Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материал и методы .41
2.1. Контингент больных и протокол исследования .41
2.2. Диагностические критерии типичного ТП и ФП 43
2.3. Разделение пациентов на группы и дизайн исследования .43
2.4. Специальные методы обследования 47
2.5. Радиочастотная катетерная аблация кавотрикуспидального истмуса .54
2.6. Ведение больных после РЧА КТИ в раннем послеоперационном периоде. Принципы подбора антиаритмической лекарственной терапии 56
2.7. Длительное наблюдение за больными после РЧА КТИ .60
2.8. Оценка качества жизни пациентов до и после РЧА КТИ 61
2.9. Стат. обработка результатов исследования .63
Глава 3. Результаты исследования 65
3.1 Результаты общеклинического обследования больных 65
3.2 Результаты внутрисердечного электрофизиологического исследования 68
3.2.1 Результаты внутрисердечного электрофизиологического исследования у больных с ТТП (группа №1) .68
3.2.2 Результаты внутрисердечного электрофизиологического исследования у больных с сочетанием ФП и спонтанного ТТП (группа №2) .70
3.2.3 Результаты внутрисердечного электрофизиологического исследования у больных с сочетанием ФП и ТТП, индуцированного антиаритмическими препаратами (группа №3) .72
3.2.4. Результаты внутрисердечного электрофизиологического исследования у больных с ФП (группа №4) 74
3.2.5. Сравнение результатов внутрисердечного ЭФИ у больных в различных группах ТТП и ФП 3.3. Сравнительный анализ результатов общеклинического обследования больных в различных группах ТТП и ФП .81
3.4. Результаты корреляционного анализа между показателями клинико-инструментального обследования и внутрисердечного ЭФИ у больных с ТТП и ФП 83
3.5. Ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной катетерной аблации кавотрикуспидального истмуса в отношении устранения типичного трепетания предсердий .85
3.6. Предикторы и частота возникновения ФП у пациентов с «изолированным» ТТП (группа № 1) после РЧА КТИ 86
3.7 Результаты короткого курсового применения антиаритмических препаратов после РЧА КТИ 91
3.8 Результаты гибридной (РЧА КТИ + применение ААП) терапии у больных с сочетанием ТТП и ФП .93
3.9 Результаты оценки качества жизни пациентов на фоне гибридной терапии 96
3.10 Результаты сравнительного анализа клинико-инструментальных показателей и электрофизиологических данных у больных с наличием или отсутствием рецидивов ФП на фоне гибридной терапии 96
Глава 4. Обсуждение 110
Выводы .131
Практические рекомендации .133
Список литературы .134
- Разделение пациентов на группы и дизайн исследования
- Результаты внутрисердечного электрофизиологического исследования у больных с ФП (группа №4)
- Предикторы и частота возникновения ФП у пациентов с «изолированным» ТТП (группа № 1) после РЧА КТИ
- Результаты сравнительного анализа клинико-инструментальных показателей и электрофизиологических данных у больных с наличием или отсутствием рецидивов ФП на фоне гибридной терапии
Разделение пациентов на группы и дизайн исследования
После проведенного общеклинического обследования, исходя из аритмического анамнеза, изучаемый контингент больных был разделен на четыре группы (cм. схему 1).
В основную группу было включено 41 (49%) больных, со средним возрастом 57 ±10,8 лет (от 18 до 73 лет) с сочетанием ТТП и ФП. В зависимости от наличия или отсутствия индукции ТТП антиаритмическими препаратами, основная группа была разделена на группу №2 и №3. Группа №2 включила 27 (32%) больных с сочетанием ТТП и ФП, у которых не прослеживалась связь развития ТТП с приемом антиаритмических препаратов. Группу №3 составили 14 (17%) пациентов с ФП и ТТП, индуцированным приемом антиаритмических препаратов IC и III класса (по классификации E.Vaughan-Williams).
Группа №1 включила 28 (33%) пациентов, со средним возрастом 56 ± 10,3 лет (от 33 до 68 лет), с изолированной формой ТТП (без документированной ФП). Данная группа была введена для сравнения изучаемых ЭФИ данных, основных клинико-инструментальных показателей и исследования отдаленных результатов катетерной РЧА КТИ.
