Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента st 12
1.1. Патогенетические аспекты и диагностические критерии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST 12
1.2. Стратегия восстановления коронарного кровотока при ОКСпSТ 16
1.3. Оценка эффективности реперфузии у пациентов с ОИМпST 18
1.4. Безболевая ишемия миокарда при остром коронарном синдроме 21
1.5. Вариабельность сердечного ритма и маркеры электрической нестабильности миокарда у пациентов с ОИМпST 29
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных и структура исследования 34
2.2. Методы исследования 44
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 51
ГЛАВА 3. Значение телеметрии экг для оценки эффективности реперфузии и диагностики аритмий 53
3.1. Значение непрерывного мониторинга динамики сегмента ST после эффективной тромболитической терапии для диагностики ретромбоза коронарной артерии 54
3.2. Выявление нарушений ритма и проводимости при телеметрическом мониторинге пациентов с ОИМпST 64
ГЛАВА 4. Вариабельность сердечного ритма, поздние потенциалы желудочков, турбулентность ритма сердца как маркеры течения коронарной перфузии при оимп ST 73
4.1. Динамика показателей ВСР как индикатор коронарной перфузии при ОИМп ST 74
4.2. Поздние потенциалы желудочков при фармакоинвазивной реваскуляризации миокарда з
4.3. Динамика ТСР при фармакоинвазивной реваскуляризации миокарда 85
ГЛАВА 5. Влияние ретромбоза инфаркт-связанной коронарной артерии на ближайший и отдаленный прогноз при оимп ST 89
5.1. Результаты 30-дневного наблюдения за больными, перенесшими ОИМпST 89
5.2. Результаты 12-месячного наблюдения за пациентами, перенесшими ОИМпST 93
Заключение 102
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Оценка эффективности реперфузии у пациентов с ОИМпST
- Статистическая обработка результатов исследования
- Выявление нарушений ритма и проводимости при телеметрическом мониторинге пациентов с ОИМпST
- Поздние потенциалы желудочков при фармакоинвазивной реваскуляризации миокарда
Введение к работе
Актуальность темы. Диагностика и лечение ОИМST, как одного из наиболее тяжелых осложнений ИБС, является актуальной проблемой современной кардиологии (Сыркин А.Л., 2003; Шальнова С.А. и др., 2012).
Снижение летальности и уменьшение инвалидизации при ОИМST отмечено после внедрения четкого алгоритма ведения больных, базирующегося на оценке риска, сокращении сроков начала лечения, максимально широком использовании методов реваскуляризации миокарда и современной антитромботической терапии (Чазов Е.И. и др., 2007; Руденко Б.А. и др., 2014). Несмотря на это, госпитальная летальность в странах, входящих в Европейский союз кардиологов, варьирует от 6 % до 10 %, еще ~ 12 % пациентов, перенесших ОИМST, умирает в течение 6 мес. (Hasdai D., 2002).
За 40 лет, прошедших с момента опубликования результатов первого тромболизиса под руководством Е.И. Чазова (Чазов Е.И. и др., 1976), ТЛТ при ОИМST стала наиболее доступным методом восстановления коронарного кровотока. Между тем, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в 12,5 - 30 % случаев после успешной ТЛТ развивается РТ инфаркт-связанной КА, обусловленный наличием резидуального стеноза (Марков В.А., 2011; Gibson CM, et al., 2003; Pinto DS, et al., 2006). Однако, методы своевременной неинвазивной диагностики РТ, основывающиеся на клинической картине и дискретной регистрации ЭКГ, весьма несовершенны. Причины в том, что на фоне адекватной аналгезии, ишемического прекондиционирования и ряда защитных патофизиологических механизмов, развивающийся РТ КА далеко не всегда сопровождается типичной клинической симптоматикой (Гуревич М.А., 2005; Шляхто Е.В. и др., 2008; Ilic S, et al., 2004).
Очевидна так же низкая информативность дискретной регистрации ЭКГ в диагностике непродолжительных эпизодов тяжелой ишемии миокарда, характерных для нестабильности венечного кровотока. В этой связи представляется актуальным поиск метода, позволяющего снизить ассоциирующиеся с РТ риски, в кратчайшие сроки выявляя пациентов, нуждающихся в экстренном ЧКВ.
