Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Иммунные механизмы в патогенезе ЭАГ 18
1.2. Современные представления о роли цитокинов в патогенезе ЭАГ 22
1.2.1. Семейство IL-1: общая характеристика при ЭАГ 23
1.2.2. Представители семейства IL-6 (IL-6, sIL-6r, LIF, sLIFr): общая характеристика при ЭАГ 27
1.2.3. IGF-1 и IGFBP-1: общая характеристика при развитии ЭАГ 33
1.2.4. TNF- и sTNF-RI: общая характеристика и особенности при ЭАГ 34
1.2.5. Хемокины (СXCL8, CX3CL1, CXCL10, MCP-1): общая характеристика и особенности при развитии ЭАГ 36
1.2.6. M-CSF и IL-34: общая характеристика при ЭАГ 40
1.2.7. VEGF-A, общая характеристика при развитии ЭАГ 42
1.2.8. Эритропоэтин, роль в патогенезе ЭАГ 43
1.2.9. Цитокины Т-хелперных клонов: IL-17, IL-2, IL-4, общая характеристика и особенности при ЭАГ 46
1.2.10. Иммунорегуляторные цитокины: IL-10, TGF-1, значение в патогенезе ЭАГ 49
Глава 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Дизайн исследования 53
2.2. Методы изучения цитокинов и вазоактивных веществ 59
2.3. Молекулярно-генетический метод 62
2.4. Дополнительные методы функциональной диагностики 64
2.5. Статистические методы 64
2.6. Общеклиническая характеристика групп исследования 66
Глава 3. Общая характеристика системы цитокинов больных ЭАГ II стадии 70
3.1. Содержание цитокинов в сыворотке периферической крови пациентов с ЭАГ II стадии 70
3.1.1. Семейство IL-1: общая характеристика содержания в сыворотке крови у пациентов с ЭАГ II стадии 71
3.1.2. Представители семейства IL-6 (IL-6, sIL-6r, LIF, sLIFr): общая характеристика изменений у больных ЭАГ II стадии 82
3.1.3. TNF- и sTNF-RI, динамика изменений в сыворотке крови больных ЭАГ 84
3.1.4. Хемокины (СXCL8 (IL-8), CX3CL1 (fractalkine), CXCL10 (IP10)) и IFN – общая характеристика изменений у больных ЭАГ II стадии 86
3.1.5. IGF-1 и IGFBP-1 – общая характеристика содержания в сыворотке крови у больных ЭАГ II стадии 89
3.1.6. M-CSF и IL-34, VEGF-A – общая характеристика содержания в сыворотке крови больных ЭАГ II стадии 90
3.1.7. Общая характеристика изменений содержания эритропоэтина в сыворотке крови пациентов с ЭАГ II стадии 92
3.1.8. sVCAM, IL-17A – общая характеристика изменений при ЭАГ II стадии 93
3.1.9. IL-2 и IL-4 – общая характеристика изменений у больных ЭАГ II стадии 94
3.1.10. Динамика содержания IL-10 и TGF-1 в сыворотке периферической крови больных ЭАГ II стадии 95
3.2. Особенности цитокинового профиля при развитии ЭАГ в зависимости от приема гипотензивных препаратов 96
3.3. Гендерные характеристики цитокиновой системы при ЭАГ 99
Глава 4. Цитокины и сосудистый статус при ЭАГ 103
4.1. Уровни цитокинов сыворотки крови и степень повышения АД 103
4.2. Концентрация цитокинов в сыворотке крови и степень ЭАГ в зависимости от длительности заболевания и применения гипотензивной терапии 117
4.3. Концентрация цитокинов в сыворотке крови при изолированной систолической артериальной гипертензии 128
4.4. Цитокины сыворотки крови и гемодинамические параметры при ЭАГ II
стадии 133
Глава 5. Цитокины, функциональные связи с вазоактивными веществами при ЭАГ II стадии ... 151
5.1. Общая характеристика профиля вазоактивных веществ, связь с цитокинами сыворотки крови больных ЭАГ II стадии 152
5.2. Представители семейства IL-1 (IL-1, IL-1, IL-1ra, IL-18, IL-18BP и IL 37) и уровни вазоактивных пептидов (AT II, ET-1, NO, ADMA, SDMA, eNOS, iNOS, NT-proСNP и NT-proВNP) в сыворотке крови больных с ЭАГ 154
5.3. Представители семейства IL-6 (IL-6, sIL-6r, LIF, sLIFr) и уровни вазоактивных пептидов в сыворотке крови больных ЭАГ II стадии 187
5.4. Хемокины (СXCL8 (IL-8), CX3CL1 (fractalkine), CXCL10 (IP10)) и IFN, IL-2, связь с уровнями вазоактивных пептидов в сыворотке периферической крови больных с ЭАГ II стадии 196
5.5. TNF- и sTNF-RI, связь с уровнями вазоактивных пептидов (AT II, ET I, NO, ADMA, SDMA, eNOS, iNOS, NT-proСNP и NT-proВNP) в сыворотке крови больных с ЭАГ II стадии 202
5.6. IL-10 и TGF1, связь с уровнями вазоактивных пептидов в сыворотке крови больных с ЭАГ II стадии 206
5.7. M-CSF и IL-34, VEGF-A, связь с уровнями вазоактивных пептидов (AT II, ET-1, NO, ADMA, SDMA, eNOS, iNOS, NT-proСNP и NT-proВNP) в сыворотке крови больных с ЭАГ II стадии 209
Глава 6. Особенности циркадного ритма содержания цитокинов в сыворотке периферической крови при ЭАГ II стадии 216
