Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Иммуносупрессивная терапия циклоспорином А после трансплантации почки 14
1.2. Инфекционные осложнения иммуносупрессивной терапии циклоспорином А после трансплантации 19
1.3. Иммуногенетические аспекты противоинфекционной резистентности у реципиентов почечного трансплантата 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Дизайн исследования и клиническая характеристика обследованных пациентов 31
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Биохимические методы исследования 35
2.2.2. Гематологические исследования .35
2.2.3. Определение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов 36
2.2.4. Определение субпопуляционного состава лимфоцитов 38
2.2.5. Определение концентрации циклоспорина в цельной крови 39
2.2.6. Определение единичных нуклеотидных полиморфизмов генов, обеспечивающих метаболизм циклоспорина А (CYP3A5 G6986A, MDR1 C3435T, MDR1 C1236T) .40
2.2.7. Определение полиморфизмов генов ключевых цитокинов и генов врождённого иммунитета (IL-2 T-330G, IL-10 G-1082A, IL-10 C-592A, TNF- G-308A, IFN- A+874T, TGF-1 codon 25; TLR4 A896G, CD14 C-159T).. 44
2.2.8. Определение уровней сывороточных цитокинов (IL-1, IL-2, IL-4, IL-10, IFN-, TNF-) .45
2.2.9. Определение иммуноглобулинов А, M, G .47
2.3. Статистический анализ 48
ГЛАВА 3. Результаты исследований 49
3.1. Клинико-иммунологическая характеристика реципиентов почечного трансплантата без инфекций 49
3.1.1. Оценка гематологических показателей .49
3.1.2. Изучение биохимических показателей .51
3.1.3. Исследование концентрации циклоспорина А .52
3.1.4. Состояние иммунной системы .53
3.1.4.1. Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови 53
3.1.4.2. Оценка цитокинового профиля 55
3.1.4.3. Оценка гуморального звена иммунитета и показателей фагоцитарной активности 56
3.1.5. Молекулярно-генетический анализ .58
3.1.5.1. Распределение полиморфных вариантов генов цитокинов (IL-2, IL-10, TGF-1, TNF-, IFN-) .58
3.1.5.2. Распределение полиморфных вариантов генов CD14 и TLR4 61
3.1.4.1. Распределение полиморфных вариантов генов, обеспечивающих метаболизм циклоспорина А (CYP3A5, MDR1) 63
3.2. Клинико-иммунологическая характеристика реципиентов с пневмониями 66
3.2.1. Оценка гематологических показателей .67
3.2.2. Изучение биохимических показателей .69
3.2.3. Исследование концентрации циклоспорина А .70
3.2.4. Состояние иммунной системы .71
3.2.4.1. Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови 71
3.2.4.2. Оценка цитокинового профиля 73
3.2.4.3. Оценка гуморального звена иммунитета и показателей фагоцитарной активности 74
3.2.5. Молекулярно-генетический анализ .75
3.2.5.1. Распределение полиморфных вариантов генов цитокинов (IL-2, IL- 10, TGF-1, TNF-, IFN-) 75
3.2.5.2. Распределение полиморфных вариантов генов CD14 и TLR4 78
3.2.5.3. Распределение полиморфных вариантов генов, обеспечивающих метаболизм циклоспорина А (CYP3A5, MDR1) 79
3.3. Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с пиелонефритами ренального трансплантата 81
3.3.1. Оценка гематологических показателей .82
3.3.2. Изучение биохимических показателей .85
3.3.3. Исследование концентрации циклоспорина А .86
3.3.4. Состояние иммунной системы .87
3.3.4.1. Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови 87
3.3.4.2. Оценка цитокинового профиля 89
3.3.4.3. Оценка гуморального звена иммунитета и показателей фагоцитарной активности 90
3.3.5. Молекулярно-генетический анализ .92
3.3.5.1. Распределение полиморфных вариантов генов цитокинов (IL-2, IL-10, TGF-1, TNF-, IFN-) 92
3.3.5.2. Распределение полиморфных вариантов генов CD14 и TLR4 95
3.3.5.3. Распределение полиморфных вариантов генов, обеспечивающих метаболизм циклоспорина А (CYP3A5, MDR1) 97
3.4. Оценка отношения шансов инфекционной резистентности, риска развития
пиелонефрита трансплантата и посттрансплантационной пневмонии 99
3.4.1. Прогноз риска инфекционной резистентности 99
3.4.2. Прогноз риска развития посттрансплантационной пневмонии 102
