Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о клинико-иммунологических особенностях первичных иммунодефицитов гуморального звена (обзор литературы) 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Эпидемиологическая характеристика исследуемых нозологий 37
2.2 Дизайн исследования 37
2.3 Характеристика групп исследования 44
2.4 Характеристика генетического обследования 49
2.5 Характеристика иммунологического обследования 51
2.6 Статистическая обработка данных 52
Глава 3. Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с Х-сцепленной агаммаглобулинемией 53
3.1 Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с Х-АГГ при инфекционном фенотипе 54
3.2 Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с неинфекционным фенотипом Х-АГГ 68
3.3 Оценка эффективности регулярной терапии ВВИГ у пациентов с Х-АГГ 78
Глава 4. Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с общевариабельной иммунной недостаточностью 81
4.1 Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с общевариабельной иммунной недостаточностью при инфекционном фенотипе 86
4.2 Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с неинфекционным фенотипом ОВИН 98
4.3 Оценка эффективности регулярной терапии ВВИГ у пациентов с ОВИН 109
Глава 5. Возможности комплексной терапии в лечении пациентов с дефектами антителообразования 112
Выводы 121
Заключение 123
Практические рекомендации 127
Список сокращений 128
Список литературы 130
Приложения 150
- Современные представления о клинико-иммунологических особенностях первичных иммунодефицитов гуморального звена (обзор литературы)
- Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с Х-АГГ при инфекционном фенотипе
- Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с общевариабельной иммунной недостаточностью при инфекционном фенотипе
- Возможности комплексной терапии в лечении пациентов с дефектами антителообразования
Современные представления о клинико-иммунологических особенностях первичных иммунодефицитов гуморального звена (обзор литературы)
Иммунодефицит – иммунологическая недостаточность, связанная с нарушением формирования иммунного ответа. Наличие иммунной недостаточности приводит к увеличению частоты рецидивирующих инфекций и повышению риска развития злокачественных новообразований и аутоиммунных заболеваний (Buckley R.H., Orange J.S., 2014; Capucine P. et al., 2015). Cостояния, сопровождающиеся иммунодефицитом подразделяются на две основные составляющие – первичные и вторичные иммунодефициты или врожденные и приобретенные. Данные группы объединяет схожая клиническая картина, независимо от ис ходной причины ее возникновения (Хаитов Р.М., Ильина Н.И., 2015).
Типичным проявлением иммунодефицита принято считать нарушение противоинфекционной защиты с последующим формированием хронических вариантов течения заболевания. Несостоятельность иммунного ответа на внедрение в организм конкретного возбудителя зависит от дефекта одного или нескольких звеньев иммунитета (Сепиашвили Р.И., 2015). Так, например, нарушения в гуморальном звене иммунного ответа приводит к снижению резистентности в основном к бактериям: кишечная палочка, пневмококк, стафилококк. Вследствие патологических изменений в клеточном звене иммунного ответа повышена восприимчивость к вирусным, протозойным инфекциям, туберкулезу (Фрейдлин И.С., 2011). В случае дефекта фагоцитоза наиболее значимыми являются микроорганизмы, продуцирующие каталазу, а именно стафилококки, E. Coli, большинство грамотрицательных бактерий и грибы. Дефект в системе комплемента проявляется инфекциями, вызванными кокковой флорой и Neisseria (Ковальчук Л.В. и др., 2011). При комбинированных иммунодефицитах -нарушении иммунного ответа, влияющем сразу на несколько звеньев иммунной системы, соответственно не выделяют наиболее характерных возбудителей.
Несмотря на схожесть клиники и патогенеза развития клинических проявлений при дифференциации первичных (ПИД) и вторичных иммунодефицитов (ВИДС) есть принципиальные отличия. Так, например, приобретенные иммунодефициты распространены среди взрослого контингента больше, чем врожденные. Кроме того, при ВИДС чаще наблюдаются дефекты клеточного иммунного ответа, реже – гуморального, тогда как при ПИД статистически больше половины пациентов страдают патологией гуморального звена иммунитета (Сизякина Л.П., Андреева И.И., 2014).
