Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных с повреждениями гортани и трахеи (обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиология и медико-социальные аспекты проблемы 12
1.2 Этиология и патогенетические механизмы формирования рубцовых стенозов гортани и трахеи 14
1.3 Особенности диагностики рубцовых стенозов гортани и трахеи 19
1.4 Основные направления в лечении рубцовых стенозов гортани и трахеи 21
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 31
2.1 Общая характеристика обследованных больных 31
2.1.1 Характеристика пациентов I группы 34
2.1.2 Характеристика пациентов II группы 35
2.1.3 Характеристика пациентов III группы 36
2.1.4 Характеристика пациентов IV группы 37
2.2 Методы обследования 38
2.2.1 Методы общеклинического обследования 38
2.2.2 Методы оториноларингологического обследования больных 40
2.2.3 Методы видеоэндоскопического исследования гортани и трахеи 41
2.2.4 Методы исследования функции внешнего дыхания 43
2.2.5 Методы лучевой диагностики 44
2.2.6 Методы бактериологического исследования 44
2.2.7 Методы статистического анализа 45
Глава 3. Результаты клинического обследования больных 47
3.1 Результаты общеклинического обследования больных 47
3.2 Результаты оториноларингологического обследования больных 50
3.2.1 Результаты видеоэндоскопического исследования гортани и трахеи 51
3.3 Результаты методов лучевой диагностики 53
3.4 Результаты методов бактериологического исследования 54
3.5 Результаты обследования пациентов IV группы 55
Глава 4. Современные возможности реконструктивно-восстановительного лечения больных с рубцовыми стенозами подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела трахеи 58
4.1 Методика хирургического лечения пациентов I группы 58
4.2 Методика хирургического лечения пациентов II группы 64
4.3 Методика хирургического лечения пациентов III группы 74
4.4 Методика периоперационного лечения пациентов I-III групп 80
4.5 Методика выполнения трахеостомии у пациентов IV группы. 81
4.6 Особенности послеоперационного ведения пациентов IV группы 83
Глава 5. Ближайшие и отдалённые результаты реконструктивно-восстановительного лечения пациентов с рубцовыми стенозами подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела трахеи 86
5.1 Возможности реабилитации пациентов I группы 89
5.2 Возможности реабилитации пациентов II группы 92
5.3 Возможности реабилитации пациентов III группы 97
Заключение 104
Практические рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы 117
Приложения 140
- Этиология и патогенетические механизмы формирования рубцовых стенозов гортани и трахеи
- Результаты общеклинического обследования больных
- Методика хирургического лечения пациентов III группы
- Возможности реабилитации пациентов II группы
Введение к работе
Актуальность темы обусловлена и тем, что в настоящее время предложено широкое разнообразие методов профилактики рубцовых процессов дыхательных путей, их хирургической коррекции и восстановительного лечения при хронических постинтубационных и посттрахеостомических стенозах [Зенгер В.Г. и соавт., 2007; Grillo, H.C., 2004; Yamamoto K. et al., 2014]. Однако, при достаточно удовлетворительных результатах лечения, которые позволяют деканюлировать пациентов и восстановить естественное дыхание, до сих пор нет единого мнения среди специалистов разного профиля по алгоритму действия при обращении за медицинской помощью больных с данной патологией.
Cтепень разработанности темы исследования. Исследования, проведённые в области этиологии, патогенеза, диагностики, а также клинический опыт лечения больных с хроническими стенозами гортани и трахеи описаны в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов. Несмотря на это, с внедрением современных диагностических методов и появлением высокотехнологичного оборудования, используемого при лечении пациентов с указанной патологией, открываются новые возможности при обследовании и оказании исчерпывающей медицинской помощи данной категории больных. При обобщении подходов к хирургическому лечению пациентов со стенозом гортани и трахеи возможно применение различных методик реконструктивных хирургических вмешательств
5 и комплексной реабилитации больных с такими патологическими состояниями.
Цель исследования. Разработка и внедрение в клиническую практику
подхода, повышающего эффективность профилактики рубцовых стенозов
подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела трахеи и
реконструктивно-восстановительного лечения больных - хронических
канюленосителей с данной патологией.
Задачи исследования:
-
Изучить анатомо-функциональные изменения дыхательных путей при рубцовых стенозах подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела трахеи у пациентов - хронических канюленосителей.
-
Сравнить методики хирургического лечения больных исследуемых групп и оценить функциональные результаты после выполненных им реконструктивно-восстановительных вмешательств.
-
Разработать алгоритм реабилитации больных - хронических канюленосителей с рубцовыми стенозами подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела трахеи.
-
Усовершенствовать методику наложения трахеостомы и последующего послеоперационного ухода за ней для снижения риска формирования рубцового стеноза гортани и (или) трахеи у пациентов, нуждающихся в длительной ИВЛ.