Группа №4 включила 15 (18%) больных со средним возрастом 54 ±11,4 лет (от 28 до 69 лет), с изолированной формой ФП (без документированного ТТП), которые были направлены для проведения криоаблации устьев ЛВ. Эта группа была использована для сравнения изучаемых клинико-инструментальных и ЭФИ параметров.
После проведенной РЧА КТИ пациентам в группах №1,№2,№3 в раннем послеоперационном периоде проводилась оценка ритма при помощи регистрации ЭКГ и ХМ-ЭКГ в течение 24 часов (схема 2). На основании полученных результатов, больным с сочетанием ТТП и ФП (группа №2 и №3) проводился индивидуальный подбор ААП, с целью профилактики рецидивирования ФП.
Больным в группе №1 после РЧА КТИ антиаритмическая терапия не назначалась, за исключением – адреноблокаторов, прием которых возобновлялся для коррекции основного (ГБ, ИБС) заболевания.
Далее всем пациентам контроль за эффективностью катетерного вмешательства (для группы №1) и гибридной терапии (для групп №2 и №3) осуществлялся путем длительного клинического (не менее 12 месяцев) наблюдения, с регистрацией ЭКГ и ХМ-ЭКГ каждые 3,6,12 месяцев, а также внепланово в случае возникновения эпизодов учащенного сердцебиения. Всем больным в установленные периоды наблюдения проводилась оценка качества жизни и коррекция терапии основного заболевания. У больных в основной группе гибридного лечения, на основании клинического наблюдения и данных клинико-инструментального обследования, определялось наличие или отсутствия рецидивов ФП.
В случае документации ФП впервые у больных с “изолированным” ТТП (группа №1) в ходе установленного наблюдения, этим пациентам проводился индивидуальный подбор ААП с оценкой их эффективности и безопасности, и далее они были внесены в основную группу гибридного лечения.
Факт отсутствия пароксизмов ФП как клинически, так и по данным ЭКГ и ХМ-ЭКГ расценивался как полная антиаритмическая эффективность от гибридного лечения. В случае возникновения повторных эпизодов ФП, оценивался их характер и длительность на фоне регулярного приема ААП, а также их влияние на качество жизни больных по результатам анкетирования. На основании полученных данных выявлялись критерии частичной эффективности от гибридного лечения или отсутствие эффективности (критерии см. далее) от данной терапии (схема 2).
Результаты внутрисердечного электрофизиологического исследования у больных с ФП (группа №4)
Перед проведением частой и программной стимуляции предсердий, исходный синусовый ритм выявлен у 14 (93%) больных в группе №4, ФП – у 1 (6%) больного. У данного пациента в ходе позиционирования электродов для внутрисердечного ЭФИ синусовый ритм восстановился спонтанно.
При анализе результатов ЭФИ пациентов в группе №4, длительность Р-волны у 11 (73%) больных с изолированной ФП находилась в пределах нормальных значений, лишь у 4 (27%) больных выявлено ее удлинение более 120 мс (см. табл. 8).
Длительность межпредсердного проведения импульса от дистального отдела КС до латерального отдела ПП было несколько больше с медианой равной 133 мс, чем от латерального отдела ПП до дистального КС, где медиана составила 128 мс. Однако эти различия были недостоверны. Показатели внутрипредсердного проведения через КТИ в обоих направлениях имели одинаковые значения в группе №4.
При определении величин ЭРП в латеральном отделе ПП были наименьшие значения данных показателей, по сравнению с другими отделами предсердий (рис.10). Наибольшее значение ЭРП определялось в дистальном отделе КС, что достоверно выше, чем в латеральном отделе ПП (p=0,0017). Продолжительность ЭРП в проксимальном отделе КС была промежуточной по сравнению с двумя другими областями стимуляции. Данное значение было недостоверно ниже, чем в дистальной области КС и достоверно выше, чем в латеральной области ПП (p=0,048). Пароксизмы ФП были индуцированы у 5 (33%) больных при программной стимуляции предсердий.
