Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современный взгляд на лечение больных мультифокальным атеросклерозом (обзор литературы) 13
1.1. Мультифокальный атеросклероз. Определение, эпидемиология, проблемы лечения 13
1.2. История развития метода наружной контрпульсации 16
1.3. Эффектиавность метода наружной контрпульсации, основанная на доказательной медицине 18
1.4. Принцип метода наружной контрпульсации 25
1.4.1. КПАПК — кардиосинхронизированная последовательная антеградная пневмокомпрессия 29
1.5. Эффекты наружной контрпульсации 32
1.6. Показания и противопоказания к применению метода наружной контрпульсации 38
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 41
2.1. Дизайн исследования 41
2.2. Методы обследования пациентов 44
2.2.1. Стандартные общеклинические методы обследования 44
2.2.2. Оценка морфофункциональных параметров сердечно-сосудистой системы 44
2.2.3. Оценка ишемии нижних конечностей 47
2.2.4. Оценка качества жизни 48
2.3. Техника проведения процедуры 49
2.3.1. Подготовка к процедуре 50
2.3.2. Установка параметров воздействия в режиме КПАПК 50
2.3.3. Индивидуальный подбор параметров процедуры КПАПК
2.3.4. Завершение воздействия 56
2.3.5. Особенности проведения процедуры 57
2.3.6. Меры безопасности 57
2.4. Статистическая обработка данных 58
Глава III. Клинико-демографическая характиристика пациентов 59
3.1. Характеристика пациентов группы 1 60
3.2. Характеристика пациентов группы II 61
3.3. Характеристика пациентов группы III (контрольная группа) 61
ГЛАВА IV. Результаты проведения кар диосинхронизированной последовательной антеградной пневмокомпрессии у больных мультифокальным атеросклерозом 69
4.1. Динамика дистанции безболевой ходьбы 69
4.2. Оценка лодыжечно-плечевого индекса 73
4.3. Оценка показателей микроциркуляторного русла с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии 76
4.4. Оценка влияния кардиосинхронизированной последовательной антеградной пневмокомпрессии на морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы 83
4.5. Оценка качества жизни 88
4.6. Клинические примеры 89
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 105
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы
- История развития метода наружной контрпульсации
- Стандартные общеклинические методы обследования
- Установка параметров воздействия в режиме КПАПК
- Оценка показателей микроциркуляторного русла с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии
История развития метода наружной контрпульсации
Ведущая роль в патогенезе всех сердечно-сосудистых заболеваний, которые на сегодняшний день лидируют среди причин инвалидизации и смертности трудоспособного населения, отводится атеросклеротическому процессу.
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибает более 17,3 млн. человек, из них от ИБС - около 7,3 млн. человек, от цереброваскулярных заболеваний -6,2 млн. В России, соответственно, от ИБС ежегодно умирают 278 тыс., от цереброваскулярных заболеваний - более 160 тыс. человек. К 2025 г. ожидается, что число смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в мире возрастёт до 25 млн. человек [12].
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) встречаются у 2-3% взрослого населения мира. В общей популяции всех заболеваний сердечно-сосудистой патологии ХОЗАНК составляет более 20%. Количество больных увеличивается с возрастом, составляя на 6-7м десятилетии жизни уже 5-7%. Особенностью этих заболеваний является тенденция к неуклонному прогрессированию процесса, а также росту числа инвалидизированных больных [12, 92, 94, 100].
Атеросклероз - хроническое, медленно прогрессирующее системное заболевание, вызывающее сужение просвета сосудов, чаще всего поражающее несколько сосудистых артериальных бассейнов. На первом месте по распространённости стоит поражение коронарных артерий, на втором - поражение церебральных артерий, а на третьем - поражение артерий нижних конечностей [27, 40, 94, 100].
Многососудистое поражение артерий ассоциируется с повышенным риском осложнений. Так, например, по данным Фремингемского исследования наличие инсульта в анамнезе или перемежающейся хромоты было сопряжено с двукратным увеличением риска развития инфаркта миокарда [60].