6.1. Общая характеристика циркадианного ритма содержания цитокинов (утренние и вечерние уровни) в сыворотке периферической крови у лиц с ЭАГ II стадии 217
6.2. Сравнительная характеристика циркадианного ритма содержания цитокинов (утренние и вечерние уровни) в сыворотке периферической крови и суточной динамики АД 227
6.3. Особенности изменение циркадианного ритма содержания M-CSF в сыворотке крови при ЭАГ II стадии 239
Глава 7. Цитокины и риск развития сердечно-сосудистых осложнений при ЭАГ II стадии 246
7.1. Сравнительная характеристика содержания цитокинов в сыворотке периферической крови с учетом повреждения органов-мишеней при ЭАГ II стадии в период наблюдения 246
7.2. Полиморфизм генов IL-1 - 889 C/T (rs 1800587), IL1-raVNTR и CSF1R ТG/GА (rs386693509) у больных ЭАГ II стадии, связь с частотой развития осложнений гипертензии 266
7.2.1. Анализ связи полиморфных вариантов гена IL-1 - 889 C/T (rs 1800587) и интронного полиморфизма IL-1ra (86 bp VNTR) с частотой формирования осложнений при ЭАГ II стадии 266
7.2.2. Анализ связи полиморфных вариантов генов CSF1R ТG/GА в r386693509 и CSF1R del/A/G в rs3216780 3 UTR области с частотой повреждения органов-мишеней при ЭАГ II стадии 286
Обсуждение полученных результатов 311
Заключение 339
Выводы 343
Практические рекомендации 345
Список сокращений 346
Список литературы 350
- Представители семейства IL-6 (IL-6, sIL-6r, LIF, sLIFr): общая характеристика при ЭАГ
- Уровни цитокинов сыворотки крови и степень повышения АД
- Хемокины (СXCL8 (IL-8), CX3CL1 (fractalkine), CXCL10 (IP10)) и IFN, IL-2, связь с уровнями вазоактивных пептидов в сыворотке периферической крови больных с ЭАГ II стадии
- Анализ связи полиморфных вариантов генов CSF1R ТG/GА в r386693509 и CSF1R del/A/G в rs3216780 3 UTR области с частотой повреждения органов-мишеней при ЭАГ II стадии
Представители семейства IL-6 (IL-6, sIL-6r, LIF, sLIFr): общая характеристика при ЭАГ
Цитокины семейства IL-6 кодируются собственными генами, но имеют общность в строении и способности взаимодействовать с рецепторной субъединицей gp130. По классическим взглядам они характеризуются частичным перекрыванием физиологических эффектов, тем не менее у каждого представителя семейства есть свой уникальный рецептор, коэкспрессия которого совместно с gp130 на различных типах клеток приводит к реализации специфичнго действия [281]. Синтез IL-6 строго контролируется транскрипционными и посттранскрипционными механизмами. Дисрегулированное непрерывное образование IL-6 формирует хроническое воспаление с рядом топических эффектов. В частности, сам IL-6 способствует гипертрофии миокарда через gp130 стимуляцию, активирует транскрипцию через STAT3, вызывая неблагоприятные эффекты в отношении прогрессирования сердечной недостаточности [230, 358]. Gonzlez G.E. и соавт. установили, что индукция IL-6 АТ II приводит к повышению АД и формированию порочного круга [138]. Показано, что сочетанная стимуляция экспрессии sIL-6r и IL-6 у мышей индуцирует концентрическую гипертрофию, характерную для гипертензивного сердца [420].Повышение IL-6 приводит к потере у больных ЭАГ сосудистой экспрессии нуклеозид-трифосфат-дифосфогидролазы-1/CD39, что также определяет прогрессирование ремоделирования сосудов и органов-мишеней [298]. При этом данные о влиянии IL-6 на синтез коллагена изолированными фибробластами сердца были противоречивыми. Xia Y. и соавт. установили, что IL-6 вызывает умеренное снижение синтеза коллагена и повышает активность матриксных металлопротеиназ в фибробластах миокарда [396].
Эндотелиальные клетки могут выступать промежуточными звеньями паракринных эффектов действия некоторых цитокинов – рисунок 1.2, продуцируя в ответ на стимуляцию IL-6, LIF и IL-1. Так плацентарный фактор роста стимулирует выброс IL-6, способствуя гипертрофическим изменениям [48]. Катехоламины также индуцируют сердечную гипертрофию путем индукции IL-6 [273].
В экспериментальных исследованиях было показано, что IL-6 в сочетании с TGF- является необходимым условием для дифференцировки наивных СD4+ Т-клеток в Th17-лимфоциты, что является значимым компонентом прогрессирования ЭАГ [191] и при этом IL-6 подавляет TGF--индуцированную дифференцировку циркулирующих Тreg [325], поддерживая хроническое воспаление сосудистой стенки.
