Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .12
1.1. Факторы, влияющие на распространенность респираторных аллергических заболеваний 12
1.2. Распространенность сенсибилизации к пыльцевым аллергенам на юге Российской Федерации 16
1.3. Сенсибилизация (моно-, полисенсибилизация) и коморбидность при респираторных аллергических заболеваниях 22
1.4. Клинические особенности больных при аллергии к пыльце сорных трав 29
1.5. Виды аллергологического обследования в диагностике аллергических заболеваний дыхательных путей 30
1.6. Сублингвальная аллерген-иммунотерапия при аллергии к пыльце сорных трав .35
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Материалы исследования 43
2.2. Этическая экспертиза 44
2.3. Дизайн исследования 44
2.4. Методы исследования 47
2.5. Биологический материал 50
2.6. Методы статистического анализа 51
Глава 3. Результаты исследования 52
3.1. Распространенность респираторных аллергических заболеваний и спектр сенсибилизации у пациентов Чеченской Республики 52
3.2. Моно- и полисенсибилизации у обследованных больных 58
3.3. Коморбидность аллергических заболеваний 61
3.4. Оценка спектра сенсибилизации к аллергенам пыльцы амброзии и полыни по данным кожных проб, сывороточных уровней sIgE и молекулярной аллергодиагностики у больных ЧР 64
3.5. Влияние молекулярной аллергодиагностики на выбор препаратов для сублингвальной аллерген-иммунотерапии 68
3.6. Клиническая характеристика пациентов, получавших сублингвальную аллерген-иммунотерапию 69
3.7. Оценка иммунологической эффективности сублингвальной аллерген-иммунотерапииу больных .78
Глава 4. Обсуждение результатов исследования .83
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 98
Приложения .123
- Факторы, влияющие на распространенность респираторных аллергических заболеваний
- Сублингвальная аллерген-иммунотерапия при аллергии к пыльце сорных трав
- Распространенность респираторных аллергических заболеваний и спектр сенсибилизации у пациентов Чеченской Республики
- Оценка иммунологической эффективности сублингвальной аллерген-иммунотерапииу больных
Факторы, влияющие на распространенность респираторных аллергических заболеваний
По статистике Всемирной организации здравоохранения, более 1 миллиарда человек по всему миру страдает АЗ, из которых сотни миллионов имеют АР и более 235 миллионов - БА [100, 189]. В течение последних десятилетий произошло резкое увеличение распространенности респираторных АЗ. Ожидается, что к 2050 году респираторной аллергией будет страдать до 4 миллиардов человек на земле [100, 181].
Эпидемиологические исследования показывают, что наиболее четкая взаимосвязь при разных АЗ прослеживается между аллергеном и окружающей средой. В частности, в развитии респираторных АЗ у детей и взрослых важную роль играют экологические факторы, уровень аллергенов и загрязняющих веществ в атмосферном воздухе [60, 72, 82, 83, 156]. Доказано, что иммуногенность аллергена зависит от его содержания в жилищах, а также сильно варьируется в разных климато-географических условиях [163, 174, 185]. Есть ряд других факторов, которые оказывают достоверное влияние на показатели распространенности АЗ верхних и нижних дыхательных путей.
Предположительно, в решении данной проблемы наиболее объективные сведения об эпидемиологии АЗ могут быть получены при использовании стандартизованных методов. Например, как в случаях использования многих международных программ (ISAAC, GALEN, ERH), основной целью которых было выявление хронических заболеваний дыхательных путей у детей и взрослых [6, 26, 72, 139].
