Введение к работе
Актуальность проблемы:
В настояшее время известно, что в патогенезе приступа стенокардии, наряду с несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и доставкой крови к сердцу, ограниченной атеросклеротическнм сужением венечной артерии, важное значение имеет преходящее снижение коронарного кровотока или динамическая коронарная обструкция (B.C. Гасилин, и соавт., 1982; Brown, 1984). Традиционно динамическая коронарная обструкция рассматривалась как важный патогенетический механизм таких форм ИБС, как нестабильная стенокардия, стенокардия покоя, а также ИБС при неизмененных и малоизмененкых коронарных артериях (В.С.Гасилин, Б.А. Сидоренко, 1987; Н.А.Грацианский, 1989). Меньше внимания уделялось роли динамической коронарной обструкции в патогенезе стенокардии напряжения стабильного течения. Между тем широко известны колебания толерантности к физической нагрузке (Strano et al., 1982). Прямые доказательства наличия динамической коронарной обструкции были получены при проведении коронарогра-фических исследований во время динамической и изометрической нагрузки, когда у ряда больных выявлялись признаки спазма (Fuller et al., 1980) или уменьшения просвета сосуда в месте атеросклеротического поражения (Gage et al., 1986).
Вместе с тем значение и частота динамической коронарной обструкции в патогенезе стенокардии напряжения, а также возможные механизмы ее возникновения требуют уточнения, так как могут влиять на клиническую эффективность антианги-нальных средств, применяемых при лечении стенокардии.
В клинических и экспериментальных исследованиях было обнаружено, что уменьшение диаметра крупной коронарной артерии при физической или эмоциональной нагрузке обусловлено усилением нейрогенных влияний и активацией альфа-адренорецепторов гладких мышц эпикардиальных сосудов (Moreland et al., 1984; Feigl, 1987). Это явление носит название адрснергической вазоконстрикции и обеспечивает перераспределение коронарного кровотока для предупреждения ишемии субэндокардиальных слоев миокарда (Brown cl al., 1984). Однако сужение коронарной артерии может приводить к увеличению функциональной значимости имеюше-
4 гося атеросклеротического стеноза, что уменьшает коронарный резерв. Следовательно, адренсргическая вазоконстріїкция, являясь звеном регуляции коронарного кровотока в норме, при наличии атеросклеротического поражения может способствовать возникновению динамической коронарной обструкции у больных стенокардией. Однако реальное участие адренергической вазоконстрикцин в формировании динамического стеноза и ее частота у больных стенокардией напряжения не изучены. Не исследовано также, в какой степени адренергическая констрикция коронарных артерий отражает генерализованную реакцию симпатической нервной системы на афферентное воздействие. Нуждается в уточнении связь между характером обструктивного пораженій коронарного русла и способностью венечных артерий к динамической обструкции во время физической нагрузки.
Одним из способов изучения роли адренергической вазоконстрикцин в патогенезе стенокардии напряжения является анализ влияния соединений, селективно блокирующих альфа-1 адренорецепторы, и, соответственно, уменьшающих сужение ми-окардиальных коронарных артерий во время физического усилия, на толерантность к нагрузке и на показатели, характеризующие величину коронарного кровотока.
Широко применяемые при лечении стенокардии напряжения неселективные бе-та-адреноблокаторы, воздействуя на рецепторный аппарат коронарных сосудов, обеспечивающий их дилатаиию, могут приводить к возрастанию вазоконстрикцин и препятствовать увеличению коронарного кровотока при усилении сердечной деятельности. С другой стороны известно, что клинический эффект соединений, спо-собньк вызывать коронарную вазодилатацию, в частности, коринфара, в повседневной практике нередко, оказывается меньше ожидаемого. Поэтому требует ответа вопрос о том, зависит ли эффективность антиангинальных препаратов различных групп при стенокардии напряжения от степени функциональной обструкции, возникающей во время физической, нагрузки, ив какой степени эта эффективность может быть прогнозируема в зависимости от наличия или отсутствия функционального стеноза коронарных артерий.
Цель исследования:
Оценить значение функциональной коронарной обструкции в патогенезе стенокардии напряжения, уточнить ее патогенетические механизмы и обосновать выбор медіпсаментознои терапии в зависимости от наличия или отсутствия динамического стеноза сосудов сердца.
Задачи исследования:
-
Выявить наличие функциональной коронарной обструкции у больных стенокардией напряжения П-Ш функционального класса во время физической нагрузки.