Таким образом, у большинства больных (73%) с изолированной ФП (группа №4) длительность Р-волны находилась в пределах нормальных значений. Показатели ЭРП имели дисперсию значений, с наименьшим ЭРП в латеральном отделе ПП, промежуточным – в проксимальном отделе КС, наибольшим в дистальном отделе КС. Также отмечены достоверные различия ЭРП, как внутри ПП (между латеральным отделом ПП и проксимальным отделом КС), так и между ПП и ЛП (между латеральным отделом ПП и дистальным отделом КС).
Сравнительный анализ данных внутрисердечного ЭФИ, проведенный между 4-мя изучаемыми группами (табл. 9), показал наличие статистически значимых различий в длительности Р-волны между больными группы № 4 (изолированная ФП) и пациентами групп №№ 1, 2, 3 (различные варианты ТТП). Значения этого показателя в группе №4 были наименьшими, в группе №1 – наибольшими, а в группах №№ 2 и 3 – занимали промежуточное положение.
При оценке времени межпредсердного проведения (между латеральным отделом ПП и дистальным отделом КС) были выявлены сходные различия между изучаемыми группами. Наибольшая длительность данного показателя как в прямом, так и в обратном направлениях зарегистрирована у больных группы №1 (изолированного ТТП), а наименьшая – у пациентов группы №4 (изолированной ФП). Больные в группах №2 и №3 (с сочетанием ТТП и ФП) имели промежуточные показатели времени межпредсердного проведения импульса.
С учетом введенной статистической поправки на множественные сравнения межгрупповые различия в длительности времени межпредсердного проведения были недостоверны. Однако при условном объединении всех групп больных с ТТП (№№ 1, 2 и 3) в одну и сравнении их с пациентами группы №4 (изолированная ФП) различия в этом параметре приобрели статистическую значимость (р=0,025) (табл.10).
Наглядные различия в показателях длительности Р-волны при синусовом ритме и времени проведения от латерального отдела ПП до дистального отдела КС у больного с «изолированным» ТТП (из группы №1) и больного с «изолированной» ФП (из группы №4) приведены на рис.3 (в главе Материал и Методы).
Анализ показателей, характеризующих время проведения импульса через кавотрикуспидальный перешеек (между нижнелатеральным отделом ПП и проксимальным отделом КС) в прямом и в обратном направлении, не выявил достоверных различий между всеми сравниваемыми группами. При условном объединении трех групп больных с ТТП в одну и сравнении их с больными, имеющими изолированную ФП, также не было получено статистически значимых различий (р=0,65).
При сопоставлении данных между тремя группами больных (№№ 1, 2, 3), имеющих ТТП, отмечена недостоверная тенденция к увеличению показателей, характеризующих время внутрипредсердного и межпредсердного проведения импульса у больных с изолированным ТТП по сравнению с группами, имеющими сочетание ТТП и ФП (см. табл. 9).
При сравнении между группами длительности ЭРП в заданных точках стимуляции правого и левого предсердий не выявлено достоверных отличий. Однако для каждой из четырех групп определены схожие закономерности: наименьшая величина ЭРП выявлена в латеральной области ПП, наибольшая -в дистальном отделе КС. Промежуточные значения получены в проксимальном отделе КС во всех группах.
Анализ возможных различий в “уязвимости” предсердий, в частности индукция ФП при программной стимуляции предсердий, не выявил статистически значимых различий как между четырьмя изучаемыми группами, так и при сравнении больных с ТТП и изолированной ФП (см. табл.9, табл.10).
Таким образом, по результатам сравнительного анализа ЭФИ показателей, у большинства больных с ТТП выявлено увеличение длительности Р-волны на синусовом ритме, в то время как в группе изолированной ФП большинство больных имели нормальные значения этого параметра. Наибольшее значение Р-волны выявлено в группе изолированного ТТП (группа №1), наименьшее - в группе изолированной ФП (группа №4), а промежуточные значения – в группе №2 и группе №3. Также у больных с ТТП отмечено замедление времени межпредсердного проведения электрического импульса, что отличает их от пациентов с «изолированной» ФП. Данная электрофизиологическая особенность отмечена как у больных с «изолированной» формой ТТП, так и у пациентов, имеющих сочетание ТТП и ФП. При этом основная задержка проведения выявлена не в зоне КТИ, а в других областях предсердий. Больные с ТТП и ФП характеризуются сходной гетерогенностью ЭРП в различных областях предсердий.