Известно, что данные о распространенности, заболеваемости и смертности при АЗ по-прежнему не отражают истинную картину [2, 3, 8, 9, 11-13, 59, 79]. Чаще всего расхождение связано с такими методологическими подходами, как: различия между исследуемыми популяциями; медицинские учреждения, в которых проводились исследования; гиподиагностика АЗ из-за отсутствия специалистов и/или лабораторных и аллергологических методов диагностики; правильное кодирование заболеваний; информативность полученных данных в разных социально-экономических условиях и т.п. [59, 79]. В последнее время в научной литературе широко обсуждается вопрос о влиянии на здоровье каждого человека индивидуального или общего уровня социально-экономического статуса и доступности оптимальной медицинской помощи населению [78, 104]. Эти факторы способствуют поддержанию оптимального уровня психосоциального стресса, что важно, в частности, в достижении контроля над симптомами БА [167, 178, 180, 184]. Установлено, что наиболее высокому риску тяжелых обострений БА были подвержены пациенты, имеющие низкий социальный статус [78, 178, 180]. Несомненно, любые социально-политические конфликты, войны (особенно те, которые носят продолжительный характер), неизменно сопровождаются резко ограниченным доступом к медицинской помощи, хроническим стрессом у населения и более тяжелым течением заболеваний.
Распространенность АР в России в зависимости от региона составляет 10%-20%, а реальное количество больных БА в несколько раз больше официальных данных [7-9, 11, 19, 79]. Основные причины таких расхождений -гиподиагностика респираторной аллергии из-за не обратившихся к специалистам (аллерголог/пульмонолог/лор) значительного числа больных с легким течением АР/БА и неправильная диагностика этих АЗ. По-прежнему основным источником получения информации о распространенности АЗ является статистическая отчетность «по обращаемости» [17, 79]. Известно, что диагноз АЗ ставится в первый год заболевания крайне редко (у 12% пациентов, у остальных в среднем через 5-8 лет от начала первых симптомов) [18-20, 39]. Еще один важный аспект – расхождение показателей общей и первичной заболеваемости. Так, данные по хроническим обструктивным болезням легких (J44) и бронхоэктатической болезнью взрослого населения в Чеченской Республике и нескольких разных регионах (Республика Адыгея, Владимирская, Калужская, Курганская области) превышали статистические показатели по РФ в 4-7 раз за счет ошибок в кодировании этих заболеваний [37].
Как показали результаты многоцентрового исследования, проведенные под руководством акад. Чучалина А.Г. и соавт. в 2014 г, в реальности в РФ пациентов c БА среди взрослых оказалось в 3-4 раза больше (25,7%) [79], чем данные, сообщенные другими авторами в том же году (6%-8% взрослых и до 12% детей) [59]. Аналогичные данные по АР (от 12 до 24%) были получены в исследованиях, проведенных в ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» [16-18]. В то же время российские исследователи отмечают тенденцию к снижению распространенности БА у детей и взрослых за последние десятилетия. Так, анализ распространенности аллергопатологии в г. Москве за период 1992-2012 гг продемонстрировал стабилизацию показателя по БА при достоверном повышении уровней сенсибилизации почти ко всем видам аэроаллергенов (особенно, сорных трав - 22,2% ) [18].
Напротив, мета-анализ распространенности БА в России по результатам исследований III фазы ISAAC за период 2001-2008 гг. показал, что в динамике за 6 лет в старшей возрастной группе установлена устойчивая тенденция к ежегодному приросту БА (на 0,15% в год) [6]. Распространенность cАРК составляет от 5% до 40% в разных регионах мира [20, 50, 81, 101, 139]. В Европе до 40% людей c респираторными АЗ, страдают от поллиноза, и более 50% всех пациентов с АР сенсибилизировано к какому-либо типу пыльцы растений [65, 139]. Истинная распространенность пыльцевой аллергии, вероятно, также может превышать зарегистрированные случаи в несколько раз. В различных регионах России пыльцевая БА встречается у 12-46% больных поллинозом [8, 10, 27, 29]. В структуре АЗ первое место по пыльцевой аллергии занимает Южный Федеральный Округ России [16]. Недавние исследования, проведенные в Краснодарском, Ставропольском Краях, а также в Поволжье, продемонстрировали продолжающийся рост распространенности пыльцевой аллергии у детей и взрослых [5, 13, 34, 41-47]. Среда обитания и опыление амброзии значительно перекрываются с полынью, что способствует развитию полисенсибилизации и более тяжелому течению аллергии у таких пациентов. В Европе сенсибилизация к пыльце полыни колеблется от 10 до 14 % у больных поллинозом [73, 81, 139]. Интересно отметить, что разницы в тяжести симптомов между ранним и поздним сезонами цветения растений не обнаружено [114].
