Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-эпидемиологические и этиопатогенетические особенности полипозного риносинусита 11
Глава 2. Современные представления о липополисахаридах грамотрица-тельных бактерий и их роль в патогенезе полипозного риносинусита 21
Собственные исследования
Глава 3. Материалы и методы исследования 34
3.1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов (анкетирование, объективное оториноларингологическое исследование, рентгено логическое исследование, гемоцитограмма) 34
3.2. Морфологические методы исследования 35
3.2.1. Морфометрический метод 36
3.2.2. Иммуногистохимический метод 36
3.3. Иммунологические методы исследования 37
3.3.1. Определение в сыворотке крови концентрации общего иммуноглобулина Е методом ИФА 37
3.3.2. Определение в сыворотке крови концентрации липополисахарид-связывающего белка методом ИФА 38
3.3.3. Определение в сыворотке крови концентрации IgG к core-региону липополисахаридов методом ИФА 38
3.4. Методы статистической обработки 39
Глава 4. Клиническая и лабораторная характеристика пациентов с полипозным риносинуситом по результатам объективного оториноларингологического обследования, рентгенологического исследования, гемоцитограммы 40
Глава 5. Определение содержания общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови больных полипозным риносинуситом 57
Глава 6. Сравнительное морфометрическое исследование полипозной ткани и здоровой слизистой оболочки носа 62
Глава 7. Результаты иммуногистохимического исследования препаратов полипов больных и слизистой носа здоровых лиц 67
Глава 8. Оценка показателей антиэндотоксинового иммунитета у пациентов с полипозным риносинуситом 74
Заключение 79
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Литература
- Морфометрический метод
- Определение в сыворотке крови концентрации общего иммуноглобулина Е методом ИФА
- Определение в сыворотке крови концентрации IgG к core-региону липополисахаридов методом ИФА
- Сравнительное морфометрическое исследование полипозной ткани и здоровой слизистой оболочки носа
Введение к работе
Актуальность проблемы
Полипозный риносинусит (ПРС), хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа^-и околоносовых пазух, характеризующееся рецидивирующим ростом полипов, является актуальной проблемой оториноларингологии. Это обусловлено большой распространенностью, тенденцией к увеличению заболеваемости, сложностью и относительно невысокой эффективностью лечения. В той или иной степени выраженности назальный полипоз констатируется у 2,1-4,3% взрослого населения, преимущественно у мужчин (2,2:1), лиц старших возрастных групп (средний возраст заболевших - 49,4 года) и часто осложняет течение бронхиальной астмы [Rugina М., 2002].
Использование последних достижений ринохирургии позволяет воздействовать лишь на конечный результат патологического процесса, не влияя на причину и патогенез полипоза, следовательно, не исключает рецидива заболевания. Поэтому проблема лечения полипозного риносинусита должна рассматриваться прежде всего с терапевтических, а не с хирургических позиций. Детальное изучение этиопатогенеза этого заболевания, создание базы для разработки новых высокоэффективных и безопасных медикаментозных средств позволит добиваться продолжительной ремиссии, а возможно, и полного излечения. Несмотря на многочисленные исследования в этой области, до сих пор нет единого взгляда на этиологию и патогенез полипоза носа. Существует большое количество теорий, однако ни одна из них не объясняет все причины и механизмы развития данного заболевания. Общепризнанной является ключевая роль миграции эозинофилов, регулируемой цитокинами [Gevaert Ph., 2006]. Значимым считается выброс таких медиаторов, как гистамин, триптаза, простагландин D2, лейкотриены (В4 и С4) и кинины, при дегрануляции тучных клеток подслизистого слоя слизистой оболочки носа. Этот процесс инициируется в результате связывания аллергена с аллерген-
4 специфическим иммуноглобулином Е (IgE) на его высокоаффинных рецепторах (Fcs-рецепторы I типа - Fce RI) [Лопатин А.С., Гущин И.С., 2003]. Миграция эозинофилов может также являться результатом влияния сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), экспрессия которого в эпителиальных клетках носовых полипов значительно повышается в ответ на стимуляцию липополисахаридом [Kurono Y., 2006]. Кроме того, бактериальный эндотоксин активирует синтез фактора некроза опухоли, интерлейкинов и лейкотриенов [Soop А., 2004, Schippers E.F., 2005; Marsik С, 2005], играющих не менее важную роль в формировании полипов. В связи с этим исследование ЛПС-специфичных общих и местных иммунных реакций при полипозном риносинусите является актуальным и имеет практическое значение.
