Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Основные понятия: тепловая волна, пороговая температура, тепловые заболевания 16
1.2. Влияние тепловых волн на заболеваемость и смертность населения (данные эпидемиологических исследований) 22
1.3. Механизмы терморегуляции человека во время жары 41
1.4. Особо уязвимые группы населения: факторы риска 62
1.5. Мероприятия по снижению смертности и профилактике ССО в период аномальной жары 75
1.5.1. Саногенное поведение населения во время жары 75
1.5.2. Коррекция терапии 86
Глава 2. Материалы и методы 90
2.1. Общая структура работы 90
2.2. Клинический материал 91
2.3. Методы обследования 92
2.3.1. Общеклиническое обследование 92
2.3.2. Регистрация ЭКГ 92
2.3.3. Биохимическое исследование крови 93
2.3.4 Объемная сфигмография 93
2.3.5. Оценка реологических свойств крови 94
2.3.6. Оценка уровня окислительного стресса 94
2.3.7. Шкала SCORE 94
2.3.8. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) 95
2.3.9. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) 95
2.3.10. Тест Мориски–Грина 95
2.3.11. Оценочная клиническая шкала тревоги Шихана 96
2.3.12. Специально разработанные опросники для пациентов, подвергшихся воздействию жары 97
2.3.13. Разработка оригинальной регистрационной карты 97
2.4. Дизайн исследования 97
2.5. Статистический анализ материала 100
Глава 3. Предикторы развития осложнений во время аномальной жары 2010 г. у больных с различным сердечно-сосудистым риском по данным ретроспективных и наблюдательного когортного исследований 101
3.1. Непосредственное и отсроченное влияние аномальной жары и задымленности 2010 г. на течение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, наблюдающихся в поликлиниках Западного административного округа г. Москвы (наблюдательное когортное исследование) 101
3.1.1. Дизайн исследования и клинико-демографическая характеристика больных 101
3.1.2. Динамика изучаемых показателей в группах, попавших в зону аномальной жары, и в группах контроля 109
3.1.3 Сердечно-сосудистые осложнения в период аномальной жары и после ее завершения 119
3.1.4. Предикторы развития сердечно-сосудистых осложнений в период аномальной жары 121
3.1.5. Факторы, определяющие влияние аномальной жары на качество жизни 128
3.1.6. Влияние приема кардиопрепаратов на частоту сердечно-сосудистых осложнений в период аномальной жары 130
3.2. Ретроспективная оценка непосредственного и отсроченного воздействия аномальной жары лета 2010 г. на течение сердечно-сосудистых заболеваний. у больных, находившихся под наблюдением в НДО НИИКК им. А. Л. Мясникова 133
3.2.1. Клинико-демографическая характеристика больных и дизайн исследования 133
3.2.2. Осложнения в период аномальной жары и осенью–зимой 2010 г. у пациентов НДО 136
3.2.3. Частота ССО и качество жизни больных ССЗ в период аномальной жары в зависимости от места пребывания больного 138
3.2.4. Частота ССО и качество жизни больных ССЗ в период аномальной жары в зависимости от пола, возраста и сопутствующих заболеваний 141
3.2.5. Другие факторы, повлиявшие на ССО и качество жизни в период аномальной жары 143
3.2.6. Частота ССО и качество жизни больных ССЗ в период аномальной жары в зависимости от получаемой терапии 144
3.3. Оценка непосредственного и отсроченного воздействия аномальной жары лета 2010 г. в ряде регионов Нижегородской области, оказавшихся в эпицентре пожаров, на заболеваемость и смертность населения (ретроспективное исследование) 149
3.3.1. Клинико-демографическая характеристика пациентов и дизайн исследования 150
3.3.2. Заболеваемость и смертность за период 2010–2012 гг 151
3.3.3. Предикторы развития ССО в период аномальной жары 154
3.3.4. Предикторы ухудшения качества жизни в период аномальной жары 155
3.4. Обсуждения результатов исследований, касающихся влияния аномальной жары 2010 г. на течение ССЗ 157
Глава 4. Влияние тепловых волн на течение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с различным уровнем сердечно-сосудистого риска (проспективное исследование) 170
4.1. Влияние тепловых волн на течение артериальной гипертонии по материалам лета 2011 г 170
4.1.1. Клинико-демографическая характеристика больных, метеорологические условия и дизайн исследования 170
4.1.2. ССО и качество жизни во время тепловых волн 172
4.1.3. Динамика гемодинамических, электролитных и психологических параметров в ходе наблюдения 173
4.1.4. Влияние тепловых волн на изучаемые параметры в зависимости от места пребывания в этот период 174
4.1.5. Влияние тепловых волн на изучаемые параметры в зависимости от пола 175
4.2. Влияние тепловых волн на течение заболевания, психологические, гемодинамические, электролитные, реологические параметры и показатели окислительного стресса у больных с различным риском сердечно-сосудистых осложнений по материалам лета 2012 г 177
4.2.1. Клинико-демографическая характеристика пациентов, дизайн исследования и метеоусловия во время его проведения 177
