среднее количество постоянно принимаемых гипотензивных препаратов - 4,7. После процедуры офисные цифры АД (САД/ДАД) снизились на -14/-10, -21/-10, -22/-11, -24/-11, и -27/-17 мм рт. ст. при измерении уровня давления в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцы соответственно. Такая эффективность заявленного метода, значимое снижение уровня АД и сохранение полученных цифр в течение года, а также его кумулятивный эффект и отсутствие серьезных осложнений, вызвало большой интерес в научной сфере. Для более тщательной оценки безопасности обсуждаемой процедуры и изучении ее долгосрочных результатов, требовалось проведение новых исследований с большим размером выборки и более длительным периодом наблюдения за оперированными пациентами. Поэтому когорта больных исследования Simplicity HTN-1 была расширена до 153 человек, а период оценки динамики за изменением уровня АД увеличился до 24 месяцев. При оценке антигипертензивной эффективности ренальной денервации, проводимой всем 153 исследуемым, включая ранее прооперированных 45 больных, обнаружено снижение офисных САД/ДАД на -20/-10, -24/-11, -25/-11, -23/-11, -26/-14, -32/-14 мм рт ст. на этапах 1, 3, 6, 12, 18 и 24-го месяца после аблации соответственно. Из нежелательных побочных эффектов, зарегистрированных за все 2 года выполнения исследования, был заявлен один случай диссекции участка артерии при проведении ангиографии, произошедший еще на этапе до установки катетера для подачи порции радиочастотной энергии и 3 случая развития псевдоаневризмы бедренных артерий, возникших в месте ее пункции [13]. В качестве оценки безопасности в исследовании Simplicity HTN-1 оценивалась также функциональная активность почек и СКФ в динамике, данных за развитие почечной недостаточности или удвоения уровня креатинина крови опубликовано не было.

Несмотря на всю успешность первого в мире исследования Simplicity HTN-1, посвященного эндоваскулярной денервации почечных артерий, существуют несколько моментов, позволяющих подвергнуть его критике. Во-первых, отсутствие при отборе больных четких критериев исключения из участия пациентов с резистентной АГ, вызванной вторичными причинами. Так, например, включались больные с непереносимостью лекарственных препаратов, что, по мнению ряда авторов, может быть обосновано плохой приверженностью пациентов к лечению [122]. Во-вторых, отсутствие контрольной группы могло спровоцировать возникновение Хоторнского эффекта и, как следствие, привести к искажению полученных результатов [38]. Небольшое количество больных в сравнении с исходной группой на этапе 18 и 24 месяцев - 36 и 18 человек соответственно, а также данные о уровне креатинина крови и СКФ, доступные через 2 года после денервации только у 10 прооперированных человек, обосновывают необходимость проведения дополнительных исследований для подтверждения полученных в результате исследования Simplicity HTN-1 данных.

В 2010 году появились результаты открытого рандомизированного исследования Simplicity HTN-2, проводимого под руководством группы ученых (Эслер и соав.) в 24 центрах Европы, Австралии и Новой Зеландии. Общее количество участвующих пациентов в нем составило 106 человек, которые методом рандомизации были разделены на 2 группы: группа гипертоников с планируемым немедикаментозным способом лечения АГ (п=52) и группа контроля (п=54). В начале исследования средний уровень офисного АД в группе лечения составлял 178/97 мм рт. ст., на фоне приема в среднем 5,2 антигипертензивных лекарственных средств. Первичной конечной точкой было измерение уровня АД через 6 месяцев после ренальной денервации. Отмечен выраженный антигипертензивный эффект в первой группе в виде снижения офисного САД и ДАД на -32/-12 мм рт. ст. (р 0,0001) соответственно. У пациентов, состоящих в группе контроля, уровень АД не изменился (1/0 мм рт. ст.). Также на данном этапе обследования проводилось амбулаторное СМАД, результаты которого подтверждают наличие положительного эффекта от проведенного вмешательства. В группе хирургического лечения резистентной гипертензии уровень АД по данным СМАД снизился на -11/-7 мм рт. ст. (п=20) в сравнении с -3/-1 мм рт. ст. в контрольной группе (п=25). При подсчете полученных данных учеными было выявлено, что у 39 % больных через 6 месяцев после проведения эндоваскулярной аблации почечных артерий уровень офисного САД достиг значения 140 мм рт. ст., а у 82 % человек этой же группы - 160 мм рт. ст., тогда как аналогичные показатели в контрольной группе составили 3 и 24 % соответственно [13].

