Введение к работе
Актуальность темы исследования. Атопический дерматит (АтД) –
мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее [Сергеев Ю.В., 2002],
воспалительное заболевание кожи [Boguniewicz M., 2011], которое
характеризуется зудом [Elias P.M., 2010] и особенностями локализации и морфологии очагов поражения в зависимости от возраста [Альбанова В.И., 2014].
Особенностями течения АтД в настоящее время являются: раннее начало и
неуклонный рост заболеваемости [Батыршина С.В., 2009], широкое
распространение [Альбанова В.И., 2014; Guttman-Yassky E., 2013], формирование более тяжелых, непрерывно рецидивирующих и резистентных к терапии форм [Сергеев Ю.В., 2002], а также частое присоединение вторичной инфекции [Батыршина С.В., 2009], развитие депрессий, уменьшение социальной активности [Tollefson M.M., 2014] и значительное снижение качества жизни пациентов и их родственников [Baettie P.E., 2006; Watson W., 2011].
Распространенность данного заболевания на территории России, опираясь на данные статистики за 2012 год – 244,5 случаев на 100000 населения. Было установлено, что за 16 последних лет заболеваемость АтД возросла в 2,1 раза [Чикин В.В., 2013]. Данная патология поражает около 20% населения всего мира [Bantz S.K., 2014].
Среди всех аллергических заболеваний на долю АтД приходится до 50-60%, с постепенным ежегодным увеличением этой доли [Феденко Е.С., 2012; Watson W., 2011]. В развитых странах показатели заболеваемости АтД, по разным источникам, колеблются в пределах 1-30% [Сергеев Ю.В., 2002; Orfali R.L., 2013], составляя примерно 40–50 млн. человек в мире [Феденко Е.С., 2012; Bieber T., 2008; Мацук Е.Н., 2006]. В 45% случаев манифестация АтД возникает у детей в возрасте 1-6 месяцев [Bieber T., 2010; Альбанова В.И., 2014], в 60-75% - до 1 года [Watson W., 2011] и в 85% - до 5 лет [Смирнова Г.И., 2010]. У 30-74% к 16 годам возможен спонтанный регресс заболевания или значительное улучшение состояние [Чикин В.В., 2013; Watson W., 2011]. В 50-60% случаях состояние не меняется и характеризуется хроническим [Boguniewicz M., 2011] и часто рецидивирующим течением [Bieber T., 2008; Orfali R.L., 2013]. Было установлено, что дебют заболевания АтД во взрослом возрасте встречается только у 16,8% больных [Orfali R.L., 2013], преимущественно после третьего десятилетия жизни, при этом часто у них не выявляют IgE-опосредованную сенсибилизацию [Novak N., 2003].
В патогенезе АтД выделяют два звена: нарушение в иммунной системе и
дефект эпидермального барьера, при этом, что из них возникает в первую очередь
до сих пор остается спорным вопросом [Boguniewicz M., 2011; Watson W., 2011;
Akdis C.A., 2006]. К иммунным аномалиям относят: дисбаланс Th2- и Th1-
лимфоцитов [Сергеев Ю.В., 2002], а также Th17- [Seneviratne S.L., 2006] и Th22-
лимфоцитов со сдвигом в сторону Th2 [Jensen J.M., 2009], увеличение
сывороточных IgE [Boguniewicz M., 2011; Tollefson M.M., 2014], повышенная
активность Th22-клеток [Suarez-FarinasM., 2013], срыв естественной
толерантности к экзоаллергенам [Boguniewicz M., 2011], повышение экспрессии FceRI на клетках Лангерганса (КЛ) [Альбанова В.И., 2014] и воспалительных дендритных клетках, а также ускоренная регрануляции тучных клеток [Fujita H., 2013] и подавление синтеза антимикробных пептидов [Bieber T., 2010]. Иммунные ответы к аллергенам при АтД принято подразделять на 2 фазы: острую (раннюю), в основе которой преобладает влияние со стороны Th2- и Th22-лимфоцитов [Werfel T., 2009; Альбанова В.И., 2014; Boguniewicz M., 2011; Nograles K.E., 2009], и хроническую (позднюю), обусловленную преимущественным контролем со стороны Th1- и Th17-клеток [Fujita H., 2013; Suarez-Farinas M., 2013], с синтезом ими цитокинов с антагонистическим механизмом действия [Сергеев Ю.В., 2002; Ярилин А.А., 2010]. В коже, в результате сохранения воспалительной реакции даже в период ремиссии, возникает морфофункциональная перестройка – ремоделирование [Климов В.В., 2008].