IL-6 способен индуцировать продукцию гепсидина, который блокирует действие транспортера железа в кишечнике и снижает в сыворотке крови уровень железа [246]. Это означает, что ось IL-6-гепсидин отвечает за гипоферремию и анемию, связанную с хроническим воспалением и способствует вторичной гипоксии на фоне повышенного АД.
Повышение IL-6 играет важную роль в поражении органов-мишеней на ранних стадиях АГ. Экспериментально показано, что биологические системы, лишенные IL-6, демонстрируют замедленное увеличение систолического АД и снижение частоты/выраженности повреждения почек и ремоделирования сосудистой стенки [416].
IL-6 воздействует на чувствительные клетки в первую очередь через белковый комплекс, включающий субъединицу -рецепторов (IL-6R) и две сигнальные трансдуцирующие субъединицы gp130. gp130 экспрессируется повсеместно, а IL-6R преимущественно представлен на гепатоцитах, нейтрофилах, моноцитах / макрофагах и некоторых лимфоцитах [295]. Однако IL-6 может передавать сигналы через растворимый рецептор (sIL-6R), который не имеет трансмембранных и цитоплазматических компонентов. Активированный sIL-6R связывается с субъединицами gp130 на мембране в процессе известном как транс сигнализация [107]. sIL-6R генерируется либо путем ограниченного протеолиза связанного с мембраной IL-6R, либо путем альтернативного сращивания мРНК. sIL-6R определяется в жидкостях организма, в том числе в сыворотке крови и увеличивает разнообразие клеток способных реагировать на IL-6 [295]. Например, эндотелиальные клетки (значимый компонент развития гипертензии) экспрессируют gp130, но не IL-6R, и могут реагировать на IL-6 только в присутствии sIL-6R, что доказывает значимость анализа уровня sIL-6R при данной патологии. Комплекс IL-6/sIL-6R через изменение синтеза металлопротеиназ в сосудистой стенке способен ингибировать расщепление коллагена, определяя ремоделирование сосудов [127]. Эти данные показывают, что sIL-6R может служить активатором IL-6-неадаптивного пути, приводящего к прогрессированию сердечно-сосудистой патологии [281]. Тем не менее отсутствует информация об изменении транс-сигнализации IL-6 в контексте взаимодействия с вазоактивными веществами.
Анализ полиморфных вариантов генов IL-6 и sIL-6R не доказал однозначной достоверной связи с частотой развития ЭАГ и осложнений в виде ОНМК, ИМ ни в русской, ни в китайской, ни в иранской популяциях, в ряде европейских старанах данные носят противоречивый характер, что доказывает значимость фенотипических проявлений [123, 236, 237]. LIF является наиболее плейотропным представителем семейства IL-6. Несмотря на общий сигнальный путь (JAK/STAT, MAPK и PI3K) LIF имеет парадоксально противоположные эффекты в различных типах клеток, включая стимулирование или блокирование дифференцировки и выживания. Традиционно изучается его регуляторная активность в отношении ранней эмбриональной жизни (процесс имплантации бластоцисты) и в значимых патофизиологических процессах взрослого организма через лиганд-рецепторное взаимодействие с эндотелиоцитами, миоцитами, нейронами, а также с нейро-эндокринно-иммунным комплексом в целом [224]. Исследования показали, что LIFr встречаются на поверхности клеток в количестве 100-400 рецепторов на клетку [249]. LIFR представлены в ткани физиологически нормального сердца и в отличие от gp130 не снижают свою активность при сердечной недостаточности. Многие исследования анализируют роль LIF в регуляции сердечно-сосудистой системы. Доказывается протективный потенциал данного цитокина при повышенных нагрузках на миокард, описываются два базовых внутриклеточных сигнальных пути, реализующих эффекты LIF в кардиомиоцитах: потенцирование защиты от окислительного стресса на уровне митохондрий [394] и изменение ядерной транскрипции через активацию фактора STAT-3 [10, 414]. При этом спорными являются данные о влияние LIF на сосудистую стенку при ЭАГ, так как механизм активации STAT3 – редокс чувствителен [393] и подавляется/изменяется на фоне длительно повышенного центрального АД, искажая эффекты LIF. Опровергается мнение об эквивалентности STAT3 сигнализации в кардиомиоцитах и эндотелио-гладкомышечном комплексе, особенно на фоне длительного воздействия цитокинов-лигандов gp 130 (в частности LIF) [138, 161]. Сопоставляя данные литературы о LIF-благоприятном действии на сократительную функцию миокарда без риска формирования ХСН [11], можно предположить неоднозначность данного эффекта, так как есть результаты, демонстрирующие участия LIF в дилатации камер сердца, что соотносится с прогрессированием ХСН и повышением риска сердечно-сосудистой смертности [426, 135]. Результаты Kanda M. и соавторов, демонстрируют в эксперименте, что LIF обеспечивает протекцию кардиомиоцитов в модели ИМ и увеличивает неоваскуляризацию [180]. У LIF есть дополнительные протективные эффекты в отношении глиальных клеток в виде направления дифференцировки линий клеток-предшественников астроцитов в зрелые GFAP+ астроциты [249], индуцируя увеличение количества клеток GFAP+ и способствуя восстановлению на фоне острого повреждения при ЭАГ. В некоторых исследования LIF существенно снижал воспалительные потери аксонов и способствовал выживанию олигодендроцитов путем увеличения экспрессии IGF-1 [205], перепрограммируя синтез ряда значимых в патогенезе ЭАГ цитокинов: VEGF-A, IGFBP1 [131, 426]. Кроме этого LIF способен повышать тонус сосудов через изменение активности Т-типа Са2+-каналов (спорным является вопрос о составляющих компонентах сигнального пути: не является очевидным, что механизм JAK/STAT активации может регулировать T-Тип Ca2+-каналов) [111]. LIF стимуляция также приводит к активации ERK сигнального пути с последующим изменением кальциевого тока. При этом исследований направленных на анализ связей LIF с особенностями развития ЭАГ при длительном наблюдении и делении групп с учетом приема гипотензивных препаратов, половой принадлежности, типа АГ не проводилось.