Пылевые клещи (D. pteronyssinus, D. farinaе), аллергены тараканов и плесневых грибов также являются распространенными аэроаллергенами у больных респираторными АЗ во всем мире [74, 173, 183].
Другие факторы. Кроме неизвестных изменений в регуляции генов, а также IgE-опосредованных механизмов, другие причины могут быть ответственны за развитие АЗ. В частности, микробная нагрузка в раннем детстве [124, 126, 144, 171]; пол больного [129]; проживание в городе или селе [131]; наличие домашних животных или контакт с ними и т.п. [60, 169].
Так, в нескольких исследованиях, проведенных в Европе, сообщили о более высокой распространенности БА и АЗ у жителей городов, чем сельской местности [131, 163, 170]. Следует иметь в виду также различия в культурах между странами, особенности сельского образа жизни населения, поскольку термин «сельский» является переменным понятием. Например, в Турции к сельской местности относят район с количеством населения 10 000 человек, а к городскому - с населением больше 10 тысяч, независимо от наличия водоснабжения, электричества и т. д. Там, около 37% сельских жителей непосредственно рядом с домом имеют фермы, в которых живет домашняя скотина. Такая же особенность характерна для сельских жителей Чеченской Республики, где население малых городов испытывает почти аналогичное воздействие экологических факторов из-за маленького расстояния между населенными пунктами.
Сублингвальная аллерген-иммунотерапия при аллергии к пыльце сорных трав
Уже давно доказано, что АСИТ является единственным способом лечения, модифицирующим течение респираторных АЗ у детей и взрослых, который приводит к устойчивому облегчению симптомов заболевания даже после прекращения лечения [51-53, 86, 118, 168].
В клинической практике, главным образом, используют два самых распространенных метода проведения иммунотерапии, подкожную (АСИТ) и сублингвальную (СЛИТ), для лечения больных со средней или тяжелой степенью тяжести БА и/или АР с/без конъюнктивита с подтвержденной сенсибилизацией к клинически значимым аллергенам, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на регулярный прием противоаллергических препаратов [117, 118, 145-147].
В последнее время ученые рекомендуют учитывать профиль аллерген-специфических антител в сыворотке крови больных с целью подбора наиболее подходящих лечебных препаратов для АСИТ [109, 127, 160, 161].
На сегодняшний день неконтролируемая БА остается одним из главных противопоказаний для назначения АСИТ [145-147]. Другие общие противопоказания у больных АРК: системные аутоиммунные расстройства (такие пациенты не отвечают на лечение); злокачественная опухоль; начало АСИТ во время беременности; тяжелые психические расстройства; слабая приверженность к терапии; первичные и вторичные иммунодефициты; тяжелые системные реакции в анамнезе [145].
Принцип подкожной АCИТ заключается в ведении низких доз натуральных экстрактов, полученных из цельного аллергена, с постепенным увеличением его концентрации в течение нескольких недель-месяцев до тех пор, пока не будет достигнута наиболее переносимая концентрация высоких доз. В дальнейшем поддерживающую дозу аллергена пациенту вводят на протяжении 3-5 лет. Зарубежные аллерговакцины назначают в 4-8 недель 1 раз, что в целом обеспечивает высокую приверженность пациента к проводимому лечению и регулярному посещению им кабинета аллерголога [186]. Сублингвальная аллерген-иммунотерапия включает ежедневное введение аллергенов под язык, в связи с чем она является неинвазивным методом, с наиболее низким риском развития анафилактической реакции по сравнению с подкожной АСИТ [136-138]. При СЛИТ аллерген вводят в ротовую полость в виде растворимой таблетки или жидкого экстракта, в результате чего аллерген всасывается через богатую сосудами лимфатическую сеть рта. По заключению экспертов WAO СЛИТ является эффективной альтернативой подкожной АСИТ, однако требуется продолжение клинических испытаний с целью разработки оптимальных протоколов ее проведения [181, 189].