Клинические методы исследования

Эхо-КГ проводилось неоднократно всем пациентам, вошедшим в исследование, на аппарате ультразвуковой системы En Visor С HD фирмы Philips (США) в М, В и допплер-режимах. Оценивались показатели, отражающие структурные и функциональные изменения миокарда ЛЖ, возникающие у больных с ГБ. Определялась толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР). Оценивалась сократительная способность сердца с измерением фракции выброса (ФВ) левого желудочка, рассчитываемой в процентах.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле предложенной Devereux и Reichek в 1977 году [150]: ММЛЖ = 1,04 [(МЖП + ЗС + КДР)3 - КДР3] - 13,6, где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; МЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка; КДР - конечный диастолический размер.

По величине индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), согласно рекомендациям Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов от 2013 года, оценивалось наличие у больных гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) ( 115 г/м у мужчин и 95 г/м у женщин).

Диастолическая дисфункция левого желудочка диагностировалась по значению показателей: отношение пиковых скоростей в периоды ранней диастолы (Emitr) и систолы предсердий (Amitr) 1,0 и времени изоволюмического расслабления (IVRT) 90 мс [151]. 4. Доплерографическое исследование почечных артерий. Ультразвуковое дуплексное исследование (УЗИ) почечных артерий выполнялось на аппарате ультразвуковой системы En Visor С HD фирмы Philips (США). С помощью этого метода диагностики измерялась и оценивалась величина кровотока в почечных артериях, определялась максимальная и минимальная скорости в исследуемом сосуде, их резистивный индекс. Визуализировалось строение сосуда, его диаметр и расположение. Динамическая нефросцинтиграфия с 99тТс - пентатехом.

Для оценки функционального состояния почек всем пациентам проводилась нефросцинтиграфия, основанная на использовании радиофармпрепаратов (РФП), тропным к почечным структурам. Исследование проводят в положении больного сидя, с установкой детектора гамма-камеры вплотную к спине. РФП вводят внутривенно в дозе 30-40 мБк (0,8-1,0 мКи) и объеме до 1-1,5 мл [174]. В результате получают серии сцинтиграмм с изображением почек в различные временные интервалы, и формируются кривые «активность-время». Анализ результатов динамической сцинтиграфии проводится визуальным способом, с оценкой поглотительной и выделительной функции каждой почки, а также с помощью определения количественных показателей рено сцинтиграмм. Рассчитывается время максимального накопления РФП, отражающее секреторную или фильтрационную способность почек, период полувыведения препарата, оценивающего их экскреторную функцию и период полуочищения крови от РФП, позволяющий судить о суммарной выделительной активности почек. С помощью данной методики оценивалась раздельная и суммарная функциональная активность почек, уродинамика верхних мочевых путей и анатомотопографические особенности почек, что является немало важным при обследовании больных АГ, резистентной к медикаментозной терапии.

Исследование проводилось в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии (руководитель - профессор, чл.-кор. РАН Лишманов Ю.Б.).

Всем пациентам на базе клинико-диагностической лаборатории НИИ кардиологии (руководитель - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. Суслова Т.Е.) выполнялись рутинные исследования, включающие биохимический анализ крови, общий анализ мочи и исследование мочи на суточный белок. Забор крови проводился стандартным способом из локтевой вены утром натощак. Затем на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab определялся уровень креатинина крови, выраженный в мкмоль/л. За нормальные значения креатинина для женщин принимались колебания в пределах 53-97 мкмоль/л, для мужчин 62-115 мкмоль/л. Аналогично определялся уровень мочевой кислоты, в норме у женщин составляющий 150-350 мкмоль/л, у мужчин - 210-420 мкмоль/л.

Уровень глюкозы крови рассчитывался ферментным (глюкозооксидазным) методом с использованием наборов Biocon (Германия) в плазме венозной крови. Нормальные значения уровня глюкозы крови соответствовали 3,5-6,1 ммоль/л.

Для проведения клинического анализа мочи исследовалось 100-200 мл первой утренней мочи, собранных в сухую чистую посуду, после чего определялись сначала физические, а потом химические свойства взятой физиологической жидкости. Также проводилось микроскопическое и бактериологическое исследование осадка.

