Введение к работе
Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают особое место в структуре смертности, заболеваемости и утраты трудоспособности. Огромный социальный и экономический ущерб вследствие ССЗ выдвигает их первичную профилактику в число наиболее актуальных задач (Ю.П.Лисицын и соавт., 1982; Р.Г.Станов, 1984; Л.В.Чазова и соавт., 1989). Вместе с этим нельзя не учитывать, что значительная часть населения уже страдает ССЗ и нуждается в получении адекватной медицинской помощи, которая может быть обеспечена только высоким качеством и сочетанием профилактических и лечебно-диагностических мероприятий (А.Л.Мясников, 1957; С.В.Курашов, I960; В.И.Метелица и соавт., 1976; Е.И.Чазов, 1982; И.Н.Денисов, 1989).
К середине 70-х годов были достигнуты определенные успехи в области диагностики и лечения ССЗ (Е.Я.Чазов, 1977, 1982;Н.А. Мазур и соавт., 1977; В.С.Гасшшн и соавт., 1982). В это время наиболее эффективные методы и средства 'медицинской помощи оказались сосредоточенными в отдельных лечебно-профилактических учреждениях, обладающих необходимыми кадровыми и материально-техническими ресурсами. Для обеспечения доступности кардиологической помощи широким слоям населения и ускорения развития кардиологии предполагалось использовать преимущества специализации (Е.И.Чазов, 1983). Постановлением ЦК КПСС и СМ СССР ^.870 от 23.09. 1977 г. "О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения" была выделена кардиологическая служба (КС) страны. Это способствовало созданию новых методов диагностики и патогенетической терапии острых форм ИБС, нарушений ритма и проводимости сердца, артериальной гипертензии. Результаты эпидемиологических исследований послужили основой для создания автоматизированных систем выявления основных ССЗ и их факторов риска. Была научно обоснована система этапного восстановительного лечения больных инфарктом миокарда. Вместе с тем за время, прошедшее с момента начала создания КС, в литературе не появилось сообщений о том, что эта медицинская подсистема, располагающая определенными ресурсами, смогла значительно снизить заболеваемость и смертность от ССЗ, т.е. улучшить здоровье населения. Необходимым условием повышения качества медицинской помощи больным ССЗ и лицам с факторами риска их возникновения является изучение развития КС с позиций системного подхода и использования его результатов. До настоящего времени исследований подобного рода не проводилось. Углубленно не анализировались проблемы преемственности между звеньями КС и те-
- 4 -рапевтической службой, управления разветвленной сетью cnennaj зированных подразделений". Остались нереализованными планы по зданию системы автоматизированной обработки информации "Карда логическая служба" (В.С.Гасилин, Н.Н.Богданов, Э.В.Разуваева, 1979). К настоящему времени не завершено научное обобщение ос вных принципов развития специализированной медицинской помощи (Н.В.Эльштейн, 1973, 1983; Б.Д.Петраков и соавт., 1981; В.В.К неа и соавт., 1988; В.А.Алмазов и соавт., 1989). Очевидно, п этим причинам задачи, установленные приоритетными на момент п готовки к организации КС (создание целостной системы кардиоло ческой помощи, определение критериев качества, эффективности, уровней специализации при оказании терапевтической помощи при ССЗ) не потеряли своей актуальности и в настоящее время (Е.И. Чазов, 1977, 1983; Л.Ф.Швецова и соавт., 1977; С.Я.Чикин, 197 Н.А.Мазур, 1979; А.Е.Романенко, 1982; В.А.Кошечкин, 1982; Ю.Н Беленков и соавт., 1986). Нерешенность целого ряда задач, кот рые относятся к категории "организационных" и традиционно расі ниваются клиницистами как второстепенные, сдерживают темпы щ кого внедрения в деятельность подразделения КС результатов фуі даментальных и прикладных исследований. Это в первую очередь : рактерно для внебольничных звеньев, поскольку на врачей карди< логических кабинетов, поликлиник диспансеров и бригад скорой і дицинской помощи возложено практическое решение таких приорит* ных задач здравоохранения как диспансеризация населения, повні ниє качества работы терапевтов общей сети и снижение догоспик льной летальности (С.Я.Чикин и соавт., 1982; А.И.Потапов и соавт., 1983; А.П.Голиков и соавт., 1985; В.И.Калинин, 1988; Т.Е Демченкова и соавт., 1988).