4.2.2. ССО и качество жизни во время тепловой волны 179
4.2.3. Динамика гемодинамических, электролитных и психологических параметров в ходе наблюдения 181
4.2.4. Влияние тепловых волн на больных с ИБС и без нее 183
4.2.5. Влияние тепловых волн на показатели окислительного стресса у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 185
4.2.6. Влияние тепловых волн на реологические свойства крови 189
4.3. Обсуждение результатов проспективных исследований 192
Глава 5. Эффективность и безопасность фиксированных комбинаций лозартана с амлодипином или гидрохлортиазидом у больных артериальной гипертонией во время волн жары 200
5.1. Клинико-демографическая характеристика больных, метеорологические условия и дизайн исследования 201
5.2. ССО и качество жизни во время тепловых волн 204
5.3. Гемодинамические эффекты терапии 206
5.4. Влияние терапии на состояние сосудистой стенки 210
5.5. Влияние терапии на метаболические процессы 211
5.6. Приверженность к терапии 211
5.7. Влияние терапии на качество жизни 212
5.8. Обсуждение результатов 212
Глава 6. Эффективность российских медико-санитарных рекомендаций по саногенному поведению в условиях аномальной жары на примере пациентов, обратившихся в НДО РКНПК в мае 2014 г 217
6.1. Клинико-демографическая характеристика больных, метеорологические условия и дизайн исследования 218
6.2. ССО и качество жизни во время тепловых волн 219
6.3. Обсуждение результатов 222
Глава 7. Заключение 224
Выводы 233
Практические рекомендации 235
Алгоритм мероприятий, направленных на профилактику осложнений во время тепловых волн 236
Список литературы 238
Приложения 264
- Влияние тепловых волн на заболеваемость и смертность населения (данные эпидемиологических исследований)
- Дизайн исследования и клинико-демографическая характеристика больных
- Влияние тепловых волн на показатели окислительного стресса у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
- ССО и качество жизни во время тепловых волн
Введение к работе
Актуальность проблемы. Климатические модели предсказывают, что
в результате потепления климата будет увеличиваться вероятность как отдельных дней с аномально высокими температурами, так и тепловых волн(heat wave) — нескольких последовательных аномально жарких дней. . Рост смертности, как общей, так и сердечно - сосудистой, во время тепловых волн, подтвержден целым рядом зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований [Whitman S., 1997; Poumadere M., 2005; Johnson H., 2005; Robine J.M. 2007; Baccini M.,2010; Ревич Б.А. ,2010; Чазов Е.И., 2012; Kysel J. 2015]. Говоря о смертности и заболеваемости, ассоциированных с высокой температурой воздуха, мы подразумеваем два взаимосвязанных понятия: заболевания, непосредственно связанные с жарой (тепловой и солнечный удары, тепловой обморок и т.п.), и ухудшение течения хронических заболеваний: сердечно - сосудистых, бронхо – легочных, онкологических и т.п. [Ревич Б.А., 2015.]. Причем основной вклад в дополнительную заболеваемость и смертность вносит именно вторая группа причин[Ji-Young Son et al. 2014; Huang C., Barnett A.G., Wang X. et al. 2012]. Именно эта сторона вопроса представляет наибольший интерес для кардиолога. Литературные данные подтверждают роль тепловых волн как фактора увеличения частоты госпитализаций с острым инфарктом миокарда и застойной сердечной недостаточностью [O'Riordan M., 2011]. Однако во время тепловой волны 2010 г в Москве динамики госпитализаций больных с острым коронарным синдромом не зафиксировано [Козловская И. Л., 2016; В.А. Черешнева 2013]. В то же время в июле - августе 2010г. произошло увеличение до 2.5 раз числа вызовов скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозами острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и гипотензия [В.А. Черешнев, 2013]. Наличие сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ) ассоциируется с увеличением риска смертности во время тепловых волн, наряду с психическими заболеваниями и возрастом старше 80 лет [Bouchama, A.et al. 2007; Hausfater P. 2010; Ревич Б.А. 2015]. Особый интерес вызывает влияние кардиологических препаратов на адаптацию к аномально высокой температуре. Несмотря на актуальность проблемы, в доступной нам литературе мы нашли крайне мало материалов, касающихся этого вопроса. Одно из немногих исследований «случай — контроль» было проведено во Франции во время