sLIFr – фактор с потенциально антагонистической направленностью действия в отношении LIF [295] при этом в ранних исследованиях есть данные о потенциальных собственных эффектах действия sLIFr, которые незаслуженно не изучаются [158, 365] и их поиск при патологии является актуальным.
На сегодняшний день отсутствует информация о совместном действии LIF и его растворимого рецептора при ЭАГ, о наличии патогенетических связей с гемодинамическими параметрами, вазоактивными веществами.
Уровни цитокинов сыворотки крови и степень повышения АД
Значение цитокинов в регуляции факторов, определяющих степень изменения АД, анализируется на разных научных платформах [1, 344]. Несмотря на внедрение современных методов диагностики при ЭАГ анализ уровня АД (САД и ДАД) широко применяется в системе оценки течения заболевания, степени риска развития осложнений. В последние годы появилось достаточное количество убедительных данных как подтверждающих значимость данного фактора риска для развития сердечно-сосудистых осложнений, так и указывающих на неоднозначность критерия [25, 289, 125]. При этом непрерывный характер связи АД и сердечно-сосудистых, почечных событий затрудняет выбор точного 104 пограничного уровня АД, который отделял бы нормальное давление от повышенного [44, 45]. Уровень АД и цитокиновый профиль больного ЭАГ являются динамичными показателями, что ограничивает диагностическую ценности при однократном изучении, а при совместном анализе в динамике позволяет выявить причинно-следственные связи, определяющие с разной степенью значимости особенности развития и прогрессирования заболевания, эффективность антигипертензивной терапии.
Для определения иммунопатогенетических закономерностей многофакторного процесса, определяющего повышения АД у больных ЭАГ II стадии, проводился анализ цитокинового профиля с учетом степени гипертензии – I, II и III степени – в соответствии с российскими рекомендациями [44, 45], при этом выделялись лица с СДАГ и ИСАГ, учитывалась половая принадлежность.
По данными начала исследования пациенты с ЭАГ (длительность заболевания 5-9 лет) разных степеней имели достоверное отличие содержания следующих цитокинов в сыворотке периферической крови: при сравнении данных больных со II степенью ЭАГ с I степенью регистрируется рост уровней IL-1, IL-1 (у женщин), IL-6, sIL-6r; при сопоставлении группы с III степенью ЭАГ с I и II степенями – увеличение в сыворотке крови IL-1, IL-1, IL-6, sIL-6r, IL-8, TNF- (таблица 4.1).
При анализе изменений с учетом половой принадлежности у мужчин с гипертензией (таблица 4.2) при сопоставлении II степени ЭАГ с данными при I степени регистрируется повышение в сыворотке крови содержания IL-1, IL-6; III степень со II степенью - повышение IL-lp, IL-6, IL-8, TNF-a, III степень с I степенью - дополнительно увеличение LFNy.
У женщин с ЭАГ в пременопаузе АД соответствовало I-II степеням (без III степени) и характеризовалось повышением концентраций в сыворотке крови трех цитокинов: IL-1, IL-1 и sIL-6r; при сравнении с мужчинами – у женщин с ЭАГ дополнительный рост sIL-6r при увеличении стадии заболевания (таблица 4.3).
У пациенток с ЭАГ постменопаузального периода определяется достоверное отличие при II степени заболевания концентраций в сыворотке – IL-1, IL-1, IL-6, sIL-6r (дополнительно повышен IL-1 при сравнении с общей тенденцией изменения цитокинов у больных без учета гендерных особенностей и мужчинами) – таблица 4.4; при III степени при сопоставлении с I и со II степенями – IL-1, IL-1, IL-6, sIL-6r, IL-8, IL-4 (отсутствуют отличия по TNF-, но изменена сывороточная концентрация IL-4 при сравнении с закономерностями других групп).
На 5 году наблюдения при длительности ЭАГ 10-14 лет у пациентов без изменения стадии заболевания (условно более благоприятное течение без развития ассоциированных клинических состояний за 5 лет наблюдения), принимающих сопоставимую гипотензивную терапию, анализировались 15 цитокинов повторно и 14 дополнительно.
