Введение к работе
Остро развившиеся атрио-вентрмкупярные блокады (AV-блокады)
11-111 степени - одно из наиболее тяжелых осложнений сердечно
сосудистой патологии, встречающихся в работе врача скорой медицин
ском помощи (СМП). Возникая у больных с поражением миокарда, они
приводят к значительным изменениям гемодинамики, способствуя раз
витию тяжелой сердечной недостаточности, представляют непосред
ственную угрозу внезапной смерти (С.С.Григороз,1971,
В.Л.Дощицин,1982, Алпатова Т.П. и Лиферов Р.А., 1995, Friedberg и со-
авт.,1968, Bertrand С. и соавт., 1995). Наиболее тяжело протекает AV-
блокада II-III степени, развивающаяся у 8-14% больных ИМ
(М.Я.Руда,1978, Окороков В.Г. и соавт., 1995, Forsberg и Juul-
Мо!!ег,1979). Летальность при этом достигает 47-88%, что в 2,5-5 раз
Быше, чем в среднем при ИМ (З.И.Янушкевичус и соавт., 1984, Жуков
В.Ю. и соавт., Yesii М. и соавт., 1995). Временная трансвенозная эндо-
кардиальная элекгрокардиостимуляция (ЭКС) в настоящее время широ
ко применяется в кардиологических стационарах, как наиболее эффек
тивное средство терапии острых нарушений предсердно-желудочковои
проводимости, осложненных приступами Морганьи-Эдемса-Стокса
(МЭС) и недостаточностью кровообращения (Е.И.Чазов,1975, Мадалиев
К.Н. и соавт., 1995), поззолив снизить летальность среди больных с AV-
блокадой при ИМ до 32-43% (Ю.Ю.Бредикис,А.И.Думчюс,1979, Хирма-
нов В.Н. и соавт., 1995, Jacobson и соавт,1979). По данным литературы
(Э.В.Земцовский,1973, М.Я.Руда и А.П.Зыско,1979, Жуков В.Ю. и соавт.,
1995), в 40-60% случаев II-III степень AV- блокады обнаруживается уже
на догоспитальном этапе (ДЭ). В настоящее время для лечения бради-
кардни на ДЭ врачи СМП располагают в основном медикаментозными
средствами, эффективными лишь у 20-40% больных с проксимальной
AV- блокадой и только при задней локализации ИМ, а у ряда больных
вызывающими серьезные гемодинамические осложнения
(И.М.Хейнонен и М.С.Фрейдлина,1979, А.ЛСыркин, 1991, Sheinman и соавт.,1975). Неэффективная медикаментозная терапия у больных с осложненным течением брадикардии приводит к отсрочке временной ЭКС из-за невозможности транспортировки пациентов с выраженными признаками сердечной декомпенсации, хотя известно, что чем раньше осуществляется ЭКС, тем она эффективнее и тем более положительное влияние она оказывает на дальнейшее течение и исход заболевания (М.Я.Руда,1978, Булычев А.Ф., 1995, Мадалиев К.Н. и соавт., 1995, Alpert J., 1994). Вместе с тем, в литературе имеются лишь отдельные сообщения о попытках чрезкожной, трансторакальной или чрезпище-водной ЭКС при ИМ, осложненном поперечной блокадой сердца (Э.В.Земцовский,1973), а также использования ЭКС в случаях асистоли-ческой остановки сердца на ДЗ (Л.В.Туев и соавт, 1979).
Мало изучены изменения центральной гемодинамики (ЦГД) при острых AV - блокадах, особенно при ИМ и клинико-гемодинамические параллели у больных с брадикардией, осложненной острой недостаточностью кровообращения, при этом сведения, полученные разными авторами, нередко имеют противоречивый характер (С.Н.Игнатен-ко,1967, В.В.Соловьев и соавт.,1970, М.Я.Руда,1978, В.А.Ольхин и соавт.,1980, Окороков В.Г. и соавт., 1995, Benchimol и Zigett,1966, Lassers и соавт., 1967, Bouchard С. и соавт., 1995). Практически не исследовано состояние ЦГД у больных с брадикардией на ДЭ, то есть на самых ранних стадиях формирования гемодинамических изменений.
Все вышесказанное подчеркивает актуальность изучения возможности использования метода временной ЭКС на ДЭ в максимально ран-
з ниє сроки от развития брадикардии под контролем ЦГД с целью дальнейшего совершенствования принципов лечения этого синдрома и снижения уровня летальности, особенно у больных с ИМ. ЦЕПЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы является комплексная клинико-гемодинамическая оценка использования временной ЭКС на ДЭ. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
-
Оценка эффективности и безопасности медикаментозной терапии AV- блокады ІІ-ІІІ степени, сопровождающейся на ДЭ приступами МЭС, аритмогенным коллапсом, отеком легких;
-
Изучение возможности применения временной эндокардиаль-ной ЗКС на ДЭ как метода лечения патологически редких ритмов в условиях СМП;
-
Разработка показаний к применению временной ЭКС на ДЭ;
-
Исследование особенностей клиники и гемодинамики в различных группах больных (ИМ, постинфэрктный кардиосклероз) в гервые часы развития AV- блскады ІІ-ІІІ степени до лечения и на фоне ЭКС;
-
Изучение влияния начала ЭКС в максимально ранние сроки на ДЭ на течение заболевания и уровень летальности при ИМ, осложненном AV-блокадой ІІ-ІІІ степени.
Впервые исследована возможность проведения ЭКС в условиях работы кардиореанимационной бригады СМП при AV- блокаде, осложненной синдромом МЭС и острой недостаточностью кровообращения. Впервые получены данные о ЦГД в максимально ранние сроки от развития синдрома брадикардии, изучена зависимость величины сердечного выброса от основного заболевания и функционального состояния миокарда. Впервые на ДЭ исследовано влияние ЭКС на показатели ЦГД,
выявлены различные типы гемодинамических реакций. Показано снижение уровня больничной летальности у больных ИМ, осложненном AV-блокадой, при раннем использовании временной ЭКС на ДЭ.
Впервые разработаны показания и принципы осуществления временной трансвенозной ЭКС на ДЭ. Показано, что применение этого метода осуществимо в условиях специализированной бригады СМП, а раннее использование стимуляции сердца существенно повышает ее эффективность. Интегральная реография позволяет уточнить параметры ЦГД у больных с брадикардией, показания к ЭКС, помогает в подборе оптимальной частоты импульсов. Полученные результаты создают перспективу широкого внедрения временной ЭКС, как метода лечения осложненных форм AV- блокады на ДЭ в условиях специализированных бригад СМП, что позволит успешно купировать гемодинамические осложнения на ранних этапах, ускорить доставку больных в стационар, осуществляя безопасную транспортировку с учетом разработанных критериев транспортабельности в этой группе больных, снизить летальность, особенно среди больных ИМ.
Временная трансвенозная ЭКС, как метод лечения остро развившейся AV- блокады 11-111 степени и ее осложнений на ДЭ внедрена в практику работы специализированных кардиореанимационных и кардиологических бригад Станции скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы.
Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры терапии ФПДО ММСИ, кафедры клинической фармакологии стоматологического факультета ММСИ и ГКБ № 52 г.Москвы. Материа-
лы диссертации доложены на врачебных практических конференциях Станции скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы (1982, 1987), на юбилейной конференции "75 лет Станции скорой и неотложней медицинской помощи г.Москвы" (1994), на IV Российском национальном конгрессе "Челозек и лекарство " (Москва, 1997). ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 9 рисунками. Библиография включает 157 отечественных и 166 зарубежных источников.