Научная новизна исследования. Разработан и успешно внедрён в
клиническую практику алгоритм реабилитации пациентов - хронических
канюленосителей с рубцовыми стенозами подскладкового отдела гортани и (или)
шейного отдела трахеи, основанный на анализе эффективности применения
различных методик реконструктивно-восстановительного лечения у больных с
данной патологией. Впервые использован запатентованный способ
восстановления дыхательной функции гортани и трахеи после формирования ларинготрахеостомы или трахеостомы. Усовершенствована методика выполнения трахеостомии, позволяющая снизить риск возникновения посттрахеостомических анатомо-функциональных изменений в гортани и трахее.
Теоритическая и практическая значимость работы. Внедрён в клиническую практику запатентованный способ восстановления дыхательной функции гортани и трахеи после формирования ларинготрахеостомы или трахеостомы при выполнении реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, направленных на устранение рубцовых стенозов подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела трахеи, позволяющий улучшить результаты лечения пациентов - хронических канюленосителей с данными патологическими состояниями.
Проведён сравнительный анализ эффективности методик хирургической коррекции по восстановлению дыхания через естественные дыхательные пути у хронических канюляров с рубцовыми стенозами подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела трахеи.
Разработан и внедрён в повседневное практическое применение алгоритм реабилитации пациентов - хроничеких канюленосителей с рубцовыми стенозами подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела трахеи.
Методология и методы исследования. Метoдoлoгическим базисом данной
диссертациoннoй работы явились сoвременные концепции, используемые в
естествoзнании: пoследoвательнoгo, прoблемнoгo, системнoгo и
интегрирoваннoгo применения метoдoв научнoгo пoзнания. Работа выпoлнена в рамках прoспективнoгo прoдoльнoгo исследoвания с применением клинических, функциональных, лабoратoрных, инструментальных способов диагностики и лечения и последующего статистического анализа полученных результатов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Характер и локализация рубцового процесса в подскладковом отделе гортани и (или) шейном отделе трахеи определяет выбор методики реконструктивно-восстановительного лечения, направленной на устранение данного патологического состояния.
-
Клиническое применение разработанного алгоритма реабилитации пациентов - хронических канюленосителей снижает частоту развития рецидивов рубцовых стенозов подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела
7 трахеи, создавая подходящие условия для максимально полного восстановления основных функций этих органов.
3. Практическое использование усовершенствованной методики
трахеостомии и послеоперационного ухода за состоянием верхних дыхательных путей позволяет значительно снизить риск развития рубцовых стриктур гортани и (или) трахеи.
Степень достоверности исследования. Достоверность итогов данного
диссертационного исследования подтверждена достаточным количеством
клинических наблюдений. Проведено лечение 31 пациента - хронических
канюленосителей со стенозом подскладкового отдела гортани и (или) шейного
отдела трахеи. Осуществлена оценка их общесоматического и
оториноларингологического статуса, выполнено комплексное клиническое обследование данной категории больных, в ходе которого применены дополнительные методы диагностики патологии дыхательных путей. Также было обследовано 29 лиц, находившихся на длительной ИВЛ и, как следствие, нуждавшихся в трахеостомии.
В работе использованы принципы количественного, качественного методов исследования и доказательной медицины – рандемизации, систематизации, статистического анализа и иллюстративного обеспечения.
Апробация диссертационной работы. Основные материалы
диссертационного исследования доложены и обсуждены на: 59-ой научно-
практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-
Петербург, 2013); 1071 пленарном заседании Санкт-Петербургского научного
оториноларингологического общества (Санкт-Петербург, 2014); международно-
практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века.
Высокотехнологичная медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 2014); V
Петербургском Форуме отоларингологов России (Санкт-Петербург, 2014).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы по улучшению качества лечения пациентов - хронических канюленосителей с наличием рубцового стеноза подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела трахеи,
8
которые сформулированы в выводах и практических рекомендациях, повсеместно
используются в клинике отоларингологии, госпитальной хирургии, термических
поражений и пластической хирургии Военно-медицинской академии
им. С.М. Кирова, а также городской больнице № 40 г. Сестрорецк.
Основные положения диссертации используются в процессе обучения
курсантов факультетов подготовки врачей и слушателей факультета
усовершенствования врачей на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 18 печатных работ, из них 3 – в медицинских изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки Российской Федерации. Получено удостоверение на рационализаторские предложения №12743/4 от 24.10.2011 г. и Патeнт Российской Фeдeрации: изобрeтeниe № 2539536 от 04 декабря 2014г., заявка на изобрeтeниe «Способ восстановления дыхательной функции гортани и трахеи после формирования ларинготрахеостомы или трахеостомы» № 2013132515 от 12.07.2013 г.
Личный вклад автора. Автор является инициатором научно-практических исследований, направленных на повышение эффективности результатов лечения больных - хронических канюленосителей со стенозами подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела трахеи, а также пациентов, нуждающихся в длительной ИВЛ.