аномальной жары 2003 года Insitut de Veille Sanitaire и выявило тенденцию к увеличению риска смерти при назначении антидепрессантов. Влияние других групп препаратов оказалось статистически незначимым [Michenot F, 2006]. В другом исследовании, проведенном в тот же период, при однофакторном анализе предиктором увеличения смертности, ассоциированной с жарой, показал себя прием нитратов, антиаритмиков, антиагрегантов и антикоагулянтов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА), психотропных препаратов [Hausfater Р., 2010]. Однако, по данным многофакторного анализа, только факт приема диуретиков показал себя независимым предиктором увеличения смертности во время жары, увеличивая ее риск на 25%. Обращает на себя внимание средний возраст участников исследования - 79лет, что не позволяет переносить полученные результаты на всю популяцию больных ССЗ. Несмотря на большое число работ, посвященных влиянию тепловых вол на течение ССЗ, нельзя не отметить сугубо эпидемиологический характер подавляющего их числа. В доступной нам литературе есть только два проспективных исследования, оба проведенные в стенах НИИКК им. Мясникова А.Л.: в одном [Козловская И. Л. и соавт.,2016] в течение года наблюдали больных стабильной ИБС, в другом - с сочетанием артериальной гипертонии (АГ) и хронической обструктивной болезни легких [Чазова И.Е,, 2013]. При всей значимости этих исследований, они охватывали ограниченный контингент больных и не затрагивали ряд патогенетических механизмов адаптации к жаре, которые представляются нам весьма важными: реологические свойства крови, состояние окислительного стресса, психологические параметры. Эти механизмы показали свою значимость в экспериментальных исследованиях на животных[Liua B., 2016; Bernabucci U., 2002; Przybylska M, 2000; Wang X, 2015] и здоровых добровольцах [Родненков О.В., 2015], но не изучались в рамках проспективных исследований у больных ССЗ. Кроме того, существует настоятельная потребность в создании адаптированных для российской популяции рекомендаций, с целью автоматизация и повышение эффективности процесса информирования пациентов о правильном (саногенном) поведении в условиях жары, поскольку существующие медико-санитарные рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2010 г. сложны для восприятия, понимания и последующего самостоятельного использования пациентами.
Исходя из вышесказанного, актуальной научно-практической задачей является комплексное исследование механизмов воздействия тепловых волн на организм больных ССЗ с целью предотвращения их негативного влияния.
Цель исследования: изучение влияния тепловых волн на течение сердечно - сосудистых заболеваний у пациентов с различным уровнем сердечно – сосудистого риска, а также возможности поведенческой и медикаментозной коррекции негативного воздействия жары.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективную оценку непосредственного и отсроченного влияния аномальной жары и задымленности лета 2010 года на течение ССЗ (количество сердечно – сосудистых осложнений (ССО), динамику артериального давления, биохимических показателей крови, состояние сосудистой стенки), качество жизни и психологический статус пациентов
-
В ходе проспективного исследования оценить воздействие тепловых волн на частоту ССО, психологический статус и качество жизни больных с различным уровнем сердечно – сосудистого риска
-
Оценить влияние тепловых волн на состояние гемодинамики и жесткость сосудов у больных с различным уровнем сердечно – сосудистого риска
-
Оценить влияние тепловых волн на показатели липидного и углеводного обмена, электролитный баланс, состояние окислительного стресса и реологические свойства крови больных с различным уровнем сердечно – сосудистого риска
-
Выявить предикторы увеличения риска ССО во время тепловых волн по результатам проспективного и ретроспективного исследований
-
Оценить влияние различных групп кардиопрепаратов на течение ССЗ во время тепловых волн
-
Адаптировать медико-санитарные рекомендации ВОЗ 2010 г. о правильном (са-ногенном) поведении в условиях жары для лиц с ССЗ и сравнить эффективность адаптированных и стандартных медико-санитарных рекомендаций
Научная новизна исследования
Впервые проведено системное исследование влияния тепловых волн на течение ССЗ как ретроспективное, так и проспективное. По данным проспективного и рет-
роспективного исследований впервые показана роль сочетания ССЗ с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и недостаточного потребления жидкости как независимых предикторов развития ССО во время тепловых волн. Выявлено негативное влияние сочетания ССЗ с состояниями, ассоциирующимися с вегетативной дисфункцией, такими как цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и тревожные расстройства. Впервые проанализированы предикторы развития гипертонических кризов и субъективно ощущаемых нарушений ритма сердца (НРС) во время аномальной жары. В обоих случаях независимым предиктором развития осложнений была отмена получаемых ранее кардиопрепара-тов. Так же независимым предиктором гипертонических кризов были ОНМК в анамнезе, а НРС – ИБС. Впервые была проведена комплексная оценка влияния тепловых волн на состояние окислительного стресса, реологических свойств крови, электролитный обмен, состояния сосудистой стенки, психологический статус и качество жизни больных ССЗ. Показано, что динамика этих процессов отличается у больных АГ с ИБС (АГ+ ИБС) и больных АГ без ИБС. Показано, что у больных АГ без ИБС при коротких тепловых волнах изменения