Клиническая эффективность этих двух методов лечения, по-видимому, схожа, но потенциальные различия в задействованных иммунологических механизмах полностью не изучены [137, 138, 186].
Хотя точные механизмы действия АCИТ не известны, она предотвращает развитие дальнейшей сенсибилизации у пациентов с моносенсибилизацией, уменьшает риск развития БА у больных с АР, прогрессирование болезни и обеспечивает длительный терапевтический эффект после 3-5-летнего курса лечения [86, 94, 106, 134].
Иммунная толерантность, которая развивается при успешной АСИТ, подразумевает несколько механизмов, ответственных за ингибирование аллергических реакций на ранней и поздней стадии: в частности, торможение высвобождения медиаторов воспаления и миграцию воспалительных клеток в ткани и индукцию периферических и локальных регуляторных Т-клеток и увеличение уровня IgG4 антител [62, 71, 94, 98, 118].
По мнению ученых ключевыми являются регуляторные Т- (Treg) - и B-(Breg) клетки, которые в основном тормозят активацию Th2 -лимфоцитов, высвобождая противовоспалительные цитокины - интерлейкин (ИЛ)-10 и трансформирующий фактор роста- (TGF-) [52, 62, 94, 98]. После введения пациенту высокой дозы аллергена при AСИT дендритные клетки начинают продуцировать ИЛ-12, -27 и ИЛ-10, генерируя и активируя различные фенотипы Tregs клеток. В результате на тучных клетках снижается экспрессия FCRI-рецепторов, уменьшается продукция аллерген-специфических IgE антител, но увеличивается продукция IgG4 антител в В-клетках. При этом ИЛ-10 напрямую ингибирует цитокины, связанные с Т-клетками, включая ИЛ-4 и ИЛ-5, активацию тучных клеток и эозинофилов, снижает аллерген-специфическую продукцию IgE и увеличивает уровни IgA и IgG 4 [62, 98, 148, 155, 166, 168].
За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в разработке новых подходов к АСИТ, особенно, в контексте персонализированной медицины. Этому способствуют создание новых стратегий аллерговакцинации (с использованием рекомбинантных экстрактов аллергенов или адъювантов для дальнейшего стимулирования иммунной системы), внедрение и распространение международных руководящих принципов, стандартизация и регистрация лечебных препаратов для АСИТ и результатов клинических испытаний [51, 117, 153]. В частности, показана высокая эффективность интралимфатической АCИТ пыльцой трав и березы [54].
В то же время существует ряд проблем, которые препятствуют широкому использованию АСИТ при отсутствии противопоказаний. Прежде всего это -продолжительность, стоимость и доступность лечения для пациента, особенно, в случае применения подкожного вида иммунотерапии [61, 106, 80, 85, 89, 113].
Клинически оба вида АСИТ (подкожный, сублингвальный) эффективны при аллергической БА и АР у детей и взрослых [80, 85]. Доказано, что оба метода лечения модифицируют иммунологический дефект, лежащий в основе респираторных заболеваний дыхательных путей [94, 118, 132]. Особенно это проявляется у моносенсибилизированных пациентов в снижении риска развития de novo сенсибилизации, а у больных БА и АР - в сохранении клинического улучшения в течение многих лет после окончания курса АСИТ [113, 138, 141].
На сегодняшний день были определены эффективные и менее эффективные дозы для многих стандартизованных экстрактов аллергенов с помощью рандомизированных двойных слепых исследований за рубежом [137, 141, 147]. В США для АCИТ наиболее часто используют смесь многих аллергенов, тогда как в Европе эксперты рекомендуют лечить больных с респираторными АЗ не более чем двумя экстрактами гомологичной группы аллергенов [14, 19, 22, 74, 136].
По заключению многих международных документов АСИТ безопасна, если она подобрана пациенту правильно; назначаемый аллерген является потенциально причинно-значимым для него, а медперсонал хорошо обучен оказанию неотложной помощи в случае развития у пациента анафилаксии после введения препарата [23, 145, 186].