Пациенты в зависимости от степени заболевания имели достоверное отличие концентраций в сыворотке следующих цитокинов (таблица 4.5): II степень при сопоставлении с I степенью – увеличение IL-1, IL-1, IL-6, sIL-6r, IL-8, IFN, IL-37, LIF, CX3CL1, ЕРО; III степень при сравнении с I степенью - более выраженное повышение того же спектра цитокинов (IL-1, IL-1 IL-6, sIL-6r, IL-8, IFN, IL-37, LIF, CX3CL1, ЕРО), III степень при сравнении со II степенью - IL-1, IL-6, sIL-6r, IL-8, IFN, LIF, CX3CL1 (без отличия IL-1, IL-37 и ЕРО, изменение которых выявлено при сопоставлении с I степенью).
У мужчины в зависимости от степени гипертензии в сыворотке крови определены более высокие концентрации следующих цитокинов (таблица 4.6): II степень при сопоставлении с I степенью – IL-1, IL-6, sIL-6r, IL-8, IL-37, LIF, CX3CL1, ЕРО; III степень при сравнении с I степенью – повышение того же спектра цитокинов, что и при сравнении II степени с I степенью (IL-1, IL-6, sIL-6r, IL-8, IL-37, LIF, CX3CL1, ЕРО) и дополнительно IFN, III степень при сравнении со II степенью – изменение IL-1, IL-6, sIL-6r, IL-8, LIF, CX3CL1, (без отличия IFN, IL-37 и ЕРО, изменение которых выявлено при сопоставлении с I степенью).
У женщин постменопаузального периода, сопоставляя данные содержания цитокинов в сыворотке крови при II степени с I степенью регистрируется увеличение IL-1, IL-1, IL-6, sIL-6r, IL-8, IFN, IL-37, LIF, CX3CL1, ЕРО, III степень при сравнении с I степенью – повышение сопоставимого спектра цитокинов, III степень при сравнении со II степенью – IL-1, IL-1, IL-6, sIL-6r, IL-8, IFN, LIF, CX3CL1 (без отличия IL-37 и ЕРО, изменение которых выявлено при сопоставлении с I степенью) – таблица 4.7.
При сопоставлении общих закономерности изменения 28 цитокинов при повышении степени ЭАГ до II степени с учетом гендерной принадлежности на 5 году исследования при длительности заболевания 10-14 лет определено – рисунок 5.1: увеличение у обоих полов – IL-1 (мужчины – в 1,6, женщины – в 1,5 раза, р 0,001), IL-6 (мужчины и женщины в 1,2 раза, р 0,01), sIL-6r (мужчины – в 1,3, женщины – в 1,2 раза, р 0,01), IL-8 (в 1,2 и 1,2 раза - р 0,001), LIF (мужчины – в 1,7, женщины – в 1,5 раза - р 0,001), CX3CL1 (в 1,3 и 1,3 раза - р 0,01), ЕРО (мужчины – в 1,4, женщины – в 1,3 раза - р 0,01), а также снижение IL-37 (мужчины – 0,7, женщины – 0,8 раза, р 0,001). У женщин при сравнении с мужчинами дополнительно повышена концентрация IL-1 (в 1,2 раза, - р 0,001) и IFN (в 1,5 раза, - р 0,001).
Хемокины (СXCL8 (IL-8), CX3CL1 (fractalkine), CXCL10 (IP10)) и IFN, IL-2, связь с уровнями вазоактивных пептидов в сыворотке периферической крови больных с ЭАГ II стадии
IL-8 являясь классическим представителем группы хемокинов у больных с ЭАГ II стадии при длительности заболевания 5-9 лет положительно коррелировал с уровнями в сыворотке крови AT II (р 0,01), ET (р 0,01) – классическими вазопрессорами на фоне отрицательной связи с NO (р 0,05). При увеличении длительности заболевания (10-14 лет) без приема гипотензивных препаратов при сохранении связей с AT II (р 0,01), ET (р 0,01) и NO (р 0,05), дополнительно формируется прямая корреляционная линия с уровнем в сыворотке крови SDMA (р 0,01) – таблица 5.4. В группе пациентов на фоне гипотензивной терапии при длительности гипертензии 10-14 лет сохранение корреляции между содержанием в крови IL-8 и ET (р 0,01), SDMA (р 0,05), без достоверной связи с ATII.
При анализе концентрации IL-8 и содержанием SDMA в сыворотке крови больных с ЭАГ II стадии– таблица 5.18 при длительности заболевания 5-9 лет определяется положительная связи (р 0,05) при уровне цитокина более 29,6 пг/мл (IV квартиль изменения) при отсутствии достоверной корреляции в среднем внутри группы. У больных ЭАГ II стадии при увеличении длительности патологии (10-14 лет) вне зависимости от приема гипотензивных препаратов регистрируются положительные линии влияния роста IL-8 на SDMA с III квартиля изменения уровня цитокина в сыворотке крови (более 29 пг/мл) с большей силой связи при отсутствии лечения – таблица 5.18.