К дефектам эпидермального барьера, приводящим к воспалению кожи при АтД (гипотеза «снаружи-внутрь») [EliasP.M., 2010], относят: множественные приобретенные или генетические дефекты структурных белков филаггрина [Varothai S., 2013; Jakasa I., 2011; Gao P.S., 2009], лорикрина (LOR) [Nograles K.E., 2008] и инволюкрина (IVL) [Boniface K., 2005], белков межклеточного взаимодействия (клаудинов) [De Benedatto A., 2011], изменение состава липидов [Jansens M., 2013; Tagami H., 2006] и активности ферментативной системы [Varothai S., 2013; Феденко Е.С., 2012], а также влияние окружающей среды и стресса [Альбанова В.И., 2014; Altemus M., 2001].
По мнению многих ученых, мутации в гене филаггрина являются ведущим фактором, который приводит к нарушению эпидермального барьера и сухости кожи [Альбанова В.И., 2014; Varothai S., 2013]. Другие авторы связывают нарушение образования структурных белков при АтД с высокими уровнями IL-22 [Fujita H., 2013; Gutowska-Owsiak D., 2011]. При этом не возникает препятствий для перкутанного проникновения крупных молекул аллергенов, бактерий и грибов, что также способствует потере влаги в коже [Brown S., 2008; Феденко Е.С., 2012].
Сухость кожи и зуд – перманентные симптомы, которые сопровождают пациентов с АтД в течение всей жизни [Boguniewicz M., 2011; Jakasa I., 2011], значительно ухудшающие качество жизни [Baettie P.E., 2006] и способствующие потере сна [Watson W., 2011]. Расчесы и влияние экологических факторов [Сергеев Ю.В., 2002], усугубляют дефектный эпидермальный барьер [De Benedatto A., 2011; Вульф К., 2007] и способствуют перкутанному проникновению аллергенов, грибов (преимущественно D. Pteronyssinus) и бактерий [Boguniewicz M., 2011; Альбанова В.И., 2014]. При этом происходят активация естественного иммунитета и включение в дальнейшем адаптивных ответов с преобладанием в острый период иммунорегуляторной активности Th2-и Th22-клеток [Gittler J.K., 2012] и снижением контроля со стороны Th1- и Th17-лимфоцитов [Weawer C.T., 2013]. Эти данные подчеркивают важность наружной терапия, как основы комплексного лечения АтД [Павлова К.С., 2014].
Несколько лет назад в лечении АтД стал применяться и хорошо себя зарекомендовал ступенчатый подход [Akdis C.A., 2006], в основе которого лежит базисная терапия. По последним клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов 2013 года в базисную терапию АтД включены следующие методы терапии: использование мягких очищающих средств; препаратов, восстанавливающих эпидермальный барьер; элиминация аллергенов [Чикин В.В., 2013]. Основываясь на неоднократно подтвержденные данные о сохранении воспалительной реакции в коже при видимом её спокойствии [Tagami H., 2006; Varothai S., 2013; Саликова Т.И., 2011; Загрешенко Д.С., 2010; Фирсова Е.К. 2012], применение данного метода лечения является обоснованным как для пациентов в стадии обострения (от легкой до тяжелой степени), так и в стадии ремиссии. В литературе имеются данные об уменьшении воспаления и восстановления защитной функции эпидермиса при регулярном применении смягчающих и восстанавливающих средств [Hon K.L., 2013; Jansens M., 2013].
В исследовании J.M. Jensen и соавторов было показано преимущество бетаметазона перед пимекролимусом в оказании противовоспалительного эффекта и снижении эпидермальной гиперпролиферации у пациентов с АтД [Jensen J.M., 2009]. Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) способны значительно уменьшать воспаление и интенсивность зуда [Carbone A., 2010]. При параллельном использовании ТГКС с увлажняющими средствами уменьшается их потребление [Grimalt R., 2007; Msika P., 2008]. На фоне использования 0,1 % бетаметазона валериата отмечено восстановление экспрессии FLG, LOR и IVL [Jensen J.M., 2009; Chamlin S.L., 2002]. Однако с учётом побочных местных эффектов в виде истончения эпидермиса [Альбанова В.И., 2014] и нарушения синтеза липидов в роговом слое [Lee Y.B., 2011], которые усугубляют барьерную дисфункцию [Jensen J.M., 2009], является обоснованным параллельное применение местных гормональных и увлажняющих (восстанавливающих) средств.
Было отмечено, что ранее не проводились исследования содержания цитокинов в экссудате «кожного окна» во время и после наружной терапии АтД разными по силе действия ТГКС по ступенчатой схеме в сочетании с восстанавливающими и смягчающими средствами. Основными гуморальными факторами воспаления являются цитокины [Ярилин А.А., 2010]. Изучение их на местном уровне является актуальным, т.к. они чаще характеризуются короткой дистанцией действия.