Инъекции аллергенов могут вызвать болезненные местные реакции у некоторых пациентов, общий курс лечения требует частых визитов к аллергологу (особенно при наращивании первоначальной дозы в начале терапии) в течение 3-5 лет. Кроме того, подкожный метод АСИТ обладает более высоким потенциалом для системных реакций, чем СЛИТ.
Ретроспективный анализ 10-летнего опыта проведения АСИТ показал, что у 5,2% таких пациентов наблюдалась системная аллергическая реакция после инъекции, большинство из которых были умеренной степени тяжести, тогда как серьезная системная реакция отмечалась крайне редко (0,002-0,0076% случаев) [141, 145-147].
Учитывая эти недостатки, СЛИТ представляет собой важную альтернативу подкожному методу лечения, особенно, у детей. Однако поскольку при СЛИТ аллерген вводят перорально, чаще встречаются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространенным побочным эффектом СЛИТ (75% случаев) является локальная реакция: зуд в полости рта и боль в животе [141, 145]. Такая реакция чаще всего встречается в начале СЛИТ и обычно исчезает в течение 1-3 недель лечения. Локальные реакции могут быть причиной несоблюдения режима лечения. Так, по данным Pajno G. и соавт. 46% пациентов прекратили терапию из-за легких местных побочных действии препарата и дискомфорта и/или сложности их приема [143]. В этой связи большое значение приобретает обучение больных перед назначением АСИТ [61, 86, 161]. В целом выбор пути проведения АСИТ зависит от доступности препарата, стоимости, возраста пациента или предпочтений врача и самого пациента [143, 153].
Эффективность АСИТ (СЛИТ) оценивают по данным визуально-аналоговой шкалы, которая включает клинические симптомы риноконьюнктивального синдрома, а также бронхиальные показатели по вопроснику ASQ-5 (Приложение 1, 2) [1, 145, 146]. Как известно, биологические маркеры оценки эффективности АСИТ (СЛИТ) в клинических условиях отсутствуют, о чем детально сказано в одной из последних публикаций [165].
Для достижения сохраняющейся пользы СЛИТ следует проводить не менее трех лет. Установлено, что 3-х годичный курс АСИТ пыльцевыми аллергенами трав вызывает длительную ремиссию, тогда как двух лет недостаточно для поддержания иммунной толерантности у таких пациентов [86, 89].
Распространенность респираторных аллергических заболеваний и спектр сенсибилизации у пациентов Чеченской Республики
С целью выявления частоты распространенности и основного спектра сенсибилизации у пациентов с респираторными АЗ был проведен ретроспективный анализ медицинских карт 845 больных (мужчин - 350 (41,4%), женщин 495 (58,6%)) в возрасте 5-67 лет, обратившихся в медицинский центр г. Урус-Мартана Чеченской Республики за период 2013-2018 гг. Распределение пациентов по возрастным группам с учетом пола представлено в Таблице 3.1
Распределение пациентов по возрасту и полу при обращаемости на консультацию к аллергологу с жалобами на проявления аллергии представлено на Рисунке 3.1.
Как видно из графика, основные возрастные группы больных с респираторными АЗ представлены детьми младшего школьного возраста (7-12 лет) и взрослыми пациентами среднего возраста (25-40 лет).
Анализируя полученные результаты с учетом пола пациентов, следует отметить, что женщины чаще страдали АЗ (n=495, 95% ДИ 55%-61%) по сравнению с мужчинами (n=350, 95% ДИ 38%-44%), несмотря на тенденцию к увеличению частоты АЗ среди лиц мужского пола в детском возрасте.
Анализ учета обращаемости больных к аллергологу позволил выделить основную причину визита. Так, среди 845 пациентов с АЗ 515 (60,9%) обратились с жалобами на сезонный АР и/или конъюнктивит (сАРК), 168 (19,9%) – на БА, 81 (9,7%) – на персистирующий АР и 75 (8,9%) пациентов были с жалобами на АтД и 6 (0,7%) - на острую крапивницу. При этом у 73 пациентов (8,9%) была установлена сочетанная аллергопатология. Так, у 36 больных сАРК также выявлялась БА, АР и АтД, у 23 пациентов с БА обнаруживался сопутствующий персистирующий или сезонный АР/АРК, у 7 больных с АР и у 9 больных с АтД эти заболевания сочетались с сАРК.