Изучение корреляционных связей CX3CL1 и CXCL10 с вазоактивными пептидами у пациентов с ЭАГ II при длительности заболевания 10-14 лет (таблицы 5.19-5.20) определил единые закономерности вне зависимости от приема гипотензивных препаратов: в среднем в группах регистрируется прямые корреляционные линии с сывороточными уровнями SDMA (р 0,05) и iNOS (р 0,01). Интерквартильный анализ определил неоднородность силы связей между CX3CL1, CXCL10 и SDMA между квартилями. Достоверный связи с наибольшей выраженностью силы формировались во II квартилях изменения цитокинов (р 0,01), а затем со снижением силы связей в III квартилях и нивелированием в IV.
Важно отметить, что по данным исследования пациенты с ИСАГ (I степень ЭАГ) характеризуются более высокой концентрацией анализируемых хемокинов при сравнении с результатами больных сопоставимой степени заболевания при СДАГ (глава 3 таблица 3.9) и в 75% относятся ко II квартилю изменения CX3CL1, CXCL10.
Учитывая, что продукция CXCL10 эндотелиальными клетками повышается при взаимодействии с INF результаты корреляционного анализа связи данного представителя интерферонов с вазоактивными веществами обосновано представить в разделе совместно с хемокинами. В группе больных с длительностью ЭАГ 5-9 лет без приема гипотензивных препаратов регистрируется слабая прямая корреляция концентрации INF в сыворотке крови с SDMA (р 0,05) и iNOS (р 0,05) на фоне отрицательной связи с NT-proСNP (р 0,05) – таблица 5.2.
Тенденция сохранилась у пациентов при длительности гипертензии 10-14 лет как на фоне терапии (р 0,05) с сохранением степени достоверности, так и в группе без приема гипотензивных препаратов, но с увеличением силы связи (р 0,01). Важно отметить, что при анализе интерквартильных корреляционных связей INF достоверные неравномерные изменения определены внутри подгрупп с ферментом SDMA и NT-proСNP – таблица 5.21.
Достоверные корреляционные связи фиксируются с III квартиля с увеличением степени достоверности в IV квартилях. Наиболее выраженная сила связи у пациентов с длительностью ЭАГ 10-14 лет без гипотензивной терапии. Учитывая, что интервалы изменения СXCL8 (IL-8), CX3CL1 (fractalkine), CXCL10 (IP10)) и IFN в сыворотке крови максимально коррелирующие с уровнями SDMA и NT-proСNP соответствуют 75% пациентам с ИСАГ, обоснован их совместный анализ с IL-2, повышение которого по данным исследования также соотносится с увеличением вероятности развития ИСАГ.
Спектр корреляционных связей IL-2 и анализируемых вазоактивных веществ совпадал с данными IFN. В группе больных с длительностью ЭАГ 5-9 лет без приема гипотензивных препаратов регистрируется слабая прямая корреляция IL-2 с содержанием в сыворотке крови SDMA (р 0,05) и iNOS (р 0,05) на фоне отрицательной связи с NT-proСNP (р 0,01) – таблица 5.22.
Закономерность сохранилась у больных при длительности гипертензии 10 14 лет вне зависимости от терапии (р 0,05) с сохранением степени достоверности в отношении iNOS (р 0,05), а в группе без терапии с увеличением силы связи между IL-2 – SDMА и IL-2 - NT-proСNP (р 0,001), в группе на фоне приема препаратов только в отношении SDMА (р 0,01). Интерквартильный корреляционный анализ выявил закрепление достоверных разнонаправленных корреляционных связей при уровне IL-2 в сыворотке крови более 10 пг/мл с SDMА и NT-proСNP, что в трех группах больных ЭАГ соответствовало III-IV квартилям изменения цитокина. Сила корреляционных связей было наиболее выраженной у больных ЭАГ II стадии без приема гипотензивных препаратов (таблица 5.22).
Важно указать «окно корреляции» для CX3CL1 и CXCL10 - интервал изменения уровней в сыворотке крови CX3CL1 и CXCL10, совпадающий с ростом SDMA - соответствует средним значением данных цитокинов у больных с ЭАГ II стадии (II-III квартили) и при дальнейшем повышении происходит разрыв связей.
Анализ связи полиморфных вариантов генов CSF1R ТG/GА в r386693509 и CSF1R del/A/G в rs3216780 3 UTR области с частотой повреждения органов-мишеней при ЭАГ II стадии
Данные проведенного исследования выявили, что содержание M-CSF в сыворотке периферической крови является независимым критерием влияющие на частоту/риск повреждения органов-мишеней при ЭАГ II стадии. Реализация эффектов действия цитокина соотносится со спектром клеток, несущих на мембране рецепторы к данному веществу. Физиологически значимое количество М-CSF-R расположено не только на мембранах моноцитов/макрофагов (в том числе макрофагах-резидентах атеросклеротических бляшек), но и на поверхностях эндотелиальных, гладкомышечных клеток сосудов, на глиальных клетках головного мозга, в ткани миокарда, экспрессия является функциональной [31, 347, 96, 215]. «Классические» факторы сердечно-сосудистого риска при ЭАГ (изменение уровня половых гормонов, баланса ЛПНП/ЛПВП и др.) вызывают увеличение производства M-CSF, в том числе и эндотелиальными клетками [165].