По данным регистра REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health), в который были включены 68236 пациентов с проявлениями атеросклероза (ИБС, хроническая ишемия головного мозга и артерий нижних конечностей) или, по крайней мере, тремя факторами риска атеротромбоза, показано, что у значительной части пациентов с ИБС имеются сопутствующие цереброваскулярные заболевания и/или ХОЗАНК [45]. Частота развития таких осложнений как смерть, инфаркт миокарда, инсульт, в течение одного года увеличилась по мере распространения атеросклероза и составила у пациентов с факторами риска без признаков поражения сосудистого русла 5,3%, а у пациентов с поражением сосудов одного, двух и трёх бассейнов соответственно 12,6, 21,1 и 26,3% (р 0,001) [104]. Через 3 года частота больших сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, повторные госпитализации) у пациентов с поражением сосудов одного бассейна была 25,5%, а у больных с многососудистым поражением артерий составила 40,5% (р 0,001). У 7783 амбулаторных пациентов, которые перенесли атеротромботическое событие, при наличии многососудистого поражения, частота повторных осложнений в течение 1 года была почти в 2 раза выше, чем при однососудистом поражении артериального русла [70, 97].
В данном регистре, опубликованном Европейским обществом кардиологов, впервые рассмотрены различные аспекты диагностики и лечения заболеваний периферических артерий. Выявлено, что у больных с заболеванием периферических артерий повышен риск смерти от ИБС. При этом следует отметить, что половина пациентов с ХОЗАНК умирает от сердечно-сосудистых осложнений. В течение первого года после установления диагноза, сердечно-сосудистая смертность у таких пациентов в 3,7 раза выше, чем у пациентов без стенотического поражения артерий нижних конечностей [85, 100].
По данным регистра GRACE у пациентов с острым коронарным синдромом госпитальная летальность и частота сердечно-сосудистых осложнений были в два раза выше у пациентов с сопутствующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Отмечено, что через 6 месяцев, частота больших сердечно-сосудистых событий составила 14,6% у пациентов с ХОЗАНК и 7,2% у больных с неизменёнными сосудами нижних конечностей [93].
В исследовании CASS смертность в течение 10 лет у пациентов со стабильной ИБС и сопутствующим поражением периферических артерий была на 25% выше, чем у пациентов без поражения сосудов нижних конечностей [66].
Исследование PARTNERS показало, что у 13% обследованных пациентов с лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ) менее 0,90 не было выявлено признаков ИБС или поражения брахиоцефальных артерий, у 16% -отмечалась как симптомная ИБС и/или поражение брахиоцефальных артерий, у 24% - при наличии симптомной ИБС и/или поражении брахиоцефальных артерий выявлены нормальные значения ЛПИ [23].
У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно, клинические проявления зависят от степени поражения артерий. Могут развиться такие грозные осложнения, как острый тромбоз или эмболия, приводя к острой окклюзии поражённой артерии.
Известно множество модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития атеросклероза. Наиболее значимые из них: курение, ожирение, метаболический синдром, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, пожилой возраст, мужской пол и т.д. В настоящее время вопрос о тактике лечения мультифокального атеросклероза стоит достаточно остро. Существующие на сегодняшний день современные хирургические и терапевтические методы лечения мультифокального атеросклероза не всегда оказываются эффективными.
В Национальных рекомендациях по лечению ХОЗАНК предлагается применять препараты с классом показаний Па и ниже, поскольку препараты с более высоким классом показаний отсутствуют в рекомендациях или не зарегистрированы на российском рынке [23, 79, 92].
Более того, не всегда оказывается возможным выполнить различные реконструктивные операции (хирургические и эндоваскулярные), ввиду тяжести и сложности поражения артериального русла и наличием многочисленной сопутствующей патологии. Кроме того, часто возникает рецидив ишемии в отдаленном периоде после выполненных ранее реконструктивных операций, в связи с развитием рестенозов в имплантируемых стентах и окклюзией шунтов. Всё это грозит развитием таких серьёзных осложнений, как острый инфаркт миокарда, инсульт, критическая ишемия нижних конечностей, ампутация нижних конечностей, которые могут привести к ивалидизации или смерти пациентов.
Необходим поиск новых эффективных способов лечения, которые помогут улучшить качество жизни и прогноз больных мультифокальным атеросклерозом. Одним из таких современных и малоинвазивных методов является метод наружной контрпульсации.