Цель исследования
Оценка иммуногистохимических особенностей полипозной ткани и состояния антиэндотоксинового иммунитета при полипозном риносинусите для прогнозирования течения заболевания у пациентов и оптимизации послеоперационного противорецидивного лечения.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-лабораторные показатели больных с полипозным риносинуситом на основании данных анкетирования, оториноларингологического и рентгенологического исследований, гемоцитограммы.
-
На основании иммуногистохимического исследования операционного материала определить количество триптазы тучных клеток и иммуноглобулина Е в полипозной ткани.
-
Определить содержание общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови больных полипозным риносинуситом.
-
Оценить состояние антиэндотоксинового иммунитета больных полипозным риносинуситом при различной длительности заболевания.
-
По результатам исследования показателей антиэндотоксинового иммунитета в динамике на фоне медикаментозной терапии разработать
5 диагностические маркеры эффективности лечения полипозного риносинусита.
Научная новизна исследования
Впервые иммуногистохимическими методами установлено повышенное
содержание триптазы тучных клеток и иммуноглобулина Е в ткани полипов
носа, что является свидетельством патогенетического значения активации
тучных клеток и IgE-опосредованного механизма в развитии полипозного
риносинусита, в том числе при аспириновой триаде (бронхиальная астма,
полипозный риносинусит, непереносимость нестероидных
противовоспалительных средств).
Впервые показано, что для пациентов с полипозным риносинуситом характерно угнетение антиэндотоксиновых защитных механизмов, в частности, снижение концентрации белка, связывающего липополисахарид (LBP), а клинически эффективная терапия полипозного риносинусита глюкокортикостероидами сопровождается повышением содержания этого белка, что может являться критерием эффективности лечения.
Практическая значимость работы
Установлена диагностическая значимость определения отдельных показателей антиэндотоксинового иммунитета (липополисахаридсвязывающий белок) при полипозном риносинусите. Выявлены новые лабораторные критерии, позволяющие оценивать эффективность медикаментозного лечения полипозного риносинусита (заявка на патент № 2010137454/15 от 08.09.2010).
Выявлено патогенетическое значение IgE-опосредованного механизма активации тучных клеток при полипозе носа и околоносовых пазух, что является теоретической основой для разработки новых методов терапии. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в работу оториноларингологического отделения МУ «Городская клиническая больница № 21» Городского округа город Уфа, ООО «Оториноларингологический центр», поликлиники МУ ГКБ №5 Городского округа город Уфа, используются на кафедре лабораторной диагностики ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский
университет Росздрава».
Положения, выносимые на защиту
-
По данным иммуногистохимического исследования полипозной ткани установлено, что активация тучных клеток при полипозном риносинусите играет важную роль на ранних стадиях полипозного риносинусита и при сопутствующей непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
-
Иммуногистохимическим методом доказано, что IgE-опосредованный механизм является одним из факторов, запускающих дегрануляцию тучных клеток в процессе формирования носовых полипов, в том числе при аспириновой триаде.
-
Полипозный риносинусит характеризуется угнетением антиэндотоксинового иммунитета, в частности, снижением концентрации белка, связывающего липополисахарид, в сыворотке крови. Выраженность подавления антиэндотоксинового иммунного ответа коррелирует с длительностью течения полипозного риносинусита.
-
Клинически эффективная медикаментозная терапия полипозного риносинусита сопровождается повышением уровня липополисахаридсвязывающего белка в сыворотке крови, что может быть использовано в качестве лабораторного критерия эффективности послеоперационного противорецидивного лечения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, всероссийских, региональных научных форумах: 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2008), Международном молодежном форуме «Ломоносов-2010» (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010), II Ежегодном всероссийском конгрессе по инфекционным
7 болезням (Москва, 2010), IV Съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Национальные дни лабораторной медицины России - 2010» (Москва, 2010).