Проанализированы зарубежные и отечественные литературные источники по изучаемой тематике, определены цели и задачи исследования. После чего было выполнено комплексное обследование 29 лиц, требующих проведение продлённой искусственной респираторной поддержки и 31 пациент - хронический канюленоситель со стенозами подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела трахеи, которые были прооперированы в клинике отоларингологии и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в оториноларингологическом отделении городской больницы № 40 г. Сестрорецк. Личное участие автора в выполнении исследований – 85%; в обобщении, систематизации и анализе собранного материала – 100%.
Структура и объём диссертации. Диссертационное исследование включает в себя введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения, которые изложены на 142 страницах рекомендуемого машинописного текста. Работа содержит 16 таблиц и проиллюстрирована 50 рисунками. Библиографический список состоит из 190 литературных источников, среди которых 133 отечественных и 57 зарубежных.
Этиология и патогенетические механизмы формирования рубцовых стенозов гортани и трахеи
В настоящее время, по мнению Д.И. Тарасова, С.Н. Лапченко (1992), основной причиной развития рубцовых изменений в гортани и трахее является травма от механического воздействия [118]. В быту и на производстве, в зоне боевых действий это происходит случайно. Однако, в последнее время вс чаще приходится говорить о «медицинской травме» [37, 40, 108]. По данным М.С. Плужникова с соавт. (2004) у 36 пролеченных больных со стенозами гортани в 88% случаев имелись в анамнезе различные медицинские вмешательства на гортани [100]. А.Я. Самохин (1992) в своей работе сообщает о лечении 169 пациентов с рубцовыми стенозами трахеи, у которых в 80,5% причиной развития этого процесса являлось ятрогенное воздействие [108]. А.Х. Хачак, В.К. Абаев (2010), проведя анализ лечения 240 пациентов с хроническими стенозами гортани и трахеи, установили, что у 27% больных причиной заболевания явилась длительная интубация и трахеостомия, в 12,5% случаев – оперативные вмешательства на гортани и трахее, а в 7,2 % - травма [128].
Мероприятия, направленные на поддержание жизнеобеспечения при различных тяжлых состояниях организма, напрямую связаны с длительной респираторной поддержкой, которая осуществляется через интубационную или трахеостомическую трубки. Это неизменно приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке гортани и (или) трахеи [29, 33, 47, 51, 145, 146].
Для герметизации просвета, небходимого при ИВЛ, давление в манжете интубационной или трахеостомической трубки должно составлять 20-25 мм рт. ст., однако при этом отмечается снижение скорости и объма кровотока в месте контакта манжеты со слизистой оболочкой трахеи до 75 %. Повышение давления до 30 мм рт. ст. и более усугубляет ишемию слизистой оболочки, которая приводит к появлению пролежней и росту грануляций ткани с последующей пролиферацией в рубцовую ткань [76, 125]. Эти изменения более выраженно протекают у пациентов с сахарным диабетом, сосудистыми заболеваниями и т.д. С.И. Кубышкин с соавт. (2010) на основе анализа данных 592 больных делает вывод, что одним из ключевых звеньев патогенеза, приводящего к развитию рубцового стеноза гортани и трахеи, является хондроперихондрит [66].
Существенное значение в патогенезе заболевания имеют свойства интубационной или трахеостомической трубки. Наибольшая ишемия возникает при применении трубок с манжетами высокого давления и наименьшая при использовании манжеты низкого давления [33]. Если раньше основным показанием к выполнению трахеостомии являлось восстановление проходимости дыхательных путей при острых стенозах гортани и трахеи, то в настоящее время данная операция вс чаще выполняется в плановом порядке в отделениях интенсивной терапии пациентам, которым требуется длительная ИВЛ [6, 36, 46, 69, 81, 136].
Наличие трахеостомы у данной категории пациентов, по мнению В.П. Сухорукова (1999), дат ряд преимуществ в оптимизации дальнейшего лечения и ухода за больным [116]:
1. Облегчается санация трахеобронхиального дерева (ТБД), выполнение бронхоскопии, введение лекарственных средств в дыхательные пути. Замена трахеостомической трубки производится проще, чем интубационной.
2. Снижается риск развития синуситов, отитов, аспирационных пневмоний. У пациента с трахеостомой можно легко провести оценку состояния ротоглотки и гортани.
3. Больной субъективно легче переносит наличие трахеостомической трубки (отсутствует инородное тело в носо-, ротоглотке, она вызывает меньше болевых ощущений, нет необходимости глубокой седации с целью угнетения ларинготрахеальных рефлексов, имеется возможность активных движений). При удовлетворительной функции дыхания использование трахеостомической канюли позволяет отключать пациента от аппарата ИВЛ и переводить на самостоятельное дыхание.
4. Трахеостомия уменьшает анатомическое мертвое пространство приблизительно в два раза.