Стандартные общеклинические методы обследования
ЧПЭС проводили на аппарате «Эзотест» до и непосредственно после курса КПАПК. После местного обезболивания 2% раствором лидокаина чреспищеводный зонд вводился через носовой ход или ротовую полость в пищевод. После получения устойчивого ритма кардиостимулятора, превышающего собственную частоту ритма сердца на 20 имп/мин., проводили непрерывную ступенчатую стимуляцию до достижения максимальной частоты 160 имп/мин. Длительность одной ступени - 1 минута. При невозможности достижения необходимой частоты стимуляции в силу достижение точки Венкебаха (функциональная АВ-блокада II степени) больному внутривенно вводился раствор атропина 1,0 мл, после чего исследование повторялось. Проба считалась положительной при возникновении характерных изменений на ЭКГ, в виде возникновения в постстимуляционных комплексах косонисходящей или горизонтальной депрессии сегмента ST в двух смежных отведениях не менее 1мм, и/или возникновении ангинозных болей, и/или появления нарушений ритма сердца и проводимости как эквивалента коронарной ишемии.
При ЧПЭС ФК стенокардии определялся по проценту прироста ЧСС на максимуме стимуляции, при которой зарегистрирована значимая депрессия сегмента ST по отношению к исходнойЧСС. ФК распределятся следующим образом: I класс - 180-200% прироста ЧСС, II класс - 150-175% прироста ЧСС, III класс - 125-145% прироста ЧСС, IV класс - менее 125% прироста ЧСС.
Помимо этого, ФК стенокардии мы оценивали по двойному произведению АДС х ЧСС, зарегистрированному у больных до исследования и на высоте стимуляции. Определение двойного произведения косвенно говорит нам о потреблении миокардом кислорода в данный момент времени.
Коронарный резерв рассчитывали по формуле, как производное от деления АДСхЧССмакс./АДСхЧСС исходное, и показывает резерв увеличения коронарного кровообращения от состояния покоя до момента возникновения коронарной недостаточности. Чем выше коронарный резерв, тем меньше степень коронарной недостаточности. Определенный уровень коронарного резерва во время ЧПЭС соответствует следующим функциональным классам стенокардии: 1 ФК - более 2,5; 2 ФК - от 2,0 до 2,5; 3 ФК - от 1,5до 2,0; 4 ФК - менее 1,5 [34]. 2. ЭКГ в 12-и отведениях регистрировали на аппарате «GEMac2100» (США) за день до и на следующий день после курса КПАПК. 3. ЭКГ-мониторирование с оценкой ЧСС во время всей процедуры проводили на аппарате «Кардиопульсар». 4. Трансторакальную ЭХОКГ выполняли на аппарате «Acuson Sequoia» (США), ІЕЗЗ (Philips, Голландия) кардиальным датчиком, работающими в диапазоне 2,5-5 МГц. Оценивали фракцию выброса левого желудочка (ФВ), конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), диастолическую функцию левого желудочка, зоны нарушения локальной кинетики, степень клапанных регургитаций. 5. Измерение уровня АД проводили плечевой манжетой входящей в состав аппарата «Кардиопульсар» до процедуры, каждые 10 минут во время процедуры и непосредственно после окончания процедуры. 6. Определение ОПСС, которое рассчитывали по отношению уровня системного АД к уровню сердечного выброса, измеренного по данным ЭХОКГ. 7. Рентгенографию органов грудной клетки с определением кардио-торакального индекса однократно до начала курса лечения. 8. В течение предыдущей госпитализации всем пациентам была проведена коронарография, брюшная аортография, артериография нижних конечностей. Ангиографические исследования проводили однократно минимум за две недели до планируемого начала курса КПАПК в условиях рентгеноперационной отделения Рентгенхирургических методов диагностики и лечения НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» и выполнялись при помощи цифровой ангиографической системы General Electric Innova 2100 . Гемодинамически значимыми считали стенозы более 70% по данным цифровой ангиографии.
Лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) с вейвлет-анализом колебаний кровотока проводилась для оценки состояния микроциркуляторного русла в области ишемизированного участка и оценки эффективности терапии. ЛДФ проводили на многофункциональном лазерном диагностическом комплексе «ЛАКК-М» (Россия) в горизонтальном положении после 15-минутного периода адаптации при постоянной температуре в помещении +23±ГС. Перед началом исследования всем испытуемым выполняли измерение температуры кожных покровов стопы инфракрасным термометром. Температуру кожных покровов в зоне исследования поддерживали на уровне +32С при помощи термодатчика блока ЛАКК-ТЕСТ, который позволяет не только поддерживать постоянную температуру в области исследования, но и выполнять температурные тесты в диапазоне от +5 до +50С. Датчик устанавливали на тыльной поверхности стопы в области первого межпальцевого промежутка. После регистрации базальной перфузии на протяжении 10 мин выполняли тепловую пробу -включали нагрев датчика до +42С (со скоростью 1 градус в секунду), эту температуру поддерживали на протяжении 30-40 мин. Тепловая проба выбрана в связи с легкостью выполнения, высокой воспроизводимостью, минимальным развитием погрешностей, связанных с удалением и повторной установкой датчика, высокой информативностью в отношении эндотелиальной функции.