3.4.3. Прогноз риска развития пиелонефрита трансплантата .104
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследований 106
Заключение 126
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список сокращений 130
Список литературы 131
- Иммуногенетические аспекты противоинфекционной резистентности у реципиентов почечного трансплантата
- Биохимические методы исследования
- Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови
- Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови
Иммуногенетические аспекты противоинфекционной резистентности у реципиентов почечного трансплантата
Признаки поражения почек отмечаются у каждого десятого жителя во всем мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) заболевания почек стоят на 17-ом месте среди причин утраты трудоспособности и становятся одной из главных причин смертности населения. Это объясняется действием ряда факторов, важнейшими из которых признаются несоблюдение принципов здорового образа жизни и питания, увеличение доли пожилых лиц в общей популяции. Как следствие – рост количества гипертонических и других сосудистых поражений почек с исходом в нефросклероз (Смирнов А.В., Шилов Е.М., 2012; Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2012).
Международная статистика свидетельствует о постоянном увеличении числа людей с хронической болезнью почек (ХБП). В развитых странах количество больных с ХБП составляет 200-250 человек на 1 млн. населения. В России около 10% от общей популяции страдают ХБП, что составляет примерно 14 млн. россиян, 41,5 тысяч из них ежегодно признаются инвалидами (Ахматов В.Ю., Осиков М.В., 2009; Шилов Е.М., Козловская Н.Л., 2010).
ХБП пятой стадии характеризуется серьёзными нарушениями метаболизма и гомеостаза, скорость клубочковой фильтрации не превышает 15 мл/мин/1,73м2, возникает необходимость пожизненного применения одного их методов заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, аллотрансплантация почки). По данным Регистра Российского диализного общества, в 2007 году заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали около 20000, в 2010 году уже более 24000 человек. Средний возраст таких пациентов составил 47 лет. Обеспеченность диализной и трансплантационной терапией в России составляет всего 171 место на 1 млн. населения, в то время как реально нуждается в таком виде лечения около 1000 человек на 1 млн. населения. Для сравнения, в США в среднем количество мест приближается к 1500 на 1 млн. населения, в Японии – 2500. (Шилов Е.М., Фомин В.В., 2007; Смирнов А.В., Шилов Е.М., 2012).
По сведениям ВОЗ и Российского трансплантологического общества, количество пересаженных почек удовлетворяет менее 10% действительной потребности. В 2010 году эти 10% соответствовали 73179 пересаженным почкам в мире из реальной необходимости в 800000 органов. В России в 2012 году в листе ожидания операции по трансплантации почки состояло 3276 человек, при этом 1152 из них были включены в лист ожидания впервые (Готье С.В., Мойсюк Я.Г., 2013).
Из всех видов ЗПТ, трансплантация почки предпочтительнее и с социальной, и с экономической точки зрения, поскольку позволяет достичь наилучших показателей выживаемости и качества жизни реципиентов при наиболее низких затратах на лечение (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2012; Ватазин А.В., Зулькарнаев А.Б., 2013).
За время применения трансплантации достигнуты хорошие результаты однолетней выживаемости органа, но в долгосрочной перспективе остаётся ряд проблем. В настоящее время число трупных трансплантатов функционирующих к концу 5 года после операции составляет около 58-70%, а 10-летняя выживаемость – 42-48%. При трансплантации от живого донора 5-летняя выживаемость органа находится на уровне 96,5%, 10-летняя – 59,6% (Томилина Н.А., Ким И.Г., 2000; Opelz J., Dohler B., 2008; Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009; Столяревич Е.С., 2010; Scientific Registry of Transplant Recipients, 2010).