В случае принятия решения о выполнении трахеостомии врач должен определить: сроки выполнения данного оперативного вмешательства, тип планируемой трахеотомии, а также выбрать трахеостомическую трубку для введения в дыхательный просвет.
Данное хирургическое вмешательство на трахее является дополнительной травмой, а длительное нахождение трахеостомической канюли в е просвете может вызвать анатомо-функциональные изменения, что в ряде случаев является причиной развития стеноза. В.Г. Зенгер с соавт. (2007) указывает, что по некоторым данным это происходит чаще чем при ИВЛ через интубационную трубку [40].
Специалисты, работающие в области реанимации, интенсивной терапии и лечении рассматриваемой патологии гортани и трахеи, приводят различные рекомендуемые сроки горлосечения – от 2-3 суток до 6-10 суток от момента интубации [4, 12, 25, 46]. Более позднее выполнение данного вмешательства (на 6-10 сутки) значительно увеличивает риск возникновения рубцового стеноза. С.И. Кубышкин с соавт. (2010) указывает, что такое осложнение после наложения трахеостомы в данные сроки наблюдается чаще в 2-3 раза, чем при выполнении этого вмешательства на 2-3 стуки [45]. Это связано с тем, что, начиная с 4-7 суток ИВЛ в хрящах трахеи, возникают явления деструктивного характера, а также признаки воспаления в паратрахеальных тканях. Последующее нахождение интубационной или трахеостомической трубки в просвете дыхательных путей приводит к замещению некротизированной хрящевой ткани грануляционной с признаками пролиферативного процесса [25, 29, 60, 81].
По мнению А.О. Гюсан, С.А. Гюсан (2004) немаловажное значение имеет техника вскрытия трахеи [25]. Если начальные этапы «классической» трахеостомии по разным методикам в целом схожи и сводятся к послойной сепаровке мягких тканей до трахеи, то вариантов вскрытия е просвета предложено намного болше [25, 46, 143, 157].
В настоящее время подавляющее большинство авторов сходятся в том, что вскрытие трахеи необходимо выполнять на большем расстоянии от гортани и, в частности, от голосовых складок и подскладкового пространства [4, 25, 46, 69, 89, 97, 124]. Широко распространнное деление уровня наложения трахеостомы на верхнюю, среднюю и нижнюю весьма условно, так как ориентиром при этом является перешеек щитовидной железы. Однако синтопия его достаточно вариабельна и индивидуальна [41], поэтому многие специалисты считают, что трахею следует вскрывать ниже I-II полукольца трахеи [46, 71, 115, 124].
Известный способ по V.O. Bjork (1955) с выкраиванием из передней стенки трахеи окончатого лоскута и подшивания его к коже, по мнению В.Г. Зенгера, А.Н. Наседкина (1991), А.О. Гюсан, С.А. Гюсан (2004), в большом проценте случаев приводит к рубцовым сужениям и от него лучше отказаться. Следует воздерживаться и от применения сложных лоскутных способов вскрытия трахеи [25, 37, 147].
При вертикальном разрезе трахеи трахеостомическая канюля раздвигает концы рассеченных трахеальных хрящей и образует продольный валик по задней стенке, который может приводить к формированию стойкой деформации [46]. Frank (1910) предложил поперечный разрез между хрящами трахеи. Данный способ снижает риск развития хондроперихондрита полуколец трахеи. По мнению В.Л. Кассиль с соавт. (2004), после вскрытия трахею целесообразно подшивать к краям разреза кожи. Таким образом исключается попадание отделяемого из просвета трахеи в паратрахеальное пространство, тем самым снижается риск развития осложнений. Данная методика облегчает и смену трахеостомической трубки. Кроме того, при е случайном выпадении практически исключается нарушение дыхания пациента, находящегося на спонтанном дыхании [46].
В последнее время широкое распространение получают методики чрескожной трахеостомии. Предложено несколько вариантов е выполнения. В большинстве случаев применяются методики Ciaglia и Griggs [6, 73, 94, 119, 125, 188]. Преимуществами данных методик перед «классической» операцией являются: быстрота выполнения вмешательства, меньшая травматизация тканей, отсутствие раневой инфекции, меньший косметический дефект [6, 125].
Однако, проведнный анализ отдалнных последствий показывает, что несмотря на меньшую травматичность при выполнении операции по данным методикам имеются противоречивые литературные данные о формировании стеноза трахеи в послеоперационном периоде. По данным С.Н. Баишева с соавт. (2012), это осложнение наступает в 1,6-3% случаев [5], а в работе Н.В. Лафуткиной сообщается, что при обследовании 10 пациентов, перенесших пункционно-дилатационную трахеостомию, обнаружены деформации рубцового характера в подскладковом пространстве гортани, шейном, а также начальном грудном отделах трахеи [69].
Результаты общеклинического обследования больных
Анализ жалоб, анамнестических данных, а также проведнное комплексное предоперационное обследование больных I-III групп позволило выбрать наиболее оптимальную методику хирургической коррекции патологических изменений ВДП и периоперационного ведения каждого пациента. Основныe жалобы пациeнтов при пeрвичном обращeнии представлены в таблице 4.