Качество жизни и уровень физической активности пациентов оценивали по индексу активности DASI (The Duke Activity Status Index) [77] и субъективному состоянию пациентов.
Качество жизни больных ИБС и ХОЗАНК в большой степени страдает из-за ограничений физической активности. В повседневной клинической практике наиболее точной методикой, способной измерить физическое состояние пациента, являются тесты с физической нагрузкой. Для определения степени переносимости физической нагрузки требуется достаточное количество времени, дополнительное участие медицинского персонала, определенное умение исосредоточенность больного, в виду этого не всегда полностью отражаются реальные физические возможности пациента. В связи с чем были созданы специальные методики самооценки больными сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые предназначались для более точного определения их физического состояния.
Установка параметров воздействия в режиме КПАПК
В данную группу были включены 42 (40%) пациента (30 мужчин и 2 женщины) с рецидивом ишемии нижних конечностей ПЬ стадии после ранее выполненных реконструктивных вмешательств и с сопутствующей ИБС, которым невозможно было выполнить реконструктивные вмешательства на нижних конечностях и которым проводился курс кардиосинхронизированнои последовательной антеградной пневмокомпрессии по разработанной схеме.
Средний возраст пациентов составил 64,7±8,5 года. Среди включенных в эту группу пациентов у 34 (81%) был II ФК стенокардии, у 8 (19%) -III ФК стенокардии. Средняя продолжительность заболевания ИБС 4,6±3,2 года. Средняя длительность ХОЗАНК составила 5,6±3,3 года. 91% пациентов страдали артериальной гипертензией, 12% ранее перенесли острый инфаркт миокарда, 24% страдали сахарным диабетом, у 5% в анамнезе была ТИА, 93% пациентов являлись курильщиками, 93% имели отягощенную наследственность по ИБС и ХОЗАНК, 21% пациентов ранее перенесли эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях.
В данную группу были включены 30 (28%) пациентов (27 мужчин и 3 женщины) с ишемией нижних конечностей Па и ПЬ стадии и сопутствующей ИБС, которым проводилась только медикаментозная терапия.
Средний возраст пациентов составил 64,5±8,2 года. Среди включенных в эту группу пациентов у 24 (80%) был II ФК стенокардии, у 6 (20%) -III ФК стенокардии. Средняя продолжительность заболевания ИБС 4,2±2,6 года. Средняя длительность ХОЗАНК составила 5,6±3,1 года. У 93% пациентов была артериальная гипертензия, 13% ранее перенесли острый инфаркт миокарда, 23% страдали сахарным диабетом, у 3% в анамнезе была ТИА, 93% пациентов являлись курильщиками, 90% имели отягощенную наследственность по ИБС и ХОЗАНК, 27% пациентов ранее перенесли эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях, 57% - оперативное вмешательство на нижних конечностях.
Для более точной оценки результатов исследования контрольная группа была подразделена на подгруппы Ша и ШЬ.
В данную подгруппу были включены 14 (13,5%) пациентов (13 мужчин и 1 женщина) с ишемией нижних конечностей Па стадии и сопутствующей ИБС, которым проводилась только медикаментозная терапия.
Средний возраст пациентов составил 62,5±8,7 года. Среди включенных в эту группу пациентов у 11 (79%) был II ФК стенокардии, у 3 (21%) с III ФК стенокардии. Средняя продолжительность заболевания ИБС - 4,4±2,5 года. Средняя длительность ХОЗАНК составила 5,2±2,8 года. 93% пациентов страдали артериальной гипертензией, 21% страдали сахарным диабетом, 14% ранее перенесли острый инфаркт миокарда, 93% пациентов являлись курильщиками, 86% имели отягощенную наследственность по ИБС и ХОЗАНК, 28% пациентов ранее перенесли эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях.
В данную подгруппу были включены 30 (28%) пациентов (27 мужчин и 3 женщины) с ишемией нижних конечностей ПЬ стадии и сопутствующей ИБС, которым невозможно было выполнить реконструктивные вмешательства на нижних конечностях, и которым проводилась только медикаментозная терапия.