Хорошей выживаемости донорских органов способствует использование препаратов иммуносупрессивной терапии. Силы современной трансплантологии направлены на увеличение выживаемости почечного трансплантата в позднем постоперационном периоде путём снижения частоты и степени тяжести осложнений от использования жизненно необходимых препаратов иммуносупрессии.
Применяемые схемы иммуносупрессивной терапии в 60-70% случаев включают циклоспорин А (Цс А), который блокирует лимфоциты в фазе клеточного цикла G0 или в ранней G1, подавляет пролиферацию и дифференцировку Т - лимфоцитов, ингибирует синтез интерлейкина-2 (IL-2) и ряда других провоспалительных цитокинов (Busgue S., Leventhal J., 2009; Tedesco D., Haragsim L., 2012).
Несмотря на широкое использование Цс А и накопленные знания о нём, постоянно ведётся поиск новых фактов относительно его связи с различными генетическими параметрами. Так, с повсеместной доступностью молекулярно-генетических методов исследования, стало возможным изучение генетических основ процессов метаболизма и выведения препарата из организма.
Установлено, что Цс А преимущественно метаболизируется микросомальной ферментной системой цитохрома P450 семейства 3А (CYP3A) в основном в печени, в меньшей степени в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и почках. Образуется около 25 метаболитов, но по активности ни один из них не превосходит исходное вещество более чем на 10% (Готье С.В., Мойсюк Я.Г., 2014).
Опубликованы противоречивые работы относительно влияния полиморфизмов CYP3A на фармакокинетику Цс А (Kreutz R., Zuurman M., 2005; Fredericks S., Jorga A., 2007; Turolo S., Tirelli A., 2010). При этом достоверно известно, что межвидовая гетерогенность в экспрессии ферментов группы CYP3A приводит к изменению вариантов фармакокинетики препарата у реципиентов почки (Yates C.R., Zhang W.H., 2003).
Например, Eng H.S. et al. сообщают о том, что пациенты с АА генотипом по полиморфизму CYP3A5 A6986G нуждаются в более высокой дозировке Цс А для достижения целевого уровня препарата, по сравнению с больными, имеющими AG или GG генотипы. Кроме того пациенты с АА генотипом имеют повышенный риск развития острого отторжения (Eng H.S, Mohamed Z., 2006). С другой стороны, имеются публикаций свидетельствующие об отсутствии значительного влияния полиморфизма данного гена на режим дозирования Цс А и его фармакокинетику (Anglicheau D., Thervet E., 2004; Hesselink D.A., Van Gelder T., 2004).
Ключевую роль в выведении Цс А из клетки играет гликопротеин Р (P-gp), кодируемый геном MDR1. Белок экспрессируется энтероцитами, клетками проксимальных почечных канальцев, гепатоцитами и некоторыми эндотелиальными клетками. В кишечнике P-gp выводит лекарственные вещества в просвет кишечника, не давая им всасываться. Гликопротеин эпителия почечных канальцев активно выводит ксенобиотики в мочу. Таким образом, основная роль P-gp заключается в препятствии всасыванию ксенобиотиков, а при их попадании в организм - скорейшее выведение (Fromm M.F., 2004; Ташенова А.И., 2010; Чубарова С.В., Крапошина А.Ю., 2012).
Биохимические методы исследования
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ «STATISTICA 8.0», «MS Office Excel». Для оценки различий средних величин между двумя независимыми выборками применяли U-критерий Манна-Уитни. В случае нормального распределения, данные представлены в виде M±m, где M – среднее арифметическое, m – ошибка среднего. Для тех показателей, которые отличались от нормального распределения, рассчитывали медиану и 25% и 75% квартили. При попарном сравнении частот аллелей и генотипов во всех исследуемых группах использовался критерий c хи-квадрат для таблиц сопряжённости 2x2 с поправкой Йетса на непрерывность. Статистически значимыми считали различия при p 0,05.
Всем обследуемым проводили клиническое исследование крови, анализ результатов которого выявил значительное уменьшение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов у пациентов без инфекций (117,78±4,12 г/л и 4,06±0,17 х1012/л, соответственно; р 0,001) и с инфекциями (124,97±3,54 г/л и 4,25±0,12 х1012/л, соответственно; р 0,05), относительно здоровых людей (136,95±1,35 г/л и 4,56±0,04 х1012/л, соответственно) (Таблица 4).