Диссертация доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр лабораторной диагностики ИПО, фундаментальной и прикладной микробиологии, оториноларингологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ИПО, госпитальной педиатрии и ЦНИЛ ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол от «17» ноября 2010г. № 87).
Диссертация апробирована на заседании Объединенного диссертационного совета ДМ 208.006.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол от «29» декабря 2010г. № 7).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.03.09 - «Клиническая иммунология, аллергология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют областям исследования данной специальности.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Морфометрический метод
Токсичность ЛПС существенно возрастает за счет формирования комплексов с окисленными формами ЛПНП, которые, взаимодействуя с так называемыми секвенджер-рецепторами (ацетил-JЛ1Н11-рецепторы), легко проникают в клетки и вызывают их гибель. При этом отрицательное влияние ЛПС усугубляется стимулированием выброса ферментов, окисляющих ЛПНП, особенно токсичных для пролиферирующих клеток [1,17]. Интересно, что ЛПВП способны нивелировать токсическое действие ЛПС на макроорганизм в результате образования устойчивых комплексов ЛПС-ЛПВП, которые затем циркулируют в кровотоке с последующим накоплением в тканях, обладающих механизмом специфического захвата липопротеина, в частности, в надпочечниках [17].
Таким образом, распознавание ЛПС рецепторами TR4, связывание с CD 14, LBP, BPI, ЛПВП, активация системы комплемента являются ведущими начальными звеньями нейтрализации эффектов ЛПС, необходимыми для формирования специфического иммунного ответа, включающего синтез IL-12, IL-23, IL-27, дифференцировки Т хелперов I типа [36] и В-лимфоцитов, распознающих и связывающих белковые, полисахаридные и липопротеидные антигены [33]. Нейтрализующая активность антител к О-специфическим цепям ЛПС относительно невысока вследствие вариабельности О-антигена грамотрицательных бактерий и установлена для IgA, IgG, IgM по отношению к глубоким детерминантам core-региона ЛПС (endotoxin-core antibody, EndoCAb) [16]. При этом IgG передаются трансплацентарно от матери к плоду и определяются в сыворотке новорожденных, в отличие от IgM, обнаруживаемых к 1-му месяцу жизни и коррелирующих с высокой частотой синдрома внезапной детской смерти среди новорожденных [52]. Уровень антител к глубоким детерминантам core-региона ЛПС в сыворотке здоровых взрослых доноров варьирует в пределах от 35 MU/ml до 250 MU/ml. В связи с этим определение концентраций антител к core-региону ЛПС имеет прогностическое значение для установления вероятности благополучного исхода в тяжелых клинических ситуациях [55], что было показано, в частности, у больных перитонитами, в детской хирургии [21]. У здоровых людей содержание иммуноглобулинов EndoCAb остается относительно стабильным, в случае массивной инвазии ЛПС в зависимости от причинного фактора (тканевая деструкция вследствие травмы, ожога, острая бактериальная инфекция и другие) наблюдаются разнонаправленные сдвиги уровней EndoCAb. В частности, в результате посттравматического сепсиса, динамика колебаний уровня EndoCAb характеризуется следующими особенностями: в первые сутки наблюдается уменьшение концентраций IgG и IgM к глубоким детерминантам core-региона ЛПС с последующим их увеличением по мере прогрессирования системной эндотоксинемии. В случаях с грамотрицательной инфекцией (менингококковой септицемией) регистрируется постепенное уменьшение содержания в сыворотке крови больных EndoCAb обоих классов [55].