Определение суточной потери белка с мочой осуществлялось с помощью анализа суточной мочи, собираемой пациентами в течение 24 часов.

Наличие или отсутствие у больных дислипидемии, как фактора риска развития ГБ, диагностировалось при исследовании липидного спектра крови на полуавтоматическом анализаторе фирмы Labsystems FP-900 (Финляндия). Исследование общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), уровня холестерина липопротеинов высокой плотности ХС (ЛПВП) определялись ферментативным методом с использованием наборов фирм Boehringer Mannheim и Biocon (Германия). Содержание ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) определялось по формуле Фридвальда, предложенной в 1972 году: ХС ЛПНП = ОХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2 (ммоль/л) Для расчета индекса атерогенности применялась формула Климова:

Особенности показателей эхокардиографического исследования сердца при резистентной гипертензии

Отмечается повышение уровня пульсового АД у всех пациентов с резистентной АГ на протяжении всего периода мониторирования (24-ПАД 60 мм рт. ст.), повышение среднесуточной вариабельности САД до 16,5 [14,0;20,5] мм рт. ст. и ДАД до 12,9 [10,9;15,3] мм рт. ст., а также вариабельности САД в дневное время до 16,4 [13,3;19,1] мм рт. ст. Значения временного индекса САД, отражающего процент времени, в течение которого АД превышает допустимый пороговый уровень, составляют 50 % во всех случаях измерения АД, что говорит о наличии стойкой и стабильной гипертензии у данных пациентов.

При анализе суточного ритма колебания давления обнаружено недостаточное снижение ночного САД у пациентов с резистентной гипертензией (СИ САД составил 7,3 [3,0; 10,3] %). СИ ДАД у всех больных в пределах допустимых значений (10-20 %). При оценке суточного профиля каждого пациента, включенного в исследование, выявлено, что недостаточное снижение ночного САД зарегистрировано у большинства пациентов (53 %), также отмечено повышение ночного САД у 15 % больных (таблица 8). Однако, 32 % исследуемых, страдающих резистентной АГ, имели нормальный тип суточного профиля САД. По характеру снижения ночного уровня ДАД 6 человек отнесены в группу «over-dipper».

При оценке средних показателей, полученных в результате проведения эхокардиографического исследования, выявлены изменения в структурно-функциональном состоянии миокарда ЛЖ, характерные для ГБ: МЖП до 14,5±2,9 мм, ЗСЛЖ до 13,3±2,4 мм, диастолическая дисфункция (соотношение показателей пиков скоростей в периоды ранней диастолы и систолы предсердий E/Amitr - 0,7), ИММЛЖ - 135,3±42,1 г/м2, ММЛЖ - 277,8±96,1 г Нарушений в сократительной способности сердца ни у одного больного обнаружено не было (таблица 10). ГЛЖ, оцениваемая по величине ИММ (для мужчин 115 г/м , для женщин 95 г/м ), диагностирована у 44 (83 %) включенных в исследование пациентов [79].

Примечание. ЛП - левое предсердие; КДР - конечно-диастолический размер; КСР - конечно-систолический размер; ФВ - фракция выброса левого желудочка; МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; Е/А - соотношение пиков скоростей трансмитрального кровотока Е и А; ИММ - индекс массы миокарда левого желудочка; ММ - масса миокарда левого желудочка

При анализе данных динамической нефросцинтиграфии с 99тТс-пентатехом, проводимой с целью определения функциональной способности почек, установлено, что у 34 (64 %) пациентов исходно отмечаются изменения в эвакуаторной функции почек, в виде снижения выведения индикатора чашечно-лоханочной системой (ЧЛС). В результате чего, выявлено замедление общего времени полувыведения среди исследуемых больных (Т Vi слева - 26,6±18,9 мин, Т Vi справа - 25,7± 15,6 мин).

При оценке проходимости почечных артерий и измерении скорости почечного кровотока, как в крупных почечных артериях, так и в сегментарных, выраженных отклонений от заданного нормотивного уровня не выявлено (таблица 11).

