Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 4
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 26
2.1 Клиническая характеристика больных 26
2.2. Методы клиничекого исследования 31
ГЛАВА 3. Результаты исследования 40
3.1. Результаты контрастной эхокардиографии в покое 40
3.2. Результаты контрастной стресс эхокардиографии с добутамином 49
3.3. Результаты контрастной стресс эхокардиографии с дипиридамолом 64
3.4. Осложнения при контрастной ЭхоКГ 79
ГЛАВА 4 Обсуждение 80
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Клиническая характеристика больных
- Методы клиничекого исследования
- Результаты контрастной стресс эхокардиографии с добутамином
- Осложнения при контрастной ЭхоКГ
Клиническая характеристика больных
Контрастная ЭхоКГ проводилась на системе HDI5000 Sonos СТ, ATL (Philips, США), с широким спектром режимов визуализации в том числе с возможностью оценки перфузии в реальном масштабе времени (RTPI). При работе в данном режиме значительно (10 раз) уменьшается энергия излучаемого датчиком ультразвукового сигнала, что снижает степень деструкции микропузырьков ультразвукового контраста.
В России нами впервые был использован контрастный препарат SonoVue фирмы «Вгассо» (Италия), который является промежуточным ультразвуковым контрастным агентом второго поколения, состоящим из фосфолипидо-устойчивых микропузырьков серного гексафторида, плохо растворимого и абсолютно безвредного газа, представляющего отличную стабильность и устойчивость к давлению. SonoVue поставляется в липофильном порошке в атмосфере серного гексафторида. Может быть быстро воспроизведен после добавления физиологического раствора. После восстановления SonoVue выглядит молочно-белым раствором и остается стабильным несколько часов, препарат не содержит белковых компонентов.
Исследование проводилось из апикального доступа с использованием двух-, трех-, четырех- и пяти-камерного изображения сердца. Регистрация изображения начиналась за 10 секунд до начала введения контраста и заканчивалась после вымывания основного количества эхоконтраста из миокарда левого желудочка, что в среднем составляла 20-30 сердечных циклов от момента начала контрастирования полости левого желудочка. Настройки ультразвукового прибора подбирались индивидуально под каждого пациента и сохранялись неизменными в течении всего дальнейшего исследования. В ходе исследования использовалась функция flash -кратковременные посылки сигналов высокой мощности для мгновенного разрушения ультразвукового контраста, дающая возможность последовательной оценки поступления и вымывания контраста в избранной области.
Регистрация изображения проводилась одновременно на магнитно-оптический и жесткий диск системы в цифровом формате Research-link и Dicom. Анализ результатов исследования проводился на рабочих станциях QLAB/HDILAB (Philips, США).
С целью полуколичественная оценки перфузии нами была разработана 4-балльная система, в которой за 1 балл принималась нормальная перфузия, за 2 балла - позднее, неполное и неравномерное контрастирование или относительное снижение перфузии миокарда, за 3 балла - резкое снижение перфузии миокарда, за 4 балла дефект перфузии миокарда ЛЖ. При анализе ультразвуковых изображений подсчитывался индекс нарушения сегментарной перфузии миокарда (ИНСП), равный отношению суммы баллов качества перфузии миокарда к количеству анализируемых сегментов.
Для количественной оценки, с использованием компьютерной рабочей станции автоматически производился отбор конечно систолических изображений ЛЖ с последующим анализом изменении интенсивности сигнала в различных участках миокарда. При анализе интенсивности сигнала в избранных зонах интереса сначала определялись форма и положение зоны интереса, затем в полуавтоматическом режиме проводился расчет кривой поступления и вымывания эхоконтраста в данной зоне (для определения зависимости контрастирования от времени). Максимальный рост интенсивности сигнала, после введения ультразвукового контраста определялся как пиковая интенсивность контрастирования миокарда (точка А на кривой (см. рис. №1)). Скорость роста интенсивности отраженного сигнала характеризуется углом наклона кривой поступления контраста (Z р), этот показатель отражает динамику накопления контраста в излучаемом участке миокарда, что характеризует состояние кровотока в нем Произведение двух выше указанных показателей отражает суммарную степень кровенаполнения (суммарный кровоток) данного участка миокарда.