Несомненный интерес представляет поиск новых предикторов неблагоприятного прогноза у больных ОИМST, обнаружение и коррекция которых позволили бы улучшить исходы у этой категории пациентов. Продолжается дискуссия о динамике показателей ВСР в зависимости от течения коронарной перфузии (Kleiger RЕ, et al., 2005; Lahiri MK, et al., 2008); нет единого мнения о значении ППЖ при ОИМ (Gomes JA, et al., 2001; Bauer A, 2005). Активно изучаются отклонения показателей ТСР в ранние сроки ОИМST (Шляхто Е.В. и др., 2004; Huikuri HV, et al., 2010). Изучение этих вопросов, очевидно, расширит
представления о патогенетическом каскаде, возникающем при нестабильности коронарного кровотока, и его влиянии на ритмическую деятельность сердца.
Цель исследования. Изучить особенности течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, осложнившегося РТ, с оценкой маркеров электрической нестабильности миокарда и отдаленного прогноза.
Задачи исследования:
1. Оценка диагностической значимости эпизодов реэлевации сегмента ST,
регистрируемых при телеметрическом ЭКГ-мониторинге у пациентов ОИМST после
эффективной ТЛТ;
2. Изучение нарушений ритма и проводимости, выявляемых при телеметрическом
мониторинге ЭКГ у пациентов с ОИМST со стабильным восстановлением коронарного
кровотока и при развивающемся РТ КА;
3. Исследование динамики временных и спектральных показателей ВСР у пациентов с
ОИМST как маркеров эффективности коронарной перфузии при фармакоинвазивной
стратегии реваскуляризации.
4. Анализ взаимосвязи наличия ППЖ и патологической ТСР со стабильностью
восстановления венечного кровотока и развитием жизнеопасных аритмий в ранние сроки
ОИМST
5. Оценка влияния РТ инфаркт-связанной КА после эффективной системной ТЛТ на
ближайший и отдаленный прогноз при ОИМST.
Научная новизна. Впервые в России эпизоды реэлевации сегмента ST в инфаркт-связанных отведениях продолжительностью 1 мин. и амплитудой 0,1 мВ, регистрируемые при телеметрическом мониторинге ЭКГ после успешной ТЛТ, с помощью КАГ верифицированы как маркеры РТ КА.
Показано, что телеметрический мониторинг ЭКГ после успешной ТЛТ с чувствительностью 75,8 % и специфичностью 91,7 % позволяет диагностировать РТ инфаркт-связанной КА.
Установлено, что телеметрический мониторинг ЭКГ у больных с ОИМST имеет безусловные преимущества перед клинической симптоматикой и регистрацией дискретной ЭКГ, т.к. в большинстве случаев РТ протекает бессимптомно. Для описания БИМ в первые сутки ИМ предложен термин «острая безболевая ишемия миокарда».
Установлено, что факторами риска развития РТ инфаркт-связанной артерии являются отягощенная наследственность по ИБС, табакозависимость и сахарный диабет 2 типа.
Проведен анализ влияния интермиттирующей реваскуляризации инфаркт-связанной КА на характеристики ритмической деятельности сердца.
Проанализирована динамика показателей ВСР и ТСР, а также ППЖ в зависимости от эффективности коронарной перфузии при фармакоинвазивной стратегии восстановления венечного кровотока.
Показано, что маркерами развивающегося РТ инфаркт-связанной КА являются временные и спектральные показатели ВСР, указывающие на снижение общей мощности спектра, увеличение мощности волн ультранизкой частоты и очень низкой частоты, а также коэффициента вагосимпатического баланса.
Практическая значимость. Доказана высокая практическая значимость
телеметрического мониторинга ЭКГ с online-анализом динамики сегмента ST у пациентов с ОИМST для предпочтительного отбора больных, нуждающихся в «спасительной» ангиопластике.
Выявлена высокая «аритмическая готовность» миокарда у пациентов с РТ КА, которая усугубляется при реперфузии миокарда после ЧКВ. Наиболее явно это проявляется увеличением жизнеопасных нарушений ритма и проводимости.
Установлено, что наличие патологической ТСР и ППЖ может рассматриваться как дополнительный маркер комплексной диагностики нестабильности коронарного кровотока.
Диагностику РТ инфаркт-связанной КА существенно осложняет преимущественно безболевой характер рецидивирующей ишемии.
