Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении последних пятидесяти лет электрокардиостимуляция остается основным методом лечения пациентов с синдромом слабости синусного узла (СССУ) и нарушениями атриовентрикулярного (АВ) проведения [Mond H.G., 2004; Sweeney M.O. et al., 2006]. Несмотря на многолетний опыт имплантации постоянных искусственных водителей ритма сердца, в этой области кардиологии остаётся много неясных вопросов. В настоящее время ведется большое количество дискуссий о предпочтительном месте стимуляции правого желудочка. Обычно желудочковый электрод однокамерного кардиостимулятора позиционируют в правый желудочек в области верхушки. Стимулирующий эндокардиальный электрод чаще всего устанавливается в верхушку правого желудочка (ПЖ). В последнее десятилетие появилось много исследований подчёркивающих отрицательное влияние стимуляции верхушки ПЖ на функцию сердца, в частности утяжеление сердечной недостаточности и учащение рецидивов фибрилляции предсердий [Prinzen F.W. et al.,1990; Sweeney M.O. et al., 2006]. Это связано с тем, что при апикальной стимуляции правого желудочка нарушается электрическая и механическая последовательность возбуждений желудочков сердца, развивается желудочковая диссинхрония. При стимуляции верхушки правого желудочка возбуждение распространяется не по системе Гиса-Пуркинье, а по миокарду. Электрическая активация распространяется более медленно и напоминает картину возбуждения при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) [Grines C.L et al.,1989]. Распространение возбуждения замедляется в межжелудочковой перегородке (МЖП), приводя к тому, что нижние и заднебазальные участки левого желудочка (ЛЖ) активируются последними [Vassallo J.A. et al., 1986; Rodriguez L.M. et al., 2003; Auricchio A. et al., 2004], нарушая последовательность механического сокращения [Prinzen F.W. et al., 1995; Peschar M. et al., 2002].
При апикальной стимуляции уменьшается сердечный выброс и нарушается наполнение ЛЖ [Lieberman R. et al., 2006]. При стимуляции верхушки ПЖ может развиваться как межжелудочковая диссинхрония (между правым и левым желудочками), так и внутрижелудочковая диссинхрония (внутри ЛЖ) [Tops L.F. et al., 2006]. Множественные исследования показали, что наличие желудочковой диссинхронии связано с большим риском смерти у пациентов с сердечной недостаточностью [Cho G.Y. et al., 2005].
Несмотря на многочисленные данные о влиянии стимуляции правого желудочка на развитие дилятации ЛЖ и утяжелении сердечной недостаточности это наблюдается не у всех пациентов [Sweeney M.O. et al.,2006] .
По данным разных авторов среди пациентов с электрокардиостимуляторами (ЭКС) диссинхрония выявляется от 35% [Delgado V. et al., 2009] до 50% случаев [Thambo J.B. et al., 2004; Schmidt M. et al., 2007; Tops L.F. et al., 2007].
Наличие диссинхронии приводит к ухудшению структурно-функционального состояния сердца [Jiang L. et al.,1994; Haddad F. et al., 2008].
Были предложены новые точки стимуляции правого желудочка: межжелудочковая перегородка, выходной отдел правого желудочка и т.д. Постановка электродов в предложенные позиции - технически более сложная и требует дорогостоящих электродов активной фиксации.
В настоящее время разработаны методы выявления внутри и межжелудочковой диссинхронии при хронической стимуляции правого желудочка [Yu C.M. et al., 2002; Bax J. et al., 2003]. Однако, большинство исследований, посвященных желудочковой диссинхронии, описывают короткий период наблюдения за пациентами после имплантации электрокардиостимулятора. Известно, что синдром ЭКС при однокамерной апикальной правожелудочковой стимуляции развивается не у всех пациентов [Sweeney M.O., et al., 2005]. Для кардиолога важно прогнозировать развитие данного синдрома и основную его составляющую - диссинхронию желудочков сердца. А так же выявить пациентов, у которых при хронической стимуляции правого желудочка развитие сердечной недостаточности маловероятно. На сегодняшний день критерии, позволяющие прогнозировать появление желудочковой диссинхронии у пациентов с сохранной фракцией выброса в доступной литературе не описаны.