Данные отличия объясняются тем, что при вторичных иммунодефицитах недостаточность гуморального иммунного ответа, как правило, опосредована серьезными заболеваниями. К ним относятся белковая недостаточность, связанная с ожоговой болезнью или патологией ЖКТ, либо состояния, приводящие к потере иммуноглобулинов и иммунокомпетентных клеток (Ballow M., 2009). Стоит отметить, что перечисленные состояния могут приводить к снижению уровня антител до состояния а(гипо)гаммаглобулинемии, но в отличие от первичных иммунодефицитов при приобретенном дефекте гуморального звена уровни иммуноглобулинов варьируют в зависимости от выраженности и тяжести основного процесса, их содержание может нормализоваться в период ремиссии основного заболевания без заместительной терапии иммуноглобулинами (Лусс Л.В., 2018).
Тем временем вторичный иммунодефицит по клеточному типу связан со множеством факторов, способствующим процессам апоптоза Т -клеток. К ним относят химические и физические факторы: иммуносупрессоры, химиопрепараты, кортикостероиды, наркотические вещества, пестициды, либо ионизирующее излучение, резко повышенную или пониженную температуру окружающей среды. Кроме того, к причинам развития клеточного иммунодефицита относят нарушения в ведении здорового образа жизни человека: а(гипо)динамия, нарушение режима питания (Мартынов А.И. и др., 2014). Из экзогенных причин развития ВИДС отдельно выделяют острые вирусные инфекции, персистирующие – хронический гепатит В, СПИД и врожденные – TORCH-инфекции, также значимую роль в формировании иммунодефицита играют гельминтозы, бактериальные инфекции, злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные процессы, полигенные интоксикации: отравления, тиреотоксикоз и нарушение нейрогормональной регуляции. Все перечисленные формы ВИДС относятся к группе патологических. Также выделяют физиологические иммунодефициты – ранний детский и старческий возрастные периоды, и период первой половины беременности (Симонова А.В., Лебедева И.С., 2012; Маркова Т.П., 2014).
Таким образом, вторичные иммунодефицитные состояния подразделяют на острые, связанные острым инфекционным заболеванием, травмой, интоксикацией, стрессом, либо хронические, формирующиеся на фоне хронических гнойно воспалительных заболеваний или иммуносупрессивной терапии. Острые иммунодефициты, помимо клинических проявлений, подтверждаются на основании выявленных отклонений в результатах иммунологической диагностики – снижение числа Т -лимфоцитов и их субпопуляций, уменьшении иммунорегуляторного индекса. При правильно подобранном этиопатогенетическом лечении основного заболевания выявленные отклонения транзиторны и со временем купируются (Борисов А.Г., 2013). Хронические иммунодефициты могут сопровождаться наличием клинических и лабораторных признаков иммунодефицита, либо наличие жалоб и клинических проявлений не будет находить отражение в иммунограмме, либо патологические изменения в иммунограмме не будут коррелировать с удовлетворительным состоянием пациента.
Первичные иммунодефициты представляют собой гетерогенную группу врожденных дефектов иммуннокомпетентных клеток, которые клинически чаще всего проявляются в виде рецидивирующих инфекционных и ли аутоиммунных заболеваний, а также отличаются повышенной склонностью к злокачественным новообразованиям (Buсkley R.H., Orange J.S., 2014, Maglione P.J., 2016). Тяжелые формы ПИД приводят к летальным исходам в первые два года жизни. Более легкие формы приводят к необратимым изменениям в организме, которые без своевременного диагностирования и вовремя начатого патогенетически значимого лечения существенно снижают качество жизни пациента и ухудшают прогноз (Сизякина Л.П., Андреева И.И., 2014). Чаще всего ПИД могут быть охарактеризованы сниженным функциональным потенциалом лейкоцитов в борьбе с инфекциями, однако, некоторые расстройства связаны с нарушенной дифференцировкой лимфоцитов или их склонностью к апоптозу (Al-Herz W. et al., 2014).
