Введение к работе
Актуальность проблемы 8 Федеральной Целевой программе «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации» ставится задача снижения заболеваемости населения МИ и ИБС на 13-18%, что может быть достигнуто только при реализации двух основных стратегий профилактики - популяционной и стратегии высокого риска (Оганов Р.Г., 1988).
Популяционная стратегия является разработанной в концептуальном, методологическом и организационном аспектах, а ее эффективность убедительно доказана результатами программ, выполняемых в различных странах мира (Puska Р. 1992, Shimamoto Т. et al, 1998, Tunstall-Pedoe H.et al, 1999, Bata I.R. et al, 2000). В то же время эксперты ВОЗ уделяют все большее внимание стратегии высокого риска, которая реализуется в первичном здравоохранении, считая ее важнейшим направлением деятельности (ВОЗ, 1995). В отечественной литературе приводятся результаты исследований, посвященных отдельным компонентам профилактической помощи на уровне амбулаторно-поликпинических учреждений лицам с высоким риском ССЗ (Баубинене А. В. и др., 1986, Колбасников С. В., 1989, Жаров Е. И. и др., 1992, Полятыкина Т. С, 1992, Волков В. С. и др., 1999, 2001).
В нашей стране имеются объективные причины, затрудняющие реализацию стратегии профилактики высокого риска в первичном звене здравоохранения. В условиях проведения реформ здравоохранения и перехода на бюджетно-страховую модель финансирования профилактические мероприятия, выполняемые в системе ПМСП, оказались практически без финансовой поддержки (Глазунов И.С., 1998). Другой важной причиной является отсутствие системы подготовки медицинских кадров по вопросам профилактики.
Накопленный к настоящему времени опыт демонстрирует возможность снижения ФР и последующего уменьшения заболеваемости и смертности от ССЗ при использовании ресурсов первичного здравоохранения (Чазова Л.В., 1984, Бритов АН., 1985, Калинина A.M., 1993, Евдаков В.А., 1995, Платонов Д.Ю., 1995, Lewis В., 1994). Однако выполненные исследования не сопровождались разработкой профилактических программ и организационных моделей, которые можно было бы тиражировать в учреждениях ПМСП.
В реализации любой стратегии профилактики заболеваний важными инструментами являются гигиеническое обучение и воспитание, направленные на
коррекцию поведенческих ФР (Полесский В А., 1998). ССЗ, в частности ИБС и МИ, имеют высокую медико-социальную значимость и профилактическая работа в отношении этих заболеваний должна проводиться как на популяционном уровне, так и среди лиц с наибольшим риском их развития, а именно среди больных АГ и СД-2 (Чазова Л.В., 1984, Строганова И. П. и др., 1992, Курданов М. А. и др., 2000, Kannel W. В., Higgins М., 1990, Ford Є. S. е! al.. 1991, Doyle А. Є. et al. 1991, Grimaldi А, 1999,). В настоящее время в нашей стране наименее разработанной в организационном и методологическом плане профилактической технологией является образование лиц с высоким риском ССЗ, осуществляемое на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений.
Формами гигиенического обучения, которые могут быть реализованы в первичном звене здравоохранения, являются индивидуальное и групповое профилактическое консультирование (школы пациентов). В последние годы в литературе появились отдельные сообщения об организации школ для обучения больных АГ (Лукьяненок П.И. с соавт., 1998; Поздняков Ю.М. с соавт., 2000; Бакшеев В.И. с соавт., 2001; Джамагулова А.С. с соавт., 2001), благодаря которым увеличивается число больных, эффективно контролирующих АД, снижаются показатели ВН. Следует отметить, что в ряде исследований отсутствовали группы сравнения, использовались короткие периоды наблюдения (менее 6 месяцев) для оценки результатов. Отсутствует окончательный ответ на вопрос о целесообразности повсеместного внедрения таких школ; не проработаны организационно-методические вопросы группового обучения.