Таким образом, недостаточная эффективность использования имеющихся ресурсов КС, отсутствие научно обоснованных принципо ее развития как специализированной медицинской подсистемы, в к торой особое место занимают внебольничные звенья, и отсутствие метода, позволяющего объективно оценивать результативность дея тельности кардиологов, подразделений КС и их совокупности опре деляют актуальность выполненной работы.
Цель исследования. Обосновать современные требования к ка диологической службе как специализированной медицинской подсис теме, разработать и внедрить способы интенсивного повышения ка чества внебольничной кардиологической помощи населению.
- 5 -Задачи исследования
-
Изучить реальные условия функционирования кардиологической службы РСФСР и ее основных внебольничных звеньев - кабинетов поликлиник, поликлинических отделений диспансеров и бригад скорой помощи.
-
Установить перечень целевых задач, от решения которых зависят перспективы интенсивного развития кардиологической службы как специализированной медицинской подсистемы.
-
Разработать оптимальные модели кардиологической службы и ее основных внебольничных звеньев.
-
Разработать, внедрить и исследовать практическую значимость способа оценки соответствия реального состояния внебольничных кардиологических звеньев РСФСР их целевому предназначению.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Имеющееся несоответствие между ресурсами кардиологичес
кой службы и результатами ее деятельности обусловлено тем, что
к настоящему времени не завершен период формирования этой подсистемы здравоохранения.
2. Признаками, от выраженности которых зависит способность
кардиологической службы решать комплекс своих целевых задач,
являются: профильность заболеваний, характеризующая объект по
мощи и предмет разделения труда врачей; квалификация кардиолога;
квалификация терапевта при оказании помощи больным с сердечно
сосудистыми заболеваниями; преемственность между кардиологом и
терапевтом; управление кардиологической службой и ее взаимодействием с общетерапевтической сетью.
-
Для решения целевых задач звеньев кардиологической службы квалификация ее врачей должна иметь равную выраженность по лечебно-диагностической, профилактической и организационно-методической работам.
-
Врачи внебольничных подразделений кардиологической службы в настоящее время располагают возможностями для реализации только лечебно-диагностической функции. Выполнение профилактической и организационно-методической функций не обеспечено необходимой подготовкой, временем, стимулами, критериями и контролем качества.
-
Основное значение в совокупности мероприятий по интенсификации использования ресурсов кардиологической службы имеет пе-
реход к частично децентрализованному управлению качеством мед цинской помощи.
-
С помощью предложенного метода интегрированной оценки качества врачебного процесса может быть получена информация, , обходимая для централизованного и децентрализованного управле ния структурой,функциями и ресурсами кардиологической службы, качеством медицинской помощи с учетом особенностей региона, л чебно-профилактического учреждения и конкретного врача.
-
Оперативный контроль .качества оказания медицинской помощи доступен широкому кругу врачей и представляет собой перспективный метод повышения социальной эффективности медицински: мероприятий и интенсификации использования ресурсов кардиолоп ческой службы в соответствии с ее целевым предназначением.
Научная новизна результатов исследования. На основании комплексного анализа лечебно-диагностической деятельности вне-больничных звеньев КС, впервые дана характеристика современно! периода ее развития, сформулирован минимум первоочередных задг решение которых необходимо для интенсивного завершения процесс формирования этой медицинской подсистемы. Впервые научно обоснована оптимальная модель кардиологической службы, которая может быть использована для'других специализированных подсистем здравоохранения. Обоснован стандарт деятельности КС и ее подра делений, включающий минимальную совокупность существенных приз наков. В системно-функциональную модель КС введен признак"ква-лификация взаимодействующего с кардиологом врача", что позволь ет рассматривать случаи оказания помощи с позиций обеспечения преемственности врачом-специалистом.
