Содержание к диссертации
20 39~
Эхокардиографическое исследование
Список используемых сокращений
АД- артериальное давление
АПФ ангнокмшш превращающий фермент
ДАД - диастол ическое артернаїїьное давление
ДКМП - дилагацноннав кардном иопатия
Дет - диаметр левого предсердия
ИБС - ишемнческая болезнь сердца
КДД - конечное днаооличесхое давление
КДО - конечный днасіодический объем
КДР -- конечный лиастолнческий размер
КСО - конечный систолический объем
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
МЕТ - метаболтпескне единицы
Наф. - нагрузка
Пр. попреб. правое подреберье
САД - систолическое артерлаїьное давление
СД систолическая дисфункция
СИ - сердечный индекс
ССФ - сохранная систолическая функция
Тх - толщина задней сгенкн
Тмжп " толщина межжелудичковой перегородки
Уд/мин - улары п минуту
УИ - ударный ИНЛСКС
ФИ -фракция иігікікия
ФК - функциональный класс
ФП - фибрилляция предсердий
X0RJ1 - хроническая обструктивная боями», легких
ХСІІ - хронический сердечная недостаїочносіь
ЧСС - чистота сердечных сокращений
Э»оКГ - эхокарзнография
ANP прелсерлный натрийуретяческий пептид
BNP - мозговой натрнйуретическнй пептпл
DLCO - диффузионная способность легких для
монооксида углерода
DM - проницаемость альвеолярно-кзпиядярной
мембраны
?.ы:.. - ранняя диастолическая скорость движения
латеральной части фиброзного кольца митрального
клапана
1. ,:- - ранняя лпастолнческая скорость движения
медиальной частії фиброзного кольца митрального
клапана
KW - критерий Красхелв-Уоялиса
MW - критерий Мання-Уитин
NT-proAJs'P - N-терминальный пептидный
фрамгенг прелсерлного натрнйурстнческою
пептида Nl-proBNP - ^терминальный пептидный
фрамгеш мозгового натриГіурсінческого пептида NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация Сердца W - критерий Уилкоксона
Введение к работе
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных патологических сотояний сердечно-сосудистой системы [8, 22J. Несмотря на внедрение в практику новых методов лечения этой патологии, количество больных ХСН во всем мире неуклонно увеличивается. Это можно объяснить как увеличением продолжительности жизни пациентов, так и совершенствованием методов диагностики и лечения заболеваний, приводящих к развитию ХСН (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатии и др.), благодаря чему все большее число больных «доживает» до момента возникновения ХСН [21, 42]. По данным широко известного Фрамингемского исследования, в США число больных ХСН среди людей старше 45 лет составляет 5 млн. человек, причем ежегодно количество больных уиеличиваегся на 400000 человек [60, 118].
Распространенность ХСН а общей популяции достигает 1,5-2%. При этом, если среди лиц в возрасте 50-59 лет ХСН встречается у 1% населения, то в возрасте 65-74 лет - у 3 %, в возрасте 75- 84 лет - у 7 %, а в возрасте 80-89 лег ее встречаемость приближается к 10% [14, 88, 117]. Наиболее частой причиной ХСН является ИБС, второе место занимает артериальная гипертензия, третье - сахарный диабет 2 типа [7. 20, 116].
Прогноз при ХСН, вне зависимости от ее этиологии, крайне неблагоприятен: по данным Рочестерского эпидемиологического исследования, смертность при ХСН любого функционального класса составляет 50% у мужчин и 46% у женщин за пятилетний период [77]. Роттердамское исследование продемонстрировало. что пятилетняя выживаемость больных ХСН составляет 59% [90].
Лечение ХСН требует значительных финансовых затрат. В развитых странах расходы на лечение ХСН составляют 1-2% общего бюджета здравоохранения, что сравнимо с расходами на лечение всех онкологических заболеваний вместе взятых. По данным Американской ассоциации сердца,
5 затраты на лечение ХСН превышают S 20 млрд. в год [5, 52]. Большая часть этих средств приходится на стационарное лечение. Так, в США ежегодно госпитализируется до 900000 больных ХСН, а 16% пациентов вновь оказываются на больничной койке в течение месяца после выписки [5, 69]. На больных ХСН приходится 6% всех случаев госпитализации в стационары.