гемодинамических, биохимических и электролитных параметров крови соответствуют адаптивным реакциям, описанным у здоровых людей. Однако у больных ИБС уже в этой ситуации появляются признаки напряжения адаптивных механизмов, что свидетельствует об их несовершенстве. Впервые прослежена связь ряда гемодинамических и электролитных параметров с развитием ССО во время тепловых волн. С большим риском ССО ассоциировался с одной стороны высокие исходные уровни АД и скорости пульсовой волны (СПВ), с другой их избыточное снижение во время собственно тепловой волны. Так же с риском ССО ассоциировалось увеличение концентрации натрия плазмы крови. Впервые показан вклад динамики параметров окислительного стресса, в том числе активности супероксидисмутазы (СОД) и ряда реологических параметров крови в риск развития ССО. Впервые оценивалось влияние тепловых волн как длительных, так и коротких на качество жизни, оцениваемое по визуально – аналоговой шкале (ВАШ). Субъективно аномальную жару хуже переносили мужчины, больные ИБС, лица проживание в экологически неблагоприятных условиях. Впервые показано позитивное влияние приема статинов больными ИБС, а так же негативное - ацетилсалициловой кислоты (АСК) больными низкого риска
и диуретиков больными ИБС и пациентами старше 65 лет на риск развития ССО во время тепловых волн. Впервые в рамках открытого рандомизированного проспективного исследования была изучена эффективность и безопасность двух комбинаций: лозартана с амлодипином (Л+Ам) и лозартана с гидрохлортиазидом (Л+гхт). Обе использованные комбинации показали свою гипотензивную эффективность во время коротких тепловых волн, однако при приеме Л+гхт отмечалось субклиническое повышение уровня мочевины в крови, что может быть расценено, как ранний признак дегидратации. Кроме того, комбинация Л+Ам давала более стабильный гипотензивный эффект и оказывало позитивное влияние на эластичность сосудов. Разработаны и апробированы адаптированные для российской популяции рекомендации по саногенному поведению во время аномальной жары.
Практическая значимость исследования
В результате проведенного исследования были разработаны практические рекомендации для врачей амбулаторного звена, терапевтов и кардиологов, по особенностям течения ССЗ и ведения больных во время тепловых волн с целью предупреждения ССО и тепловых заболеваний.
Были разработаны и апробированы в ходе рандомизированного проспективного исследования рекомендации по саногенному поведению во время тепловых волн для пациентов (адаптированные для российской популяции рекомендации ВОЗ). Адаптированные рекомендации могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике для больных ССЗ и других лиц группы риска.
Были разработаны оригинальные регистрационные карты, предназначенные для проведения исследований воздействия тепловых волн на больных для решения как научных, так и практических задач.
Результаты представленной работы позволяют обеспечить врача: терапевта, кардиолога, невролога, врача общей практики, - доступными методами профилактики осложнений во время тепловых волн с учетом социо - демографических показателей, клинического и психологического статуса больного.
Внедрение в практику: Полученные результаты внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава РФ. По материалам диссертации подготовлены методических рекомендаций для практиче-
ских врачей «Медико-санитарные рекомендации по снижению негативного влияния аномальной жары на состояние здоровья больных ССЗ».
Положения, выносимые на защиту.
-
Тепловые волны, как длинные, так и короткие, ассоциируются с увеличением числа ССО и снижением качества жизни у части больных ССЗ. Наиболее частые жалобы в этот период: перебои в работе сердца и сердцебиения, гипертонические кризы, нарастание одышки.
-
С увеличением риска ССО ассоциируется наличие ИБС, АГ, ЦВБ и СД2, а так же состояний, сопровождающихся вегетативной дисфункцией, недостаточное употребление жидкости и проживание в экологически неблагоприятных условиях.
-
Короткие тепловые волны по-разному влияют на больных ИБС и без ИБС. У больных ИБС отмечаются признаки несостоятельности механизмов адаптации к тепловым волнам.
-
Короткие тепловые волны сопровождаются развитием окислительного стресса, особенно выраженного у больных ИБС. Активность антиокислительного фермента СОД – независимый отрицательный предиктор развития ССО во время тепловых волн.
-
Отмена предписанной терапии – независимый предиктор развития гипертонических кризов и НРС во время тепловых волн.
-
Прием АСК больными низкого/умеренного риска и прием диуретиков -предикторы развития ССО во время тепловых волн. Отрицательными предикторами развития ССО показал себя прием статинов больными ИБС, а так же ИАПФ, антагонистов кальциевых каналов (АКК) и селективных бета – адреноблокаторов (БАБ).
-
Прием комбинации лозартана и амлодипина во время тепловых волн предпочтительнее, чем прием комбинации лозартана с гидрохлортиазидом.