В норме избыточное проникновение ЛПС в общий кровоток ограничено вышеуказанными эндотоксинсвязывающими системами [47]. При нарастании массивности эндотоксинемии системный ответ организма приобретает неконтролируемый характер и реализуется преимущественно через цитокины. Происходит экспрессия эндотелиоцитами молекул адгезии и после стимуляции цитокинами, эйкозаноидами, фактором активации тромбоцитов, комплементом, гистамином в I фазе адгезивного процесса нейтрофилы концентрируются на эндотелии посткапиллярных венул. Формируется маргинальный лейкостаз и гранулоцитопения как следствие истощения миелопоэза. Непосредственная регуляция адгезивных процессов осуществляется рг-адгезивными молекулами (CDlla/CD18 и CDllb/CD18b). В нейтрофилах через метаболизм арахидоновой кислоты высвобождаются лизосомальные и протеолитические ферменты, возрастает сосудистая проницаемость («капиллярная протечка»), способствующая перераспределению жидкости из сосудистого русла в прилежащие ткани [57].
В условиях развития системного воспалительного ответа происходят изменения всех видов обмена веществ, в том числе и липидного. Гиперлипидемия в условиях индукции воспаления является следствием угнетающего действия цитокинов, особенно TNF-a, на активность липопротеинлипазы, что сопровождается замедлением гидролиза триглицеридов и усиленной мобилизацией липидов из жировых депо и клинически обозначается как «липемия сепсиса». ЛПС, воздействуя на систему свертывания крови, участвует в активации тромбообразующих и (или) фибринолитических механизмов, способствуя развитию ДВС-синдрома. Повторное проникновение эндотоксина в кровоток может вызвать феномен Шварцмана, проявляющийся истощением факторов свертывания и сильными кровотечениями [33].
Таким образом, ЛПС грамотрицательных бактерий способен непосредственно или опосредованно вызывать дисфункцию практически всех систем макроорганизма, что определяет необходимость подробного изучения тех заболеваний и патологических состояний, в патогенезе которых одним из ключевых звеньев является эндотоксинемия. В частности, не исключается патогенетическое значение ЛПС грамотрицательных бактерий в развитии полипозного риносинусита.
Липополисахарид вызывает повышение выработки тучными клетками IL-13 и TNF-а, которые способствуют инфильтрации слизистой Т-лимфоцитами и эозинофилами [108]. Активация эндотоксином синтеза эндотелиального фактора роста (VEGF) [90], фактора некроза опухоли, интерлейкинов и лейкотриенов [61,71,84] также может способствовать росту полипозной ткани. Однако механизмы влияния липополисахарида грамотрицательных бактерий на слизистую оболочку носа не описаны. Состояние антиэндотоксинового иммунитета при полипозном риносинусите также недостаточно изучено, что обусловливает актуальность настоящего исследования.
Определение в сыворотке крови концентрации общего иммуноглобулина Е методом ИФА
Для оценки степени секреторной активности тучных клеток и содержания иммуноглобулина Е в полипозной ткани проводили иммуногистохимическое исследование. В исследуемых образцах определяли содержание триптазы и иммуноглобулина Е.
Триптаза — фермент тучных клеток, в которых сосредоточено 99% этой нейтральной протеазы. Еще 1% приходится на базофилы. Триптаза является высокоспецифичным маркером тучных клеток. Содержание триптазы составляет 20-40% всей массы белка гранул слизистых и соединительнотканных тучных клеток человека. Молекулярная масса фермента составляет 144 кДа [11].
Иммуноглобулин Е — класс иммуноглобулинов, обычно связанный с базофилами и тучными клетками, а в случае аллергии - с эпителиальными клетками слизистой бронхов и желудочно-кишечного тракта. [4].
Использовались моноклональные антитела Mast Cell Tryptase (BioGenex, США), поликлональные антитела anti-IgE epsilon (Хема,
Россия) и набор реагентов для иммуногистохимического окрашивания срезов тканей с использованием пероксидазной метки (Хема, Россия). На микропрепараты после фиксации в охлажденном ацетоне и обработки реагентом для блокирования неспецифического связывания антител наносили соответствующие антитела, инкубировали, отмывали. Затем последовательно наносили меченые антиглобулиновые антитела, конъюгированные с биотином, инкубировали и отмывали. Образовавшиеся поверхностные комплексы визуализировали стрептавидин-пероксидазой с увеличением х 400 на световом микроскопе Axiostar Plus (CarlZeiss, Германия) после докрашивания препарата гематоксилином. Результаты документировали с помощью указанной выше компьютерной программы.