Цель работы: разработка количественных показателей структурно-функциональной и электрической модели сердца, прогнозирующих развитие желудочковой диссинхронии при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка и описание сравнительной характеристики их диагностической эффективности.
Задачи исследования
-
Изучить структурно-функциональные и электрические характеристики сердца у пациентов с апикальной и септальной стимуляцией правого желудочка в зависимости от режима и суточного времени стимуляции, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
-
Изучить частоту встречаемости желудочковой диссинхронии у пациентов с апикальной и септальной стимуляцией правого желудочка.
-
Разработать количественные показатели прогнозирующие развитие желудочковой диссинхронии при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка у пациентов с сохранной фракцией выброса.
-
Представить сравнительную оценку диагностической эффективности разработанных критериев желудочковой диссинхронии у пациентов с апикальной и септальной стимуляцией правого желудочка.
Научная новизна. Впервые была изучена частота встречаемости желудочковой диссинхронии у пациентов с апикальной и септальной стимуляцией правого желудочка в отдаленном периоде (через 6-12 месяцев) после имплантации ЭКС.
Впервые было изучено влияние суточного времени стимуляции на структурно-функциональные параметры сердца у пациентов с желудочковой диссинхронией и без таковой.
Впервые был разработан количественный критерий, прогнозирующий развитие желудочковой диссинхронии при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка.
Впервые представлены критерии диагностической эффективности разработанного параметра прогноза желудочковой диссинхронии при его различных точках разделения у пациентов с апикальной и септальной стимуляцией правого желудочка.
Практическая значимость работы. Предложен простой и доступный диагностический критерий прогноза развития желудочковой диссинхронии при апикальной стимуляции правого желудочка независимо от режима стимуляции.
Предложен простой и доступный диагностический критерий прогноза развития желудочковой диссинхронии при септальной стимуляции правого желудочка независимо от режима стимуляции.
Выявлено отрицательное влияние суточного времени стимуляции на структурно-функциональные показатели сердца у пациентов с хронической стимуляцией правого желудочка независимо от наличия или отсутствия диссинхронии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Частота встречаемости диссинхронии прямо пропорциональна суточному проценту стимуляции правого желудочка.
-
Прогнозирование развития диссинхронии при апикальной и септальной стимуляции правого желудочка не зависит от структурно-функциональных параметров сердца до имплантации электрокардиостимулятора, пола, возраста, массы тела, продолжительности комплекса QRS на стимуляции, режима ЭКС, места стимуляции ПЖ.
-
Продолжительность комплекса QRS до имплантации ЭКС 100мс является прогностическим критерием развития диссинхронии при апикальной стимуляции ПЖ более 10% через 6-12 месяцев от момента имплантации. Чувствительность по данному критерию составила 31%, специфичность 78%, диагностическая эффективность 67%.
-
Продолжительность комплекса QRS до имплантации ЭКС 110мс является прогностическим критерием развития диссинхронии при септальной стимуляции ПЖ более 10% через 6-12 месяцев от момента имплантации. Чувствительность по данному критерию составила 62,5%, специфичность 80%, диагностическая эффективность 75%.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Кировского городского аритмологического центра, Кировского областного кардиологического диспансера, кардиологического отделения Северной городской клинической больницы. Материалы диссертации используются в преподавании врачам-интернам и слушателям цикла первичной специализации по кардиологии на кафедре факультетской терапии Кировской государственной медицинской академии.
Личный вклад автора. Автор лично осуществляла набор материала, проводила статистическую обработку и анализ данных. Личное участие автора в обследовании пациентов составляет 80%.
Апробация работы и публикации. По результатам работы сделано 4 доклада: на 14 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2008), на 12-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы (Москва, 2010г.), на 13-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы (Москва, 2011г.) и на XII итоговой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011). По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 4 в рекомендуемых ВАК РФ журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объёмом 133 страницы и включает 59 таблиц, 9 рисунков. Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 153 литературных источника (26 отечественных и 127 зарубежных).