Применения математической формулы описывающей динамику поступления и вымывания эхоконтраста в заданном физиологическом объеме позволяет получить график (рис. №3).
Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводилась с помощью инфузии препарата начиная с 5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением дозы - 10, 15, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин по 3 минуты. При отсутствии должного эффекта (достижение 85% максимальной нагрузки по ЧСС для возрастной группы и/или развитие ишемии миокарда) дополнительно вводился 1,0 мл сульфата атропина. Перед исследованием регистрировались ЭКГ, АД, ЭхоКГ в покое. Критериями прекращения пробы являлись появление ишемической реакции (нарушение локальной сократимости, ишемические изменения на ЭКГ, приступ ангинозных болей), повышение АД 220/110 мм рт.ст. и другие побочные эффекты (аритмии, снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. и более). В конце каждой ступени регистрировались АД, ЭКГ, ЭхоКГ в 4-х общепринятых позициях. Малые дозы (5-10 мкг/кг/мин) вызывали инотропную стимуляцию без провокации ишемии, стресс-дозы вызывали ишемическую реакцию. Анализ локальной сократимости проводился исходно (в состоянии покоя), на малых дозах добутамина и на стресс-дозах добутамина.Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом проводилась введением 0.58 мг/кг препарата (промежуточные дозы) в течении 4 мин., и 0.28 мг/кг (стресс дозы) - в течении 2 мин. После окончания введения дипиридамола, через 4 мин вводился эуфиллин (2.4% 10 мл ). Перед исследованием и во время проведения дипиридамоловой пробы, проводилась регулярная регистрация ЭКГ, ЭхоКГ, АД. Критериями прекращения пробы являлись появления ишемии миокарда, нарушение ритма сердца и другие побочные изменения. ЭхоКГ контроль проводилась в 4-х общепринятых позициях. Нарушение сократимости, которые провоцировались с развитием синдрома «обкрадывания», регистрировалась на ЭхоКГ. Анализ сократительной функции проводился исходно (в состоянии покоя), на малых дозах дипиридамола и на стресс дозах дипиридамола.
Методы клиничекого исследования
Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводилась у 38 пациентов. Исходно в среднем по группе ФВ ЛЖ составила 56,5±1,09, среднее число гипокинетических сегментов составило 4,4±0,46, акинетических сегментов -4±0,45 и соответственно, ИНСС был больше единицьі - 1,2±0,04. Проба проводилась по стандартной методике. Малые дозы добутамина в среднем по группе составили 10,14±0,36 мкг/кг/мин, стресс дозы составили 28,75±1,6 мкг/кг/мин. Проба была пололаггельная у 29 пациентов, соответственно в 73,6% случаев была выявлена коронарная недостаточность, у 10(26,3%) пациентов проба была отрицательной. Изменения на разных стадиях добутаминовой пробы представлены в таблице №13.
Как видно из таблицы, на малых дозах добутамина, как правило, происходило небольшое увеличение ЧСС - 88,1±2,99 в среднем, а на стресс дозах по группам среднее значение составило 128,35±2,1 (Р=0,0001). Со стороны размеров левого желудочка отмечалось относительное увеличение КДО и КСО на малых дозах, а на стресс дозах показатели диастолического и систолического объемов сердца возвращались к исходным цифрам. ФВ ЛЖ на стресс дозах снизилась до 54,1%. Следует отметить, что на малых дозах добутамина ФВ от 56,5% увеличивается до 63,5% (Р=0,0002). В среднем по группе число нормокинетических сегментов на малых дозах увеличивается с 15,7±0,6 до 17,29±0,33. На стресс дозах добутамина (28,75±1,6 мкг/кг/мин) развивается асинергия в сегментах кровоснабжаемых стенозированными артериями, отмечается снижение нормокинетических (11,4±0,74), увеличение гипокинетических (7,72±0,45) и появление дискинетических (4±0,46) сегментов ЛЖ. ИНСС увеличивается с 1,05±0,03 (на малых дозах) до 1,4±0,06 (на пике стресс-теста).
По данным нашего обследования у 73.6% больных была документирована коронарная недостаточность по разным бассейнам КА. По результатам стресс-ЭхоКГ пробы с добутамином стенозирующий атеросклероз ПМЖВ Предполагалась у 25(68%) больных. Поражение ПКА предполагалось у 24(63%) больных и поражение ОВ - у 19(57%) обследованных пациентов. У 10 пациентов проба была отрицательной, т.е. при достижении 85% от субмаксимальной ЧСС каких-либо изменений со стороны движения стенки ЛЖ не выявлено. У части больных (9%) исходная асинергия была обусловлена обратимой дисфункцией с двухфазным ответом на стимуляцию добутамином — гибернацией.
На следующий день всем 38 больным повторяли пробу с добутамином вместе с контрастной ЭхоКГ. Средние дозы (малые и стресс) добутамина оставались прежними (таблица №13). Воспроизводимость первой пробы была во всех случаях (100%). Результаты контрастной стресс-ЭхоКГ представлены в таблице №14. Как видно из таблицы, было проанализировано 684 сегментов. Индекс нарушения перфузии в покое составил 1,24±0,04, на малых дозах добутамина - 1,17±0,05 (Рисх-мд=0,278), а на стресс дозах добутамина - 1,67±0,1 (Рмд-сд=0,0001). В среднем по группе исходно нормальная перфузия была выявлена в 14,45±0,5 (80%) сегментах, то есть у этих больных наблюдалось полное, быстрое и равномерное контрастирование миокарда. Нарушения перфузии миокарда умеренной выраженности (позднее и неравномерное заполнение сегмента контрастом) наблюдалась в 5,5±0,4 (16,9%%) сегментах, выраженная гипоперфузия (позднее, неравномерное и неполное контрастирование) - в 5±0,2 (1,5%) сегментах и дефект перфузии (полное отсутствие в сегменте контрастирования) - в 2,25±0,2 (1,3%) сегментах. На малых дозах добутамина, при введении контрастного вещества, нормальная перфузия отмечалась в 16,03±0,5 (89%) сегментах (Рисх-мд=0,032), гипоперфузия была выявлена в 4,5±0,3 (7,9%) сегментах (Рисх-мд=0,047), резкое снижение перфузии в среднем по группе - в 3±0 (0,44%) сегментах (Рисх-мд=0,0001) и дефект перфузии - в 3±0,3 (2,6%) сегментах (Рисх-мд=0,0001). На стресс дозах добутамина, при введении контрастного вещества, число сегментов с нормальной перфузией в среднем по группе составило 10,3±0,8 (55,8%), гипоперфузия была выявлена в 7,2±0,5 (28%) сегментах (Рмд-сд=0,0001), резкое снижение перфузии - в 3,8±0,2 (6%) сегментах (Рмд-сд=0,0001), и дефект перфузии - в 5,64±0,6 (9%) сегментах (Рмд-сд=0,0002).
Таким образом у 9% больных наблюдалась улучшение перфузии на малых дозах добутамина.
На основании проведенного исследования была определена зона риска ишемии. Для этого все исследуемые сегменты ЛЖ были объединены на 3 большие группы соответственно с их кровоснабжением: передние - бассейн, кровоснабжаемый ПМЖВ, боковые - бассейн, кровоснабжаемый ОВ и задние - бассейн, кровоснабжаемый ПКА. На рисунке 3 представлены изменения ИНП в разных группах сегментов ЛЖ исходно, на малых и стресс-дозах добутамина.
Как видно из рисунка, индекс нарушения перфузии по сегментом передней стенки в среднем исходно составил 1,3±0,1, на малых дозах добутамина снизилась до 1,16±0,06 (Р=0,234) а на стресс дозах добутамина среднее значение индекса нарушения перфузии составил 1,82±0,13 (Р=0,0001). По сегментам задней стенки ИНП в покое в среднем составил 1,24±0,05, на малых дозах добутамина - 1,18±0,06 (Р=0,445), на стресс дозах - 1,6±0,1 (Р=0,0001). Индекс нарушения перфузии по сегментом боковой стенки в покое в среднем был 1,16±0,07, на малых дозах добутамина составил 1,23±0,08 (Р=0,386), на стресс дозах - 1,67±0,1 (Р=0,0002).
По результатом контрастной стресс ЭхоКГ с добутамином гемодинамически значимое поражение ГТМЖВ предполагалось у 27(71%) больных, поражение ПКА у 26(68%), поражение в бассейне кровоснабжения ОВ - у 22(57,9%) пациентов. Однососудистое поражение предполагалось 2(5%) больных, двухсосудистое поражение - 4(10,5%), поражение 3-х и больше КА предполагалось у 22(57,96%) больных.
Результаты контрастной стресс эхокардиографии с добутамином
Поскольку до настоящего времени метод контрастной стресс ЭхоКГ не было использована, и проведенное нами обследование является первым прецедентом применения ультразвукового контраста для диагностики ИБС, следует отметить, что во время обследования больных в покое, при введении контрастного вещества «SonoVue» у двух больных были зафиксированы появление единичных изолированных желудочковых экстрасистол, а у 1 пациента наблюдалось появление редкой наджелудочковой экстрасистолии.
Все тяжелые и жизнеугрожающие осложнения наблюдались при проведении контрастной эхокардиографии в комбинации с нагрузочными пробами, и были связаны с введением добутамина или дипиридамола. Сказанное выше дает возможность контрастную эхокардиографию отнести к безвредным, безопасным и хорошо переносимым для пациентов методом обследования.
Последние 10 лет ознаменовались изучением роли контрастной ЭхоКГ в диагностике и определении тактики лечения больных ИБС, поскольку при контрастной эхокардиографии становится возможным оценка перфузии миокарда, который является одним из ранних признаков появления ишемии. Возможность одновременной оценки перфузии миокарда и характера движения стенок левого желудочка является существенным преимуществом данного метода, значительно повышающим его диагностическую значимость, что отражено в многочисленных работах разных авторов [26,37,70,71,79,80,81,136,137,128,129]. В работе Dittrich и соавт. (1995) сообщается о высокой корреляции размера дефекта перфузии с протяженностью нарушений движения стенки левого желудочка и результатами посмертного определения зоны риска ишемии [137]. Комбинация последних инноваций в сфере ультразвуковых оборудований и усовершенствование контрастных агентов определяет нарастающее распространение и обоснование метода в клинической практике.
Для выявления возможностей контрастной эхокардиографии в покое, нами были обследованы 60 пациентов с подозрением на атеросклеотическое поражение коронарных сосудов. С целью проведения анализа результатов рутинной эхокардиографии и контрастной эхокардиографией в покое, больные были разделены на две группы: первая группа характеризовалась хорошей кинетикой в покое а вторая исходно нарушенной сократительной способностью. Если сегменты с нормальной сократимостью в первой группе составили 100%, то при контрастной ЭхоКГ нормальная перфузия в покое наблюдалось в 85,9% сегментов, а появление гипоперфузии миокарда в 11,97% (5,6±0,35) сегментов, в том числе резкое снижение перфузии отмечалось в 1,3%, а полное отсутствие контрастирования в 0,85% сегментов. На основании этого можно заключить, что нормальная сократимость миокарда не всегда отражает состояние миокарда и коронарных сосудов при подозрении на ИБС.
Во П группе нарушение сократимости ЛЖ выявлялось в тех же сегментах, где определялось нарушение перфузии миокарда. Количество сегментов с нормальной перфузией во второй группе составило 71,9% (12,94±0,63), гипоперфузия была отмечена в 21% (5,16±0,44) сегментов, резкое снижение перфузии в 1,8% (3,67±0,4) сегментов, а дефект перфузии - в 5,2% (3,56±0,6). Индекс нарушения сегментарной перфузии во второй группе был больше чем в первой (1,17±0,05 против 1,4±0,07 (Р=0,0128)).
Таким образом, по результатам нашего исследования большинство пациентов (57%) имели нарушение перфузии в покое. При сравнительном анализе распределения сегментов с различной интенсивностью перфузии миокарда и различным характером движения стенок левого желудочка, степень нарушения перфузии миокарда была выше, чем выраженность нарушении движения стенок левого желудочка. Так, если в большинстве случаев, в состоянии покоя нарушения кинетики были представлены гипокинезией, то перфузия характеризовалась нарушением от умеренно выраженного до дефекта перфузии в отдельных сегментах. При сравнении количества нормокинетичных сегментов и сегментов с нормальной перфузией, было выявлено достоверное различие. На сходные результаты указывают также и другие авторы [8,19].
При сравнительном анализе наших результатов коронарографии и контрастной ЭхоКГ в покое выявлено, что совпадение результатов среди всех обследованных больных наблюдалось у 41 больных из 60, что составило 67%, у 19(33%) человек результаты не совпали. В нашей работе результаты контрастной эхокардиографии сопоставыми с результатами КГ, в часности, наличие интактных КА предполагалось у 11(18%) больных, при КГ было выявлено у 12(20%). Одно-, двух- и трехсосудитое поражение КА было предположено у 3(5%), 6(10%) и 32(53%) больных, соответственно, а при коронарной ангиографии было фактически диагностировано у 5(8%), 8(13%) и 35(58%), соответственно.
В своем исследовании Каш и соавтором [110] сравнивали результаты контрастной эхокардиографии с резултатоми СПЕКТ с использованием технеции-99т при ишемической болезни сердца. Было обследовано 30 пациентов. Сегменты оценивались по балловой системе: 1 - нормальная перфузия; 0,5 - умеренное снижение; 0 - дефект перфузии. Общее соответствие баллов между контасной ЭхоКГ и СПЕКТ составило 92% (К=99), а соотношение между нормальной и нарушенной перфузией составило 90% (К=80). Конкордантность между двумя методами при оценке трех отдельных бассейнов КА составило 90% (К=77). Несоответствие результатов было выявлено в 4 случаев - 0,5 баллов при СПЕКТ и 1,0 балл при контрастной ЭхоКГ.
Состояние локальной сократимости в покое у больных ИБС не в полной мере отражает состояние коронарных артерий, так как отсутствие асинергии в покое не всегда эквивалентно отсутствию коронарного стенозирующего атеросклероза. В свою очередь, может наблюдаться наличие асинергии в покое при интактных коронарных артериях, что может быть объяснено наличием таких патологических состояний, как постишемическая дисфункция, снижение сократимости гипертрофированного миокарда. В нашей работе чувствительность метода стандартной ЭхоКГ в выявлении нарушения локальной сократимости составило 68%, что было достоверно ниже, чем чувствительность К-ЭхоКГ в покое (85%, р=0,03); специфичность стандартной ЭхоКГ составила 92%, диагностическая точность - 73%, а К-ЭхоКГ - 92% и 87%, соответственно (р=0,05).
Осложнения при контрастной ЭхоКГ
При сравнительном анализе результатов стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и контрастной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом с результатами КАГ исследования установлено совпадение результатов в большинстве случаев (91%). Более того, корреляционный анализ показал высокую статистически достоверную прямую связь между предполагаемым и на основе данных неинвазивного исследования поражениями коронарных артерий и реальными их поражением по данным КАГ (г=0,74).
По сообщениям разных авторов, можно говорить о достоверных возможностях контрастной стресс ЭхоКГ в выявлении клинико-зависимой артерии [122,87,88,63,20,35]. В исследовании ОгаЬу и соавт. [87], при сравнительном анализе результатов контрастной стресс-ЭхоКГ и позитронной эмиссионной томографии при дипиридамоловой нагрузке, показали высокую корреляцию между результатами котрастной стресс-ЭхоКГ и СПЕКТ в выявлении клинико-зависимой артерии и доказали, что анализ перфузии миокарда в комбинации с оценкой сегментарной сократимостью при стрессЭхоКГ с дипиридамолом значительно увеличивает возможности неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца. Для определения клинико-зависимой артерии, нами был проведен анализ распространения ишемии по тем или иным бассейнам для выявления предполагаемой зоны поражения КА, так, однососудистое поражение предполагалось у 1(4,5%) больного, было диагностировано при КГ у 2(9%) больных. Двухсосудистое поражение КА предполагалось у 4(18%), было выявлено у 3(13,6%) больных. Поражение трех и больше сосудов предполагалось у 14 (63,6%) больных, было выявлено также у 14(63,6%) пациентов, что еще раз подтверждает возможности неинвазивных методов диагностики в определении степени поражения миокарда и коронарных сосудов. При сравнении результатов стандартного стресса и контрастной стресс ЭхоКГ на малых дозах дипипридамола, было выявлено ухудшение перфузии у 12(54,5%) больных, тогда как при стрессЭхоКГ с дипиридамолом на таких же дозах дипипридамолда, ухудшение кинетики миокарда левого желудочка не было выявлено. Следует отметить, что на стресс дозах дипиридамола результаты стресс-ЭхоКГ и контрастной стресс-ЭхоКГ полностью совпали 19 (86%). Таким образом, было выявлено, что нарушение перфузии у больных с ИБС появляется раньше, чем нарушение сократительной функции миокарда, следовательно, необходимая информация о состоянии миокарда и коронарных артерий может быть получена уже при субмаксимальных дозах, что особенно важно для пациентов, у которых невозможно доведение нагрузочных проб до общепризнанных диагностических критериев.
На основании полученных данных, в нашей работе, были рассчитаны чувствительность и специфичность контрастной стресс-эхоКГ с дипиридамолдом на пике нагрузки: чувствительность метода составила 95%, специфичность 75%, а диагностическая точность 95%. В работе Stuart Moir и соавт. [ 122] было продемонстрировано, что при контрастной стресс ЭхоКГ с дипиридамолом чувствительность метода составила 91%, а диагностическая точность 87%, при незначительном снилсении специфичности. Вышесказанное еще раз доказывает, что при контрастной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом, с использованием низкого механического индекса, увеличивается способность выявления ишемии миокарда и становится возможным более аккуратная детерминация степени поражения КА.
Таким образом, не вызывает сомнения перспективность и значимость использования контрастной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом для оценки состояния коронарного резерва как в отдельных сегментах миокарда, также в целом, что дает важную информацию о систолических и диастолических возмодностьях миокарда как в покое также при физическых нагрузках [3]. Результаты, полученные при контрастной ЭхоКГ, сопоставимы по точности, а в некоторых случаях превосходят результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда, продемонстрирована высокая корреляция между данными этих двух методов в состоянии покоя и при нагрузке [31,85,86,114,118,135,87,20]. В заключении можно сказать, что контрастная стресс-ЭхоКГ обладает высокой диагностической ценностью в определении коронарной недостаточности с различной степенью поражения коронарного русла. Сочетание результатов стандартной стресс-эхоКГ, контрастной стресс-ЭхоКГ и ангиографии позволяет наиболее точно оценить степень нарушения кровоснабжения миокарда, что имеет огромное значение для дальнейшей тактики лечения больных ИБС и дает особое преимущество в планировании хирургического лечения и оценки его результатов после операции.
![Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4368/184162.png "Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сергеев Василий Алексеевич")