Как видно из прeдставлeнных данных в таблицe 4, основной жалобой у пациентов всех групп, вне зависимости от пола и возраста, являлось наличие трахеостомической канюли, которая доставляла неудобства в 100% случаев. В подавляющем большинстве случаев имелось затруднение дыхания через естественные дыхательные пути после удаления трахеостомической трубки и прикрывания стомы салфеткой от 62,5% (5 больных I группы) до 81,82% (9 пациентов III группы). На отсутствие голоса преимущественно жаловались больные I-ой (3 человека) и II-ой группы (4 человека), что составило 37,5% и 33,33% соответственно. У всех обследованных пациентов нарушение голосовой функции было связано с рубцовым стенозом в подскладковом отделе гортани и (или) шейном отделе трахеи, при сохраннной подвижности истинных голосовых складок. Кашель с мокротой беспокоил в 100% случаев пациентов III исследуемой группы, а в 87,5% (7 больных) и 81,82% (9 пациентов) больных I и III групп.
Как уже было сказано выше, одним из основных вопросов, которому мы уделяли внимание в процессе ретроспективного анализа медицинской документации, являлся срок наложения трахеостомы от момента начала интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ через трахеостомическую трубку. Проведнный нами анализ представлен в таблице 5.
Таким образом, чаще всего (в 54,83%) случаев трахеостомия выполнялась на 4-7 сутки от момента интубации трахеи, а в первые трое суток только в 6,45% случаев от общего числа пациентов I-III исследуемых групп.
В прогнозировании течения послеоперационного периода большую роль играет состояние организма пациента в целом. Патология эндокринной системы (в частности нарушения углеводного обмена), заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта могут серьзно повлиять на репаративные процессы в послеоперационном периоде или вызвать осложнения, которые приводят к ухудшению общего состояния организма. При оценке общесоматического статуса разными специалистами у всех обследованных пациентов была выявлена та или иная сопутствующая патология, характер которой представлен в таблице 6.
Из представленных данных видно, что ведущей сопутствующей патологией у обследованных больных был хронический обструктивный бронхит, который был выявлен врачом-терапевтом (а в ряде случаев врачом-пульмонологом) в 100% случаев среди пациентов I, III групп и в 91,67% случаев среди пациентов II группы. У 10 человек (32,25% от общего числа больных) выявлены изменения в виде ишемической болезни сердца, а 12 пациентов (38,7%) страдали гипертонической болезнью. Причм часть больных не получала регулярного лечения по поводу этих заболеваний, что потребовало дополнительного обследования у врача-кардиолога и назначения соответствующей терапии в периоперационном периоде. Все пациенты, имевшие в анамнезе ОНМК – 4 человека (12,9% от общего числа больных), черепно-мозговую травму – 2 человека (6,45%), травму спинного мозга – 1 человек (3,22%) в ходе предоперационного обследования были осмотрены врачом неврологом, а по показаниям врачом-нейрохирургом. По назначению данных специалистов выполнялось дополнительное обследование (МРТ, УЗДГ сосудов шеи и др.).
Лабораторные показатели общеклинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови у подавляющего большинства пациентов были в допустимых референсных значениях. У части больных имелись отклонения в полученных результатах указанных исследований, что потребовало дополнительной коррекции медикаментозной терапии в периоперационном периоде.
Методика хирургического лечения пациентов III группы
В клинической практике постоянно идт поиск новых методик лечения, совершенствуются давно зарекомендованные способы хирургической коррекции тех или иных патологических состояний, внедряются инновационные пластические материалы, протезы, созданные с использованием высокотехнологичных решений. Вс это позволяет повысить эффективность реконструктивно-восстановительных вмешательств и, соответственно, улучшить отдалнные результаты лечения.
Многоэтапная реабилитация больных с хроническими стенозами гортани или трахеи, описанная и продемонстрированная на примере пациентов II группы, не всегда приемлема. Необходимость длительного стентирования Т-образным протезом, при функционирующей трахеостоме, сказывается на психоэмоциональном состоянии больных. Зачастую их общение ограничивается узким кругом близких родственников, трудоспособность и социальная активность снижены. Учитывая это, а также характер и локализацию рубцового процесса, у пациентов III группы нами была применена методика одноэтапной реконструкции просвета ВДП, позволяющая симультанно выполнить реканализацию дыхательных путей, эндопротезирование и пластическое закрытие трахеостомы. Основным условием для выполнения такого хирургического вмешательства являлось отсутствие рубцовых изменений в подскладковом отделе гортани, затрудняющих дыхание через естественные пути. Во время оперативных вмешательств у данной категории больных нами использовался аналогичный набор оборудования и инструментария, что и у пациентов II группы с небольшими отличиями:
1. Операционный микроскоп «Leica 520» или «Carl Zeiss OPMI Sensera».