Средний возраст пациентов составил 64,3±8,2 года. Среди включенных в эту группу пациентов у 23 (81%) был II ФК стенокардии, у 3 (19%) с III ФК стенокардии. Средняя продолжительность заболевания ИБС 4,2±2,6 года. Средняя длительность ХОЗАНК составила 5,6±3,1 года. У 94% пациентов была артериальная гипертензия, 19% страдали сахарным диабетом, 13% ранее перенесли острый инфаркт миокарда, у 6% в анамнезе была ТИА, 93% пациентов являлись курильщиками, 88% имели отягощенную наследственность по ИБС и ХОЗАНК. У 25% пациентов в анамнезе было эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях. У всех пациентов -оперативное вмешательство на нижних конечностях.
Наиболее значимыми факторами риска развития атеросклероза у пациентов, включённых в исследование, являлись: пол, возраст, дислипидемия, гипертоническая болезнь, табакокурение, сахарный диабет и наследственный фактор (рис. 13).
Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию (МТ) ИБС и ХОЗАНК, включающую в себя антиагрегантную терапию (кардиомагнил 75мг, клопедогрель 75мг), антигипертензивную терапию (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, антагонисты кальция), антиангинальную терапию (Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция), гиполипидемическую терапию (статины), сосудистую терапию (актовегин, трентал), согласно национальным рекомендациям Российского кардиологического общества [1, 21], Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов [23], Американского колледжа кардиологов [67, 73, 108], Европейского общества кардиологов [52, 117], Европейского и Американского обществ сосудистых хирургов [53, 94].
В течении трёх месяцев до включения в исследование и в период проведения исследования коррекция медикаментозной терапии не проводилась с целью исключения дополнительного влияния на результаты исследования. На фоне проводимой терапии у 100% были достигнуты целевые уровни АД. Учитывая короткий период наблюдения, целевые уровни липидного спектра были достигнуты у 70% пациентов {табл. 4). В последующем, пациентам, которым не удалось достигнуть целевого уровня липидов крови, производилась коррекция дозы статинов под контролем биохимического анализа крови.
Оценка показателей микроциркуляторного русла с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии
Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиологом и сосудистым хирургом по месту жительства. Рекомендовано продолжить назначенную терапию.
Таким образом, на фоне лечения КПАПК, в дополнении к подобранной медикаментозной терапии, улучшились показатели микроциркуляции нижних конечностей, повысилась функциональная активность, качество жизни пациента, уменьшились клинические проявления ишемии нижних конечностей. На течение ИБС не выявлено отрицательного влияния КПАПК: ФК стенокардии не изменился, незначительно увеличился коронарный резерв, камеры сердца и сократительная способность миокарда ЛЖ практически не изменились, снизились уровни ОПСС, АД, ЧСС.
Диагноз: Мультифокальный атеросклероз: ИБС. Стенокардия напряжения ЗФК. Гипертоническая болезнь Шст., риск 4 (очень высокий). НК 2ACT., ФК III (NYHA). Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Атеросклероз артерий нижних конечностей: окклюзия правой подколенной артерии. Реканализация и стентирование правой подколенной артерии от 2012г. Тромбоз стента. Попытка повторной реканализации правой подколенной артерии от 2013г. Ишемия правой нижней конечности 26 ст. Сахарный диабет 2 типа.
Жалобы при поступлении: на боли в нижних конечностях при ходьбе до ПО метров. Анамнез: в течение 8 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъёмом АД до 200/110 мм.рт.ст., рабочее АД 140/80 мм.рт.ст. В течение 8 лет клиника стенокардии напряжения З ФК. С 2011г. клиника облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В 2011г. выполнена механическая реканализация и стентирование подколенной артерии по поводу окклюзии, имплантирован стент SUPERA. Через 6 месяцев возник тромбоз стента, попытка повторной эндоваскулярной реканализации оказалась безуспешна. Дистанция безболевой ходьбы 110 метров. В течение 3 лет сахарный диабет 2 типа, наблюдается у эндокринолога по месту жительства, уровень сахара контролирует. Постоянно принимает аспирин 100мг, плавике 75мг, престариум 5мг, конкор 2,5мг, амлодипин 5мг, аторис 20мг, арифон ретард 1,5мг, глюкофаж 850мг.