Таким образом, синтез M-CSF эндотелиальными клетками, макрофагами резидентами атеросклеротических поражений и др. клетками может запускать цитокин-опосредованное прогрессирование эндотелиальной дисфункции, способствовать апоптозу гладкомышечных клеток, синтезу металлопротеиназ, что влияет на прогрессирование ремоделирования сосудистой стенки, через перепрограммирование эндотелия, гладкомышечных клеток и изменение их секреторной активности, в частности в отношении вазоактивных веществ, корреляционные связи с которыми были выявлены в нашем исследовании (ADMA, SDMA и др.- глава 5). Тем не менее, остается неясным, имеет ли независимое прогностическое значение полиморфные варианты гена CSF1R у больных с ЭАГ в отношении пятилетнего прогноза. Ген CSF1R расположен на хромосоме человека 5 (5q32), известны несколько полиморфных вариантов, в частности CSF1R ТG/GА в rs386693509 и del/A/G в rs3216780 3 UTR области [31, 362, 184]. Передача сигналов через CSF-1R способно видоизменяться в зависимости от аллельного сочетания гена, программирующего рецептор. Данных о связи полиморфного варианта CSF1R и изменения патофизиологически значимых эффектов действия М-CSF (по собственным данным при содержании в сыворотке периферической крови в интервале (389-453) пг/мл - независимых фактор повышающий частоту осложнений (ОНМК, ТНМК, ИМ) у больных ЭАГ II стадии при длительности патологии 10-14 лет, на фоне терапии, но с недостаточной степенью чувствительности и специфичности) отсутствуют, но потенциально могут повысить клинико-патогенетическую и диагностическую значимость данного интегрального критерия прогнозирования риска осложнении при ЭАГ.
Анализ частоты генотипов CSF1R del/A/G в rs3216780 3 UTR области у больных с ЭАГ II стадии отличий при сопоставлении с условно здоровыми (p 0,05), а также с группой при формировании за 6-10 год наблюдения сердечнососудистых осложнений отличий не выявил – таблица 7.36.
Анализ частоты генотипов CSF1R ТG/GА в r386693509 в 3 UTR области у больных с ЭАГ II стадии определил (таб. 7.37) отличия при сопоставлении с условно здоровыми (p 0,05): зарегистрировано увеличение частоты встречаемости гетерозиготного варианта ТG/GА и гомозиготного GА/GА.
Определено, что полиморфные варианты ТG/GА и GА/GА увеличивают шанс развития ЭАГ при сопоставлении с аллельным сочетанием ТG/ТG (ТG/GА -ОR=1,75, 95% ДИ [1,045 -2,93], 2=4,57, p=0,033, С =0,24 (связь слабая), GА/GА -ОR=3,33, 95% ДИ [1,089 -10,2], 2=4,86, p=0,028, С =0,23 (связь средняя). Без гендерных особенностей внутри группы больных ЭАГ.
У больных с ЭАГ II при длительности заболевания 10-14 лет, на фоне приема гипотензивных препаратов пятилетний риск развития осложнений (ИМ, ОНМК, ТНМК) соотносился с аллельным вариантом ТG/GА гена CSF1R ТС/СА в r386693509 в 3 UTR области - (RR=2,43, 95% ДИ [1,24-4,76], 2=6,93, p=0,009, С =0,26 (связь средняя), вариант ТG/ТG выступил как снижающий вероятность осложнений (RR=0,56, 95% ДИ [0,34-0,91]) 2=5,61, p=0,018, С =0,23 (связь слабая) – таблица 7.37. Внутри группы больных ЭАГ II стадии и лиц с осложнениями в последующие 5 лет гендерных отличий при распределении полиморфных вариантов гена CSF1R ТG/GА в r386693509 в 3 UTR области не выявлено (р 0,05).
Анализ в группе больных с ЭАГ II стадии определил (таблица 7.38): при полиморфном варианте ТG/GА гена CSF1R ТG/GА rs386693509 3 UTR области при сравнении с сочетаниями ТG/ТG и GА/GА частота развития осложнений в течение 5 лет (6-10 годы наблюдения) у пациентов с длительностью заболевания 10-14 лет на фоне гипотензивной терапии возросла в 2,26 раза (р 0,05) и составила 34,5 % (специфичности – 64%, чувствительность – 61,7%) (2=9,79 (р=0,002), С=0,36 (связь средней силы).
Учитывая, что содержание M-CSF в сыворотке периферической крови также соотносится с риском развития осложнений у данной категории больных, и аналогично генетическому варианту ТС/СА характеризуется недостаточной чувствительностью, обоснован анализ индивидуальных связей системы лиганд-рецептор (полиморфный вариант генотипа CSF1R ТС/СА rs386693509 3 UTR-содержание M-CSF в сыворотке крови) и частоты осложнений – таблица 7.39. Ретроспективно зарегистрировано, что пациенты с уровнем M-CSF в сыворотке периферической крови в интервале (389-453) пг/мл (независимый фактор риска) на 5 году наблюдения и с формированием осложнений на фоне ЭАГ в последующие 5 лет имели три сочетания полиморфных вариантов CSF1R ТG/GА rs386693509 3 UTR: ТG/GА, GА/GА.