2. Видеоэндоскопическая стойка «Азимут» или «Karl Storz» с жесткими эндоскопами 00 (для ригидной бронхоскопии), а также ларингоскопами 700 и 900.
3. Набор жестких бронхоскопов для ригидной бронхоскопии фирмы «Karl Storz».
4. Набор инструментов для эндоскопической хирургии трахеи, включающий в себя щипцы с прямыми браншами, щипцы с изогнутыми браншами под углом 450, трубка пароотсасывающая с возможностью монополярной коагуляции (все инструменты производства фирмы «Karl Storz»).
5. Набор инструментов, перевязочного и шовного материала для открытой операции на шее, включающий в себя скальпель одноразового применения, зажимы типа «Москит», «Кохер», «Бильрот», иглодержатель. В качестве шовного материала мы применяли «Vicryl» 2,0-4,0, а также «Рrolen» 3,0-4,0.
6. Фибробронхоскоп с инструментальным каналом. Во всех случаях применялся оптоволоконный эндоскоп фирмы «Olympus» BFE2, имеющий диаметр дистального конца 5,9 мм, инструментального канала 2,8 мм.
7. Полупроводниковый хирургический лазер «АТКУС 15».
8. Отсасыватель хирургический электрический «Армед» 7А.
9. Пульсоксиметр для непрерывного определения насыщения (сатурации) кислородом гемоглобина артериальной крови и частоты пульса в ходе оперативного вмешательства. Во всех операциях мониторинг проводился цифровым неинвазивным оксиметром пульсовым «Тритон Т-31»
10. Дыхательная аппаратура с возможностью обогащения воздушной смеси кислородом. В нашей работе использовался аппарат Drager модель «Fabius plus».
11. Аппарат ZISLINE JV 100 дл проведения ВЧ ИВЛ.
Оперативное вмешательство начиналось с выполнения ригидной трахеоскопии в условиях общей анестезии и ВЧ ИВЛ через трахеостомическую трубку. В тот момент, когда жсткий бронхоскоп упирался в трахеостомическую канюлю, последняя вместе с катетером для ВЧ ИВЛ извлекалась и после этого осуществлялось продвижение бронхоскопа до уровня стеноза. Вместе с этим осуществлялась искусственная вентиляция лгких в высокочастотном режиме через предназначенный для этого канал бронхоскопа. Прямыми и изогнутыми под углом 450 щипцами выполнялось зондирование рубца с определением участка наименьшей плотности, а также осуществлялся осмотр патологического участка с использованием ригидного эндоскопа 00, предназначенного для жсткой бронхосокпии. После уточнения локализации рубца и его плотности с использованием хирургического лазера «АТКУС 15» в постоянном режиме мощностью от 3,5 до 5 Вт выполнялось радиарное рассечение стриктуры, при этом проведение ВЧ ИВЛ в этот момент прекращалось. Следующим этапом нами проводилось бужирование данной области ригидными бронхоскопами различного диаметра поочердно – от наименьшего (5,0) к наибольшему (14,0). Сформировав достаточный просвет, достигали устойчивого гемостаза при помощи хирургического лазера и приступали к выполнению второго этапа реконструкции.
Для уменьшения влияния побочных эффектов на организм пациента выполнялась интубация трахеи per os с раздуванием манжеты интубационной трубки по возможности на уровне стеноза, что давало дополнительный эффект дилатации на период выполнения второго этапа операции. Общая анестезия на данном этапе проводилась в условиях ингаляционного введения фторсодержащих препаратов. Второй бригадой хирургов удалялись грануляционные разрастания и выполнялся окаймляющий разрез кожи по окружности трахеостомы. После этого, так же, как и у пациентов II группы, выкраивались кожно-фасциальные лоскуты шириной с боков по 1,0 см, снизу и сверху по 0,5 см. Лоскуты частично мобилизовывались, разводились в стороны, вверх, вниз и подшивались к мышцам шеи. Третьим этапом выполнялось стентирование трахеи саморасправляющимся покрытым нитиноловым стентом фирмы «MI Tech». Перед этим осуществлялась экстубация и перевод пациента на ВЧ ИВЛ при помощи катетера, введнного через трахеостому. Диаметр и длина эндопротеза подбирались перед операцией с учтом данных эндоскопического осмотра и компьютерной томографии шеи. Методика стентирования заключалась в последовательном выполнении рекомендуемых производителем манипуляций. Вначале выполнялась ригидная трахеоскопия с расположением дистального конца бронхоскопа на 1-2 см выше уровня трахеостомыпри. Помощи доставочного устройства, имеющегося в комплекте, через бронхоскоп стент вводился в просвет трахеи. Визуальный контроль осуществлялся через трахеостому. После этого извлекался катетер для ВЧ ИВЛ из трахеи, затем через тубус бронхоскопа извлекалось и доставочное устройство. В момент извлечения доставочного устройства происходило раскрытие стента. Ориентиром положения стента в дыхательных путях являлись метки, расположенные на концах и посередине стента. Через тубус ригидного бронхоскопа катетер для ВЧ ИВЛ устанавливался в просвет стента. Для оценки степени раскрытия стента и правильного его положения выполнялась фибротрахеоскопия.