По данным общего анализа относительная плотность мочи в пределах допустимых значений - 1020,0 [1015,0; 1025,0]. Уровень суточной протеинурии в среднем составляет - 0,08 [0,0;0,16] г/сут. У 27 (41 %) человек выявлена микроальбуминурия, протеинурия обнаружена только у 4 (6 %) пациентов, страдающих СД. Средний уровень креатинина крови - 83,0[69,0;93,0] мкмоль/л, глюкозы - 6,2 [5,7;7,0] ммоль/л. Значения глюкозы крови, превышающие 6,1 ммоль/л в биохимическом анализе, выявлены у 36 (54 %) больных.

При расчете скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) средний показатель составил 84,0 [68,0; 93,0] мл/мин/1,73 м2. СКФ 30 мл/мин/1,73м2 не было выявлено.

Таким образом, по результатам проведенных исследований установлено, что длительное и неконтролируемое повышение давления приводит к нарушениям циркадных ритмов АД, его повышению в ночное время (средненочное АД - 147,5 [137,0; 162,0] мм рт ст), структурным изменениям сердца (возникновению ГЛЖ), что обуславливает и функциональные изменения миокарда ЛЖ. Также наличие стойкой гипертензии оказывает отрицательное действие на работу почек, в виде поражения мембраны почечных клубочков и нарушения канальцевой реабсорбции, обуславливающих наличие белка в моче.

С целью определения антигипертензивной эффективности ренальной денервации, выполненной больным АГ, резистентной к медикаментозной терапии, нами проведено открытое, проспективное исследование. В исследование включено 53 пациента, которым проводилась аблация почечных артерий.

При анализе показателей офисных цифр АД, зарегистрированных через одну неделю после проведения денервации почечных артерий, у всех 53 человек в среднем по группе выявлено снижение как САД, так и ДАД с 176,3/101,3 мм рт ст. до 143,8/86,6 мм рт. ст. Через месяц после операции уровень АД составил 153,1/88,1 мм рт. ст. J-15,0 -13,2 -13,9=1

Дальнейшее наблюдение показало нарастание полученного антигипертензивного эффекта к концу года после денервации (через 6 месяцев уровень АД снизился до 149,1/87,4 мм рт ст., спустя 12 месяцев после вмешательства до 145,7/86,3 мм рт ст.). Во всех случаях измерения офисных цифр АД, полученные данные достоверно различались (р 0,001) в сравнении с исходными уровнями давления (рисунок 1). Целевой уровень АД по результатам врачебных измерений достигнут через полгода после аблации у 30 % пациентов, еще через 6 месяцев эта цифра увеличилась до 39 %.

Изменения в медикаментозной терапии под влиянием ренальной денервации у исследуемой группы больных

Отмечено влияние аблации почечных артерий на вариабельность АД в виде статистически значимого снижения уровня среднесуточной и среднедневной вариабельности САД и ДАД спустя неделю и 12 месяцев после вмешательства, достигших нормальных значений. В аналогичные периоды обследования пациентов выявлено значимое уменьшение среднесуточного, среднедневного и средненочного пульсового АД ниже 60 мм рт ст. Синхронно произошло сокращение временного индекса САД и ДАД в сравнении с исходными показателями, что также проявляется и на 6-месячном этапе проведенного исследования, однако уровень временного индекса САД так и не достиг 50 %. Полученные результаты свидетельствуют о прогностической значимости и положительном влиянии ренальной денервации на организм гипертоников, сокращении раннего поражения органов-мишеней и частоты развития острых сердечно-сосудистых осложнений.

Исходно, у больных с резистентной АГ, планируемых к проведению ренальной денервации, по данным эхокардиографии выявлены признаки гипертрофии левого желудочка (ИММ до 135,3±42,1 г/м2). После лечения отмечается тенденция к снижению степени выраженности этой гипертрофии в виде уменьшения ММ ЛЖ на 6,5 % через 6 месяцев и на 3,8 % спустя 12 месяцев после аблации. Количество пациентов с отмеченной направленностью к уменьшению ГЛЖ к концу исследования составило 51,2%. Также выявлена тенденция к повышению диастолической функции ЛЖ с увеличением отношения пиковых скоростей в периоды ранней диастолы и систолы предсердий E/Amitr на 20 % через 6 месяцев и на 13 % через 12 месяцев после РЧА. При подсчете количества пациентов со снижением показателя ИММ после аблации выявлено, что уменьшение степени выраженности ГЛЖ спустя полгода после вмешательства наблюдается у 47,8% больных, через год у 51,2%.