Предикторы и частота возникновения ФП у пациентов с «изолированным» ТТП (группа № 1) после РЧА КТИ
После проведенной РЧА КТИ в группе №1 устойчивые пароксизмы ФП были диагностированы у 17 (60%) из 28 больных, причем в 10 случаях (36%) ФП была выявлена в течение ближайших 3-х месяцев наблюдения. У 4 (10%) пациентов аритмия в дальнейшем приобрела персистирующее течение.
Высокая частота впервые выявленной ФП после РЧА КТИ побудила нас к проведению сравнительного статистического анализа клинико-инструментальных признаков у больных с наличием ФП и её отсутствием. Цель сравнения - определение факторов риска возникновения данной аритмии у представленной категории пациентов.
В круг сравниваемых показателей (см. табл. 13) были включены половые и возрастные данные о больных, наличие ГБ, ИБС, сахарного диабета, перенесенного инсульта, сведения о риске тромбоэмболических осложнений и приёме антикоагулянтов, клинические и электрокардиографические признаки, характеризующие ТП, эхокардиографические данные о состоянии сократительной функции миокарда ЛЖ и объеме ЛП, электрофизиологические параметры, определяющие длительность эффективных рефрактерных периодов и время проведения в различных отделах предсердий, а так же их «уязвимость».
Результаты проведенного статистического анализа показали, что наиболее значимым фактором, разделяющим больных с наличием ФП и её отсутствием, был временной фактор существования ГБ. При наличии давности анамнеза ГБ более 6 лет, по данным ROC-анализа этот факт достоверно предсказывал возникновение ФП после РЧА КТИ (см. рис.11).
Несмотря на преобладание персистирующего (60%) течения ТТП над пароксизмальным (40%) до аблации, такие факторы риска как давность существования ТТП и длительность ее персистирования не сыграли существенной разделяющей роли в 2-х сравниваемых группах больных с «изолированным» ТТП.
У пациентов с ФП после РЧА КТИ по данным статистического анализа объем ЛП был больше в среднем на 10 мл по сравнению с больными, у которых не было ФП. Данные различия имели недостоверную тенденцию.
По данным ЭФИ параметров между двумя группами больных не было выявлено достоверных различий в длительности времени проведения как внутри ПП, так и между ПП и ЛП. Показатели длительности ЭРП в трех изучаемых областях предсердий у больных с наличием ФП были выше, чем у пациентов с её отсутствием, причем различия в длительности ЭРП в области латерального отдела ПП были статистически значимыми.
При наличии видимого сходства между двумя группами по дисперсии ЭРП в различных областях предсердий следует отметить, что у больных с отсутствием ФП достоверные различия в показателях ЭРП были выявлены между латеральным отделом ПП и двумя отделами (проксимальным и дистальным) коронарного синуса (КС), а у больных с ФП – между латеральным отделом ПП и дистальным отделом КС, а так же между проксимальным и дистальным отделами КС (см рис. 12). В ходе проведения частой и программной предсердной стимуляции не было обнаружено достоверных различий между больными с наличием или отсутствием ФП у больных в группе №1 по индукции устойчивой ФП.
Таким образом, у 60% больных с «изолированным» ТТП, прошедших успешную РЧА КТИ, в процессе длительного наблюдения выявлялась фибрилляция предсердий. Длительный (более 6 лет) анамнез гипертонической болезни являлся наиболее значимым фактором, предрасполагающим к появлению ФП после РЧА КТИ. Среди изучаемых электрофизиологических показателей не было выявлено достоверных различий в длительности времени проведения как внутри правого предсердия, так и между правым и левым предсердиями между двумя группами больных. У пациентов с отсутствием ФП дисперсия в значениях ЭРП определялась между правым и левым предсердиями, а у больных с наличием ФП ещё и в пределах левого предсердия.