Вариант ТG/GА – является монофактором, повышающим риск развития осложнений у пациентов с ЭАГ (таблица 7.35) с недостаточной чувствительностью, вариант GА/GА при анализе индивидуальных сочетаний больных с ЭАГ при концентрации M-CSF в интервале с повышенным риском повреждения органов-мишеней определялся только у лиц с осложнениями, что позволяет включить данные факторы в интегральный показатель – потенциальный пятилетний фактор риска развития осложнений у больных ЭАГ II стадии (анамнез заболевания 10-14 лет, на фоне терапии). Таким образом, полученные данные позволили рассчитать абсолютный и относительный риски развития осложнений в пятилетний период у больных с ЭАГ II стадии при длительности заболевания 10-14 лет на фоне приема гипотензивных препаратов на основе индивидуальных фенотипических и генотипических характеристик пациентов, позволяющих принять за фактор риска интегральные характеристики – содержание M-CSF: более 389 пг/мл и вариант генотипа CSF1R ТG/GА rs386693509: ТG/GА, GА/GА – таблица 7.40. При наличии интегрального фактора риска («содержание M-CSF в интервале (389-453) пг/мл и вариант генотипа CSF1R ТG/GА rs386693509: ТG/GА, GА/GА») частота развития осложнений в течение 5 лет возросла в 9 раз (р 0,001) и составила 88,6 % (специфичности – 97,4%, чувствительность – 66,2%), 2=99,9 (р 0,001), С=0,81 (связь очень сильная).
Данный комплексный критерий обладает большей степенью достоверности и диагностической ценности (уровень специфичности и чувствительности), чем связь пятилетнего риска развития осложнений с содержанием M-CSF в сыворотке крови больных с ЭАГ II стадии или полиморфным вариантом гена CSF1R ТG/GА rs386693509. Учитывая выявленные в исследовании (глава 5) достоверные корреляционные связи M-CSF с вазоактивными вещества обосновало сопоставление уровней ET-1, NT-proBNP, ADMA, SDMA в зависимости от наличия фактора риска«содержание M-CSF: в интервале (389-453) пг/мл и вариант генотипа CSF1R ТG/GА rs386693509: ТG/GА, GА/GА» у пациентов с ЭАГ II. Пациенты при наличии фактора риска развития осложнений «содержание M-CSF: в интервале (389-453) пг/мл и вариант генотипа CSF1R ТG/GА rs386693509: ТG/GА, GА/GА» характеризовались повышением в сыворотке крови ADMA (р 0,01), достоверных отличий в отношении уровней NT-proBNP, SDMA, ET-1 не выявлено (р 0,05), что подтверждает зарегистрированные ранее значимые для прогрессирования связи между независимыми факторами риска развития осложнений у больных ЭАГ II стадии (содержание в сыворотке периферической крови M-CSF, sLIFr, IL-1) и уровнями ADMA.
Анализ полиморфных вариантов генов CSF1R ТG/GА в r386693509 и del/G в rs3216780 3 UTR области определил, полиморфные варианты ТG/GА и СА/СА гена CSF1R ТG/GА в r386693509 увеличивают шанс развития ЭАГ, аллельное сочетание ТG/GА повышает пятилетний риск развития повреждения органов-мишеней в виде ОНМК, ТНМК, ИМ у больных ЭАГ II стадии при длительности патологии 10-14 лет, на фоне гипотензивной терапии, без гендерных особенностей. Анализ частоты генотипов CSF1R del/G в rs3216780 3 UTR области у больных с ЭАГ II стадии не выявил связи с повышением риска формирования гипертензии и в последующем развитием осложнений (ОНМК, ТНМК, ИМ). Важно отметить, что совместный анализ двух независимых факторов риска развития осложнений (генотипического – полиморфные варианты гена CSF1R ТG/GА в r386693509 и фенотипического – содержание M-CSF в сыворотке периферической крови в интервале (389-453) пг/мл) позволил выделить прогностический критерий - «содержание M-CSF: в интервале (389-453) пг/мл и вариант генотипа CSF1R ТG/GА rs386693509: ТG/GА, GА/GА» - повышающий пятилетний суммарный риск развития ОНМК, ТНМК, ИМ у больных ЭАГ II стадии при длительности патологии 10-14 лет, на фоне гипотензивной терапии. Указанный критерий соотносится с повышением в сыворотке крови ADMA, что выделяет патогенетическое звено прогрессирования через изменение активности данного фактора. Критерий обладает высокой степенью специфичности – 97,4 %, но ограниченной чувствительностью – 66,2%, что подчеркивает неоднородность группы за счет различных вариантов патогенетических схем прогрессирования гипертензии, актуализируется значимость персонализированного подхода при расчете риска развития осложнений и поиск дополнительного компонента критерия «содержание M-CSF: в интервале (389-453) пг/мл и вариант генотипа CSF1R ТG/GА rs386693509: ТG/GА, GА/GА» для повышения степени чувствительности. Фактор риска на основе содержания M-CSF в сыворотке периферической крови и варианта гена CSF1R ТG/GА в r386693509 не имеет гендерных ограничений.