Предложен новый способ оценки отличия реального функциони рования любого звена специализированной подсистемы здравоохранения от наилучшего для конкретных условий, основанный на разр ботанной модели врачебного процесса. Создана методика интегрир ванной оценки его качества при многоэтапной медицинской помощи Теоретически обоснована и подтверждена на практике возможность применения методики для информационного обеспечения централизо ванного и децентрализованного управления качеством медицинской помощи больным с ССЗ с учетом особенностей ресурсов КС региона
Результаты проведенных исследований могут быть положены в основу нового направления интенсивного развития кардиологической подсистемы здравоохранения на базе частично децентрализова
- 7 -ного управления качеством медицинской помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями.
Практическая значимость исследования. Проведенный анализ деятельности внебольничных звеньев КС различных территорий РОФСР позволил: - дать комплексную характеристику деятельности врачей кардиологических кабинетов, поликлиник диспансеров, бригад скорой медицинской помощи, выявить общие отрицательные тенденции в нх работе, оценить порядок и качество взаимодействия кардиологов с терапевтами, что позволяет на местах приступить к планомерному созданию системы преемственной помощи больным ССЗ; - разработать методические рекомендации по совершенствованию деятельности кардиологов поликлиник, скорой помощи (СМП) и дистанционных диагностических центров, необходимые для увеличения объемов вне-больничной специализированной помощи, приближения ее к широким слоям населения и сокращения сроков прибытия бригад СМП к больным с ургентними ССЗ.
Декомпозицией целей и оценкой элементов существующего управления КС показано, что для реального усиления профилактики и повышения качества лечебно-диагностической помощи при ССЗ необходимо обеспечить кардиологов, включая главных специалистов территорий, подготовкой, временем, стимулами и контролем качества выполнения профилактической и организационно-методической функций. Полученные результаты являются основой изменения программ подготовки врачей для работы в звеньях КС, управления ими. Разработанный унифицированный для звеньев КС и взаимодействующих с ними общетерапевтических звеньев метод интегрированной оценки качества врачебного процесса позволяет: - оперативно определять уровень квалификации врачей, способность специалистов компенсировать недостатки предшествующих этапов помощи, соответствие структуры КС регионов ее целевому предназначению, способы высвобождения ресурсов для профилактики ССЗ; -осуществлять централизованное и децентрализованное управление качеством медицинской помощи больным ССЗ с учетом особенностей структуры и ресурсов КС территории.
Внедрение результатов в практику. По результатам исследования издано пять методических рекомендаций, утвержденных лечебно-профилактическим управлением Министерства здравоохранения РСФСР. Материалы диссертации вошли в книгу "Кардиологическая помощь. Проблемы качества" (Ставрополь, 1989). Данные исследования ис-
- 8 -пользованы в методическом пособии для субординаторов и врачеі интернов ЛСГМИ "Сборник ситуационных задач по неотложной Kapj ологии с экспертной оценкой их решения" (Л., 1989).
Апробация работы. Результаты исследования были представ; ны на Всесоюзной конференции "Проблемы профилактической карда логии" (Ташкент, 1982), пленуме правления Всесоюзного общесті кардиологов (Харьков, 1983), рабочем совещании главных врачеі кардиологических диспансеров СССР (Куйбышев, 1984; Харьков, 1985), совещании руководителей отделов прогнозирования и рвзі тия научных программ в кардиологии (М., БКНЦ АМН СССР, 1986, 1988), съезде кардиологов Армянской ССР (Ереван, 1986), рабоч совещании главных врачей кардиологических диспансеров РСФСР (Куйбышев, 1986, 1987; Ижевск, 1988), XIX Всесоюзном съезде т рапевтов (Ташкент, 1987), I съезде кардиологов Киргизии (Фрун 1987), выездной сессии АМН СССР (Л., 1987), II республиканско съезде кардиологов Белорусской ССР (Минск, 1987), УП съезде т рапевтов Грузии (Кутаиси, 1988), IX советско-югославском симп зиуые (Сараево, 1988), заседании научного совета по сердечно-судистым заболеваниям АМН СССР "Совершенствование кардиологич кой службы и организация научных исследований в кардиологии ( 1989).