Результаты сравнительного анализа клинико-инструментальных показателей и электрофизиологических данных у больных с наличием или отсутствием рецидивов ФП на фоне гибридной терапии
В табл. 16 представлены клинико-инструментальные и электрофизиологические показатели больных с наличием и отсутствием рецидивов ФП, сформированные для определения возможных предикторов полной и частичной эффективности, а также неэффективности гибридной терапии.
По данным сравнительного анализа клинико-инструментальных параметров с учетом введенной статистической поправки на множественные сравнения, группы больных с полным и частичным эффектом гибридной терапии, а также с отсутствием антиаритмического эффекта, достоверно не отличались между собой по полу, возрасту или основному заболеванию, которое приводило к развитию ТТП и ФП.
Следует отметить, что меньшее число больных (53%) с наличием полного антиаритмического эффекта имели ГБ, в сравнении с пациентами с частичным антиаритмическим эффектом (74%) или его отсутствием (71%). Указанные различия не были статистически значимыми.
Больные с отсутствием рецидивов ФП на фоне гибридной терапии имели менее продолжительный анамнез ГБ (медиана = 5 лет), чем пациенты с частичным эффектом (медиана = 10 лет) или отсутствием эффекта (медиана = 8 лет). Однако данные различия были статистически недостоверны.
Также больные в различных группах эффективности или не эффективности гибридного лечения не имели статистически значимых различий ни по продолжительности анамнеза аритмии, ни по форме ее течения.
При анализе показателей ЭХО-КГ отмечено, что больные в группе полного антиаритмического эффекта имели несколько больший переднезадний размер ЛП, объем ЛП и индекс объема ЛП, чем в группе частичного антиаритмического эффекта (различия статистически не значимые). Показатель площади ПП не сыграл существенной разделяющей роли между сравниваемыми группами. Также результаты анализа ФВ ЛЖ, систолического и диастолического размера ЛЖ не выявили статистических различий между группами больных.
По данным ЭФИ между группами больных не было выявлено достоверных различий в длительности времени проведения между правым и левым предсердиями и длительности Р-волны. Исходное (до проведения РЧА КТИ) время внутрипредсердного проведения через КТИ в прямом и в обратном направлении было статистически незначимо короче в группе отсутствия антиаритмического эффекта (67 и 68 мс) и в группе частичного антиаритмического эффекта (78 и 70 мс), в сравнении с группой полного антиаритмического эффекта (85 и 89 мс). После выполнения РЧА КТИ эти различия были нивелированы.
При сравнении между группами длительности ЭРП в заданных точках стимуляции правого и левого предсердий, ЭРП латерального отдела ПП был достоверно меньше в группе “полного антиаритмического эффекта”, чем в группе “отсутствия антиаритмического эффекта” (p=0,001). Этот показатель в группе “частичного антиаритмического эффекта” имел промежуточное значение, но был статистически значимо ниже лишь по сравнению с группой “отсутствия антиаритмического эффекта” (p=0,01).
По результатам проведенного ROC-анализа (см. рис. 14), если у больного ЭРП латерального отдела ПП был ниже или равнялся 240 мс, то значение данного показателя достоверно предсказывало эффективный результат гибридной терапии с чувствительностью 81%, специфичностью 71% и положительной предсказывающим значением 88%. Достоверных различий в показателях ЭРП в других областях предсердий (проксимальный и дистальный отделы КС) между сравниваемыми группами не выявлено.
При анализе “уязвимости” предсердий отмечено, что у больных с полным и частичным антиаритмическим эффектом чаще удавалось индуцировать ФП при программной стимуляции предсердий, чем у больных с отсутствием антиаритмического эффекта, однако статистически значимых различий между изучаемыми группами не выявлено.
Таким образом, по результатам проведенного сравнительного анализа группы больных с полной антиаритмической эффективностью и частичной антиаритмической эффективностью достоверно отличались от больных с отсутствием эффективности от проводимой гибридной терапии только более коротким значением ЭРП в латеральном отделе ПП.
В то же время, значения ЭРП в других отделах стимуляции, а также показатели внутри- и межпредсердного проведения импульса не имели достоверных отличий. Сравнение данных анамнеза аритмии и основного заболевания, показателей ЭХО-КГ не позволило выявить достоверных отличительных признаков среди больных, разделенных по результатам эффективности гибридной терапии.