-
Изучить влияние блокатора альфа-1 адренорецепторов пратсиола на толерантность к фшической нагрузке и изменения показателей, характеризующих коронарный кровоток, у больных стенокардией напряжения с наличием или отсутствием динамического стеноза артерий сердца.
-
Сопоставить интенсивность рефлекторной констрикции сосудов кисти и предплечья у больных стенокардией напряжения с наличием или отсутствием функциональной коронарной обструкции.
-
Оценить характер атеросклеротического поражения коронарных сосудов у больных стенокардией напряжения с наличием или отсутствием динамического стеноза.
-
Изучить влияние анаприлина и кориифара при однократном приеме на толерантность к нагрузке и показатели, характеризующие коронарный кровоток, у больных стенокардией напряжения с наличием или отсутствием функционального сужения сосудов сердца.
-
Изучить зависимость антианпшалыюго эффекта анаприлина и коринфара при лечении больных стенокардией напряжения от наличия или отсутствия динамического коронарного стеноза во время физической нагрузки.
Положения, выносимые на защиту:
У 38% обследованных больных стенокардией напряжения в патогенезе ангн-нальных приступов, вызванных физической нагрузкой, имеет значение не только органический стеноз коронарных артерий, но и их динамическая обструкция.
Блокада альфа-1 адренорецепторов сосудов сердца у больных стенокардией напряжения препятствует проявлению динамического коронарного стеноза, возникающего при физической нагрузке.
Отсутствие динамической коронарной обструкции при физической нагрузке у 62% обследованных больньк стенокардией напряжения не связано с особенностями реагирования симпатической нервной системы этих пациентов на афферентное воздействие.
Антиангинальный эффект анаприлина и коринфара как при однократном применении, так и при лечении больных стенокардией напряжения, зависит от наличия или отсутствия у пациентов динамической обструкции коронарных артерий.
Научная новизна:
Показано, что динамическая коронарная обструкция в патогенезе стенокардии напряжения имеет место у 38% обследованных больных. Впервые обнаружено, что у больных стенокардией напряжения с признаками динамического стенозирования коронарных сосудов при велоэргометрии блокатор альфа-1 адренорецепторов пратсиол увеличивает физическую работоспособность и показатели, характеризующие коронарный кровоток при пороговом уровне нагрузки. Впервые получены данные, свидетельствующие о том, что рефлекторная активация симпатической нервной системы у обследованных больных приводит к сужению резистивных сосудов кисти и предплечья одинаковой интенсивности, независимо от наличия или отсутствия у них ад-ренергической констрикции коронарных артерий при велоэргометрии. Показано, что способность к коронарной вазоконстрикции при физической нагрузке у больных стенокардией напряжения не имеет прямой связи с распространенностью атероскле-ротического поражения венечных артерий, обнаруженной при ангаографическом
7 исследовании. Впервые обнаружено, что аитнанпшальный эффект аналрилина и ко-ринфара как при однократном применении, так и при лечении больных стенокардией напряжения зависит от наличия или отсутствия у пациентов динамической обструкции коронарных артерий, возникающем при физической нагрузке.
Практическая значимость:
Обосновано проведение повторных велоэргометрических проб утром и вечером одного и того же дня для выявления больных, у которых в патогенезе ангинозных приступов при физической нагрузке имеет значение динамический коронарный стеноз. Показана информативность проведения велоэргометрии с однократным приемом пратсиола для прогнозирования эффективности анаприлина при терапии больных стенокардией напряжения с разными патогенетическими механизмами заболевания. Установлена целесообразность использования коринфара при терапии пациентов со стенокардией напряжения, у которых в патогенезе заболевания имеет место динамический стеноз коронарных артерий.
Апробация и реализация результатов работы:
Фрагменты работы доложены на Y международной конференции "Проблемы клинической и экспериментальной фармакологии и побочных действий лекарственных средств" (Тбилиси, 27-31 октября 1990).
Методика выявления динамической коронарной обструкции используется в клиниках Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, принципы дифференцированной терапии стенокардии напряжения с учетом наличия или отсутствия динамического стеноза применяются в Ленинградском областном кардиологическом диспансере и в клинике института кардиологии МЗ и МП РФ.
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Санкт-Петербургского медицинского университета
8 им. акад. И.П. Павлова к при обучении клинических ординаторов и врачей-кардиологов в НИИ кардиологии.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем работы:
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введеній, 6 глав, выводов, указателя литературы, включающего 33 отечественных и 157 иностранных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 9 рисунками.