По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ Структура и объем диссертации. Работа состоит из введени пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и с ска литературы. Работа изложена на 359 машинописных страницах в том числе - 264 страницы основного текста, 29 таблиц и 22 р сунка. Библиографический указатель содержит 235 отечественных 59 зарубежных источников.
В работе обобщены результаты трех циклов исследования: 1)изучена деятельность КС и ее внебольничных звеньев'в реальн условиях, апробированы разработанные методы улучшения взаимод ствия кардиологов с другими врачами; 2)сформулированы предста ления о КС как специализированной медицинской подсистеме, соз, на ее оптимальная модель и разработан способ оценки ее отличи от работы звеньев КС в реальных условиях; 3)проведена практич кая апробация разработанных подходов и обоснованы преимуществ децентрализованного управления качеством медицинской помощи д
- 9 -интенсивного использования ресурсов КС.
I. Выявление типичных тенденций использования отделами здравоохранения внебольничных звеньев КС, выделение основной функции врачей кардиологических кабинетов (КК), поликлинических отделений кардиологических диспансеров (ПОКД) и кардиологических бригад (КБ) СШ проводилось путем паспортизации этих подразделений (И.С.Случанко и соавт., 1983; Т.И.Ромашова, 1985). По специально разработанным программам проанализирована работа 72 КК 9 регионов РСФСР, деятельность ПОКД и КБ СШ 7 и 12 территорий, соответственно. Порядок взаимодействия кардиологов с врачами других медицинских подсистем и лечебно-диагностические функции специалистов изучались анализом совокупности случаев оказания помоши больным ССЗ кардиологами Ленинграда. По специально разработанным для кавдого звена КС программам проанализировано 3423 случая обращений и направлений больных в КК шести поликлиник города (Ж> 14,34,35,36,38,46), 460 случаев диспансерного наблюдения за больными кардиологами и 929 - десятью участковыми терапевтами трех поликлиник 0. 14,35,38), І7І40 случаев оказания помощи в поликлинике ЛенНИИК, выполняющего роль городского кардиологического диспансера (КД) и 2057 случаев выездов КБ СЖІ по вызовам населения и врачей. Для сбора материалов использовался метод выкопировки сведений из первичных документов КК, ПОКД и КБ С'Ш в специально разработанные формы. Репрезентативность материалов и достоверность результатов проверялись с применением стандартных методов вариационной статистики (А.І.Оерков, Л.Е. Поляков, 1974; М.Б.Славин, 1989). Роль информации, используемой для управления (В.Г.Афанасьев, 1968; Н.Н.Моисеев, 1987), изучалась на примере 107 признаков, накопленных во время выездов в 31 регион РСФСР. Значение каждого признака определялось анкетированием 14 врачей, ответственных за развитие КС в различных территориях. Практическая ценность 79 методических рекомендаций по кардиологии устанавливалась опросом по специально составленной программе 124 кардиологов, 58 руководителей ЛПУ и 82 врачей функциональной диагностики, обучавшихся в ЛенГЩУВе. Сопоставление точек зрения врачей проводилось с помощью расчета параметров уровнения многофакторной линейной регрессии со взаимодействиями и анализа эмпирических данных методами теории мнонеств (В.А.Смирнов, 1987). Выраженность необходимых свойств руководителя устанавливалась с применением психо-социальной методики каскадной самооценки (Е.С.Іариков, 1983) среди 33 главных врачей
- 10 -КД и их заместителей. Мнения кардиологов РСФСР о целях, за; и функциях врачей подразделений КС определялись опросом III ловек по специально разработанным анкетам. Возможность праї ческого решения врачами задач, зафиксированных в Положении (Приказ МЗ СССР № I038/1978), устанавливалась логическим аі зом документа по схеме: "сформулированная задача-решение пс зумевает - решению препятствует - необходимо для решения", сообразность использования на практике Карты-направления бс го в КК поликлиники и регистрации результатов консультации циалистом (вкладыш в уч.ф. !Ь 025-4/4) для повышения эффекта ти взаимодействия между врачами изучалась во время органи; онного эксперимента в Ленинграде, Куйбышеве, Петрозаводске, анализировано 1986 случаев оказания помощи. Алгоритмы, разі тайные для сокращения сроков прибытия КБ к больным с ургет ССЗ и использования специализированных бригад по назначения пользовались в 232 случаях.