Первое упоминание в литературе о диагнозе Первичный иммунодефицит зарегистрировано в журнале «Педиатрия» (Иллинойс, США, 1952 г.) – статья военного педиатра США Огдена Брутона, где впервые опубликован случай агммаглобулинемии: у мальчика 14 лет в сыворотке отсутствовала гамма-глобулиновая фракция белков, развились тяжелые воспалительные заболевания, в первую очередь пневмонии, несмотря на вакцинацию, больной не имел антител против пневмококков, дифтерийного токсина и положительный лечебный эффект был получен только при лечении гаммаглобулинами (Bruton O.C. et al., 1952). Таким образом, с начала изучения врожденных иммунодефицитов прошло почти 70 лет. Ранее предполагали, что распространенность ПИД ограничивается единичными, Х-сцепленными случаями заболевания. В настоящее время данные Международного Фонда первичных иммунодефицитов (Jeffry Modell Fondation) свидетельствуют о том, что, как минимум, 10 млн человек в мире страдают той или иной формой ПИД. Эти данные получены благодаря достижениям в области генетики и внедрению скрининга новорожденных на Т -клеточные дефициты в некоторых штатах США и раннему выявлению нозологий группы тяжелых комбинированных иммунодефицитов (ТКИН), ранее приводивших к смерти на первом году жизни (Кузьменко Н.Б. и др., 2016; Modell V. et al., 2018). Выявлены различные варианты клинических проявлений, углубляются представления о патогенезе, разрабатываются новые методы диагностики и терапии. В результате активного и углубленного изучения проблемы первичных иммунодефицитов, данная нозология с каждым годом становится все более и более гетерогенной (Щербина А.Ю., 2017, Chapel H. et al., 2012). В 21 веке эти исследования наиболее интенсивно развиваются в сфере молекулярной генетики. С учетом многообразия клинических вариантов, сложности генетических и иммунологических особенностей различных форм иммунной патологии, постоянным прибавлением новых данных, классификация первичных иммунодефицитов пересматривается каждые 2 года. В связи с этим, об зор литературы по теме первичных иммунодефицитов невозможен без анализа современных данных по систематизации этой группы заболеваний. Последняя встреча, организованная с этой целью, состоялась в 2017 году под эгидой Международного союза иммунологических обществ (International Union of Immunologiсal Soсieties - IUIS).
Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с Х-АГГ при инфекционном фенотипе
Из всей группы пациентов с Х-АГГ в одном случае первые инфекционные осложнения возникли на втором месяце жизни (фимоз), у двух пациентов развитие симптомов проявилось острым бронхитом в 6 и 9 месяцев, один пациент перенес 2 пневмонии течение первого года, а у 4 человек генетический дефект антителообразования проявился на втором году жизни, по завершении грудного вскармливания, характеризовался респираторными инфекциями затяжного характера, осложнявшимися бронхитами, гайморитами, отитами. Эти пациенты общей численностью 8 человек объединены в группу с доминирующим инфекционным синдромом. Средний возраст больных 18,5 ± 7,8 лет, клиническая манифестация агаммаглобулинемии стартовала, в среднем, в возрасте 1±0,5 лет, тогда как средний возраст, в котором произошла верификация диагноза, составил 7,8±3,3, следовательно, задержка в постановке диагноза 6,8±3,3 лет.
В течение этого времени для всех пациентов наиболее характерными были бактериальные инфекции сино-пульмональной локализации. Помимо отмеченных классических проявлений Х-АГГ регистрировались такие состояния, как нейроинфекция у одного пациента, у двух человек энтероколит, связанный с патологической микробной контаминацией кишечника, рецидивирующий кандидоз слизистых оболочек ротоглотки и бронхолегочной системы зарегистрирован у двух человек, конъюнктивит - у одного. При проведении гайморотомии у одного из пациентов верифицирована флегмона орбиты, развивались такие состояния, как стрептодермия (2 человека), рецидивирующий фурункулез (2 человека). С течением времени при отсутствии патогенетически значимого лечения у пациентов даже с относительно благоприятным исходным течением заболевания развивались все более тяжелые варианты клинических проявлений, торпидные к стандартным схемам антибактериальной терапии, сопровождающиеся формированием очагов хронической инфекции, приводящие к необратимым изменениям в органах. Так, у пациента с ежегодными неоднократными пневмониями в течение 5 лет диагностирована бронхоэктатическая болезнь, не поддающаяся хирургической коррекции для устранения очагов в обоих легких, а пациента с рецидивирующими тубоотитами сформировалась тугоухость.