Материалом для исследования служила кровь (1мл), полученная из вены утром натощак. Испытуемые пробы стабилизировали ЭДТА, отделяли сыворотки и хранили в морозильной камере при температуре минус 20С. Оценку результатов проводили с помощью спектрофотометра при длине волны 450 нм. Иммуноферментные исследования проводились на анализаторе «УНИПЛАН - 2000» версия 1.10., Россия.
Иммуноглобулин Е — класс иммуноглобулинов с молекулярной массой 188 кДа, обнаруживающийся в сыворотке в незначительных количествах (до 100 МЕ/мл). Иммуноглобулин Е играет важную роль в защите от паразитов и реакциях гиперчувствительности немедленного типа [4]. Для оценки степени выраженности этих реакций у больных полипозным риносинустом и здоровых лиц осуществляли количественное определение общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови с помощью набора IgE общий-ИФА-БЕСТ (Вектор-Бест, Россия), предназначенного для твердофазного "иммуноферментного анализа. Минимальное количество IgE, определяемое данным набором, составляло 2,3 МЕ/мл.
Перед использованием осуществляли разведение сыворотки крови в 20 раз. Стандартную кривую получали путем построения графика зависимости оптической плотности от соответствующей концентрации 6 стандартов: 525,00; 263,00; 105,00; 52,50; 10,50; 0,00 МЕ/мл. Нормальное содержание IgE в сыворотке здоровых людей составляет не более 100 МЕ/мл.
Для оценки степени выраженности неадаптивного (врожденного) антиэндотоксинового иммунного ответа проводили количественное определение человеческого LBP в сыворотке крови с помощью набора Hbt Human LBP ELISA (HyCult biotechnology, Голландия), предназначенного для твердофазного иммуноферментного анализа. Минимальное количество LBP, определяемое данным набором составляло 1 нг/мл.
Перед постановкой реакции осуществляли разведение сыворотки крови в 1000 раз. Стандартную кривую получали путем построения графика зависимости оптической плотности от соответствующей концентрации 8 стандартов: 50,00; 33,33; 22,22; 14,82; 9,877; 6,584; 4,390; 0,000 мкг/мл. Нормальное содержание LBP в сыворотке здоровых людей составляет не более 10 мкг/мл.
Для оценки состояния гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета проводили количественное определение IgG к core-региону ЛПС в сыворотке крови при помощи набора Hbt EndoCAb ELISA (HyCult biotechnology, Голландия), для твердофазного иммуноферментного анализа. Минимальное количество IgG к core-региону ЛПС в сыворотке крови, определяемое данным набором, составляло 0,125 MU/мл.
Определение в сыворотке крови концентрации IgG к core-региону липополисахаридов методом ИФА
Таким образом, проведенная нами клинико-лабораторная характеристика пациентов с полипозным риносинуситом позволила выявить наиболее прогностически значимые проявления ПРС: затруднение носового дыхания, нарушение обоняния и эозинофилию периферической крови.
Выявлено, что содержание общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови у больных полипозным риносинуситом не превышает уровень этого показателя у здоровых людей, однако его концентрация существенно выше в группе пациентов, у которых ПРС сочетается с бронхиальной астмой.
Обнаружены существенные морфометрические отличия полипозной ткани от нормальной слизистой носа, в частности, увеличение оптической плотности ядер и площади тканевого отека в препаратах полипов.
С помощью иммуногистохимического метода установлено, что для полипозной ткани характерно повышенное количество триптазы и иммуноглобулина Е, особенно на ранних стадиях полипозного риносинусита и при сопутствующей непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
Иммунологические методы оценки отдельных показателей антиэндотоксинового иммунитета у пациентов с полипозным риносинуситом позволили выявить снижение концентрации белка, связывающего липополисахарид, в сыворотке крови, а кроме того, его двукратное повышение на фоне медикаментозной терапии ПРС.