Распределение пациентов с АЗ в зависимости от возраста позволило выявить некоторые особенности (Рисунок 3.2).
Как видно из графика, распространенность сАРК среди детей и подростков имела тенденцию к повышению с увеличением возраста, и оставалась после этого примерно одинаковой среди взрослых больных. В то же время распространенность других АЗ имеет противоположную картину. Результаты парных статистических сравнений частоты встречаемости АЗ в определенной возрастной группе и средней частоты встречаемости этого заболевания среди всех пациентов по точному тесту Фишера представлены в Таблице 3.2.
Из представленных данных видно, что БА чаще страдали пациенты в двух возрастных группах: в 7-12 лет и 22-35 лет, о чем свидетельствуют по-парные сравнения частоты встречаемости различных АЗ в каждой отдельной возрастной группе от средней частоты встречаемости различных АЗ среди всех пациентов (Таблица 3.2).
Помимо анализа причин обращаемости пациентов с аллергией, проведенное исследование позволило проанализировать частоту встречаемости различных респираторных АЗ. Так, сАРК выявлен у 538 больных (58,35 %), персистирующий АР - у 109 (11,82%), БА - у 187 (20,28%). Следует отметить, что менее 10% больных, которые имели коморбидные АЗ, были учтены как минимум 2 раза. Общее количество выявленных диагнозов тем самым составило 922. Диагноз АЗ в большинстве случаев может быть поставлен только на основании клинических симптомов (как в случае сАРК, например), тем не менее, для его уточнения необходимо провести аллергологическое обследование, которое позволит выявить потенциально причинно-значимые аллергены заболевания.
Мы провели также анализ результатов аллергологического обследования пациентов, обратившихся за консультацией аллерголога в медицинский центр. Согласно полученным данным кожного тестирования с ингаляционными аллергенами, наибольшую долю в спектре сенсибилизации составляли почти в равной доле клещи домашней пыли D. pteronissinus и/или D. farinae (n=444, 52,4%) и пыльцевые аллергены злаковых трав (n=433, 51,18%), однако одновременно ко-сенсибилизация этих двух аллергенов встречалась крайне редко (pFisher=9,79 10-17). Оказалось, что присущая для южных регионов России высокая распространенность аллергии к пыльце сорных трав не характерна для больных, проживающих в Чеченской Республике: клинически значимая сенсибилизация к пыльце амброзии обнаружена у 225 пациентов (27,64%, 95% ДИ 23,7%-29,7%) и чуть меньше к пыльце полыни – (n=175, 21,5%, 95% ДИ 18,0%-23,6%). У менее чем 15% обследованных больных отмечалась сенсибилизация к пыльце деревьев.
Почти с одинаковой частотой встречаемости у пациентов обнаружена сенсибилизация к шерсти кошки и овцы (4,3% и 4,5%, соответственно), в 8,72% случаев (n=71) - к грибковым аллергенам и крайне редко - к тараканам (0,74%, n=6) (Рисунок 3.3). Рисунок 3.3. Частота сенсибилизации к ингаляционным аллергенам у больных с респираторными АЗ в Чеченской Республике
Обращает на себя внимание, что из эпидермальных аллергенов сенсибилизация к шерсти кошки выявлена у 24 пациентов (4,3%), при этом по опросу практически никто из больных не содержал ее в доме. В случаях же почти постоянных контактов более чем 30% пациентов с лошадью и 45% с овцами сенсибилизация к перхоти лошади выявлена лишь у 2-х человек (0,35%), а к шерсти овцы - у 26 ( 4,4%). Обнаружена достоверная взаимосвязь между сенсибилизацией к шерсти коровы и перхотью лошади (pFisher=0,00046).