-
Адаптированных медико – санитарные рекомендаций по саногенному поведению во время жары эффективнее, чем «классические» в плане предотвращения ССО и улучшения качества жизни больных ССЗ во время тепловых волн
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 26 июня 2017 года на заседании Ученого совета НИИ Клинической Кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» (с 12.06.17 «Научный Медицинский Исследовательский центр Кардиологии») Минздрава РФ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 20 - в изданиях, рекомендуемых Высшей Аттестационной Комиссией для опубликования материалов диссертаций; написаны методические рекомендации, монография «Жара и сердечно – сосудистая система». Результаты доложены на 19 отечественных и 4 международных конгрессах и конференциях, в том числе с последующей публикацией тезисов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста и состоит из введения и 7 глав, в которых представлены обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты, обсуждение и заключение по результатам исследований, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 245 источников (52 отечественных и 193 зарубежных). Диссертация проиллюстрирована 54 таблицами и 37 рисунками.
Влияние тепловых волн на заболеваемость и смертность населения (данные эпидемиологических исследований)
Первые публикации, посвященные влиянию жары на смертность населения, появились в Англии еще в 1976 г. [34]. Одно из первых серьезных исследований по оценке влияния тепловых волн на смертность населения было выполнено в Чикаго (США). Там в июле 1995 г. в результате пятидневной жары с температурой воздуха до 40C число смертей увеличилось на 85%, а госпитализаций – на 11% по сравнению с аналогичным периодом в предшествующие годы.
Тепловая волна привела не только к 514 случаям дополнительных смертей (12 на 100 000 населения), но и к 3300 дополнительным случаям госпитализации по экстренным причинам. Основными причинами летальности, по оценкам эпидемиологов, были ИБС, сахарный диабет, заболевания органов дыхания, несчастные случаи, самоубийства и убийства, а причинами госпитализации – ССЗ, заболевания органов дыхания, выделительной, нервной системы, эпилепсия [241].
Первое описание волны жары в Европе, ставшей причиной 2000 дополнительных случаев смерти, было сделано в Афинах в 1997 г. [34]. Однако до 2003 г., ознаменовавшегося самым жарким летом в Европе за предшествующие 500 лет, проблеме не уделялось должного внимания, и исследования носили единичный характер. В июле–августе 2003 г. на протяжении 11 дней были зарегистрированы аномально высокие температуры: в Великобритании – до 38,1C, в Баварии – до 40,4C, на севере Италии – до 40C, в Австрии – до 52C, во Франции – до 35C. В Париже колебания среднемесячных температур, ранее находившиеся в пределах 8C, выросли до 12C. Министерства здравоохранения ряда европейских стран достаточно оперативно инициировали контроль над показателями смертности. Так, в Италии такое исследование началось уже 22 августа. В начале сентября были получены первые данные о показателях смертности в столицах 21 региона. Таким образом, была установлена связь между смертностью населения, температурой и влажностью воздуха. За июнь–август дополнительная смертность составила 3134 случая, причем в 92% случаев это были люди старше 75 лет [89]. Самый большой рост смертности был отмечен в северной части Италии. Во Франции с 1 по 20 августа 2003 г., когда максимальная температура воздуха была выше 35C, число дополнительных случаев смерти достигло 14 800 (рис. 1.2.1). Это на 60% больше, чем в этот же период времени в 2000–2002 г. [190]. В отдельные дни число дополнительных случаев смерти достигало 2200. В 70% случаев умирали люди старше 75 лет. В Англии смертность увеличилась на 17% (рис. 1.2.2) [130]. В Испании во время августовской жары в 2003 г. было зарегистрировано на 6000 случаев смертей больше, чем в обычные годы. Опубликованные в 2007 г. результаты исследований, выполненных в рамках проекта ВОЗ CANICULE, свидетельствуют о более 70 000 случаев смерти в период с июня по сентябрь 2003 г. [197]. В проведенных исследованиях было обнаружено большее воздействие высокой температуры атмосферного воздуха на увеличение смертности, чем на увеличение случаев госпитализации [130]. Полученные в этот период данные позволили оценить влияние различных факторов на тем-пературозависимую смертность, выявить группы риска, разработать стратегии защиты населения, о чем будет подробно рассказано ниже. После 2003 г. были разработаны и осуществлены несколько международных проектов, посвященных влиянию тепловых волн на здоровье населения.
Эксперты ВОЗ провели в 15 европейских городах исследование, посвященное изучению влияния тепловых волн (heatwave) на смертность населения [69] в течение ряда лет. Согласно результатам этих работ среднегодовое число дополнительных смертей, обусловленных жарой, сильно отличалось от города к городу: от отсутствия таковых в Дублине до 423 случаев в Париже. Наибольшее влияние тепловых волн на увеличение смертности населения было выявлено в Париже, Барселоне, Риме, Валенсии и Будапеште. Самая высокая смертность была зафиксирована среди лиц в возрасте 75 лет и старше. Результаты исследования, которое провели в Германии B. Hoffman и соавт. (2008) [121], также подтверждают увеличение смертности вследствие тепловых волн. Было подсчитано, что тепловые волны увеличивают ежедневную смертность от онкологических заболеваний на 15%, от ССЗ – на 30%, от заболеваний органов дыхания –
В исследовании [242], проведенном под эгидой ВОЗ в Италии, была проанализирована связь между температурой воздуха и смертностью населения в летние месяцы в Риме, Милане, Болонье и Турине. Результаты подтвердили увеличение смертности во всех этих городах во время тепловых волн в 2003– 2004 гг.