По данным первого российского эпидемиологического исследования по сердечной недостаточности ЭПОХА, охватывающего 19113 больных, в Российской Федерации имеется не менее 6 млн. больных ХСН, и ежегодно развивается около 500000 новых случаев заболевания [1, 19]. Распространенность ХСН в европейской" части Российской Федерации составляет 12,3%. При этом ежегодная смертность больных с ХСН I и II ФК по NYHA составляет 1-12% и 20% соответственно, тогда как при ХСН Ш ФК она достигает 40%. а при ХСН IV ФК - 66%. Результаты субпроекта исследования ЭПОХА - ЭПОХА-О-ХСН, в котором проводился анализ 4586 больных ХСН по обращаемости, показали, что 63% таких пациентов обращаются в стационар И только 37% - в поликлинику [9]. Таким образом, основной объем средств расходуется на стационарное лечение больных, а не на раннюю диагностику, профилактику и амбулаторное лечение, предотвращающее развитие декомпенсации ХСН. По результатам программы ФАСОН, затраты на лечение ХСН в России составляют от 55 до 295 млрд. рублей в год, а расходы на госпитализацию по поводу декомпенсации ХСН колеблются от 34 до 184,7 млрд. рублей [16, 18]. Объем средств, расходуемых на стационарное лечение ХСН, составляет 70-80% от общего объема расходов, связанных с этим заболеванием [8].
В течение месяца после выписки в России повторно госпитализируется в стационар 31% больных, что почти вдвое больше, чем в Европе. Средняя продолжительность госпитализации по поводу декомпенсации ХСН в Российской Федерации составляет 27 дней, в то время как аналогичный показатель в европейских странах составляет 10-12 дней [5]. Это отчасти можно объяснить особенностями российского здравоохранения: продолжительность госпитализаций в нашей стране традиционно выше, чем за рубежом.
Основной причиной увеличения количества и продолжительности госпитализаций больных с ХСН является позднее выявление данной патологии. Как правило, пациент с ХСН обращается за медицинской помощью только в том случае, когда клинические симптомы сердечной недостаточности (одышка, слабость и т.д.) причиняют ему значительный дискомфорт и ограничивают повседневную деятельность. Подобные явления характерны прежде всего для ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка (СД ЛЖ). В то же время ХСН с сохранной систолической функцией левого желудочка (ССФ ЛЖ), или диастолическая ХСН, характеризуется слабо выраженной клинической симптоматикой. Это затрудняет раннюю диагностику таких форм ХСН н, как следствие, своевременное назначение терапии.
Пациенты с ССФ ЛЖ составляют значительную часть больных с ХСН. По данным Рочсстерского исследования, у 43% больных с ХСН ФИ ЛЖ превышает 50% [77, 89]. Похожие данные были получены и во Фрамишемском исследовании: ФИ ЛЖ более 50% имелась у 51% больных [86, 118]. Тем не менее, большинство крупных многоцентровых исследований, посвященных сердечной недостаточности, касаются ХСН с СД ЛЖ, и лишь единичные исследования затрагивают больных ХСН с ССФ ЛЖ (PEP-HF, CHARM) [6, 41, 100]. Недостаток внимания как исследователей, так и врачей к проблеме ХСН с ССФ ЛЖ приводит к тому, что данная патология зачастую распознается лишь на поздних стадиях, когда возникают необратимые структурные изменения миокарда н развивается систолическая дисфункция ЛЖ. Это влечег за собой раннее развитие декомпенсации и, как следствие, увеличение частоты госпитализаций и повышение расходов на лечение ХСН.
Одной из методик, позволяющих выявить ХСН, в том числе с ССФ ЛЖ, на ранних стадиях, является исследование концентрации мозгового натри йуретического пептида (Brain natriuretic peptide, BNP) и N-терминального пептидного фрагмента (NT-proBNP) в сыворотке крови. В настоящее время определение уровня натрийуретичееких гормонов находит все более широкое применение в диагностике и лечении ХСН [65, 126]. Существует достаточно широкий спектр клинических ситуаций, при которых целесообразно исследовать концентрации BNP и NT-proBNP. Это оценка прогноза ХСН [12, 39], дифференциальный диагноз одышки [17, 36, 84], определение степени выраженности заболевания [74, 76], мониторинг эффективности терапии ХСН [44, 94].