Пациенты с почечным трансплантатом обеих групп характеризовались повышением числа лейкоцитов при снижении процента относительного содержания лимфоцитов в крови по сравнению со здоровыми (6,31±0,16 х109/л и 34,54±0,98%, соответственно; р 0,001).
Реципиенты почки с инфекциями (8,34±0,36 х109/л; р 0,001) и без инфекций (7,67±0,43 х109/л; р 0,001) характеризовались увеличением абсолютного содержания лейкоцитов по сравнению со здоровыми (6,31±0,16 х109/л).
Обнаружено значимое увеличение относительного содержания сегментоядерных нейтрофилов периферической крови в группах без инфекций (63,29±2,01%; р 0,001) и с инфекциями (65,12±1,46%; р 0,001) относительно здоровых лиц (54,48±0,99%). Обнаружено повышение абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов у пациентов с инфекциями (5,56±0,29 х109/л; р 0,05) относительно здоровых (4,9±0,27 х109/л).
Реципиенты с инфекциями в анамнезе характеризовались уменьшением относительного количества моноцитов (4,1±0,41%; р 0,05) против здоровых (6,09±0,37%). Выявлено снижение относительного числа эозинофильных гранулоцитов у реципиентов с инфекциями в анамнезе (1,88±0,28% против 2,68±0,42% в группе без инфекций; р 0,05). Найдено повышение абсолютного показателя эозинофилов у пациентов без инфекций, по сравнению со здоровыми (0,21±0,04 x109/л и 0,14±0,01 x109/л, соответственно; р 0,05).
Изучение биохимических показателей Исследование результатов биохимического анализа крови обнаружило повышение уровня билирубина в крови пациентов с инфекциями (10,66±0,56 мкмоль/л; р 0,05) против здоровых лиц (9,47±0,63 мкмоль/л) (Таблица 5). Реципиенты обеих групп характеризовались увеличением концентрации аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, в сравнении со здоровыми (11,7±1,18 Е/л и 14,75±0,79 Е/л, соответственно; р 0,05).
Анализ содержания азотистых шлаков крови показал значительное повышение концентрации креатинина у реципиентов без инфекций (227,07±32,95 мкмоль/л), против пациентов с инфекциями (160,56±9,93 мкмоль/л; р 0,05) и здоровых людей (60,5±1,5 мкмоль/л; р 0,001). Здоровые имели более низкое содержание мочевины в сыворотке (3,3±0,94 ммоль/л), чем реципиенты без инфекций (11,33±1,11 ммоль/л; р 0,001) и с инфекциями (10,52±0,78 ммоль/л; р 0,001).
Анализ результатов субпопуляционного состава лимфоцитов обнаружил достоверное повышение относительного содержания NK-клеток у пациентов с инфекциями (23,0±4,02%; р 0,05) против здоровых (12,64±1,71%) (Таблица 7). Реципиенты без инфекционных осложнений характеризовались снижением абсолютного содержания NK-клеток (1,07±0,3 x109/л; р 0,05) относительно здоровых (2,72±0,37 x109/л).
Выявлено значимое увеличение относительного и абсолютного числа CD3+ Т- лимфоцитов в группе пациентов без инфекций (68,08±2,71% и 1,59±0,15 x109/л, соответственно; р 0,05), против реципиентов с инфекциями (54,84±2,58% и 1,08±0,14 x109/л, соответственно) и здоровых (55,12±1,31% и 1,16±0,04 x109/л). В группе с инфекциями снижено количество CD3+СD4+ клеток (38,5±1,78%; р 0,05) по сравнению со здоровыми (43,45±1,57%).
Обнаружено снижение относительного и абсолютного количества CD3+CD25+ клеток у реципиентов почки обеих групп, против здоровых (14,4±0,97% и 0,31±0,02 x109/л, соответственно; р 0,05 и р 0,001). Таблица 7 Субпопуляционный состав циркулирующих лимфоцитов в периферической крови реципиентов почки (М ± т)
Проведённое исследование цитокинового статуса показало, что реципиенты с инфекционными проявлениями в посттрансплантационном периоде обладали более низким содержанием IL-1 {0,41(0,36;0,52) пг/мл; р 0,05}, по сравнению со здоровыми {0,74(0,48;0,85) пг/мл} (Таблица 8). Выявлено статистически значимое повышение TNF- у пациентов с инфекциями {8,47(3,21;10,27) пг/мл; р 0,05}, против реципиентов без инфекций {5,1(3,37;6,42) пг/мл} и здоровых людей {3,99(2,51;5,23) пг/мл}.
Пациенты с инфекциями имели более высокое содержание IL-4 в сыворотке {2,86(1,53;3,17) пг/мл; р 0,05}, чем реципиенты без инфекций {1,28(0,53;1,03) пг/мл} и здоровые {1,45(0,93;1,71) пг/мл)}.
Обнаружено увеличение уровней IL-10 и IFN- у реципиентов почки обоих групп, по сравнению со здоровыми {1,91(1,44;2,38) пг/мл и 2,09(1,64;2,47) пг/мл, соответственно}.
Не найдено отличий по содержанию IL-2 и IL-10 в сыворотке крови между пациентами с трансплантатами.
Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови
Частота развития пиелонефритов ренального аллотрансплантата (ПРАТ) колеблется от 6,0 до 16%. Инфицирование трансплантированных почек наступает при переносе бактериальной микрофлоры с трупного органа, при влиянии условно-патогенного биотопа самого реципиента.
По результатам анализа анамнестических данных, рецидивирующий характер ПРАТ зарегистрирован у 81,3% обследуемых, средняя частота заболевания – 2,37 эпизода на одного больного за весь период наблюдения. Бактериологическое исследование мочи выявило следующие микроорганизмы: Escherichia coli (65,45%), Acinetobacter spp. (5,3%), Enterococcus spp. (5,3%), Klebsiella spp. (2,6%), Proteus (2,6%), возбудители не установлены в 18,75% случаев
У десяти пациентов клиническая картина характеризовалась наличием мочевого синдрома с умеренной протеинурией, бактериурией и лейкоцитурией. Трое реципиентов помимо лейкоцитурии и бактериурии отмечали тупую боль в области почек и повышение температуры до 380С, была проведена дифференциальная диагностика с отторжением (концентрация циклоспорина и креатинина в пределах допустимых значений) – диагностирован пиелонефрит трансплантата. У троих реципиентов в ходе планового ежемесячного обследования обнаружен изолированный мочевой синдром с преобладанием бактериурии, при этом изменений в самочувствии пациенты не отмечали. Схема лечения ПРАТ включала следующие мероприятия: направленная антибактериальная терапия, санация хронических очагов инфекции, коррекция метаболических нарушений. Пациенты с не идентифицированными возбудителями ПРАТ получали антибиотики широкого спектра действия (Столяревич Е.С., Прокопенко Е.И., 2011. Оценка гематологических показателей
Исследование показателей общего анализа крови выявило ряд особенностей (Таблица 22). Реципиенты с пиелонефритами ренального аллотрансплантата (ПРАТ) характеризовались понижением концентрации гемоглобина (115,57±8,2 г/л; р 0,001) и содержания эритроцитов (3,82±0,24 х1012/л) в сравнении со здоровыми (136,95±1,35 г/л и 4,56±0,04 х1012/л, соответственно).
Замечено, что количество лейкоцитов увеличено у реципиентов почки ПРАТ (7,88±0,83 х109/л; р 0,05) против здоровых (6,31±0,16 х109/л). У больных с пиелонефритами снижено относительное и абсолютное количество лимфоцитов периферической крови (22,0±2,79% и 1,65±0,21 x109/л, соответственно; р 0,001 и р 0,05) по сравнению со здоровыми (34,54±0,98% и 2,14±0,07 x109/л, соответственно).
Реципиенты с посттрансплантационными пиелонефритами характеризовались увеличением относительного количества сегментоядерных нейтрофилов (69,18±2,5%; р 0,05), против здоровых людей (54,48±0,99%). Абсолютное количество сегментов у здоровых лиц было ниже (4,76±0,3 x109/л; р 0,001), чем у пациентов с ПРАТ (5,55±0,72 x109/л).
Пациенты с ПРАТ обладали более высоким содержанием относительного числа сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов периферической крови (69,18±2,5% и 4,1±0,6%, соответственно; р 0,05), против реципиентов без инфекций (63,29±2,01% и 2,71±0,42%).
Выявлено значительное повышение относительного и абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов периферической крови у реципиентов с ПРАТ (4,1±0,6% и 0,29±0,06 x109/л, соответственно; р 0,05), чем в группе здоровых (2,79±0,19% и 0,26±0,03 x109/л).
Содержание относительного и абсолютного числа моноцитов значимо меньше у больных с ПРАТ (3,09±0,49% и 0,22±0,03 x109/л, соответственно), чем у здоровых (6,09±0,37% и 0,38±0,02 x109/л; р 0,05) и пациентов без инфекций (5,18±0,81% и 0,39±0,07 x109/л; р 0,05). Таким образом, результаты исследований, проведённых в момент отсутствия клинической и лабораторной картины пиелонефрита, свидетельствуют о наличии скрытого воспалительного процесса в урогенитальном тракте у реципиентов ренального трансплантата с ПРАТ, что проявляется в активации гранулоцитов периферической крови. Таблица 22 Параметры общего анализа крови у реципиентов с ПРАТ (M ± m)
Исследование результатов биохимического анализа крови показало, что пациенты с ПРАТ имели более высокие концентрации АЛТ и АСТ (18,06±3,45 Е/л и 22,65±2,36 Е/л, соответственно; р 0,05), чем здоровые люди (11,7±1,18 Е/л и 14,75±0,79 Е/л, соответственно; р 0,05) (Таблица 23).
По содержанию азотистых шлаков крови (креатинин, мочевина) реципиенты почечного трансплантата с пиелонефритами (153,91±11,39 мкмоль/л и 9,67±1,05 ммоль/л, соответственно; р 0,001) значительно превосходили здоровых лиц (60,5±1,5 мкмоль/л и 3,3±0,94 ммоль/л). В то же время, у пациентов с ПРАТ уровень креатинина достоверно ниже (153,91±11,39 мкмоль/л; р 0,05), в сравнении с реципиентами без инфекций (227,07±32,95 мкмоль/л).
Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови
Анализ популяционного состава циркулирующих лимфоцитов периферической крови выявил ряд особенностей. Абсолютное количество NK клеток достоверно ниже у реципиентов с ПРАТ (1,55±0,57 x109/л; р 0,05) в сравнении со здоровыми людьми (2,72±0,37 x109/л) (Таблица 25).
Наблюдалось снижение относительного количества Т- лимфоцитов (CD3+) у пациентов с ПРАТ (49,71±4,1%; р 0,001), в сравнении с реципиентами без инфекций в посттрансплантационном периоде (68,08±2,71%). При этом, больные с ПРАТ характеризовались снижением абсолютной численности СD3+ клеток (0,78±0,12 x109/л; р 0,05) против здоровых (1,16±0,04 x109/л) и пациентов без инфекционных заболеваний (1,59±0,15 x109/л).
Обнаружено уменьшение абсолютного количества цитотоксических CD3+CD8+ Т-лимфоцитов у пациентов с рецидивирующими пиелонефритами ренотрансплантата (0,32±0,08 x109/л; р 0,05), против группы реципиентов без инфекционных заболеваний (0,49±0,07 x109/л).
Выявлено снижение относительного и абсолютного содержания CD3+CD25+ клеток в крови пациентов с ПРАТ (8,9±2,62% и 0,12±0,03 x109/л; р 0,05), в сравнении со здоровыми (14,4±0,97% и 0,31±0,02 x109/л). Не зафиксировано статистически значимых отличий по уровню CD19+ В-лимфоцитов, соотношению Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток (индексу CD3+CD4+/ CD3+CD8+) в периферической крови всех обследуемых.
