Введение к работе
Актуальность
История изучения косоглазия насчитывает более 3500 лет. Однако до сих пор содружественное косоглазие является важной проблемой офтальмологии.
Несмотря на то, что страбизмология является уделом детских офтальмологов, вопрос коррекции косоглазия особенно остро проявляется во взрослом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что взрослые пациенты, страдающие от косоглазия, составляют до 30 % всех больных с косоглазием (Quere М.А., LignereuxF., 1995). Поданным Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» в течение 14 лет за помощью по поводу содружественного косоглазия обратилось более 2000 человек в возрасте старше 14 лет.
Вместе с тем, содружественное косоглазие у взрослых представляет собой заболевание, существенно отличающееся от аналогичного в детском возрасте (Magramm I., Schlossman А., 1991). Вследствие длительности существования происходят значительные морфо-функциональные изменения зрительной системы, осложняющие течение этого заболевания.
Косметический дефект является только верхушкой того «айсберга», которым является длительно существующее содружественное косоглазие. В основе данной патологии лежат выраженные нарушения зрительного восприятия. О глубине дефектов процессов рецепции говорят следующие факты. Помимо бинокулярных нарушений у 39 % взрослых пациентов с содружественным косоглазием имеются явления односторонней амблио-пии (Quere М.А., Lignereux F., 1995); 52 % пациентов страдают от астено-пического синдрома (Gill М.К., Drummond G.T., 1997). Нельзя не отметить, что для большинства взрослых косоглазие является фактором их социальной дизадаптации, поскольку у пациентов имеются значительные ограничения в профессиональной и спортивной деятельности.
В связи с этим содружественное косоглазие у взрослых требует активного лечения. Однако одни и те же антистрабические операции менее эффективны у взрослых по сравнению с детьми.
Наиболее часто применяется сочетание операций рецессии-резекции; однако частота ретинальных перфораций при современной микрохирургической технике их выполнения доходит до 2,8 % (Аветисов Э.С., 1988; Noel L.P. et al., 1997). Наличие большого угла косоглазия у взрослых является показанием для проведения тенотомии с наложением регулируемых швов, но при этой методике отсутствует надежный контакт мышцы с глазным яблоком и нередко происходит ускользание мышцы в послеоперационном периоде. Также необходимо отметить, что при полном пересечении мышцы может наступать ишемия переднего отрезка глаза (OlverJ.M. et al., 1992) При первичном хирургическом вмеша-
тельствё по данным флюоресцентной ангиографии характерные секторальные перфузионные дефекты радужки наблюдаются в 89 % глаз. Помимо этого, при полной тенотомии происходит проприоцептивная де-афферентация (Trotter Y., 1993, 1995), отрицательно влияющая на возможность восстановления бинокулярного зрения.
По данным G.R. Beachamp et al. (2003), успешное выравнивание положения глаз хирургическими методами достигается только у 63 % пациентов с содружественным косоглазием, возникшем до полного созревания зрительной системы. Вместе с тем непременным условием качественного лечения содружественного косоглазия является функциональная реабилитация взрослых пациентов. Общепризнанной же точкой зрения считается, что сходящееся содружественное косоглазие почти всегда неизлечимо у детей старше 7—8 лет.
Таким образом, к моменту начала работы отсутствовало целостное представление о функциональном состоянии зрительной системы у пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием, не было четких представлений, каким образом происходят функциональные изменения зрительной системы в ходе лечения, и что собой представляет зрительное восприятие у взрослых пациентов с содружественным косоглазием в результате лечения. К моменту начала нашей работы не была разработана схема патогенеза данного патологического процесса; практически отсутствовали патогенетически обоснованные способы лечения взрослых больных с косоглазием, включающие в себя оперативное и ортопто-диплоптическое лечение.
Все вышеизложенное и определило основную цель работы: раскрытие закономерностей нарушения взаимоотношений механизмов, обеспечивающих зрительное восприятие при длительно существующем сходящемся содружественном косоглазии и разработка на этой основе патогенетически обоснованного лечения, включающего хирургическое и дип-лоптическое лечение.
Для реализации этой цели решались следующие задачи:
-
Провести функциональное обследование состояния зрительной системы у больных с длительно существующим содружественным косоглазием (ДСССК) и на этой основе разработать схему патогенеза этого заболевания.
-
Разработать патогенетически обоснованный метод хирургической коррекции длительно существующего содружественного косоглазия.
-
Исследовать функциональное состояние зрительной системы у больных с длительно существующим содружественным косоглазием после хирургической коррекции по предложенному методу.