B. G. Anderson, M. L. Bell (2009) [63] изучали влияние тепловых и холодовых волн на смертность в США. Была изучена база данных по смертности за 14 лет в 107 общинах США. Оценивались продолжительность воздействия экстремальных температур, возраст, загрязненность воздуха, причина. Согласно полученным результатам, увеличение смертности вследствие тепловых волн составляло 3,0% (95% ДИ 2,4–3,6%). Авторы сделали вывод о том, что на темпе-ратурозависимую смертность оказывают влияние акклиматизация, индивидуальная чувствительность, а также социально-экономические характеристики сообществ.
Barnett и соавт. [72] опубликовали результаты изучения влияния волн холода и жары на смертность населения в 99 городах США за 14 лет, с 1987 по 2000 г. Выяснился парадоксальный, на первый взгляд, факт: хотя пик смертности традиционно приходится на зимние месяцы, тепловые волны больше увеличивали риск смерти, чем волны холода. Согласно полученным результатам, риск смерти зависел от интенсивности и продолжительности тепловой волны. Тепловые волны, как и волны холода, были более опасны в самом начале теплого и холодного сезонов из-за большей восприимчивости и меньшей готовности человеческого организма к экстремальным температурам. Так, в исследовании, проведенном в Чехии [92], смертность от ОИМ на 2-й день волны жары статистически значимо увеличивалась на 8%, прирост смертности от ИБС в жару составил 15%. В работе A. L. F. Braga, анализировавшего данные о смертности в 12 городах США за 8-летний период, показано, что в городах с холодным климатом жаркие дни и тепловые волны приводили к двукратному увеличению смертности от ОИМ на нулевом лаге по сравнению с волнами холода (6 и 3% соответственно). В южных городах прирост смертности от ОИМ в жару происходил на 4–6-е сутки и составил 4% [82]. Часть исследований свидетельствует, что наиболее выраженное негативное влияние оказывает первая тепловая волна в сезоне [75, 95], по данным других этот эффект не ослабевает до конца лета [198].
Для некоторых тепловых волн характерен «эффект жатвы», когда видимое снижение числа событий в период после их окончания обусловлено смещением событий у наиболее тяжелых больных, а не истинным уменьшением их количества. Создается ложное впечатление, что данный эффект нивелирует негативное влияние волн, однако это не совсем так: например, период «жатвы» после волны жары августа 2010 г. в Москве продолжался до декабря 2010 г., т.е. продолжительность жизни наиболее тяжелых больных сократилась как минимум на полгода. Волна жары 2003 г. в Европе в принципе не сопровождалась периодом меньшей смертности.
Однако для роста смертности отнюдь не нужны рекордные температуры. В исследованиях, выполненных в Европе по проекту PHEWE, оценивалось воздействие острого эффекта погодных условий на смертность. Результаты анализа данных, полученных в 15 европейских городах за 10 лет, обнаружили рост общей смертности на 2% в северных и на 3% – в южных городах на каждый 1C увеличения выше порогового уровня эффективной температуры воздуха для города. Как мы уже упоминали в предыдущей главе, в большинстве исследований зависимость между температурой и заболеваемостью и смертностью носит U-образный характер. Так, в Нидерландах [126] в 1979–1997 гг. оптимальное значение температуры было равно 16,5С для общей, сердечно-сосудистой, респираторной смертности, а также смертности среди лиц 65 лет и старше, 15,5С – для смертности от онкологических заболеваний и 14,5C – для смертности среди молодых лиц. При увеличении среднемесячной температуры выше оптимального уровня на 1С смертность в последующем месяце от онкологических заболеваний увеличивалась на 0,47%, от ССЗ – на 1,86%, от бронхолегоч-ной патологии – на 12,82%, а общая смертность – на 2,72%. Общая избыточная смертность во время тепловых волн составила в среднем 12,1%, или 39,8 смерти в день. Общая избыточная смертность во время волн холода в среднем была равна 12,8%, или 46,6 смерти в сутки, т.е. сопоставима с волнами жары. Избыточная смертность была обусловлена главным образом увеличением сердечнососудистой смертности и смертности среди пожилых людей.
Дизайн исследования и клинико-демографическая характеристика больных
Данное исследование было проведено в рамках «Программы разработки новых методов и технологий профилактики, диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний связанных с атеросклерозом в лечебных учреждениях Западного административного округа г. Москвы». Согласно дизайну «Программы», разработанному ранее, исходный визит проводился в апреле—мае 2010 г. («до жары»), а следующий — в сентябре—октябре 2010 г. («после жары»). Непосредственно во время аномальной жары больные не обследовались, но, тем не менее, анализ данных представляет значительный интерес в плане оценки влияния жары на течение заболевания у больных с различным риском ССО.