Таким образом, у пациентов с ПРАТ наблюдается снижение активности Т-клеточного звена иммунитета, что, вероятно, связано с как рецидивирующих характером посттрансплантационных пиелонефритов, так и использованием иммуносупрессивных препаратов. значимые различия между группами реципиентов (р 0,05) - значимые различия между группами реципиентов (р 0,001) # - значимые отличия от здоровых (р 0,05) ## - значимые отличия от здоровых (р 0,001)
Исследование содержания цитокинов в сыворотке крови показало, что пациенты с ПРАТ обладали более высоким содержанием IL-4 {3,46(1,51;3,76) пг/мл; р 0,05}, чем здоровые {1,45(0,93;1,71) пг/мл и } (Таблица 26).
Реципиенты с пиелонефритами характеризовались увеличением содержания IL-10 {4,51(2,44;5,8) пг/мл; р 0,05}, TNF- {5,94(3,73;8,53) пг/мл; р 0,05} и IFN- {4,5(2,13;6,23) пг/мл; р 0,05} против здоровых {1,91(1,44;2,38) пг/мл, 3,99(2,51;5,23) пг/мл и 2,09(1,64;2,47) пг/мл, соответственно}.
Оценка гуморального звена иммунитета и показателей фагоцитарной активности Исследование показателей фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов позволило установить значимое подавление фагоцитарного показателя у реципиентов с ПРАТ {73,00(69,3;81,0)%; р 0,05} и снижение фагоцитарного числа {3,58(2,9;4,1) ед. в клетке; р 0,05} по сравнению со здоровыми {86,06(72,3;89,2)% и 4,19(3,56;4,88) ед. в клетке} (Таблица 27).
Пациенты со случаями пиелонефрита в посттрансплантационном периоде характеризовались понижением уровня Ig M {1,6(0,9;1,95)мг/мл; р 0,05}, Ig G {9,62(7,37;11,76) мг/мл; р 0,05} относительно здоровых лиц {2,11(1,66;2,64) мг/мл и 11,96(10,66;13,24) мг/мл, соответственно}, при этом содержание Ig A {2,28(1,79;2,63) мг/мл} не отличалось от здоровых {2,18(1,54;2.63) мг/мл}.
Таким образом, несмотря на найденные отличия от здоровых, среди реципиентов почки разницы не выявлено, что говорит об однонаправленности изменений гуморального звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови. Таблица 27 Уровни общих иммуноглобулинов и показателей фагоцитоза у реципиентов почки с ПРАТ {М(25%; 75% квартили)}
Анализ результатов распределения аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов цитокинов показал, что у 38,2% здоровых лиц отмечен генотип ТТ по полиморфизму IFN- A+874T, в то время как у реципиентов с ПРАТ данный вариант генотипа обнаруживался у 6,25% пациентов (р=0,05). (Таблица 28).
Установлено, что у пациентов с ПРАТ генотип AA гена IL-10 по полиморфизму G-1082A встречался реже (6,25%; р=0,05), чем у здоровых (37,1%).
Не выявлено достоверных отличий по частоте встречаемости аллелей и генотипов следующих полиморфизмов IL-2 T-330G, IL-10 (C-592A, G-1082A), TGF-1 c d n 25, TNF- G-308A между группами пациентов с трансплантатом. Таблица 28 Распределение частот аллелей и генотипов полиморфных локусов генов цитокинов (IL-2, IL-10, TGF-pi, TNF-a, IFN-y) у реципиентов почки с ПРАТ
Аллели, генотипы Распределение генотипов, n (%) Ген, полиморфизм Пациенты с ПРАТ,n=16 Пациенты без инфекций,n=41 Здоровые, n=89 п % п % п % IL-2 T-330G Т 20 62,5 39 47,6 122 68,5 р 0,05
В группе с ПРАТ более распространена аллель CD14 -159Т (53,1%; р=0,04), чем у пациентов без инфекционных заболеваний (24,4%) (Таблица 29). Частота встречаемости генотипа CD14-159ТТ у реципиентов с пиелонефритами составляет 31,25%, в то время как лишь 4,9% (р=0,05) пациентов без инфекций имели такой генотип.