-
Патогенетически обосновать послеоперационною функциональную реабилитацию больных с длительно существующим содружественным косоглазием с помощью бинариметрии.
Научная новизна
Впервые методами одно- и многофакторного корреляционного анализа выявлены закономерности структурно-функциональных взаимоотношений в деятельности зрительной системы у здоровых лиц, показавшие, что бинокулярная визометрия является параметром, наиболее полно отражающим сущность процессов зрительного восприятия. Доказано, что величина бинокулярной остроты зрения на 94 % имеет согласованные изменения со следующими показателями: межзрачковым расстоянием, монокулярной остротой зрения, запасом относительной аккомодации и амплитудой волны «Ь» ЭРГ, что подтверждает неразрывность функционирования всех механизмов формирования зрительного образа — сенсорного, моторного, проприоцептивного.
Новыми являются данные о том, что при длительно существующем содружественном косоглазии в формировании зрительного образа преимущественно участвует сенсорный механизм, тогда как реализация моторного и проприоцептивного компонентов значительно нарушены. Было выяснено, что у пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием бинокулярное взаимодействие нарушено: величина визометрии определяется состоянием только монокулярной зрительной системы и имеет согласованные изменения с показателями ви-зоконтрастометрии, величинами амплитуд волн «а» и «Ь» ЭРГ.
Разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития длительно существующего содружественного косоглазия. Раскрыта роль вторичных патологических детерминант в формировании патологической системы, в качестве которых выступают феномен супрессии и нарушение контрактурных характеристик экстраокулярных мышц.
Новым является разработанный способ хирургического лечения длительно существующего содружественного косоглазия — дозированная теносклеропластика, которая эффективно устраняет косметический дефект, достигая выравнивания положения глаз при сохранности верзионных движений.
Приоритетным являются данные о том, что проведение бинаримет-рии у взрослых пациентов с содружественным косоглазием в раннем послеоперационном периоде позволяет расширить границы фузионного рефлекса, улучшить процессы нейропроводимости в зрительном анализаторе, что свидетельствует о дестабилизации патологической системы зрительного восприятия и формировании новой функциональной системы.
Получены 2 патента Российской Федерации:
Патент РФ № 2201185 от 2003 г. «Способ хирургического лечения длительно существующего косоглазия»;
Патент РФ № 2208422 от 2003 г. «Способ хирургического лечения косоглазия».
Внедрены 5 рацпредложений.
Положения, выносимые на защиту
-
Состояние зрительной системы у больных с длительно существующим альтернирующим сходящимся содружественным косоглазием характеризуется наличием ряда функциональных нарушений, сопровождающих существование феномена супрессии, а также нарушением контрактурных характеристик экстраокулярных мышц. Основные отличительные признаки системы зрительного восприятия у пациентов с ДСССК, выявленные в результате дискриминантного анализа, заключаются в изменениях параметров фузии и амплитуды волны зрительных вызванных потенциалов.
-
Предложенный хирургический метод ликвидации мышечного дисбаланса при содружественном косоглазии взрослых, включающий интраоперационное определение ригидности экстраокулярных мышц, позволяет эффективно устранять девиацию и создавать условия для дальнейшей функциональной реабилитации.
-
Лечение на бинариметре у пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием в раннем послеоперационном периоде обладает высокой клинической эффективностью, т.к. позволяет добиться редукции патологической системы, дестабилизировать феномен супрессии и создать условия для формирования новой функциональной системы зрительного восприятия.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных закономерностей функциональных изменений при длительно существующем сходящемся содружественном косоглазии, разработана схема патогенеза, предложена система лечебных мероприятий. Разработан оригинальный способ хирургической коррекции девиации. Предложена система функциональной реабилитации пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием на основе бинариметрии.
Апробация работы
х IV региональная конференция «Перспективы офтальмологической службы Восточно-Сибирского региона», Иркутск, 1996;
х II Международная конференция «Биомеханика глаза», Москва, 2001;
х III Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, Екатеринбург, 2003;
х расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», Иркутск, 2003.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и объем диссертации
Работа содержит введение, три главы, содержащие обзоры литературы и результаты собственных исследований, заключение, список литературы (71 отечественный и 76 иностранных источников). Текст диссертации изложен на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирован 20 рисунками и 16 таблицами.
Похожие диссертации на Закономерности изменений функций зрительной системы у больных содружественным косоглазием и разработка патогенетических принципов лечения