Существенное ухудшение прогноза и качества жизни больных, перенесших РТ КА, является важным мотивом для телеметрического мониторинга ЭКГ у всех пациентов с ОИМST.
Внедрение. Основные положения, результаты и выводы исследования внедрены в практическую деятельность отделения кардиологии с палатой реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Пензенская областная больница им. Н.Н. Бурденко», отделений кардиологии ГБУЗ «Клиническая больница №5» и ГБУЗ «Клиническая больница №6 им. Г.А. Захарьина».
Апробация диссертации.
Апробация диссертации состоялась 17 февраля 2016 г. на межкафедральном заседании ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Минобрнауки России: кафедр терапии, анатомии человека, общей и клинической фармакологии, физиологии человека; кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения
Российской Федерации; кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов исследования. Материалы, изложенные в диссертационной работе, докладывались на V международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2013); XX международной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного здравоохранения» (Пенза, 2014); XXI- XXII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014, 2015); Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2014, 2015); IХ–X Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2014, 2015); Всероссийском форуме «Вопросы неотложной кардиологии» (Москва, 2014); Первой конференции Приволжского федерального округа по неотложной кардиологии (Уфа, 2015); V Международной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2015); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2015).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 136 листах компьютерной верстки, иллюстрирована 13 рисунками, 25 таблицами. Библиографический список содержит 200 источников, из них 128 иностранных авторов.
Оценка эффективности реперфузии у пациентов с ОИМпST
Понимание основных патогенетических факторов развития ОКС позволило разработать дифференцированную стратегию оказания помощи данной категории пациентов с широким внедрением в клиническую практику тромболитической терапии при ОКСпST с целью воздействия на фибриновую сеть окклюзирующего тромба и интервенционных методов лечения.
Предпосылки к разработке тромболитической терапии (ТЛТ) появились в 1933 г., когда W. Tillet и соавт. установили свойство -гемолитического стрептококка группы А лизировать кровяной сгусток.
Современная эра оказания помощи пациентам с ОКСпST началась в 5 июня 1975 г., когда Е. И. Чазов и соавт. впервые выполнили коронароангиографию (КАГ) в острейшую стадию инфаркта миокарда с последующим эффективным внутрикоронарным введением фибринолизина. Впервые была показана безопасность проведения КАГ при остром инфаркте миокарда, а также описано более благоприятное течение заболевания после реканализации инфаркт-связанной КА [13]. В 1979 г. К. P. Rentrop и соавт. сообщили об успешном внутрикоронарном применении стрептокиназы при лечении больных инфарктом миокарда. Широкого распространения данная методика не получила в связи с невозможностью оказания помощи пациентам с ОКСпST в сжатые сроки в круглосуточном режиме. В 1983 г. R. Schroder и соавт. доказали эффективность внутривенного применения стрептокиназы в дозе 1,5 млн Ед в течение часа. Эти данные были подтверждены в нескольких рандомизированных исследованиях, в которых сравнивалась эффективность внутрикоронарного и внутривенного введения стрептокиназы (W. J. Rogers et al., 1983; Е. L. Alderman et al., 1984; G. J. Taylor et al., 1984; R. P. Valentine et al., 1985). С этого времени началось широкое внедрение системной ТЛТ [33].
Вехой в лечении больных ОКСпST стало масштабное рандомизированное исследование GISSI-1, в ходе которого было доказано, что использование ТЛТ позволяет снизить летальность у больных с ОИМпST, а также показано, что наиболее эффективна ТЛТ в течение первого часа от момента начала заболевания [187].
Параллельно с ТЛТ в 1980-х гг. шло изучение инвазивных методов восстановления коронарного кровотока. В 1982 г. J. Meyer и соавт. опубликовали данные об успешном проведении ангиопластики после интракоронарной ТЛТ при остром инфаркте миокарда. В последующем J. К. Kahn и соавт. показали, что первичная ангиопластика у больных ОИМпST позволяет эффективно восстановить коронарный кровоток более чем в 90 % случаев.
В современной клинической практике в зависимости от времени, прошедшего с момента начала ангинозного приступа, доступности оснащенной ангиографической лаборатории, а также технической возможности проведения того или иного вмешательства на КА, с целью реваскуляризации при ОИМпST применяются: системная ТЛТ, ЧКВ и экстренное коронарное шунтирование [8, 33, 44, 112, 172, 197].