Для формирования передней стенки трахеи и ее закрытия выкраивался языкообразный кожный лоскут, включающий в себя m. platysma. Лоскут отсепаровывался и мобилизовался с сохранением питающих сосудов. После этого он поворачивался на 60 и фиксировался узловыми швами по периметру к сформированным стенкам трахеостомы. Чтобы исключить риск миграции стента его фиксировали путм подшивания нерассасывающейся атравматичной мононитью 3,0 либо 4,0 к коже передней поверхности шеи, оставляя свободные концы нити длиной 5-7 см. Операция заканчивалась наложением кожных швов по краю раневого дефекта и асептической повязки, санацией ТБД.
На следующий день выполнялся рентгенологический контроль положения стента в прямой и боковой проекции. Видеориноларинготрахеоскопию мы выполняли не ранее третьих суток. Приводим клинический случай реабилитации пациентки из III исследуемой группы.
Пациентка С., 39 лет, история болезни № 5869. Поступила в клинику отоларингологии ВМедА 20.08.2013 г. с диагнозом: Хронический рубцовый стеноз шейного отдела трахеи. Трахеостома. Сопутствующий: Последствия позвоночно-спинномозговой травмы от 28.07.2012 г. в виде верхнего смешанного парапареза, нижней центральной параплегии, нижней парагипестезии с уровня сегмента Th4 с обеих сторон.
Из анамнеза выяснено, что 28.07.2012 г., управляя квадроциклом, потеряла управление, упала на шею, в результате чего получила травму. Доставлена в областную больницу, где выявлен компрессионный перелом С5 позвонка. 28.07.2012 г. выполнена операция: корпэктомия тела С5, передний корпородез С4-С6 позвонков. Наложена трахеостома. После стабилизации состояния на 27 сутки проведена попытка деканюляции пациентки. Однако через 3 дня было отмечено появление стридорозного дыхания. Выполненная диагностическая фибробронхоскопия выявила сужение на уровне дистального конца трахеостомической канюли. Пациентк е вновь установлена трахеостомическая трубка.
Возможности реабилитации пациентов II группы
В данной группе всем 12 пациентам реконструкция просвета подскладкового отдела гортани и (или) шейного отдела трахеи выполнялась путм реканализации с последующим эндопротезированием Т-образным стентом на первом этапе и пластикой воздухопроводящих путей по разработанной и запатентованной нами методике – на заключительном. Наблюдение за больными рассматриваемой группы осуществлялось так же, как и в I группе посредством сбора жалоб, тестирования по методике САН, наружного осмотра, видеоэндоскопического исследования состояния гортани и трахеи, исследования ФВД, что фиксировалось в ежедневных дневниках истории болезни, а после выписки пациента – в амбулаторной карте при очередном осмотре.
В период нахождения пациентов в стационаре смена асептической повязки и осмотр трахеостомы осуществлялись ежедневно. Во время перевязок нами использовалась гидрокортизоновая мазь 1%, которая наносилась по окружности трахеостомы для купирования воспалительного процесса и грануляционных разрастаний. У всех больных на следующие сутки после оперативного вмешательства выполнялась видеоэндоскопия с использованием ригидных эндоскопов 700, 900 и видеориноларингоскопа. Полученные данные заносились в фото- и видеоархив. Каждый очередной осмотр проводился после анализа данных предыдущего. При эндоскопическом исследовании оценивалось состояние Т-образного протеза, характер и количество мокроты, наличие грануляций. При необходимости нами проводилось извлечение стента из просвета дыхательных путей для оценки состояния слизистой оболочки, а также возможного ремоделирования эндопротеза. Данная манипуляция выполнялась в условиях перевязочной после анестезии слизистой оболочки гортани и трахеи путм орошения 10% раствором лидокаина. При наличии грануляционных разрастаний, возникающих на уровне верхнего и (или) нижнего конца эндопротеза (рисунок 43) проводилась их вапоризация с использованием операционного лазера «АТКУС-15» волокно которого вводилось через рабочий канал фиброскопа. После этого Т-образный стент, очищенный от мокроты и обработанный в 6% растворе перекиси водорода, вновь устанавливался в дыхательный просвет, а при необходимости заменялся на новый соответствующего размера и длины верхнего и нижнего отрезков.
Периодичность замены Т-образной трубки на новую определялась индивидуально при наблюдении за пациентом в динамике. Это зависело от состояния самого эндопротеза, а также течения репаративных процессов. Наличие повреждений Т-образной трубки требовало е извлечения и постановки новой. Так же, мы прибегали к этому в тех случаях, когда после укорочения верхнего и (или) нижнего отрезков эндопротеза отмечалась тенденция к сужению дыхательного просвета. Данная ситуация требовала постановки Т-образной трубки большей длины, перекрывающей уровень возможного рецидива стеноза.