Полученные нами результаты и их взамосвязи требуют подробного анализа, которому посвящена следующая глава. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Актуальность проблемы полипозного риносинусита обусловлена тем, что недостаточно полно охарактеризованы этиопатогенетические основы полипоза носа и околоносовых пазух. С этим связаны большая распространенность полипозного риносинусита, тенденция к увеличению заболеваемости, сложность и относительно невысокая эффективность лечения. Практически все существующие этиопатогенетические теории предполагают регулирующую роль медиаторов воспаления, высвобождаемых в процессе дегрануляции тучных клеток,
расположенных в подслизистом слое слизистой оболочки носа. Наиболее специфичным из них является триптаза, 99% которой сосредоточено именно в гранулах тучных клеток человека. Это позволяет рассматривать триптазу в качестве маркера активации тучных клеток [11]. Известно, что дегрануляция происходит при связывании аллергена с аллерген-специфическим IgE и фиксации последнего на высокоаффинных рецепторах (Рсє-рецепторьі I типа - Fee RI) [13], однако при полипозном риносинусите данный механизм не описан, а исследования уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови пациентов с ПРС не обнаруживают отличий со здоровыми людьми [77,85]. В связи с этим нам представляется актуальным иммуногистохимическое определение содержания триптазы и иммуноглобулина Е в полипозной ткани больных полипозом носа и околоносовых пазух.
В настоящее время доказано, что одним из важнейших стимуляторов синтеза сосудистого эндотелиального фактора роста, фактора некроза опухоли TNF- а, интерлейкина-1, лейкотриенов является липополисахарид грамотрицательных бактерий [61,71,84]. Известны данные об усилении экспрессии рецепторов к ЛПС класса TLR4 в полипозной ткани [8]. Грамотрицательные бактерии являются облигатными компонентами микрофлоры слизистой желудочно 80
кишечного тракта, полости рта и носоглотки, а также наиболее распространенными возбудителями острых ринитов и синуситов [24,25]. Не исключается транслокация этих микроорганизмов и/или их структурных компонентов в подлежащие ткани, гемоциркуляция липополисахаридов у больных полипозным риносинуситом и развитие на этом фоне локальных изменений слизистой носа и системных реакций.
В связи с изложенным целью нашего исследования явилась оценка иммуногистохимических особенностей полипозной ткани и состояния антиэндотоксинового иммунитета у пациентов с ПРС.
Для клинической характеристики пациентов с полипозным риносинуситом был проведен анализ анамнестических данных, субъективных жалоб и симптомов, ассоциированных с указанной патологией. Мы произвели объективное обследование, включающее риноскопию и рентгенологическое исследование околоносовых пазух (рентгенографию или компьютерную томографию) 120 больных основной группы и 40 здоровых лиц группы контроля.
При обработке данных анамнеза бронхиальная астма выявлена у 25% больных, тогда как по литературным данным полипоз носа сочетается с бронхиальной астмой в 45% случаев [117]. Вероятно, такой низкий показатель частоты бронхиальной астмы у стационарных больных объясняется тяжестью данной патологии, которая в части случаев нивелирует значимость для пациента назальных симптомов и необходимость обращения к специалисту-оториноларингологу. Частота бронхиальной астмы положительно коррелировала с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов (Rs=0,40, р 0,05). Последнее позволяет предположить, что чаще всего полипозный риносинусит развивается именно при аспириновой бронхиальной астме, составляя нозологическую форму, известную как аспириновая триада. Непереносимость НПВП обнаружена у 15% пациентов, аллергия на бытовые аллергены — у 17,5%, на пищевые продукты - у 5% больных полипозным риносинуситом.