Наиболее доступным методом восстановления венечного кровотока в настоящее время остается системная ТЛТ, которая при отсутствии противопоказаний проводится всем пациентам с ОКСпST или остро возникшей полной блокадой ЛНПГ в первые 12 ч от момента начала заболевания [21, 33, 112].
Однако, несмотря на доказанную эффективность, у 70 % пациентов в связи с наличием «резидуального» стеноза КА, обусловленного нестабильной атеросклеротической бляшкой, успешная ТЛТ полностью не устраняет морфологический субстрат развития окклюзирующего тромбоза. В связи с этим всем пациентам в течение 3–24 ч рекомендовано выполнение КАГ с определением степени коронарного кровотока по инфаркт-связанной КА по классификации TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) [30, 167, 169, 183, 194] и решением вопроса о выполнении ангиопластики [21, 112]. Таким образом, у ТЛТ есть ряд преимуществ: простота и доступность метода, возможность проведения на догоспитальном этапе (что существенно сокращает период «боль-реперфузия»); и недостатков, важнейшим из которых является наличие резидуального стеноза коронарной артерии у большинства пациентов, который обусловливает высокую вероятность развития ретромбоза и рецидива инфаркта миокарда.
В ряде исследований показано преимущество первичного ЧКВ перед ТЛТ и является методом выбора [23, 54, 73, 97, 126, 133, 134, 140]. В настоящее время введено понятие «спасительного» ЧКВ, которое выполняется при сохраняющейся окклюзии КА после проведенной ТЛТ [21, 112]. Несмотря на это, интервенционное восстановление коронарного кровотока остается малодоступным в большинстве регионов Российской Федерации.
В связи с активным применением ТЛТ необходима разработка точных методов оценки эффективности реперфузии, включая развитие коронарного ретромбоза.
К общепринятым методикам оценки эффективности ТЛТ относятся селективная КАГ, дискретная запись ЭКГ с оценкой динамики сегмента ST, изотопные методы исследования (сцинтиграфия миокарда с Те99), а также оценка динамики МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК) и миоглобина.
«Золотым стандартом» диагностики эффективности восстановления венечного кровотока остается КАГ, позволяющая визуализировать коронарное русло, оценить индивидуальную анатомию венечных артерий и определить дальнейшую тактику ведения больного. При выполнении КАГ кровоток по инфаркт-связанной КА оценивается по шкале TIMI с градацией от 0 (отсутствие кровотока) до 3 (полное восстановление кровотока).
Однако рутинное применение инвазивных методов исследования, таких как КАГ, для оценки степени реваскуляризации после ТЛТ имеет ряд ограничений и не всегда представляется возможным. К ограничениям данной методики относится наличие оснащенной ангиографической лаборатории и обученного медицинского персонала, работающих в круглосуточном режиме, риск развития осложнений, связанных с инвазивным характером процедуры.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда позволяет визуализировать зону некроза и периинфарктную зону до ТЛТ на фоне фибринолиза и после его окончания с оценкой массы «спасенного» миокарда [117]. Применение сцинтиграфии ограничивается научными исследованиями.
Наиболее простым и доступным методом оценки эффективности ТЛТ является динамика ЭКГ. Данный способ, основанный на определении скорости снижения элевации сегмента ST ЭКГ, предложил в 1988 г. А. А. Смирнов и соавт. Оценка ЭКГ производится через 60, 90 и 180 мин от начала ТЛТ. Уменьшение амплитуды подъема сегмента ST на 50 % и более от исходного в отведении с максимальной элевацией через 3 ч от начала ТЛТ с вероятностью 92 % свидетельствует об эффективной реперфузии с восстановлением кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии TIMI 2–3. Этот критерий лег в основу современных рекомендаций ВНОК по оценке эффективности ТЛТ [20, 33, 52, 64, 68].
Статистическая обработка результатов исследования
В исследуемой когорте пациентов преобладали мужчины (82,9 %), средний возраст больных - 59 (52; 64) лет.