Как в отечественных, так и в зарубежных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН особо подчеркивается, что натрийуретические гормоны имеют высокую отрицательную прогностическую ценность, и при их нормальных концентрациях диагноз ХСН с большой долей вероятности может быть исключен [20, 119]. В то же время в современных исследованиях показано, что часть больных с ХСН имеет нормальные уровни натрийуретических гормонов, причем среди лиц с ХСН и ССФ ЛЖ таких пациентов больше половины (11]. Очевидно, что большинство симптомов ХСН, особенно ее начальных стадий, проявляются главным образом при физической нагрузке. Таким образом, представляется вероятным, что исследование динамики BNP и NT-proBNP во время теста с физической наїрузкой позволит своевременно диагностировать ХСН даже при нормальных уровнях натрийуретических гормонов в покое.
8 Цель исследования
Оценить возможность использования значений концентрации NT-proBNP у больных ХСН на высоте физической нагрузки и показателей динамики NT-proBNP во время нагрузочной пробы в целях диагностики ХСН с ССФ ЛЖ и ХСН с СД ЛЖ.
Задачи исследования
Исследовать концентрацию NT-proBNP в покое и на высоте физической нагрузки у больных ХСН с ССФ ЛЖ и больных ХСН с СД ЛЖ.
Сравнить концентрацию NT-proBNP в покое, на высоте физической нагрузки и показатели динамики NT-proBNP у больных ХСН с ССФ ЛЖ, больных ХСН с СД ЛЖ и здоровых лиц.
Проанализировать взаимосвязи концентрации NT-proBNP и показателей динамики NT-proBNP с параметрами эхокардиографического исследования, тредмил-теста и опросников выраженности клинической симптоматики для больных с ХСН.
Проанализировать взаимосвязи концентрации NT-proBNP и показателей динамики NT-proBNP с параметрами допплеровскою >хокарднофафнческого исследования у больных ХСН с ССФ ЛЖ.
Оценить преимущества исследования концентрации NT-proBNP на высоте физической нагрузки н целях диагностики ХСН н сравнении с исследованием концентрации NT-proBNP в покое.
Научная новизни работы При обследовании трех разнородных групп (больные ХСН с ССФ ЛЖ, больные ХСН с СД ЛЖ и здоровые лица) продемонстрировано различие показателей динамики NT-proBNP во время нагрузочной пробы у больных с ХСН и здоровых лиц. Выявлено, что у больных ХСН с ССФ ЛЖ концентрация NT-proBNP в покое находится в пределах нормальных значений и не превышает таковой здоровых лиц. Показано, что только у больных ХСН с ССФ ЛЖ прирост концентрации NT-proBNP на высоте физической нагрузки является статистически значимым.
Продемонстрировано, что исследование концентрации NT-proBNP на высоте наїрузочной пробы может применяться при диагностике ХСН у лиц с нормальной ФИ ЛЖ и нормальными уровнями натрийуретнческих гормонов в покое.
Практическая значимость работы
Разработан диагностический критерий, позволяющий выявить хроническую сердечную недостаточность у лиц с нормальными значениями ФИ ЛЖ и концентрации мозгового натрийуретмческого пептида в покое. Методика может быть использована в широкой практике, как амбулаторно, гак и в условиях стационара.
Внедрение
Результаты исследования внедрены и используются в терапевтических и кардиологических отделениях ФГУ ГКЇЇ К» 12 Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в городской поликлинике № 72 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в отечественной литературе, из них 3 - в рецензируемых изданиях. [О Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии № 2 и ГКБ № 12 16 июня 2011 г.
Объем и структура работы Диссергация изложена на 104 страницах машинописи и иллюстрирована 35 таблицами и 12 рисунками. Состоит из введения, обзора современной медицинской литературы, описати клинического материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 138 работ, из них 23 отечественных и 115 зарубежных источников.