Длительность стентирования определялась индивидуально и составила от 4,5 до 11 месяцев. Для решения вопроса об окончательном удалении эндопротеза пациенты госпитализировались в клинику отоларингологии. После извлечения Т образной трубки нами ежедневно выполнялся осмотр трахеостомы, оценивалась эндоскопическая картина состояния просвета подскладкового отдела гортани и шейного отдела трахеи, проводилось консервативное лечение, направленное на купирование воспалительных явлений слизистой оболочки дыхательных путей и мягких тканей в окружности трахестомического отверстия. Стойкое сохранение восстановленного просвета ВДП в течение 5-7 суток или его сужение не более чем на 1/3 после извлечения стента, при отсутствии явлений дыхательной недостаточности, являлось показанием для выполнения заключительного этапа реконструктивно-восстановительного лечения. В условиях общей анестезии формировались боковые стенки на уровне трахеостомы с последующим закрытием дефекта передней стенки языкообразным кожно-фасциальным лоскутом по разработанной и запатентованной нами методике.
Сужение просвета дыхательных путей более чем на 1/3 (II-III степень по применяемой нами классификации) после извлечения эндопротеза и наблюдения за пациентом в течение 5-7 суток являлось показанием для рестентирования дыхательных саморасправляющимся нитиноловым стентом.
В связи с двухэтапностью реконструктивно-восстановительного вмешательства для статистической обработки полученных результатов, мы использовали данные, полученные после выполнения завершающего этапа (удаления эндопротеза и закрытия трахеостомы). Результаты анкетирования пациентов II группы по методике САН представлены в таблице 11.
Так же, как и у пациентов I группы усредннные показатели САН у данной группы больных были значительно выше в послеоперационном периоде, чем результаты, полученные при тестировании до начала лечения. Оценка самочувствия в позднем послеоперационном периоде повысилась с «низкого уровня» до «оптимального» (2,6 [2,25; 3,65], 5 [3,8; 5,5] баллов соответственно), а активность и настроение – до «очень высокого уровня» (6,43 [5,01; 6,7], 6,2 [5,4; 6,01] баллов соответственно).
Эндовидеоскопическая оценка степени просвета ВДП с использованием видеориноларингоскопа «Karl Storz» проводилась по показаниям, а данные, полученные при осмотре на 7 сутки, 1 и 3 месяцы были подвергнуты статистической обработке, результаты которой представлены в таблице 12. Кроме этого фиксировалось состояние слизистой оболочки, наличие и количество мокроты, состояние перемещнного лоскута.
Приведнные результаты говорят о том, что просвет дыхательных путей после заключительного этапа реконструктивных вмешательств значительно отличался от такового до операции, который равнялся 0,7 [0,4; 0,7] см в сторону его увеличения. Наибольший просвет отмечался в раннем послеоперационном периоде (7 сутки) и составлял 1,45 [1,35; 1,5] см. Уменьшение показателей при обследовании пациентов на 1 и 3 месяцы (1,3 [1; 1,4] и 1,15 [0,85; 1,3] см соответственно) связано со случаями неудовлетворительного результата лечения больных рассматриваемой группы, а также частичным сужением дыхательного просвета без значимого нарушения функции дыхания через естественные пути. После проведения эндовидеоскопического осмотра пациента направляли на исследование параметров ФВД, результаты которого представлены в таблице 13.
Представленные результаты говорят о том, что наилучшие показатели параметров ФВД наблюдались в раннем послеоперационном периоде. При исследовании в динамике на 1 и 3 месяцы полученные данные ниже, чем на 7 сутки после заключительного этапа реконструкции, но несмотря на это находились в диапазоне нормальных величин.
Применяя данную методику лечения в рассматриваемой группе пациентов нами были получены следующие результаты: удовлетворительный – у 9 человек, что составляет 75% больных (7 мужчин и 2 женщины), а неудовлетворительный – у 3 больных (2 мужчин и 1 женщина). Причинами неудовлетворительных результатов явились, по нашему мнению, индивидуальные особенности репаративных процессов организма, частые обострения хронического трахеобронхита. Всем трм пациентам с неудовлетворительным результатом лечения потребовалась повторная реканализация просвета ВДП с последующим эндопротезированием нитиноловым саморасправляющимся стентом фирмы «MI Tech». В двух таких случаях нам вс-таки удалось достичь стойкого просвета дыхательных путей после удаления эндопротеза. А у третьего пациента возник повторный рецидив стеноза, и он был направлен в отделение торакальной хирургии для решения вопроса о циркулярной резекции шейного отдела трахеи. Эти три человека не были включены в статистическую обработку результатов лечения пациентов III группы после повтороного стентирования.