Большинство пациентов имели отягощенный медицинский анамнез: 27,4 % состояли на диспансерном учете по поводу ИБС; у 77,8 % был установлен диагноз гипертонической болезни 3 стадии (из них у 22 % отмечалась артериальная гипертензия 1 степени, у 37 % – 2 степени и у 41% – 3 степени), у 12 % исследуемых – сахарного диабета II типа. В исследование было включено 12 пациентов (10,3 %) с постинфарктным кардиосклерозом.
При анализе лекарственной терапии, предшествующей госпитализации, особое внимание уделяли приему дезагрегантов: 23,9 % исследуемых сообщили, что амбулаторно в течение месяца и более принимали препараты ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–100 мг/сут. Никто из обследуемых ранее ингибиторы P2Y12-рецепторов либо пероральные антикоагулянты не принимал.
На догоспитальном этапе всем пациентам проведена системная ТЛТ, у большинства больных использовали тканевые активаторы плазминогена (58,1 %); среднее время от начала ангинозного приступа до ТЛТ составило 150 (105; 240) мин, что соответствовало общепринятым рекомендациям [21, 33, 112]. Анализ медикаментозной терапии, проведенной до госпитализации в ПОКБ в том числе на этапе скорой медицинской помощи и в первичных сосудистых центрах, приведен в таблице 2. До поступления в ПОКБ всем больным внутривенно струйно вводили наркотические анальгетики и антикоагулянты, нагрузочная доза клопидогреля 300 мг дана 83,8 % пациентов, ацетилсалициловая кислота 500 мг – 84,6 %, 10 больных доставлены в ПОКБ на фоне инфузии вазопрессоров, в 13,7 % случаев вводили диуретики. Введение промедола пациентам с ОИМпST является отступлением от стандарта оказания медицинской помощи и проводилось при отсутствии морфина. Таблица 2 – Медикаментозная терапия на этапе скорой медицинской помощи и в первичных сосудистых центрах
Средние сроки от момента начала болевого синдрома до госпитализации в ПОКБ составили 222 (198; 408) мин. Разброс сроков госпитализации обусловлен маршрутизацией пациентов, принятой в Пензенской области с обязательным переводом больных с ОИМпST в ПОКБ из первичных сосудистых центров.
При поступлении в стационар, но не ранее чем через 6 ч от момента начала заболевания, определяли уровень кардиоспецифического тропонина I. Нормой считали диапазон 0,0–0,3 нг/мл. У всех пациентов уровень тропонина I был повышен в диагностически значимом диапазоне при среднем значении 1,2 (0,4; 11,2) нг/мл.
Для определения тяжести течения основного заболевания при общеклиническом осмотре оценивали выраженность проявлений острой сердечной недостаточности по классификации Killip, которая при поступлении не превышала 1 класс у подавляющего большинства пациентов (79,5 %).
Проявления сердечной астмы зарегистрированы у 9 больных (7,7 %), развитие интерстициального отека легких наблюдалось у 6 % пациентов. В состоянии кардиогенного шока поступило 8 больных, из них 4 человека с истинным шоком, 4 – с аритмическим вариантом. Электрическая нестабильность миокарда с первичной фибрилляцией желудочков (ФЖ) зарегистрирована у 4 человек (3,4 %). ФЖ во всех случаях купирована электроимпульсной терапией с восстановлением синусового ритма; двум пациентам с рецидивирующей ФЖ вводили лидокаин по схеме. Аритмические события вероятнее были связаны с реперфузионным синдромом, так как наблюдались либо во время проведения ТЛТ, либо после ее окончания.
Необходимо отметить, что всем больным с момента поступления проводили комплексное обследование и лечение согласно рекомендациям и медико-экономическим стандартам оказания помощи при ОИМпST [21, 33, 112], а также 12-канальный телеметрический ЭКГ-мониторинг.
После успешной медикаментозной реперфузии (которая являлась критерием включения) в интервале от 3 до 24 ч после окончания ТЛТ всем пациентам выполнена КАГ, результаты которой представлены в разд. 2.2. В связи с особенностями материально-технического оснащения рентген-операционной, всем больным КАГ проводилась чрезбедренным доступом. При наличии технической возможности пациентам проводили ангиопластику инфаркт-связанной коронарной артерии, после чего продолжали телеметрический мониторинг ЭКГ в течение 24 ч. В соответствии с целью исследования пациентов разделили на две группы по наличию или отсутствию диагностически значимых эпизодов реэлевации сегмента ST, выявляемых по данным телеметрического ЭКГ-мониторинга.
В группу 1 включили 85 человек (72,6%), у которых при телеметрии ЭКГ эпизоды реэлевации сегмента ST не зарегистрированы или отклонения не соответствовали диагностическим критериям реэлевации сегмента ST, подробно описанным в разд. 2.2. В группу 2 вошли 32 пациента (27,4%) с зарегистрированными эпизодами реэлевации сегмента ST.
Для углубленного анализа нарушений ритма и проводимости, показателей ВСР и ТСР, ППЖ и прогноза в зависимости от течения коронарной реперфузии были сформированы группы «Ретромбоза нет» и «Ретромбоз есть». Группу «Ретромбоза нет» (РТ(–)) составили 84 пациента с эффективной ТЛТ, подтвержденной результатами КАГ, в группу «Ретромбоз есть» (РТ(+)) вошли 33 больных с выявленным ретромбозом инфаркт-связанной венечной артерии.
Для сопоставления групп использовали следующие клинико анамнестические характеристики: возраст, пол, локализация инфаркта, используемый фибринолитик, наличие в анамнезе ИБС (и отдельно – перенесенного инфаркта миокарда), наличие фоновых заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), а также тяжесть поражения коронарного русла по данным коронарографии. Первичными конечными точками исследования являлись летальность и новые сердечно-сосудистые события, вторичными – показатели качества жизни через 30 дней (визит М1) и 12 месяцев (визит М12) после включения. Также оценивали проведение кардиохирургических вмешательств и принимаемую пациентом базисную терапию в те же временные точки.
С целью анализа качества жизни пациенты заполняли Сиэтлский опросник [108, 142], который считается наиболее чувствительным и воспроизводимым [12, 49]. Опросник состоит из пяти шкал: ограничение физических нагрузок (Physical Limitation, PL), стабильность стенокардии (Angina Stability, AS), частота приступов стенокардии (Angina Frequency, AF), удовлетворенность лечением (Treatment Satisfaction, TS) и отношение к болезни (Disease Perception, DP). Качество жизни по всем 5 шкалам опросника измеряли в процентах, больший показатель свидетельствовал о лучшем качестве жизни. Все пациенты, учтенные при анализе, дважды заполнили рассматриваемый опросник: через 30 дней (визит М1) и чрез год (визит М12) после включения в исследование. При оценке амбулаторного медикаментозного лечения через 30 дней и 12 месяцев учитывали прием бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, статинов и антиагрегантов.
Выявление нарушений ритма и проводимости при телеметрическом мониторинге пациентов с ОИМпST
Динамика параметров ВСР, ППЖ и ТСР у больных ОИМпST отражает важнейшие патофизиологические процессы, происходящие в острую фазу инфаркта миокарда, а именно перестройку нейрогуморальной системы организма и изменение электрической активности ишемизированных кардиомиоцитов.
Вопрос о том, как меняется баланс симпато-вагальных взаимодействий при восстановлении коронарного кровотока в острый период инфаркта миокарда, в настоящее время вызывает дискуссию.
Изучение ВСР, ППЖ и ТСР в большинстве исследований проводилось при отсроченном анализе 24-часовой записи ЭКГ, что, на наш взгляд, не всегда оправдано у пациентов с острым инфарктом миокарда в связи с необходимостью оперативного принятия решений о тактике ведения больных.
Особый интерес представляет динамика ВСР, ППЖ и ТСР в зависимости от течения реперфузии у пациентов с острым инфарктом миокарда и возможность использования данных показателей в качестве маркеров, отражающих эффективность и стабильность восстановления кровотока по инфаркт-связанной КА.
Для оценки этих параметров в повседневной клинической практике необходимо наличие простого и надежного метода, который позволил бы отслеживать их с минимальной задержкой.
Использование телеметрического мониторинга позволяет отслеживать ЭКГ пациента в режиме реального времени, что сокращает период, необходимый для коррекции тактики ведения данной категории больных.
Значение временных и спектральных показателей ВСР у пациентов с ОИМпST для оценки эффективности коронарной перфузии изучено недостаточно. Исключительный интерес представляет динамика ВСР у больных с развившимся ретромбозом инфаркт-связанной венечной артерии после успешной ТЛТ, на который указывали эпизоды реэлевации сегмента ST, регистрировавшиеся при телеметрическом ЭКГ-мониторинге (разд. 3.1).