Целью работы является установление клинико-иммунологической
эффективности при атопическом дерматите наружного применения топических глюкокортикостероидов по ступенчатой схеме в сочетании с препаратом, улучшающим трофику и регенерацию тканей (эмолентом).
Задачи работы:
1. Определить у больных с атопическим дерматитом спектр
сенсибилизации в аспекте эпикутанной сенсибилизации.
-
Исследовать содержание цитокинов (IL-4, IFNy, IL-10, IL-17 и IL-22) в экссудатах «кожного окна» в периоде обострения атопического дерматита в зависимости от степени тяжести болезни.
-
Провести оценку содержания ключевых цитокинов (IL-4, IFNy, IL-10, IL-17 и IL-22) в экссудатах «кожного окна» в стадии ремиссии атопического дерматита.
-
Провести оценку содержания ключевых цитокинов (IL-4, IFNy, IL-10, IL-17 и IL-22) в экссудатах «кожного окна» до и после применения топических глюкокортикостероидов в сочетании с препаратом, улучшающим трофику и регенерацию тканей.
-
Провести оценку содержания ключевых цитокинов (IL-4, IFNy, IL-10, IL-17 и IL-22) в экссудатах «кожного окна» через 1 месяц после прекращения использования топических глюкокортикостероидов в сочетании с препаратом, улучшающим трофику и регенерацию тканей при атопическом дерматите.
Научная новизна
Впервые получены данные о содержании основных ключевых цитокинов, продуцируемых адаптивными иммунорегуляторными субпопуляциями Т-лимфоцитов (ТЫ, Th2, ТЫ7 и Th22) при АтД на локальном уровне - в «органе-мишени».
Впервые продемонстрировано, что в стадии обострения АтД в кожных экссудатах наблюдается снижение содержания IFN и IL-17 и увеличение уровня IL-22. Проведение наружной терапии ТГКС в сочетании с эмолентами существенно изменяет баланс цитокинов в сторону восстановления.
Теоретическая и практическая значимость
Получена новая информация о локальном содержании IL-4, IFN, IL-10, IL-17 и IL-22 в экссудатах «кожного окна» у пациентов с АтД в динамике болезни, в зависимости от варианта наружной терапии. Эти новые знания способствуют раскрытию сторон патогенеза и саногенеза болезни, связанных с поддержанием воспалительной активности в коже в период ремиссии АтД и вовлечением в процесс разных иммунорегуляторных Т-клеток (ТЫ, Th2, ТЫ7 и Th22) непосредственно в шоковом органе (в коже).
Практическая значимость проведенной работы состоит в том, что определение концентраций цитокинов (IL-4, IFN, IL-10, IL-17 и IL-22) на локальном уровне в коже, используя методы «кожного окна» и иммуноферментный анализ, дает возможность фиксировать в коже, в период ремиссии АтД, минимальную воспалительную активность. Это служит диагностическим критерием полноты ремиссии при данном заболевании, а также критерием назначения наружной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. На локальном уровне шокового органа (в коже) при атопическом дерматите наблюдается нарушение баланса основных цитокинов иммунорегуляторных субпопуляций, одновременно с этим определяется сдвиг соотношения
Th1/Th2-клеток в сторону Th2 и Th17/Th22-лимфоцитов - в сторону Th22, что
способствует поддержанию атопического воспаления.
2. Проведение наружной терапии по ступенчатой схеме двумя топическими
глюкокортикостероидами в сочетании с эмолентами приводит к нормализации наблюдаемых дисбалансов иммунорегуляторных клеток в коже.
Внедрение результатов в практику
Результаты выполненных исследований внедрены в практику работы иммуно-аллергологического отделения Межвузовской больницы г. Томска (зав. отделением Грахова И.Е.), кожно-венерологической клиники госпитальных клиник им. А.Г. Савиных СибГМУ г. Томска (зав. отделением Дмитрук В.С.) и медицинского центра «Эстетик» г. Томск (главный врач Некрасова С.В.).
Апробация работы
Обсуждение и доклад материалов диссертации были представлены:
-
VII Всероссийская конференция с международным участием «Иммунологические чтения в г. Челябинске», Челябинск, 2012 г.
-
Межрегиональный форум «Клиническая иммунология и аллергология – междисциплинарные проблемы», Казань, 2012 г.
-
XII Международный конгресс «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии», Москва, 2013 г.
-
Международный форум «Клиническая иммунология и аллергология – междисциплинарные проблемы», Казань, 2014 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации работ соискателей ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации