Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Возможности широкополосной тимпанометрии в аудиологическом скрининге новорожденных и детей первого года жизни и ее дифференциально-диагностическое значение при некоторых формах тугоухости Карпов Виталий Леонидович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Карпов Виталий Леонидович. Возможности широкополосной тимпанометрии в аудиологическом скрининге новорожденных и детей первого года жизни и ее дифференциально-диагностическое значение при некоторых формах тугоухости: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.03 / Карпов Виталий Леонидович;[Место защиты: ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию], 2018.- 101 с.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9

1.1. Современная методология неонатального аудиологического скрининга 9

1.2. Современные методы диагностики слуха у детей младших возрастных групп 15

Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 33

2.1. Общая характеристика групп пациентов 33

2.2. Методы исследования 35

2.3. Общая характеристика групп пациентов в системе универсального аудиологического скрининга 42

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 43

Глава 3. Проведение широкополосной тимпанометрии у пациентов с нормальным слухом . 44

Глава 4. Сравнение показателей широкополосной и классической тимпанометрии у пациентов с различными формами тугоухости . 50

Глава 5. Сравнение показателей широкополосной тимпанометрии и классической тимпанометрии у детей первого года жизни 66

5.1. Применение широкополосной тимпанометрии в рамках универсального аудиологического скрининга 71

5.2. Применение широкополосной тимпанометрии у недоношенных новорожденных с различным возрастом гестации 76

Заключение 83

Выводы 88

Практические рекомендации 89

Список литературы 90

Современные методы диагностики слуха у детей младших возрастных групп

В настоящее время в практику врача-сурдолога входят различные объективные методы диагностики, базирующиеся на акустических, физических и электрофизиологических явлениях. Самыми распространенными на сегодняшний день являются [70, 24]:

- Акустическая импедансометрия.

- Широкополосная тимпанометрия.

- Регистрация отоакустической эмиссии.

- Регистрация различных классов вызванных потенциалов.

Акустическая импедансометрия

Лидер методов объективной оценки состояния слухового анализатора как у взрослых, так и у детей, получивший широкое распространение в клинической аудиологии является акустическая импедансометрия - измерение акустического импеданса среднего уха [27, 92].

Импеданс - это сопротивление, оказываемое объектом или системой потоку энергии. Термин был предложен британским физиком и инженером Оливером Хэвисайдом в 1886 г. Его исследования были связаны не с акустикой, а с разработкой теории электрической цепи. В 1919 г. А.Г. Вебстер перенес положения электрической теории на механические и акустические системы.

Акустическая система - это частный случай механической системы, в которой звук представляет собой механические колебания, распространяющиеся в упругих средах в виде волн, а орган слуха относится к механорецепторам, поэтому логично перенести закономерности механической системы на акустическую [19].

Акустическая импедансометрия - это комплекс клинических тестов, основанных на изменении импеданса среднего уха. Данный метод исследования представляет собой регистрацию акустического сопротивления (или акустической проводимости) звукопроводящего аппарата слуховой системы. Акустический импеданс складывается из величин импеданса наружного слухового прохода, барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.

Наибольшее значение в этом комплексе имеет сопротивление барабанной перепонки, в связи с чем, акустический импеданс нередко отождествляют с импедансом барабанной перепонки. Указание на то, что акустическое сопротивление нарастает при повышении внутрилабиринтного давления, подтверждения не получило [93, 43].

В клинической практике чаще всего используется динамическая монокомпонентная импедансометрии – тимпанометрия, акустическая рефлексометрия и оценка функционального состояния слуховой трубы [2]. Для объективной диагностики слуха у детей младших возрастных групп наибольшее применение получили первые две методики.

Тимпанометрия – это измерение акустического импеданса как функции давления воздуха в наружном слуховом проходе. Целью исследования является регистрация признаков патологических процессов среднего уха.

Тимпанометрия заключается в регистрации значений акустического сопротивления или акустической податливости при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе.

Уровень звукового давления (УЗД) является функцией объема замкнутой полости, т.е. звук, излучаемый в герметически замкнутую полость, производит различные уровни звукового давления в зависимости от объема полости.

Наружный слуховой проход при проведении тимпанометрии герметично закрывается зондом с ушным вкладышем. Вкладыши могут быть различной формы и размеров для обеспечения герметичности. Зонд соединен с пневматическим блоком (воздушный насос) с помощь которого изменяется давление в наружном слуховом проходе, с генератором, подающим чистый тон в слуховой проход, с микрофоном, принимающим отраженный сигнал. В данную замкнутую полость подается зондирующий тон 220 или 226 Гц. В начале теста в наружном слуховом проходе создается повышенное давление +200 мм вод. ст., затем оно снижается до –400 мм вод. ст. со скоростью 150–600 мм вод. ст. в с. Тестирование занимает от 1 до 4 с. При предъявлении высокого положительного давления в наружном слуховом проходе барабанная перепонка вдавливается в полость среднего уха, что ведет к ограничению ее подвижности и увеличивает ее натяжение (жесткость). Образуется полость, которая с акустической точки зрения состоит только из наружного слухового прохода. Большая часть энергии зондирующего тона отражается, создавая относительно высокий уровень звукового давления в полости наружного звукового прохода, что и фиксируется микрофоном. Так устанавливают эквивалентный объем наружного слухового прохода – первый показатель тимпанометрии. Далее тимпанометр измеряет изменения уровня звукового давления во время плавного понижения воздуха в наружном слуховом проходе и автоматически переводит их в единицы эквивалентного объема. При тимпанометрии измеряется не абсолютное значение акустического импеданса; за акустический импеданс или комплианс (адмитанс) принимают показатели эквивалентного объема.

Кривая, отражающая зависимость податливости от давления, именуется тимпанограммой. Наибольшее распространение получила классификация тимпанограмм, предложенная Jerger в 1970 г. Согласно этой классификации, представленной на рисунке 2, различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита [60].

При исследовании состояния среднего уха у недоношенных детей методом тимпанометрии с частотами зондирующего тона 226 Гц и 1 кГц при первичном обследовании выявляется большой процент трансформации (20 – 40%), т.е. изменения типа тимпанограммы при изменении частоты зондирующего тона, что связано с недостаточной зрелостью оссикуло-тимпанальной системы среднего уха недоношенных детей вплоть до 1 года жизни.

При рассмотрении патологии среднего уха у недоношенных детей все больше внимания отводится экссудативному среднему отиту как одному из факторов, влияющих на прохождение теста отоакустической эмиссии при первичном скрининге [6, 171].

Необычная форма тимпанограммы с расщеплением пика, типа «Е» является, по мнению ряда авторов, [137, 138, 121]нормой.

Двупиковость тимпанограмм связана, по данным Gariepy B. [121], даже не столько с податливостью стенок наружного слухового прохода и отсутствием его костной стенки, сколько с подвижностью барабанного кольца и большей толщиной задне-верхнего квадранта поверхности барабанной перепонки.

Чувствительность высокочастотной тимпанометрии у новорожденных и грудных детей до 4 мес, по данным Таварткиладзе Г.А. [73], связана с определенными особенностями: преобладанием в среднем ухе компонента массы, который имеет низкую резонансную частоту (и поэтому большую чувствительность к высоким частотам) и большим растяжением наружного слухового прохода под действием давления, связанным с недоразвитием костной части наружного слухового прохода.

Широкополосная тимпанометрия Данный метод заключается в использовании зондирующего стимула, включающего широкий спектр частот в отличие от акустической импедансометрии использующей в своей структуре одну определенную частоту[90]. Пример регистрации представлен на рисунке 3.

Проведение широкополосной тимпанометрии у пациентов с нормальным слухом

В сурдологической практике пациентов, страдающих нарушением слуха, можно принципиально разбить на две группы. К первой относятся пациенты, которым возможно проведение классической акустической импедансометрии, чаще всего достаточной для уточнения наличия кондуктивной тугоухости, а также для выбора метода и тактики лечения. Ко второй группе можно отнести маленьких детей, а также некоторых взрослых людей, у которых классическая импедансометрия на частоте 226 Гц недостаточно информативна.

Для определения эффективности широкополосной типанометрии были обследованы 140 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет (медиана возраста составляет - 27,3 года):

1. 40 пациентов (контрольная группа) с нормальным слухом (80 ушей);

2. 30 пациентов с кондуктивной тугоухостью (экссудативный отит) (45 ушей);

3. 30 пациентов с кондуктивной тугоухостью (адгезивный отит) (48 ушей);

4. 40 пациентов с сенсоневральной тугоухостью (40 ушей).

Контрольная группа (нормальный слух)

В первой группе (контрольная группа) 80 ушей с нормальным слухом.

Отсутствие патологии слухового анализатора подтверждена врачом-оториноларингологом посредством сбора анамнеза, отоскопической картиной, отовидеоэндоскопии, отомикроскопии (Рис.16).

Аккуметрия (пороги звуковосприятия разговорная речь - 6 м., шепотная речь - 6 м);

Камертональные пробы (латерализация звука в пробе Вебера по центру, положительная проба Рине и Федеричи);

Тональная пороговая аудиометрия: пороги слуха в пределах возрастной нормы(Рис.17).

Тимпанометрия на частоте зондирующего тона 226 Гц тип «А» Рис. 18

После проведения выше указанных метод субъективного обследования проводилась широкополостная тимпанометрия всем пациентам группы контроля, пример регистрации представлен на Рис. 19.

Сравнительный анализ данных регистрации тимпанометрии на частоте зондирующего тона 226 Гц и широкополосной тимпанометрии представлены в таблице 5.

У всех пациентов контрольной группы по данным регистрации тимпанометрии на частоте зондирующего тона 226 Hz объем наружного слухового прохода составлял 1,26 мл (1,02-1,55 мл), и широкополосной типанометрии, статистических различий в данных объема наружного слухового прохода, градиента и внутрибарабанного давления в группе контроля не выявлено (p 0,05). показатели объема наружного слухового прохода, комплайнс, давление и градиент не изменяются в зависимости от типа проводимой тимпанометрии, что подтверждается t-критерием Стьюдента (p 0.05).

Можно сделать вывод, что при норме слуха, широкополосная тимпанометрия не дает существенной информации. Метод может использоваться как альтернатива классической тимпанометрии.

Сравнение показателей широкополосной и классической тимпанометрии у пациентов с различными формами тугоухости

В данной главе произведен анализ и сравнение полученных данных, при проведении широкополосной тимпанометрии у пациентов с различными формами тугоухости. В предыдущей главе мы провели сравнение у пациентов с нормой слуха, там данный метод не проявил значимых различий. Исходя из полученных данных, нами были сформированы две группы пациентов исходя из причины тугоухости, таких как сенсоневральная тугоухость и кондуктивная тугоухость.

Сенсоневральная тугоухость

Обследованы 40 пациентов с двусторонней сенсоневральной тугоухостью.

Отсутствие патологии среднего уха подтверждена врачом-оториноларингологом посредством сбора анамнеза, отоскопической картиной, отовидеоэндоскопии, отомикроскопии (Рис.16).

Отсутствие патологии слухового анализатора подтвержден врачом-сурдологом - оториноларингологом посредством:

1. Аккуметрии (пороги звуковосприятия шепотная речь 0-3 м);

2. Камертональными пробами (латерализация звука в пробе Вебера по центру, положительная проба Рине и Федеричи);

3. Тональной пороговой аудиометрией: картина двусторонней сенсоневральной тугоухости (Рис. 20).

У всех пациентов с сенсоневральной тугоухостью по данным регистрации типанометрии на частоте зондирующего тона 226 Hz объем наружного слухового прохода составляла 1,34 мл (1,07-1,57 мл), и широкополосной типанометрии, статистических различий в данных объема наружного слухового прохода, градиента и внутрибарабанного давления в группе контроля не выявлено (p 0,05). показатели объема наружного слухового прохода, комплайнс, давление и градиент не изменяются в зависимости от типа проводимой тимпанометрии, что подтверждается t-критерием Стьюдента (p 0.05).

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что при сенсоневральной тугоухости, подтвержденной субъективными и объективными методами обследования пациента, широкополосная тимпанометрия не дает существенной информации.

Кондуктивная тугоухость

Для анализа кондуктивной тугоухости нами были сформированы две подгруппы пациентов, в первую вошли пациенты с адгезивным отитом, во вторую с экссудативным отитом. Данный выбор обусловлен тем, что при проведении классической тимпанометри при адгезивном и экссудативном отите на частоте 226Гц получается одинаковый тип «В». Для определения эффективности широкополосной тимпанометрии при данных патологиях были отобраны две равные подгруппы по 30 пациентов.

Экссудативный и адгезивный отит был подтвержден врачом-оториноларингологом посредством сбора анамнеза, отоскопической картиной, отовидеоэндоскопии, отомикроскопии (Рис.23-24). Экссудативный и адгезивный отит был подтвержден врачом-сурдологом-оториноларингологом посредством:

Аккуметрия (снижение порогов звуковосприятия ШР до 4 м);

Камертональные пробы (латерализация звука в пробе Вебера в пораженную сторон, отрицательная проба Рине и Федеричи);

Тональная пороговая аудиометрия: картина двусторонней кондуктивной тугоухости (рисунок 25).

В дальнейшем проводилась широкополосная тимпанометрия всем пациентам. При экссудативном среднем отите на частоте 226 Hz выявлен тип В, на широкополосной тимпанометрии выявлен пик поглощения на частоте 2500кГц до 90%. Пример регистрации представлен на рисунке 27.

Как видно из Рис. 27 и Рис 28 при исследовании различными видами типанометрия выявлены графические различия у пациентов, имеющих экссудативный средний отит, данных различий не выявлено при адгезивном среднем отите.

Сравнительный анализ данных регистрации тимпанометрии на частоте зондирующего тона 226 Hz и широкополосной тимпанометрии представлены в таблице 7.

У всех пациентов кондуктивной тугоухостью по данным классической и широкополосной тимпанометрии есть существенные различия. При адгезивном отите на классической и широкополосной тимпанометрии нет принципиальных различий. При экссудативном отите на широкополосной тимпанометрии появляется характерный пик на 2500Гц с коэффициентом поглощения до 90%, что служит дифференциально диагностическим признаком различия адгезивного отита от экссудативного отита.

Выявленные дифференциально-диагностические возможности широкополосной тимпанометрии были использованы нами при проведении контрольного аудиологического обследования спортсменов – участников зимних и летних Сурдлимпийских игр.

Первые Всемирные игры глухих прошли в 1924 году в Париже, и с этого момента по настоящее время проводятся один раз в четыре года, за исключением периода Второй мировой войны.

Участниками первых игр в Париже были делегации Бельгии, Чехословакии, Франции, Великобритании, Нидерландов, Польши, Венгрии, Италии, Латвии и Румынии.

Сурдлимпийские игры (Сурдоолимпийские игры) или Дефлимпиада (англ. Deaflympics, от англ. deaf — «глухой») — спортивные соревнования людей с нарушениями слуха (до 2001 года — Всемирные игры глухих, также ранее — Международные игры глухих).

Спортсмены первых Игр принимали участие в соревнованиях по лёгкой атлетике, велоспорту, футболу, пулевой стрельбе и плаванию. Игры прошли успешно. 16 августа 1924 года руководство спортивных делегаций стран-участниц на совещании решили организовать Международный комитет спорта глухих (МКСГ) (англ. International Committee of Sports for the Deaf - ICSD), основной целью которого стало основание союза всех спортивных федераций глухих и разработка их устава для основания и руководства только что появившегося соревнования. В этом же году было принято решение, что игры должны проводиться каждые четыре года.

Только через 25 лет, в январе 1949 года, в Австрии были проведены 1-е Всемирные зимние игры глухих, в которых приняло участие 33 спортсмена из пяти стран. В 1955 году Международный олимпийский комитет признал МКСГ как международную федерацию с олимпийскими принципами, а через два года комитет начал менять устав, приводя его в соответствие с олимпийским. Сегодня в МСКГ входит более 90 национальных федераций. Решением

Исполнительного Комитета МОК в мае 2001 года Всемирные игры глухих переименованы в Сурдлимпийские («Deaflympics»). В том же году в Риме были проведены XIX Сурдлимпийские игры. Более 3000 спортсменов из 80 стран мира вели борьбу за медали. Интеграция сурдлимпийского и паралимпийского спорта потерпела неудачу, и Международный комитет спорта глухих вышел из Международного паралимпийского комитета в 1994 году.

Аудиологическое обеспечение 18 Сурдлимпийских зимних игр в 2015 году в городе Ханты-Мансийске.

С 28 марта по 5 апреля в городе Ханты-Мансийске (в городе Магнитогорске состоялись только лыжные гонки) состоялись 18 зимние Сурдлимпийские игры. В программу соревнований вошли: хоккей с шайбой, керлинг, лыжные гонки, сноуборд, горные лыжи. В соревнованиях приняли участие более 300 спортсменов из 27 стран, в возрасте от 18 до 50 лет. Основное условие участия спортсменов в играх – уровень потери слуха должен быть не менее 55 дБ на лучше слышащее ухо. Использование слуховых аппаратов и кохлеарных имплантатов во время соревнований не разрешается. Звуковые сигналы не используются, вместо них применяются визуальные.

Все спортсмены кроме этого сдавали на анализ мочу для исследования на допинг.

Перед стартом соревнований, все участники предоставили данные предварительного аудиологического обследования. Рис 29.

Применение широкополосной тимпанометрии у недоношенных новорожденных с различным возрастом гестации

В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребенка.

Всемирная организация здравоохранения рекомендовала использовать термин «недоношенный» для тех, кто был рожден на сроке беременности до 37 полных недель (до 259-го дня беременности) и имел все признаки незрелости.

В 1974 году ВОЗ признала жизнеспособными детей, родившихся с массой тела 500г при сроке не менее 22 недель.

Масса тела досрочно рожденных младенцев колеблется. Как правило, меньшему весу тела новорожденного соответствует большая степень недоношенности. Для характеристики преждевременно родившихся младенцев применяют классификацию, в которой степень недоношенности соответствует гестационному возрасту ребенка: I степень - 35-37 недель, II степень - 32-34, III степень -29-31, IV степень -28 и менее.

По массе тела условно выделяют 4 степени недоношенности: I - 20012500г, II-1501-2000г, III - 1001-1500г, IV - менее 1000г.

В настоящее время по данным ВОЗ, процент детей, которые родились раньше срока физиологических родов составляет 5-18%, т.е. около 13-15 млн (34,78).

Частота преждевременных родов в последние годы в развитых странах и России составляет 5-10%. В Москве - 6-7%.

Благодаря совершенствованию методов выхаживания, реанимационной службы в отделении новорожденных, выживаемость детей с очень низкой массой тела, раннее считавшихся инкурабельными, значительно увеличилась.

Причинами тугоухости недоношенных у недоношенных новорожденных детей могут быть патологические изменения, связанные как со средним, так и с внутренним ухом. Кондуктивные нарушения слуха могут быть связанны с длительным получением респираторной поддержки, продолжительным стоянием назогазострального зонда, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, с также наличие околоплодных вод в барабанной полости.

Оптимизация выхаживания недоношенных детей с низкой и особенно с экстремально низкой массой тела – одна из самых сложных медико-организационных проблем. Основная трудность выхаживания обусловлена крайней степенью морфофункциональной незрелости органов и систем ребенка со значительным нарушением их функций, требующих профилактической и терапевтической поддержки в течение всего неонатального периода.