Такой взгляд на ВСР поможет лучше понять механизмы симпто-вагальных взаимодействий, возникающих как при нестабильности коронарного кровотока, так и при эффективной реперфузии, а также выявить предвестники ретромбоза КА. Принцип деления больных на группы остался прежним и подробно изложен в главе 2. В связи с вышеизложенными мотивами мы исключили из анализа 16 пациентов из группы 1, среди которых больные с диагностированным при проведении КАГ ретромбозом и ложноотрицательным результатом мониторирования сегмента ST, а также лица с неэффективным ЧКВ (кровоток по инфаркт-связанной КА после ЧКВ – TIMI 1–0). Из группы 2 выбыло 10 человек, среди которых пациенты с ложноположительным результатом мониторирования и больные с неэффективным ЧКВ. Таким образом, всего проанализированы данные 91 исследуемого.
Группу 1А составили 69 пациентов с эффективной ТЛТ, подтвержденной как по данным мониторинга сегмента ST, так и по данным КАГ, которым выполнено стентирование инфаркт-связанной КА с восстановлением венечного кровотока до уровня TIMI 2 – 3.
В группу 2А включили 22 больных с подтвержденным при КАГ ретромбозом инфаркт-связанной КА и наличием эпизодов реэлевации сегмента ST по данным телеметрического мониторинга ЭКГ, которым также было выполнено ЧКВ на КА с восстановлением кровотока до TIMI 2 – 3.
Как было указано в разд. 3.1, анализируемые группы были сопоставимы, и после исключения части пациентов новых значимых различий между ними не появилось. В группе 1А показатели ВСР оценивали в интервале между окончанием ТЛТ и проведением КАГ, а также после ЧКВ на равных по продолжительности эпизодах ЭКГ. В группе 2А параметры ВСР анализировали на пятиминутных участках ЭКГ в период относительного благополучия, непосредственно до, во время и после преходящей реэлевации сегмента ST, а также после ЧКВ.
Поздние потенциалы желудочков при фармакоинвазивной реваскуляризации миокарда
В результате нашего исследования установлено, что в группе больных, со стабильной динамикой сегмента ST, после эффективной фармакоинвазивной реваскуляризации достоверно возрастает SDANN (в среднем на 18,8 %). Подобные изменения, по мнению некоторых авторов, указывают на повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [154]. Следует подчеркнуть, что достоверных различий между другими параметрами ВСР на отрезках ЭКГ, зарегистрированных до и после ЧКВ, в данной группе получено не было. Таким образом, полученные данные косвенно свидетельствуют о том, что, несмотря на нарушение автономной регуляции сердечной деятельности, имеющей место при развитии острого инфаркта миокарда [71, 131, 164], и наличие резидуального стеноза КА, после эффективной ТЛТ в подавляющем большинстве случаев происходит достаточно быстрое восстановление вагосимпатического баланса за счет обеспечения адекватной миокардиальной перфузии. При этом ЧКВ, безусловно, играет важную вспомогательную роль.
С целью оценки динамики ВСР в группе пациентов с развившимся ретробозом КА, на который указывала регистрация эпизодов реэлевации сегмента ST, впервые в ходе настоящего исследования нами были проанализированы 5 равных по продолжительности эпизода ЭКГ – в период относительного благополучия, непосредственно до, во время и после реэлевации ST, а также после ЧКВ.
При анализе спектральных показателей ВСР выявлено, что в период, указывающий на развитие ретромбоза КА, происходит достоверное снижение общей мощности спектра, значительное увеличение мощности волн ультранизкой и очень низкой частоты, а также снижение коэффициента вагосимпатического баланса. Такая динамика указывает на децентрализацию управления сердечной деятельностью и повышение уровня автономной регуляции при ретромбозе КА. После ЧКВ регистрируется обратная динамика спектральных параметров ВСР, обусловленная постепенным восстановлением баланса вегетативной активности. Представляется интересным, что, несмотря эффективное восстановление коронарного кровотока, после проведения интервенционного вмешательства значение общей мощности спектра было достоверно ниже, чем в период относительного благополучия, также увеличилась мощность волн низкой и ультранизкой частоты. Большинство временных показателей ВСР (таких как SDNN, SDNNi, RMSSD) после ЧКВ, напротив, достоверно возрастают. Подобная динамика, вероятно, объясняется постепенной, замедленной нормализацией вегетативного баланса, а также повышением способности синусового узла к концентрации сердечного ритма при эффективном интервенционном восстановлении коронарного кровотока, однако после реокклюзии инфаркт-связанной артерии сохраняется гиперсимпатикотония и снижение адаптационных возможностей сердечнососудистой системы в целом.