В среднем к 6-7 годам жизни рецидивы хронических инфекций у этой группы пациентов достигали 8-10 раз в год. Особенностью клинической картины являлось отсутствие признаков выраженной интоксикации, соответствующей тяжести состояния и затяжное, склонное к рецидивирующему, течение. Для достижения ремиссии заболевания требовалось использование антибиотикотерапии сроком, превышающим стандартные курсы вдвое, а в ряде случаев было необходимо использование парентерального способа введения или комбинации антибактериальных средств.
При верификации диагноза все пациенты прошли комплексное обследование. Результаты микробиологического исследования мокроты показали, что основными причинно-значимым возбудителями бронхолегочных инфекций стали Streptoсoссus pneumonia и Klebsiella pneumonia. При бактериологическом исследования содержимого фурункулов у одного из пациентов выявлен Staphyloсoссus aureus. При рентгенологических исследованиях грудной клетки значительных отклонений от нормы верифицировано не было, однако по данным СКТ у всех пациентов отмечалось усиление легочного рисунка в прикорневых и медиабазальных отделах, расширение корней легких. У большинства пациентов легочные поля без значимых патологических изменений, однако у трех человек выявлены КТ-признаки очаговых фиброзных изменений средних и нижних долей легких, у троих пациентов диагностированы бронхоэктазы. При оценке сердечно-сосудистой системы у двух пациентов при выполнении ЭХОКГ в полости левого желудочка лоцировалась фальшхорда, в остальной группе кардиологической патологии и отклонений по ЭКГ не выявлено. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости у троих пациентов определило незначительные отклонения от нормы в виде умеренных диффузных изменений поджелудочной железы, паренхимы печени, у двух человек зарегистрирована выраженная гепатоспленомегалия с гиперплазией лимфоузлов в воротах печени. Патологии мочевыводящей системы в этой группе пациентов не отмечено.
В качестве иллюстрации развития заболевания в группе пациентов с Х-АГГ и инфекционной манифестацией генетического дефекта антителообразования представляется интересным следующий пример.
Клинический пример № 1: Пациент Б.
Родился в срок от первой беременности, которая проходила нормально, до 8 месяцев находился на грудном вскармливании, начал болеть в возрасте 1 года, когда впервые прошел стационарное лечение в связи с подозрением на кишечную инфекцию с подъемом температуры и фебрильными судорогами. После этого до 5 лет страдал респираторными инфекциями до 8-10 раз в год, которые полностью не купировались, несмотря на продолжительное применение антибиотиков. В 5 лет был госпитализирован с пневмонией впервые, затем в течение 4-х лет ежегодно болел пневмонией 1-2 раза в год. В течение всего это времени сохранялись жалобы на кашель, дважды диагностирован отит, приведший к снижению слуха. В 9 лет на основании существующих жалоб на ринорею и не купируемый кашель поставлен диагноз «бронхиальная астма», в связи с чем в течение трех лет проводилось лечение ингаляционными глюкокортикостероидами. В 12 лет проведена компьютерная томография легких, в обоих легких диагностированы бронхоэктазы, не поддающиеся хирургическому лечению. Пациенту рекомендовали регулярные госпитализации с целью санации хронического очага воспаления. Хронический ринит был расценен как аллергический с рекомендацией диагностического поиска причиннозначимого аллергена. На этом этапе впервые была проведена оценка иммунного статуса, выявлены следовые значения сывороточных иммуноглобулинов всех классов, отсутствие В -лимфоцитов. При сборе семейного анамнеза установлено, что брат бабушки умер в раннем детском возрасте от пневмонии.
При госпитализации до начала заместительной терапии общее состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, подкожно-жировой слой развит умеренно, ИМТ 17,7, что соответствует дефициту массы. Лимфатические узлы, доступные пальпации, до 1 см в диаметре, безболезненные, мягкие, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Носовое дыхание затруднено, отделяемое скудное, кашель влажный, продуктивный, усиливающийся по утрам. В легких при перкуссии над всей поверхностью коробочный оттенок легочного звука, при аускультации ослабленное дыхание, диффузные крупнопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Данных за патологию желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и сердечно-сосудистой систем не выявлено. По результатам РКТ-исследования ОГП: На серии томограмм в аксиальной проекции с мультипланарными реконструкциями с 2-х сторон в базальных отделах нижних долей, средней доли и язычковых сегментах верхней доли слева определяются множественные цилиндрически расширенные бронхи, слева в нижней доле расширенные бронхи частично заполнены жидкостью. Просветы трахеи и бронхов свободны. Корни легких не расширены, структурны. Лимфоузлы средостения не увеличены. Сердце, магистральные сосуды и диафрагма расположены обычно, их контуры не изменены. Жидкости в плевральной полости нет.