Таким образом, респираторные АЗ у больных ЧР представлены с наибольшей частотой встречаемости сАРК, с превалированием у женщин, независимо от возраста. В то же время распространенность БА была ниже по сравнению с таковой сАРК, с подъемами у детей младшего школьного возраста (7-12 лет) и взрослых среднего возраста (25-40 лет).
Установлено, что у больных с респираторными АЗ преобладает сенсибилизация к пыльце злаковых трав и пылевым клещам D. pteronyssinus и D. farinaе (около 52%), затем - к пыльце амброзии и полыни (около 26%). Третье место в спектре сенсибилизации занимает пыльца деревьев (около 15%), а в 8% случаев встречается сенсибилизация к плесневым грибам и аллергенам эпидермиса животных.
Оценка иммунологической эффективности сублингвальной аллерген-иммунотерапииу больных
Далее мы попытались исследовать влияние результатов МАД на иммунологические показатели у больных до и после проведения им двух курсов СЛИТ. В кaчестве биомаркера эффективности АСИТ мы использовали уровни блокирующих IgG4 антител и провоспалительного цитокина ИЛ-10 [165].
Оказалось, что, независимо от протокола лечения, достоверных различий влияния СЛИТ, подобранной с помощью МАД или с применением только результатов КП, на иммунологические показатели в сыворотке крови больных не выявлено (Таблица 3.17). В то же время уровни sIgE к Art v 3 в группе пациентов, пролеченных с учетом результатов МАД, и sIgE к Amb a 1 в группе пациентов, леченных согласно данных только КП, - статистически повысились после 1 года СЛИТ. Однако из-за малой выборки пациентов и влияния других неучтенных факторов (возраст больных, особенности сенсибилизации, коморбидность и т.п.), достоверность этих результатов в целом оказалась ограничена.
В дальнейшем оценку иммунологических показателей мы провели уже в общей группе больных, независимо от in vitro показателей аллергологического обследования.
В таблице 3.18 представлены иммунологические параметры больных общей группы (МАД+КП) до и после 1 сезона СЛИТ. Оказалось, что уровни sIgG4 к амброзии и полыни, а также sIgE к Amb a 1 практически не изменились, но достоверно повысился уровень sIgE к Art v 1 на фоне снижения содержания ИЛ-10 у всех больных и тенденции к повышению уровня sIgE к Art v 3 (Табл. 3.18).
Второй курс СЛИТ продолжили 11 пациентов (Таблица 3.19). Из них 7 пациентов получали аллерген пыльцы амброзии и 4 – аллерген пыльцы амброзии + полыни.
Клинико-иммунологические данные пациентов, получавших второй курс СЛИТ, приведены ниже (Табл. 3.19).
При сравнении средних значений иммунологических параметров до и после окончания 1 и 2 курсов СЛИТ в целом у всех обследованных больных установлено, что после 1 года СЛИТ выявлена тенденция к повышению концентрации sIgE к аллергенам пыльцы амброзии и полыни, включая уровень sIgG4 антител к ним по сравнению с исходными уровнями (Рис. 3.8). После 2 курса СЛИТ у больных значительно повысился уровень sIgG4 к амброзии на фоне снижения концентраций ИЛ-10 и sIgE к главным аллергокомпонентам Amb a 1 и Art v 1, особенно, к Art v 3 (Рис. 3.8). Независимо от протокола назначения СЛИТ, подобранной с помощью МАД или с использованием только результатов КП, в обеих группах больных отмечалось клиническое улучшение, включая назальные/глазные и бронхиальные симптомы.
В целом СЛИТ сопровождалась клиническим улучшением у пациентов уже после 1 сезона лечения, хорошо переносилась, местные реакции были в основном легкой/умеренной степени тяжести, серьезных побочных эффектов не наблюдалось. В конце 2 года СЛИТ симптомы риноконъюнктивита были в 2-2,5 раза выражены слабее таковых до начала лечения. Облегчение симптомов БА также наблюдалось уже в течение 1 сезона СЛИТ, но достоверно не изменилось после 2 курса лечения.