Наблюдательное когортное исследование проводилось в 12 поликлиниках Западного административного округа (ЗАО) г. Москвы. Клинико демографические показатели представлены в таблице 3.1.1. Когорта включила 801 пациента. В исследование включали пациентов с умеренным/низким риском развития осложнений атеросклероза (группа I), пациентов без клиники ИБС, но с высоким и очень высоким риском осложнений атеросклероза (группа II) и пациентов с ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, реваскуляризация миокарда) (группа III). Исходные средние таких параметров, как возраст и ИМТ, сравнивали с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) Для остальных параметров проводили анализ таблиц сопряженности 2х3 с помощью критерия 2 Пирсона
Не включали больных с ХСН III–IV ФК, а также с тяжелой сопутствующей патологией (онкологические заболевания, эндокринные заболевания в стадии декомпенсации, болезни крови, хроническая болезнь почек (ХБП) 4–5-й стадии, печеночная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) тяжелого и очень тяжелого течения).
Дизайн исследования представлен на рис. 3.1.1. В зависимости от местопребывания пациента в период аномальной жары, каждая из групп, в свою очередь, была разделена на две подгруппы: в основную подгруппу вошли те пациенты, которые были в зоне аномальной жары (ЗАЖ), в контрольную подгруппу – те, которые не были в ЗАЖ. Таким образом, в анализ были включены 6 подгрупп (см. рис. 3.1.1, таблицы 3.1.2–4). Существенно осложнило статистический анализ базы данных то, что контрольные группы по численности были примерно в 10 раз меньше основных. Кроме того, основные и контрольные группы в каждой параллели отличались по некоторым параметрам. При сопоставлении исходных данных было установлено: у больных с низким/умеренным риском ССО статистически значимо выше был ИМТ пациентов (см. табл. 3.1.2), а у больных c ИБС средний возраст и уровень депрессии по шкале HADS (см. табл. 3.1.4) были выше у пациентов контрольной группы по сравнению с основной. У больных с высоким/очень высоким риском ССО отличий по изучаемым параметрам между больными, попавшими и не попавшими в зону аномальной жары, не было (см. табл. 3.1.3), за исключением 100%-ного приема ИАПФ в группе контроля. Тем не менее с некоторым допущением можно считать основные и контрольные группы сопоставимыми для пациентов с разным уровнем риска ССО.
Исследование основано на анализе амбулаторных карт, дневников самоконтроля больных (предоставили 33,3% участников), анкет: ВАШ, опросник HADS, специально разработанный опросник для пациентов, подвергшихся воздействию жары (Приложение 2). Анкеты заполнили 723 участника, бывших в зоне аномальной жары, и все 56, не бывших в ней. Данные об остальных 31 получены только на основании медицинской документации. У всех больных определяли антропометрические данные, ИМТ, проводили биохимический анализ крови. Выборочно (у 395 чел.) определяли СПВ и проводили УЗДГ брахиоце-фальных артерий с измерением толщины комплекса интима–медиа (ТКИМ) (193 чел.). Исходный визит прошел в апреле–мае 2010 г., следующий, 1-й визит, – в сентябре–октябре 2010 г., т.е. через 2–3 мес после начала аномальной жары, 2-й визит – в сентябре–декабре 2011 г.
Опросник, представленный в Приложении 2, больные заполнял на 1-м визите. Вопросы касались местонахождения больного во время аномальной жары, его самочувствия, продолжительности рабочего дня, количества гипертонических кризов, вызовов СМП, обращений к врачу, появления или усиления жалоб на перебои в работе сердца и/или сердцебиения («НРС»), появления/усиления одышки («ХСН»), характера терапии и т.п.
Как конечные точки рассматривались смерть, ОИМ, ОНМК, госпитализация, вызов СМП, гипертонические кризы (ГК), внеплановые визиты к врачу. Кроме того, мы оценивали комбинированную конечную точку (ССО).
ССО = (ОИМ + ОНМК + госпитализации по кардиальным причинам + визиты к врачу + ГК + вызовы СМП)/количество недель.
Влияние тепловых волн на показатели окислительного стресса у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Состояние окислительного стресса у больных, участвовавших в нашем исследовании, отражено в табл. 4.2.6.
Во время тепловой волны у обследуемых пациентов возрос уровень продуктов свободнорадикального окисления в плазме крови: окЛПНП и особенно МДА, тогда как активность антиоксидантного фермента – эритроцитарной суперок-сиддисмутазы (СОД) практически не изменилась. В период осеннего понижения температуры было отмечено достоверное снижение уровня окЛПНП, тогда как содержание МДА оставалось повышенным, причем в это же время у обследуемых пациентов достоверно увеличилась активность СОД в эритроцитах. Отношение МДА/СОД, характеризующее «окислительный потенциал» крови, достоверно возрастало в период летней жары и снижалось до исходных значений в период осеннего понижения температуры. Таким образом, в период летнего увеличения температуры опасность возникновения окислительного стресса у пациентов с ССЗ возрастает, но снижается с сезонным уменьшением температуры. Как у больных ИБС, так и у пациентов без ИБС динамика отношения МДА/СОД была однонаправленной. Однако если у больных ИБС эта динамика была достоверной, то у больных без ИБС изменения были статистически незначимы (рис. 4.2.3).