В качестве стартового метода респираторной поддержки у таких детей используют постоянное положительное давление в дыхательных путях СРАР-терапию (continuous positive airway рressure) через биназальные канюли. Раннее назальное СРАР, применяемое в родильном зале, уменьшает потребность в последующей искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и проведении сурфактной терапии, а также снижает частоту развития бронхолегочной дисплазии. При применении биназального СРАР одним из осложнений является травматическое повреждение мягких тканей носа, частота которых колеблется от 20 до 60%. Это связано с постоянным давлением, которое оказывают биназальные канюли на кожно-перепончатую часть перегородки носа. Длительное применение ИВЛ и СРАР – терапии, обусловленное тяжелым и крайне тяжелым состоянием недоношенных детей, приводит к патологическим изменениям носа и носоглотки: синехиям, атрофии перепончатой части перегородки носа, язвенным и некротическим изменениям слизистой полости носа, зиянию глоточных устьев слуховых труб. Все это создает благоприятные условия для развития в дальнейшем воспалительных процессов в среднем ухе.

Частота поражения органа слуха у недоношенных детей дискутабельна. Так, по одним данным она составляет 2-3%.

Всего обследовано 50 недоношенных детей (100 ушей), с гестационным возрастом от 26 до 37 недель гестации, с массой тела при рождении от 710 до 2450г.

Первичное аудиологическое скрининговое обследование проводилось детям на втором этапе выхаживания в отделении патологии новорожденных ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова МЗ РФ. Дальнейший аудиологический мониторинг осуществлялся на базе сурдологического отделения ФГБУ НКЦО ФМБА России.

В зависимости от сроков гестации все дети были разделены на подгруппы: новорожденные со сроком гестации менее 28 недель - 10 детей (20 ушей), с возрастом гестации 29-32 недель - 25 детей (50 ушей), с возрастом гестации 33-37 недель 15 детей (30 ушей).

Количество дней, проведенных в отделении реанимации недоношенными, колебалось от 5 до 52. В аудиологическое исследование не включались дети с акушерской травмой, с возможной наследственной тугоухостью и глухотой. Перед началом аудиологического обследования всем детям проводилась отоскопия, а при необходимости туалет наружного слухового прохода.

Следует отметить, что барабанная перепонка у недоношенных новорожденных со сроком гестации до 28-29 недель плотная, не прозрачная, серого или серо-синего цвета, единственным опознавательным контуром является рукоятка молоточка, световой конус отсутствует, однако в срок 30-32 недели он уже появляется, но не четкий, более размытый.

Внутри барабанной полости доношенных и недоношенных новорожденных более чем в 80% случаев, независимо от сроков гестации, имеются околоплодные воды.

Всем детям в отдельном боксе выполнялось скриниговое аудиологическое исследование методом регистрации ЗВОАЭ с использованием прибора Titan фирмы Interacoustics (Дания). Тест регистрации ЗВОАЭ проводился трехкратно на каждом ухе. Для исключения кондуктивной тугоухости, при необходимости, проводили широкополосную тимпанометрию. Существенным преимуществом было то, что оба исследования с использованием прибора Titan возможно было проводить, не вынимая зондовый микрофон из уха, не беспокоя лишний раз ребенка. Исследование проводили в условиях сна после кормления или при спокойном поведении ребенка.

На рисунке 44 представлено фото ребенка в боксе на втором этапе выхаживания

У 15 (30 ушей) обследованных недоношенных детей ЗВОАЭ не была зарегистрирована. Как известно отсутствие регистрации ЗВОАЭ может быть связано не только с патологией внутреннего уха, но и среднего уха при снижении слуха на 30-35 дБ. У этих младенцев было проведено исследование с помощью широкополосной тимпанометрии, при котором у девяти младенцев на частоте 1000 Гц зарегистрированы тимпанограммы типа «С» и «В». Всем 15 недоношенным детям рекомендовано дальнейшее динамическое обследование после выписки из роддома.