Аллергоанамнез: не отягощен. Эпидананамнез: не отягощен. При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, температура тела 36,7С. Пастозность голеней и стоп. В легких дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ps=4CC=74 в мин. АД на обеих руках 140/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, перитонеальных симптомов нет. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет. Очаговой неврологической симптоматики нет. Обе нижние конечности бледные, сухие, тёплые на ощупь, правая несколько холоднее левой. Движения и чувствительность сохранены. Слева: пульсация сохранена на всех уровнях, справа - на уровне подколенной артерии, ниже не определяется. Пульсация на сонных артериях отчетливая, симметричная.
Общий анализ крови: НЬ 144 г/л, эритр. 4.64 х 10 /л, НСТ 42.0 %, лейк. 5.1 х 109/л, тромбоциты 180 х109/л, СОЭ 33 мм/час. Общий анализ мочи: прозр. полная, цвет - жёлт., отн. плотность 1011, белок отр., глюкоза отр., эпит. - незначит, кол-во, лейк. 2-3 в п/зр, эритр. 0-1 в п/зр. Биохимический анализ крови: глюкоза 5.3 ммоль/л, мочевина 7.3 ммоль/л, креатинин 92 мкмоль/л, общий белок 77.4 г/л, холестерин 4.6 ммоль/л, ТГ 1,85ммоль/л, ХЛПНП 3,7ммоль/л, ХЛПВП 1,03ммоль/л, общий билирубин 7 мкмоль/л, АсТ 23 Ед/л, АЛТ 20 Ед/л, калий 5,0ммоль/л, натрий 145ммоль/л. MHO 1,1. ВИЧ, РВ, HbS-Ag, HCV отрицательные. Группа крови В (III) вторая, Rh+ положительный.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 72 в мин. Нормальное направление ЭОС. Умеренные диффузные изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка. Без острой очаговой патологии.
ЭХОКГ: Ао 2,9см. Расхождение створок 1,7см. ЛП 4,3 х 5,8см, КСР 2,7см, КДР 4,9см, КСО 108мл, КДО 47мл. ФВ 60%. МЖП 1,3см, ЗСЛЖ 1,3см. ПП 3,3см. ПЖ 3,2см. MP 1-2ст, АР 0-1ст, ТР 1ст, ЛР 1ст. ЛА 2,1см. СДЛА Зімм.рт.ст. НПВ не расширена. Атеросклероз аорты, АК. Полости сердца не расширены. Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ, МЖП. Систолическая функция удовлетворительная. Зон нарушения локальной кинетики не выявлено. Диастолическая дисфункция по 1 типу. ЧПЭС: ЧСС исх 80 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Дана стимуляция 80-100-120-140 уд по 1 мин. На высоте ЧСС возникла косонисходящая депрессия сегмента ST в II, III, AVF отведениях до 2 мм. Жалобы на дискомфорт за грудиной. АД 140/80 мм.рт.ст. После прекращения стимуляции в восстановительном периоде на 2 минуте ЭКГ вернулась к исходной. Двойное произведение исх: 104 у.е., двойное произведение мах: 196 у.е., коронарный резерв: 1,9.
По данным коронароангиоргафии: правый тип коронарного кровоснабжения. Ствол ЛКА не изменён. ПНА и ОА - проходимы, неровности контуров на всём протяжении. ПКА - стеноз на границе проксимальной и среднем дистальном сегменте, далее неровности контуров на всём протяжении (рис. 33).
По данным брюшной аортографии, ангиографии нижних конечностей -брюшной отдел аорты: неровности контуров, почечные артерии проходимы. Справа: ОПА - кальцинирована, диффузно изменена; НПА -кальцинирована, диффузно изменена, сужение до 20%; ВПА 97 окклюзирована; ПБА - проходима, кальцинирована, ПА - окклюзирована, ранее имплантированный стент окклюзирован, далее - коллатеральный кровоток. Слева: ОПА - кальцинирована, диффузно изменена; НПА -кальцинирована, диффузно изменена, стеноз до 40%; ВПА - окклюзирована; ПБА - кальцинирована, диффузно изменена, ПА - проходима, неровности контуров на всём протяжении. ПББА - неровности контуров, МБА и ЗББА -окклюзированы (рис.34). правой коронарной артерии Медикаментозная терапия в отделении: аспирин 100мг, плавис 75мг, престариум 5мг, конкор 2,5мг, амлодипин 5мг, арифон ретард 1,5мг, аторис 20мг, актовегин, трентал.