Обработка полученных данных проводилась с использовага ЭВМ ЕС-І035, СМ-4, Искра-226, ДВК-2.
5.. В основу моделирования оптимальной деятельности КС по/ системный подход (В.В.Дружинин и соавт., 1975; П.И.Кальга, I Е.Н.Шиган, 1986). При этом под проблемой (И.К.Ужинсюгіі, І9Є С.Н.Капустин, 1987) понимается несоответствие между желаемь нынешним состоянием КС. Современное состояние КС опреяелялс периодизацией ее развития (И.И.Минц, 1987; В.А.Ваззшін, І9Е В основу полонено логическое сопоставлешіе проводимых мерог. тий и ожидаемых результатов по общепринятым периодам развит социальных подсистем (И.Т.Фролов, 1987). Учитывая, что лип последнем периоде следует ожидать достижения целей КС (chief заболеваемости, смертности и инвалидности от ССЗ), проведе!: декомпозиция (Е.Н.Шиган, 1987). Логичесіси обоснован минимум дач кардиологических подразделений, от решения которых заві: завершение периода формирования нового вида массовой медивд кой помощи. Обоснованы необходимые для их решения условия, ласно правилам о дефинициях (М.Леске и соавт., 1987), oto6j существенные признаки и сформулировано понятийное определен КС, положенное в основу ее оптимальной модели. При поиске и да оперативной оценіш соответствия реального состояния КС г звеньев их оптимальным моделям разработаны понятие и моделі чебного процесса. При этом учтено требование к репрезентащ модели и объекта, важность наличия у них ревалентных свойст
- II -
(М.Вартофскнй, 1988; И.Б.Новик, В.Н.Садовский, 1988). Использованы современные представления о непроизводственных технологиях (М.Марков, 1982), методы теории исследования операции (Е.С.Вент-цель, 1980; Н.Н.Моисеев, 1981). На основе полученных данных разработана методика интегрированной оценки качества (МИОК) медицинской помощи больным ССЗ. Учитывая основные положения метода
экспертных оценок и проблемы придания качественным характеристикам количественных оценок (Г.В.Рэушенбах, 0.3.Филиппов, 1983) проведена апробация "ЛЮК в условиях работы звеньев КС. Экспертиза качества проведена на основании анализа совокупности первичных документов (истории болезни, ЭКГ-грашы и т.п.) помощи больным в КК (Ленинград, Куйбышев, Мурманск, Нивильск), в ПОКД, КБ СЖ (Ленинград) и участковыми терапевтами (Ижевск). В ряде случаев экспертиза проводилась на основании осмотров больных и собеседований с лечащими врачами (Н.Н.Эльштейн, 1983).
3. Возмошюсть использования разработанных подходов для централизованного и децентрализованного управления ресурсами КС подтверждена результатами использования '.ШОК в Рязанской области (195 и 344 случая экспертизы в 1987 и 1988 гг.), Ставрополе (2060 случаев). Зависимость социальной эффективноетл от качества врачебного процесса изучена при экспертизе 933 случаев помощи больным после ОИМ в 4-х поликлиниках Ш? 10,11,17,18) Ленинграда. Имитационным моделированием.показана возможность поиска резервов времени кардиологов поликлиник для массового выявления ССЗ и ФР в целенаправленном повышении качества их лечебно-диагностической работы.