Таким образом, у пациента Б. диагноз Х -сцепленная агаммаглобулинемия поставлен в 13 лет, несмотря на наличие нескольких настораживающих признаков со второго года жизни, до рецидивирующих пневмоний, приведших к бронхоэктатической болезни и отитов, способствовавших формированию тугоухости.
Анализ данных, характеризующих функционирование иммунной системы у пациентов данной группы при проведении первого этапа исследования (до начала заместительной терапии либо в условиях ее нерегулярного применения с интервалом не менее трех месяцев) документирует патогномоничные признаки заболевания в виде отсутствия зрелых В -лимфоцитов и снижения уровня сывороточных иммуноглобулинов. При этом, в сравнении с данными практически здоровых, количество Т -лимфоцитов увеличено за счет большего, чем в группе сравнения, числа CD8+ -Т-эффекторов (таблица 6, рисунок 5 А). Наряду с количественным увеличением, лимфоциты Т -клеточного ряда отличаются изменением функциональных характеристик: зарегистрировано повышение доли Т-лимфоцитов, экспрессирующих маркеры как ранней (CD25), так и поздней (HLA DR) активации (таблица 6, рисунок 5 Б, В). Увеличение общего количества Т -лимфоцитов сопряжено с увеличением CD8+- субпопуляции, а также со значительным ростом доли клеток, содержащих гранулы Гранзима В, определяющих цитолитическую функцию Т-эффекторов (таблица 6, рисунок 5 Д, Е). Изменения функционирования в CD4+-субпопуляции проявились снижением количества циркулирующих лимфоцитов с фенотипом CD4+CD25+Foxp3+, обеспечивающих супрессию иммунных реакций (таблица 6, рисунок 5 Г).
Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с общевариабельной иммунной недостаточностью при инфекционном фенотипе
У 10 человек из нашей группы наблюдения клинические симптомы, которые должны были быть расценены как настораживающие признаки иммунодефицита, развились в возрасте 15 лет. Однако при сборе анамнеза выяснилось, что еще в раннем детстве у всех пациентов были ОРВИ затяжного характера с последующим развитием осложнений и необходимостью продолжительного применения антибиотиков. К вариантам таких осложнений в основном относились отиты и гаймориты, реже – острые бронхиты, частота отмеченных обострений составляла 2-3 раза в год.
После 15 лет, в течение последующих 5 лет жизни частота рецидивов инфекционных заболеваний значительно возросла и в среднем в группе составила 6-8 раз в течение года, у троих человек развилась бронхоэктатическая болезнь на фоне ежегодных эпизодов пневмонии в течение нескольких лет. В возрастном промежутке от 20 до 30 лет этим больным проведено хирургическое лечение (билобэктомия и пульмонэктомия). У одного пациента диагностирован адгезивный плеврит на фоне двух рецидивов пневмоний в течение г ода. У двух пациенток зарегистрированы частые рецидивы бактериальных инфекций придаточных пазух носа, приведшие к развитию менингита. У двух других больных со стартом заболевания, характеризовавшимся патологией ЛОР-органов без развития тяжелых жизнеугрожающих инфекций, диагностированы синуситы (до 2 в год) с потребностью в проведении пункций, гнойные отиты. Помимо рецидивов бактериальных инфекций, у 3-х пациентов данной группы регистрировались эпизоды герпетических высыпаний лабиальной локализации 1 раз в 2 месяца.
В нашем исследовании пациенты с перечисленными вариантами клинической манифестации недостаточности антителопродукции объединены в группу ОВИН с инфекционными проявлениями заболевания. Средний возраст больных 41,6±11,71, клиническая манифестация стартовала в среднем в возрасте 15±2 лет, тогда как средний возраст, когда был выявлен ПИД, составил 35,6±10,2 лет.
При верификации диагноза все пациенты прошли полное обследование. Микробиологические исследования мокроты, бронхолегочного лаважа и отделяемого из пазух показали преобладание стрептококковой флоры. При рентгенологических исследования значительные отклонения от нормы были верифицированы у пациентов, подвергшихся хирургическими вмешательствами в рамках лечения бронхоэктатической болезни. В остальных случаях отклонений от нормы по данным рентгенографического исследования выявлено не было. Однако по данным СКТ у всех пациентов определялись признаки усиления легочного рисунка, корни легких расширены, в 5 случаях выявлены участки легочной ткани с признаками фиброзирования. В 2-х других случаях легочные поля повышенной пневматизации, без видимых очагово-инфильтративных изменений, легочной рисунок обеднен, умеренный линейный склероз стенок, структурность корней легких снижена. Еще у 3-х пациентов легочная тень эмфизематозна, у одного, перенесшего билобэктомию определялись танталовы швы, корни расширены, легочной рисунок усилен. При оценке состояния сердечно-сосудистой системы у большинства пациентов патологии не выявлено. ЭКГ в пределах возрастной нормы, только у двух пациенток по ЭХОКГ определяются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. В процессе ультразвукового исследования брюшной полости у четверых больных была выявлена гепатоспленомегалия, у двоих – УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы. Кроме того, у одной пациентки выявлено умеренное увеличение селезенки и косвенные признаки ДЖВП. При обследовании мочеполовой системы структурных изменений почек не выявлено. Таким образом, в группе пациентов с ведущим инфекционным синдромом превалирующие патологические изменения затрагивают бронхолегочную систему. Примеру характерной для данной группы пациентов истории заболевания соответствует следующий клинический случай.
Кинический пример № 2.
Пациент К., считает себя больным с 13 лет, когда впервые перенес пневмонию, после чего в течение шести лет ежегодно до 5-6 раз в год болел затяжными ОРВИ, приводящими к бронхитам. С 20 лет стал переносить ежегодные пневмонии, до двух рецидивов в течение года, а эпизоды острого бронхита достигали ежемесячных повторений. В 31 год диагностирована бронхоэктатическая болезнь. Через два года на основании отсутствия эффекта от проводимой терапии антибиотиками, данных инструментальных методов обследования было проведено хирургическое лечение бронхоэктатической болезни. В течение двух лет после билобэктомии частота обострений бронхита сократилась до 5 раз в течение года, а эпизод пневмонии случился 1 раз. В 35 лет (спустя 22 года после возникновения первых симптомов заболевания) при очередной госпитализации проведено иммунологическое обследование, выявлена гипогаммаглобулинемия, поставлен диагноз ОВИН. Пациенту рекомендована и начата регулярная заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами, периодически проводилась антибактериальная терапия, как системная, так и небулайзерная. На фоне проводимого лечения обострения бронхита в среднем составили не более трех раз в год, пневмонии зарегистрированы не были.
Данный клинический пример иллюстрирует классическими вариант проявления дефекта антителогенеза: тяжелые бактериальные инфекции, сопровождающиеся развитием необратимых осложнений, приводящих к дисфункции органов в случае задержки в постановке диагноза более 20 лет и отсутствия заместительной терапии.
Анализ параметров иммунной системы пациентов с инфекционной манифестацией ОВИН, обследованных до назначения патогенетического лечения либо после значительного (не менее трех месяцев) перерыва введения ВВИГ, показал, что на фоне угнетения антителообразования выявляются статистические значимые изменения и в показателях клеточного звена адаптивного и врожденного иммунитета (таблица 15). Так, при сравнении с результатами контрольной группы практически здоровых доноров выявляется повышение числа Т -лимфоцитов за счет Т-клеток эффекторной субпопуляции при снижении количества CD3+СD4+-лимфоцитов (таблица 15, рисунок 13 А, Б, В). Также верифицированы и функциональные изменения, проявляющиеся повышением количества Т -клеток, экспрессирующих маркеры ранней активации, увеличением числа содержащих Гранзим В CD8+-Т-эффекторов, снижением количества СD4+СD25+Foxp3+ -Т-регуляторных клеток (таблица 15, рисунок 13 Г, Д, Е).
Возможности комплексной терапии в лечении пациентов с дефектами антителообразования
Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИН) и Х -сцепленную агаммаглобулинемию (Х-АГГ) характеризует нарушение процессов антителообразование, соответственно, ведущим клиническим признаком являются рецидивирующие инфекции. Лечебная тактика в отношении пациентов с подобным вариантом генетического дефекта предполагает регулярные курсы внутривенных или подкожных иммуноглобулинов, применение антибиотиков для купирования эпизодов инфекций и симптоматическую терапию в отношении неинфекционных проявлений заболевания (Латышева Е.А., Ильина Н.И., 2015). Учитывая тот факт, что изолированная заместительная терапия не приводит к полному нивелированию инфекционной клинической манифестации иммунодефицита, а использование антибиотиков со всеми нежелательными побочными эффектами их постоянного применения является необходимостью, актуальной остается проблема поиска альтернативных методов повышения эффективности лечения первичной а -(гипо)гаммаглобулинемии (Сизякина Л.П. и др., 2018).
В ходе первого этапа исследования установлено, что меньшая частота обострений хронических инфекций у пациентов, находящихся на регулярной ВВИГ-терапии, ассоциирована с большей сохранностью функций клеточных компонентов иммунной системы. Результатом анализа явилась разработка способа прогнозирования течения заболевания, основанная не только на клинических, но и лабораторных показателях, а именно выявлен критерий позволяющий прогнозировать возможную недостаточную эффективность назначаемой стандартной терапии (Сизякина Л.П., Андреева И.И., Кролевец Д.И. Способ оценки эффективности лечения больных с общевариабельной иммунной недостаточностью – патент на изобретение RUS 2683242 06.04.2018). Соответственно, логично дальнейшее развитие данной концепции и разработка схем применения иммунотропных препаратов, точкой приложения которых, в дополнение к заместительной терапии, является клеточная составляющая иммунной системы. Одним из перспективных вариантов влияния на функциональные потенции клеточных компонентов иммунного реагирования является использование агонистов р ецепторов врожденного иммунитета. Среди такого рода препаратов заслуживает внимания Полимурамил, который, в отличие от большинства препаратов природного происхождения, представляет строго стандартизированную и полностью охарактеризованную композицию трех фрагментов пептидогликана клеточной стенки грамотрицательной бактерии (Хаитов Р.М. и др., 2018). Полимурамил является агонистом внутриклеточных рецепторов NOD1 и NOD2, воздействие на которые приводит к стимуляции бактерицидной активности нейтрофилов, повышению функциональной активности макрофагов, дендритных клеток, натуральных киллеров (Пащенков М.В., Алхазова Б.И., Львов В.Л., Пинегин Б.В., 2013).
В ходе третьего этапа исследования была выявлена общая тенденция изменений у пациентов с Х-АГГ и ОВИН, что позволило объединить их в одну группу наблюдения. Ее составили пациенты с недостаточной эффективностью заместительной терапии, что верифицировалось частотой обострений очагов хронических инфекций, превышающей 4 раза в год. Для подтверждения недостаточной эффективности стандартного лечения проводился анализ медицинской документации, данных объективного осмотра, результатов оценки претрансфузионного уровня IgG. В группу были включены 10 пациентов с общевариабельной иммунной недостаточностью (6 человек) и Х -сцепленной агаммаглобулинемией (4 человека), 6 мужчин, 4 женщины, с редний возраст 32,7±13,58. Все пациенты получали регулярную заместительную терапию ВВИГ в дозе 0,4 г/кг массы каждые 4 недели. Средний претрансфузионный уровень IgG составил 7.5 [5.5; 9.1] г/л, менее 5 г/л зафиксировано не было. У всех пациентов в течение года наблюдения регистрировались от 4-х до 7-и обострений хронических инфекций с необходимостью применения антибиотиков в 100 % случаев. Средняя частота обострений в группе в течение года до начала комбинированной терапии составила 5,3±0,9 раз, при средней длительности 9,5±3,3 дней.
Курс Полимурамила состоял во внутримышечном введении препарата в дозе 200 мкг/0,5мл № 5. Всего проведено 4 курса каждые три месяца в течение года. Исследование проводилось в соответствии с международными стандартами GCP.