Отсутствие системного подхода к проблеме гигиенического воспитания лиц с высоким риском ССЗ на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений, препятствует реализации профилактической стратегии высокого риска в целом. Необходимо комплексное изучение факторов, влияющих на эффективность профилактики ССЗ, создание профилактических программ и моделей их реализации, ориентированных на ресурсы амбулаторно-поликлинических учреждений.
Цель исследования. Разработка и внедрение программы вторичной профилактики основных ССЗ, адаптированной к работе амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях реформы здравоохранения, на основе комплексного медико-социологического исследования существующей профилактической помощи больным ССЗ и определяющих ее компонентов.
Задачи MccnegoBaHW
-
Провести анализ данных официальной медицинской статистики по заболеваемости, инвалидности и смертности в Хабаровском крае за период с 1993 по 2000 г.г. для оценки вклада ССЗ в состояние здоровья населения края и динамики, наблюдающейся в ходе реформ здравоохранения, а также определения приоритетов для оптимизации лечебно-профилактической помощи.
-
Разработать и апробировать методику и критерии оценки качества профилактической помощи больным с АГ и СД-2, как лицам с высоким риском развития ИБС и МИ, на основе которых определить направления совершенствования качества амбулаторной медицинской помощи этим больным.
-
Изучить и оценить знания о ФР больных с АГ и СД-2, их отношение и готовность к выполнению профилактических рекомендаций, выделить приоритеты и разработать СОП для группового профилактического консультирования этих больных, направленного на оздоровление (школа для больных).
-
Оценить знания, отношение, готовность и умение медицинских работников первичного звена по оказанию профилактической помощи населению, направленной на предупреждение ССЗ. Создать усовершенствованную программу подготовки медицинских работников по вопросам профилактики и внедрить ее в систему непрерывного последипломного образования.
-
Разработать комплексную ПВП ССЗ, основанную на стратегии высокого риска, и механизм ее реализации на уровне учреждений первичного звена здравоохранения по результатам апробации в пилотной поликлинике.
-
Проанализировать краткосрочные результаты внедрения ПВП в амбула-торно-поликлинических учреждениях и предложить нормативы для оценки профилактической медицинской помощи больным с высоким риском ССЗ.
Научная новизна. Впервые в Хабаровском крае в динамике получены данные о вкладе ССЗ в состояние здоровья населения и выявлены региональные особенности. Это позволило отдать приоритет проблеме организации и повышения качества вторичной профилактики ССЗ на уровне амбулаторно-поликпинических учреждений.
Получены новые результаты, подтверждающие наличие методических ограничений системы государственной медицинской статистики (система регистрации и учета информации о случаях заболеваний АГ, МИ и случаев смерти от МИ).
Это затрудняет ее использование для анализа эпидемиологической ситуации по ССЗ и оценки эффективности профилактических программ.
Впервые проведен анализ существующей системы оценки качества диспансерного наблюдения за больными с высоким риском ИБС и МИ. Дана комплексная сценка качества амбулаторной медико-профилактической помощи этим больным с использованием новых впервые предложенных критериев, намечены пути ее оптимизации.
Впервые на основе оценки уровня знаний пациентов о ФР, их отношения и готовности к выполнению профилактических рекомендаций выделены приоритеты, использованные при разработке СОП для группового обучения больных, направленного на оздоровление.
Разработаны оригинальные СОП для больных с АГ и СД-2, ставящие своей целью коррекцию поведенческих ФР больного и повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья.
Впервые в Хабаровском крае получены данные, позволяющие оценить уровень знаний, умений, отношение и готовность медицинских работников первичного звена здравоохранения к оказанию профилактической помощи, направленной на предупреждение ССЗ. Это позволило разработать двухуровневую систему непрерывного последипломного образования медицинских работников по вопросам профилактики и программу подготовки специалистов.
Впервые создана комплексная ПВП, основанная на стратегии высокого риска, адаптированная к деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и механизм ее реализации.
Получены новые данные, демонстрирующие возможность улучшения качества вторичной профилактики ССЗ при системном подходе к использованию имеющихся ресурсов первичного звена здравоохранения.