Сравнительное морфометрическое исследование полипозной ткани и здоровой слизистой оболочки носа
Анализ данных гемоцитограммы показал, что, несмотря на то, что полипозный риносинусит не сопровождается носовыми кровотечениями, средний уровень гемоглобина у больных оказался достоверно ниже, чем в контрольной группе (р 0,01), и положительно коррелировал с количеством лимфоцитов крови (R=0,38, р 0,05). Среднее число эозинофилов в основной группе было выше, чем в контрольной (р 0,05), и количество пациентов с относительной эозинофилией ( 4%) при ПРС значительно превышало аналогичный показатель в группе контроля (30% и 7% соответственно), однако абсолютная эозинофилия крови (выше 0,4x109/л) у больных зарегистрирована только в 20% случаев, что согласуется с литературными данными [29]. Значимой связи уровня эозинофилии с частотой рецидивов выявлено не было, тогда как по некоторым литературным данным эозинофилия положительно коррелирует с этим показателем [8]. С длительностью заболевания отрицательно коррелировало количество тромбоцитов в крови (R=-0,48, р 0,05), что позволяет сделать вывод о тенденции к снижению числа тромбоцитов в периферической крови при длительном течении полипозного риносинусита.
Скорость оседания эритроцитов у больных ПРС достоверно превышала значение этого показателя в контрольной группе (р 0,05), оставаясь, однако, в пределах нормы. Являясь неспецифическим показателем воспаления, этот критерий может также свидетельствовать о наличии не только локальных, но и системных изменений в организме при полипозном риносинусите.
Прочие выявленные взаимосвязи, такие, как отрицательные корреляции содержания эритроцитов и скорости оседания эритроцитов (R=-0,43), количества эозинофилов и сегментоядерных лейкоцитов (R=-0,49), доли палочкоядерных лейкоцитов и лимфоцитов (R=-0,45), процента сегментоядерных лейкоцитов и лимфоцитов (R=-0,87), являются закономерными для клинического анализа крови [5].
Дальнейшим этапом лабораторного обследования больных полипозным риносинуситом явилось исследование содержания общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови с целью оценки выраженности системных реакций гиперчувствительности немедленного типа. Сравнительный анализ данных иммуноферментного анализа образцов сыворотки крови не выявил значимых отличий уровня иммуноглобулина Е в крови больных полипозом и здоровых лиц, что соответствует данным литературы [85]. Значительное повышение содержания общего иммуноглобулина Е выявлено только у больных с сопутствующей бронхиальной астмой: в 3 раза по сравнению с пациентами, не страдающими астмой, и в 2 раза по сравнению со средним показателем во всей группе больных (р 0,05). Это может быть косвенным подтверждением атопической природы бронхиальной астмы у больных полипозным риносинуситом, в то время как в литературе довольно часто встречаются данные о том, что ПРС не развивается при атопической бронхиальной астме [28,108].
Интересным нам представляется тот факт, что на фоне лечения обнаружено повышение уровня сывороточного иммуноглобулина Е (Z=2,l, р 0,05, парный тест Уилкоксона), хотя известно, что глюкокортикостероиды обладают свойством подавлять продукцию антител всех классов [43]. Однако этот эффект является дозозависимым и усиление катаболизма, а также снижение синтеза иммуноглобулинов отмечается только при применении высоких доз системных глюкокортикостероидов. При этом некоторые авторы подчеркивают, что у пациентов с иммунодефицитом глюкокортикоиды снижают супрессорную активность лимфоцитов, повышая тем самым уровень иммуноглобулинов [40,78]. Учитывая, что ПРС относится к иммунопатологическим заболеваниям [10,22], а также то, что в нашем исследовании использовались невысокие дозы глюкокортикостероидов, повышение концентрации сывороточного иммуноглобулина Е можно объяснить повышенной супрессорной активностью лимфоцитов при полипозном риносинусите и соответственно ее снижением в результате лечения.
Нами были изучены некоторые морфометрические параметры, а именно количество, оптическая плотность ядер и площадь отека в слизистой оболочке носа и в полипозной ткани.
В ходе сравнительного анализа морфометрических данных выявлена повышенная оптическая плотность ядер в препаратах полипозной ткани по сравнению со здоровой слизистой в контрольной группе, что можно рассматривать как проявление высокой функциональной активности клеток. Оптическая плотность ядер отрицательно коррелировала со степенью затруднения носового дыхания. Эти данные позволяют заключить, что по мере нарастания объема полипозной ткани у больных ПРС функциональная активность клеток полипозно-измененной слизистой оболочки носа снижается.