Для оценки клинического значения смещения МДА/СОД мы поделили пациентов на две группы. В одну входили те, у кого это соотношение смещалось в сторону активации прооксидантной системы – увеличивалось, во вторую – те, у кого оно смещалось в сторону антиоксидантной системы – уменьшалось (табл. 4.2.7). У 65% пациентов, вне зависимости от пола, возраста, характера основного заболевания и длительности пребывания под влиянием высоких температур, это соотношение в жару росло. Доля больных, у которых антиокси-дантные процессы активизировались уже на 1-м визите, составила всего 28%. Пациенты с более быстрым «включением» антиоксидантной системы клинически лучше переносили жару: у них реже возникали НРС, реже возникали или усугублялись явления ХСН, в меньшей степени снижался уровень ДАД. Уровень натрия на пике жары у них повышался в большей степени, чем у больных с преобладанием прооксидантных процессов. Таким образом, мы можем предполагать ассоциацию высокой активности антиоксидантной системы с лучшей адаптацией больных ССЗ к жаре. Об этом свидетельствует и умеренная отрицательная корреляция числа ССО в жару и динамики СОД (r = -0,264; р = 0,047). По данным многофакторного пошагового регрессионного анализа динамика СОД является независимым от возраста, пола, наличия ИБС, АГ, СД2, динамики САД, СПВ, натрия отрицательным предиктором развития ССОж ( = 0,370, р =0,02).
Интересно, что у больных без ИБС, у которых развивался окислительный стресс, отмечалось нарастание тревоги по шкале Шихана ( – 0,8± 15,1 балла), тогда так у больных с более активной антиоксидантной системой, напротив, уровень тревоги снижался ( – 9,8± 18,1 балла) – р м/у группами 0,05. В этой подгруппе также было больше гипертонических кризов во время тепловой волны (рис. 4.2.4).
В этой группе динамика МДА/СОД в жару обратно коррелирует с фактом приема БАБ (r = - 0,27 , p = 0,04), а уровень МДА и окЛНП – прямо с ЧСС (r= 0,22 и r = 0,21 соответственно, p 0,05), что косвенно свидетельствует о роли гиперактивации симпатоадреналовой системы в развитии окислительного стресса. У больных ИБС прослеживается, напротив, прямая корреляция динамики МДА/СОД с приемом бета-блокаторов (r = 0,35 , p = 0,04).
ССО и качество жизни во время тепловых волн
На «ухудшение самочувствия во время жары» жаловались 20,6% больных, получивших адаптированные рекомендации, и 40% – классические (р =0,008) (рис. 6.2.1).
Количество ССО в первой группе составило 0,0(0,3;1,4), во второй – 0,0(0,6;2,4); р=0,000 (рис. 6.2.2).
Характер ССО во время жары отражен в табл. 6.2.1. В группе пациентов, получивших адаптированные рекомендации, было меньше гипертонических кризов, визитов в поликлинику и госпитализаций по некардиальным причинам, однако вызовов СМП и госпитализаций в связи с ССЗ было несколько больше.
Как уже говорилось, рекомендации выдавали всем пациентам перед визитом к врачу в регистратуре поликлинике. Тем не менее 26,1% больных из 1-й группы и 25,8% – из 2-й не только не прочитали рекомендации, но и вообще отрицали факт их получения или не могли его вспомнить. Еще 12 и 9,7% соответственно прочитали рекомендации, но так ими и не воспользовались. Таким образом, для более трети больных выдача рекомендаций задолго до наступления жары оказалась бесполезной. «Всегда» выполняли рекомендации 32% получивших адаптированные рекомендации и 25,8% – классические, остальные пользовались ими «иногда» (рис. 6.2.3). Причем эффективность адаптированных рекомендаций отметили 76,1%, а классических – 69,6% из тех, кто их читал (во всех случаях разница между группами недостоверна). Приверженность рекомендациям менялась в зависимости от нозологии и тяжести заболевания. «Всегда» выполняли рекомендации (независимо от их типа) 35,3% больных АГ, 25% – ИБС, 35,3% – с сочетанием АГ и ИБС, 50% – с ХСН III–IV ФК, 15% – с идиопатическими нарушениями ритма сердца и 0% – с НЦД. Наибольшую эффективность рекомендаций (независимо от их типа) отметили больные с сочетанием ИБС и АГ (87,5%) и ХСН (80%, все они получили адаптированные рекомендации). Таким образом, чем тяжелее нозология, тем более пациент нуждается в рекомендациях и тем более склонен им следовать.