Введение к работе
Актуальность работы. Предотвращение коронарных катастроф, основанное на ранней объективизации состояния больных ИБС, оптимизации терапии, прогнозировании дальнейшего течения заболевания, улучшение качества жизни остается одним из важнейших вопросов современной кардиологии. В связи с этим особое значение приобретают прединфарктные состояния- нестабильные формы стенокардии, а также мелкоочаговый инфаркт миокарда (МИМ) . Повышенный интерес исследователей к нестабильной стенокардии (НС) обусловлен высоким риском развития острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти, а для больных МИМ характерно рецидивирующее течение и трансформация в крупноочаговый инфаркт миокарда [Gelborg М. 1994, Gibson R. 1989, Schechtman К. 1990, Nicod P. 1989]. В настоящее время нет однозначных представлений об участии тромбоцитов в механизмах дестабилизации и прогрессировании ИБС [Bevan J. 1988,Fitzgerald G.A. 1990, Fuster V. 1988]. Одним из важных патогенетических механизмов развития различных клинических форм ИБС считается динамическая коронарная обструкция, причинами которой могут быть спазм коронарных артерий, повышение тонуса сосудистой стенки, формирование нестойких тромбоцитарных агрегатов в сосудистом русле. В связи с изучением патофизиологических механизмов вазоконстрикции особый интерес вызывает роль тромбоцитов, активация которых рассматривается в качестве возможного фактора развития спазма коронарных артерий [Грацианский 1989г.,Casatono A. 1989,Pizzuli L.1995]. Несмотря на многочисленные исследования, данные об агрегации тромбоцитов при остром инфаркте миокарда крайне противоречивы [Атаханора Л.З. 1992,Какулия М.Ш. 1987, O'Brien 1989]. Особенно это касается МИМ часто имеющего рецидивирующее течение, что связывают с циркуляцией тромбоцитарных агрегатов [Fuchs J. 1987,Maseri А. 1991].
В связи с этим, одной из актуальных проблем кардиологии является выбор фармакологических препаратов воздействующих на функциональное состояние тромбоцитов у больных ИБС. Неудовлетворительные результаты лечения гепарином и непрямыми антикоагулянтами больных НС во многом могут быть объяснены тем, что фактически эти
препараты воздействуют на более поздние этапы свертывания крови-фибринообразовакие и обладают проаг-регатным дествием на тромбоциты [Балуда М.В. 1996, Панченко Е.П. 1991,Huber К. 1989]. Среди значительного числа лекарственных препаратов,обладающих' способностью подавлять агрегацию In vitro сведения о сочетании этих свойств с реальной антитромботической активностью при НС до последнего времени имелись лишь в отношении аспирина.
В последние годы возрос интерес к тикпопидину -дезагреганту с принципиально отличающимся от аспирина механизмом действия, блокирующего начальные стадии агрегации тромбоцитов, путем связывания фибриногена и фактора Виллебранта с ІїЬ/ІІІа рецепторами тромбоцитарных мембран[Вокарев И.Н.1992,D±Perri 1991, Cattaneo М. 1994].
Изучение характера изменений тромбоцитарного звена системы гемостаза при НС и МИМ, а также фармакологическая коррекция этих нарушений позволит оптимизировать лечение больных в этих клинических группах ИВС.
Цель исследования. Цель настоящей работы состоит в изучении тромбоцитарного звена системы гемостаза при НС и МИМ и разработке схем патогенетической терапии.
Для выполнения этой цели были поставлены следующие конкретные задачи :
-
Исследовать состояние тромбоцитарного звена системы гемостаза с оценкой способности тромбоцитов к кальций-зависимой и независимой агрегации у больных НС и МИМ в сравнении со здоровыми лицами.
-
Выявить взаимосвязь агрегационной активности тромбоцитов с параметрами центральной и периферической гемодинамики у больных НС и МИМ.
-
Провести сравнительный анализ эффективности медикаментозной терапии нитратами, тиклопидином и аспизолем у больных НС и МИМ.
Вклад автора; диссертантом обследовано 54 больных НС и 55 больных МИМ. Всем больным произведено исследование агрегационной активности тромбоцитов и исследование периферической гемодинамики при помощи интегральной реографии по методу Тищенко, произведена статистическая обработка полученных данных в программах Lotus 123,
Version 1.2 И' програмном пакете Statgraf, Version 2 для персональных компьютеров.
Степень новизни результатов. Впервые на основании исследования спонтанной и индуцированной агрегации у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией изучено влияние тиклопидина в динамике заболевания.
Исследовано влияние аспизоля на показатели кальций-зависимой и кальций-независимой агрегации при МИМ и НС.
Изучено влияние нитратов на агрегатное состояние крови и определены сроки наступления эффекта.
Выявлено корелляционная зависимость между показателями тромбоцитарного гемостаза и параметрами внутрисердечной гемодинамики.
Выявлено прогностическое значение изменений показателей тромбоцитарного гемостаза в отношении развития рецидива заболевания.
Практическая значимость результатов. Проведенное исследование позволило установить роль нитроглицерина, тиклопидина гидрохлорида и аспизоля в лечении больных МИМ и НС. Разработана тактика дифференцированного применения указанных препаратов в зависимости от исходного уровня показателей агрегационной активности тромбоцитов(ДАТ) и показателей внутрисердечной и периферической гемодинамики. У больных НС и МИМ со значительным повышением показателей спонтанной и индуцированной агрегации показана терапия с включением тиклопидина. Комбинированная терапия нитратов с аспизолем показана больным НС И МИМ с менее значительными нарушениями в показателях спонтанной и индуцированной агрегации.