Разработан новый методический подход к оценке качества вторичной профилактики ССЗ.
Практическая значимость. Решена важная народно-хозяйственная задача по оптимизации методов и организационно-функциональных подходов к вторичной профилактике ССЗ, улучшению прогноза жизни больных с высоким риском ССЗ.
Созданы и апробированы ПВП ССЗ и механизм ее реализации на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений, которые могут быть внедрены в
практику учреждений первичного звена здравоохранения регионов РФ. Программа и механизм ее реализации легли в основу нормативных документов и методических разработок органа управления здравоохранения региона совместно с региональным отделением фонда ОМС.
Предложен и апробирован метод оценки и управления качеством профилактической помощи больным с АГ на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения.
Бнедрены новые методические подходы к профилактическому обучению пациентов, которые могут быть использованы при разработке обучающих программ для пациентов, имеющих различные ХНИЗ.
Выполненная работа позволила создать систему подготовки кадров по вопросам профилактики в Дальневосточном государственном медицинском университете, заложить основы для организации кафедры профилактической медицины.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы поликлиник №№ 1, 3, 5, 10 и 11 г. ХабароЕзска и №№ 5 и 9 г. Комсомольска-на-Амуре. Полученные материалы легли в основу методических рекомендаций, утвержденных приказом департамента здравоохранения администрации Хабаровского края и краевого фонда ОМС по использованию СОП при групповом обучении пациентов с АГ и СД-2; они используются в учебном процессе кафедры терапии факультета усовершенствования врачей ДВГМУ на цикле «Профилактика неинфекционных заболеваний».
На основании результатов исследования подготовлен совместный приказ департамента здравоохранения администрации Хабаровского края и краевого фонда ОМС «Об организации школ для больных с хронической терапевтической патологией в лечебно-профилактических учреждениях Хабаровского края».
Аналитические материалы использованы при подготовке решения коллегии департамента здравоохранения администрации Хабаровского края от 29.08.01 г. «Об эпидемиологической ситуации по ССЗ в Хабаровском крае и мерах по улучшению оказания помощи больным ССЗ»; при разработке краевой целевой программы «Профилактика и лечение АГ и улучшение оказания помощи больным ССЗ в Хабаровском крае на 2002-2008 г.г.»
Публикации. По теме диссертации опубликованы 27 печатных работ.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на межрегиональной конференции по вопросам реализации государственных гарантий обеспечения населения Дальнего Востока и Забайкалья бесплатной медицинской помощью (Владивосток, март 1999 г.); региональной конференции по вопросам профилактической медицины на Дальнем Востока (Хабаровск, июль 1999 г.); научно-практической конференции с международным участием по проблемам профилактики неинфекционных заболеваний (Москва, октябрь 1999 г.); краевых научно-практических конференциях по различным проблемам ССЗ (Хабаровск, март 1999 г., февраль 2000 г., март2000 г.); межрайонных семинарах по актуальным проблемам внутренних болезней (Комсомольск-на-Амуре, февраль 1999 г., февраль 2000 г., март 2001 г.); региональной конференции по проблемам СД (Владивосток, октябрь 2000 г.); краевой конференции по актуальным вопросам эндокринологии и диабетологии (Хабаровск, ноябрь 2000 г.; Дальневосточной научно-практической конференции по вопросам клинической фармакологии (Хабаровск, май 2001 г.).
Апробация диссертации состоялась 23 ноября 2001 г. в Дальневосточном государственном медицинском университете на межкафедральном заседании с участием департамента здравоохранения администрации Хабаровского края.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены 14 декабря 2001 г. на заседании Ученого совета ГУ ГНИЦ ПМ МЗ РФ.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 7 глав, включающих в себя обзор литературы, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 417 источников, из них 195 отечественных и 222 иностранных, приложений. Диссертация изложена на 283 страницах, иллюстрирована 69 таблицами, 27 рисунками и 5 схемами.