В качестве двух примеров эффективного и неэффективного применения гибридной терапии в лечении ТТП и ФП показательны следующие клинические случаи.
1) Больной А., 70 лет, поступил с жалобами на приступы учащенных ритмичных и неритмичных сердцебиений, сопровождающиеся слабостью, головокружением, одышкой при физической нагрузке (III-IV класс при оценке симптомов, связанных с аритмией по классификации EHRA).
Из анамнеза было известно, что более 25 лет страдал гипертонической болезнью, с максимальными подъемами АД до 180/100 мм. рт.ст. На фоне гипотензивной терапии адаптирован к АД = 130/80мм.рт.ст. Последние 10 лет принимал амлодипин 5 мг/сутки и конкор 5 мг/сутки. Впервые пароксизм фибрилляции-трепетания предсердий, тахисистолического типа возник 10 лет назад, потребовавший в/в введения кордарона. В течение последующих 5 лет устойчивые приступы ФП и ТП возникали с периодичностью 1 раз в 3 месяца, требовавшие купирования в/в новокаинамидом при вызовах бригады скорой медицинской помощи.
В тот же период времени больной проходил амбулаторное обследование в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. По данным нагрузочной пробы с велоэргометрией и мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий диагноз ИБС не подтвержден. По данным УЗИ и анализов крови, определяющие уровень ТТГ и Т4, патологии щитовидной железы не выявлено. Пациенту был отменен конкор, рекомендована комбинированная антиаритмическая терапия пропафеноном 600 мг в сутки, продолжен прием гипотензивной терапии амлодипин 5 мг/сут. В связи с повышенным риском тромбоэмболических осложнений (2 балла по шкале CHA2DS2-VASc) была инициирована и подобрана адекватная доза варфарина под контролем МНО. Также пациент регулярно принимал фокусин и метотрексат, назначенные урологом и ревматологом по месту жительства, для лечения мочекаменной болезни, подагры и ревматоидного полиартрита. На фоне данной терапии указанные сопутствующие заболевания находились в периоде ремиссии.
Несмотря на назначенную терапию за 3 месяца у больного возникло 4 устойчивых пароксизма фибрилляции-трепетания предсердий с высокой частотой сокращений желудочков (до 180 ударов в минуту). В связи с ухудшением состояния, а также учащением приступов сердцебиения, больной был госпитализирован в отделение клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова для решения вопроса о дальнейшем лечении.
По данным объективного осмотра и результатам клинико инструментального обследования при поступлении признаков преходящей ишемии миокарда и хронической недостаточности кровообращения не выявлено, ЧСС=60 ударов в минуту, ритм правильный, АД=105/70 мм. рт. ст. (одинаковое на обеих руках).
При клиническом и биохимическом исследовании крови обращало на себя внимание повышение уровня СОЭ до 20мм/час, уровня мочевой кислоты до 440 мкмоль/л. Значимых нарушений липидного, углеводного обмена, электролитного обмена не выявлено. Уровень гормонов щитовидной железы был в пределах нормальных значений (своб.Т4 =17,66 пмоль/л, ТТГ= 1,96 мМе/л).
По данным рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений, а также признаков застоя по малому кругу кровообращения не выявлено.
По результатам исходной ЭХО-КГ несколько увеличено ЛП в передне-заднем размере (4,3 см), объем ЛП - 84 см2; ПП не расширено (площадь ПП=15 см2); полость ЛЖ не расширена (КДР-5,3см), общая сократимость удовлетворительная (ФВ-60% по Симпсону), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП)- 1,0 см, толщина задней стенки ЛЖ - 1,0 см, правый желудочек не расширен; Зон нарушений локальной сократимости не выявлено; Гемодинамически незначимые клапанные регургитации; Признаков легочной гипертензии не выявлено.
В условиях стационара больному проводилась попытка коррекции антиаритмической терапии – увеличена доза пропафенона до 750 мг/сут, а затем до 900 мг/сут в комбинации с бисопрололом 5 мг/сут под контролем параметров ЭКГ и ХМ-ЭКГ. Несмотря на данное лечение в отделении ежедневно возникали пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий (см. рис. 15) .