Таким образом, доказано, что снижение общей мощности спектра (TotP), увеличение мощности волн ультранизкой частоты (ULfP) и очень низкой частоты (VLfp), а также коэффициента вагосимпатического баланса (L/H) указывает на развитие ретромбоза инфаркт-связанной КА после успешной ТЛТ у пациентов с ОИМпST.
ППЖ и ТСР в большинстве исследований рассматриваются как маркеры электрической нестабильности миокарда, указывающие на «аритмическую готовность» кардиомиоцитов и ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом у больных с острым инфарктом миокарда [66, 120, 153, 163].
В настоящей работе мы с принципиально новой стороны взглянули на ППЖ и ТСР, проанализировав не только их взаимосвязь с жизнеугрожающими 108 нарушениями ритма, но и возможность использования данных показателей для оценки эффективности реперфузии.
Несмотря на то, что четкой корреляции между развитием ретромбоза КА и ППЖ нами не выявлено, важно отметить, что ППЖ регистрировались у всех больных, перенесших ФЖ, а также имевших пробежки ЖТ по типу «пируэт». Результаты анализа ППЖ и их взаимосвязи с желудочковыми нарушениями ритма еще раз подтверждают необходимость раннего выявления признаков нестабильности коронарного кровотока после эффективной ТЛТ не только для уменьшения очага некроза, но и для предотвращения развития жизнеопасных аритмий, которые на фоне обширного поражения миокарда и низкого сердечного выброса плохо поддаются коррекции и в ряде случаев могут стать фатальными.
В ходе анализа ТСР установлено, что у пациентов с ретромбозом КА после ТЛТ значительно чаще, чем у больных со стабильным течением коронарной перфузии, регистрируются патологические значения показателей ТСР, что несомненно говорит о большей аритмической готовности миокарда в данной группе исследуемых и о тяжести поражения сердечной мышцы.
Таким образом, наличие патологической ТСР может рассматриваться как возможный дополнительный маркер комплексной диагностики нестабильности коронарного кровотока.
Исключительный интерес представляет анализ первичных и вторичных конечных точек у пациентов через 30 дней и 1 год после перенесенного инфаркта миокарда.
Следует отдельно подчеркнуть преемственность оказания помощи больным кардиологического профиля и тесное сотрудничество кардиологов и кардиохирургов в Пензенской области, которое позволяет в течение месяца определиться с дальнейшей тактикой ведения пациентов высокого риска, и в ряде случаев – запланировать проведение кардиохирургического вмешательства.
Немаловажную роль в профилактике повторных сердечно-сосудистых событий играет работа региональной программы вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, действующей в Пензенской области с 1 августа 2014 г. и предусматривающей бесплатную выдачу лекарственных препаратов пациентам, перенесшим острый инфаркт миокарда.
Благодаря комплексу мер, предпринимаемых врачами стационарного и амбулаторного звена, через месяц после перенесенного ОИМпST все больные принимали рекомендованные им препараты для вторичной профилактики. При этом госпитализаций по поводу обострений ИБС, ОНМК и других сосудистых событий в течение 30 дней с момента включения не было. Летальность в данной временной точке составила 2,6 % (1,2 % в группе пациентов со стабильным течением коронарной реперфузии и 6,1 % среди лиц с развившимся ретромбозом КА). Как показал анализ качества жизни, уже через 30 дней после ОИМпST, несмотря на усилия врачей и высокую приверженность к лечению, у пациентов с развившимся ретромбозом КА показатели качества жизни значительно хуже, чем у больных со стабильным течением коронарной перфузии, что, несомненно, отражается на их медико-социальной адаптации и трудовом прогнозе. Особенно актуально это в свете того, что средний возраст больных данной группы составил 60 лет, следовательно, это активные лица, жизненный и профессиональный опыт которых широко востребован как в семье, так и в сфере их экономической деятельности.