Проведенный клинический анализ состояния пациентов показал, что в течение года проведения курса комплексной терапии обострений хронических воспалительных заболеваний не было зарегистрировано у 3-х человек. Один эпизод обострения отмечен у 4-х пациентов, 2 раза за год – у 3-х человек. Таким образом, средняя частота обострений в течение года в группе составила 1±0,8 раз и снизилась, в сравнении с данными до комбинированной терапии на 80 %, а средняя длительность заболевания составила 10±3 дня, при этом необходимость в применении антибиотиков возникала в 30 % эпизодов обострений.
Для объективизации клинических результатов и подтверждения выбранной кратности применения Полимурамила (1 раз в три месяца) проведен сопоставительный анализ результатов оценки иммунологических показателей пациентов.
При сравнении параметров иммунной системы через месяц после первого курса иммуномодулятора с исходными данными значительных изменений в клеточном звене как адаптивного, так и врожденного иммунитета выявлено не было. Через три месяца отмечается усиление экспрессии активационных маркеров на Т -эффекторах (CD8+HLA DR+ 13.5 (8.3;24.5) %, в исходе 5.2% (2.45;7.75), р=0.0001) при снижении количества цитолитически активных CD8+Гранзим-содержащих лимфоцитов до 25.5 (17.3;31.5) % при исходном уровне 32.5 (21; 35) %, р=0.002. В показателях врожденного иммунитета на себя обращает внимание усиление метаболической активности нейтрофилов (НСТ сп., у .е. 101 (97; 106), начальный уровень 93.5 (88; 98), р=0.01) и рост экспрессии паттернраспознающих рецепторов на моноцитах (CD14+TLR4+ 41.5 (36; 50) %, в исходе 21.5 (16.5; 31.5), р=0.002). Следует также отметить выраженную редукцию образования циркулирующих иммунных комплексов от 38.5 (18; 57) у.е. в исходе до 13.5 (6.5; 19.5) у.е., р=0.02.
Для стабилизации клинико-иммунологических результатов комбинированной терапии был проведен повторный курс Полимурамила.
Через полгода в показателях адаптивного иммунитета по-прежнему повышена экспрессии маркеров активации Т-эффекторов (CD8+HLA DR, % - 9.05 (5.7; 14), при значениях до терапии - 5.2 (2.45;7.75), р =0.003). В параметрах врожденного иммунитета стабильно повышена по отношению к исходным значениям кислородпродуцирующая активность нейтрофилов (НСТ сп., у.е. 100 (93.5; 104), до лечения 93.5 (88; 98), р =0.01). Впервые после двух курсов Полимурамила зарегистрировано повышение количества натуральных киллеров: CD16+, % 12 (6.5;13.5), до лечения 6.5 (4;12.5) р=0.04). В то же время отмечается угнетение экспрессии TLR 4 моноцитами периферической крови: CD14+CD284+ 6.55 (4.75; 18) %, в исходе 21.5 (16.5; 31.5) %, р 0.0001. Уровень ЦИК ниже, чем до лечения (19 (13; 20.5), в исходе 38.5 (18; 57), р=0.03).
Выявленный стабильный позитивный эффект на функциональные потенции Т-эффекторов, нейтрофилов, элиминационные свойства, впервые отмеченную положительную динамику в показателях натуральных киллеров, модулирующее воздействие на экспрессию паттернраспознающих рецепторов подтвердили целесообразность очередного курса Полимурамила с кратностью в три месяца.
Через 9 месяцев от начала комплексного лечения, после трех курсов Полимурмамила, отмечается повышение экспрессии на Т -эффекторах поздних активационных маркеров: CD8+HLA DR, % – 8.8 (3.2; 10), при исходных показателях – 5.2 (2.45;7.75), р=0.03. В клеточном звене врожденного иммунитета сохраняются высокие значения НСТ сп. 97.5 (88; 110). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (25 (16; 28.5), у.е.) ниже, чем был до начала лечения (38.5 (18; 57) у.е, р=0.03). Следует отметить, что динамика изменений трех отмеченных критериев отличается стабильностью на протяжении всего периода наблюдения.