Такая динамика структурно-функциональных показателей сердца позволяет думать о положительном влиянии полученного антигипертензивного эффекта вмешательства с возможным регрессом изменений в органах-мишенях вероятно в более отдаленные сроки после РЧА и на большей выборке больных.

Для оценки безопасности проводимого нового вида лечения устойчивой гипертензии всем больным осуществлялось мониторирование показателей функциональной активности почек на каждом этапе обследования. Отрицательной динамики в сравнении с исходными данными зафиксировано не было. Признаков стенозирования почечных артерий по данным доплерографического исследования и изменений функциональной способности почек по результатам динамической нефросцинтиграфии не получено. Выявленное значимое снижение резистивных индексов сегментарных артерий свидетельствует о положительном влияние денервации на почечный кровоток в виде уменьшения сосудистого сопротивления в мелких ренальных артериях, улучшении микроциркуляции самих почек, повышении фильтрации, диуреза, а, следовательно, и снижении АД.

Помимо влияния ренальной денервации на уровень АД и структурно-функциональное состояние почек и миокарда, оценивалось изменение активности СНС, находящейся в состоянии гиперсимпатикотонии и являющейся основным патогенетическим звеном в формировании резистентной АГ [1, 139]. В частности отслеживалось нейрогуморальное влияние симпатической системы на почки за счет динамики изменчивости уровня эпинефринов в анализе суточной мочи пациентов, гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и колебаний показателей водно-электролитного баланса до и после аблации. По данным литературы только у 10 % гипертоников отмечается повышение концентрации метанефринов, а достижение верхней границы нормы встречается не более чем в 50 % случаев [84]. Так, в нашем исследовании исходный уровень метанефринов и норметанефринов в группе больных с инновационным хирургическим малоинвазивным способом лечения устойчивой АГ, оцениваемый в анализе суточной мочи, был в норме. Что подтверждает отсутствие возможных вторичных форм гипертензии (феохромоцитомы) у данных пациентов. Колебания метанефринов и норметанефринов после денервации (6 и 12 месяцев) были не значительные, в пределах допустимых значений, за исключением норметанефринов, уровень которых достоверно повысился через год после вмешательства (на 38 %), но также не достиг верхних значений нормы. Отсутствие высоких концентраций промежуточных продуктов метаболизма адреналина и норадреналина в суточной моче пациентов, включенных в наше исследование, объясняется также еще тем, что уровень катехоламинов в крови или моче не всегда соответствует их уровню в отдельных органах организма. То есть существует еще и регионарное действие СНС, локализация которой зависит от патогенеза конкретного заболевания. У больных ГБ таким органами являются почки, что подтверждается результатами различных исследований, указывающих на повышение уровня норадреналина у гипертоников в 2-3 раза в сравнении с нормотониками, подсчитанного с помощью радиоизотопной методики определения регионарного спилловера норадреналина из внутренних органов. В нашем исследовании такого измерения не проводилось. Также отмечается повышенное содержание катехоламинов в крови и моче только на начальных стадиях АГ, сопровождаемое высоким сердечным выбросом. На более поздних этапах происходит изменение чувствительности адренорецепторов к норадреналину (повышение а-адренорецепторов и понижение b-адренорецепторов), способствующее повышению периферического сопротивления [21]. Поэтому возрастание концентрации норметанефринов к концу года после проведения вмешательства расценивается нами как парадоксальная реакция симпатической системы в виде повышения ее общего тонуса в ответ на стойкое выраженное снижение уровня АД и ОЦК.

Исходный уровень ренина крови, определяемый у больных, превышал верхнюю границу нормы на 75 % (почти в 2 раза), что свидетельствует о изолированном исходном локальном повышении активности симпатического тонуса в почках исследуемых пациентов, без увеличения общей симпатической активности организма, подтвержденного нормальным уровнем эпинефринов в суточной моче. Через 6 месяцев после вмешательства концентрация ренина возросла на 66 %, а концу года исследования вновь опустилась до первоначальных значений. Уровень же альдостерона крови во всех определениях был в пределах нормы, с тенденцией к снижению на 21 % и 15 % спустя 6 и 12 месяцев соответственно.