Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы развития фиброза печени при коинфицировании больных ВИЧ и ВГС 18
1.1. Эпидемиология и особенности течения коинфекции ВИЧ/ВГС 18
1.2. Молекулярные и иммуноопосредованные механизмы взаимодействия ВИЧ и ВГС в процессе коинфицирования 22
1.3. Коинфекция ВИЧ/ВГС и иммунопатогенез фиброза печени 29
1.4. Проблемы современной противовирусной терапии 36
Резюме к главе 1 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Объекты исследования 44
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Иммуноферментный анализ крови 49
2.2.2. Иммуноблоттинг 49
2.2.3. Полимеразная цепная реакция 50
2.2.4. Транзиентная фиброэластометрия печени 50
2.2.5. Гемометрия 50
2.2.6. Биохимический анализ крови 51
2.2.7. Проточная цитофлуориметрия 51
2.3. Статистическая обработка данных 51
Глава 3. Факторы риска прогрессирования фиброза печени у пациентов, коинфированных ВИЧ и ВГС 53
3.1. Оценка характера течения фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, на основе инструментальных данных 53
3.2. Демографические данные и алкогольная аддикция у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, как факторы риска прогрессирующего течения фиброза печени 55
3.3. Генотип ВГС и стадия фиброза печени у коинфицированных больных как фактор риска прогрессирующего течения фиброза печени 61
3.4. Стадии ВИЧ-инфекции при коинфекции ВИЧ и ВГС как факторы риска прогрессирующего течения фиброза печени 65
3.5. Порядок инфицирования ВИЧ и ВГС у коинфицированных больных как фактор риска прогрессирующего течения фиброза печени 67
3.6. Формирование групп высокого и низкого риска прогрессирования фиброзного процесса печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС 69
Резюме к главе 3 72
Глава 4. Инструментальные, лабораторные и иммунологические критерии оценки прогрессирующего фиброза печени у пациентов, коинфированных ВИЧ и ВГС 74
4.1. Оценка степени риска прогрессирующего течения фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, на основе данных эластометрии 74
4.2. Оценка степени риска прогрессирующего течения фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, на основе рутинных лабораторных данных 76
4.3. Оценка степени риска прогрессирующего течения фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, на основе вирусной нагрузки возбудителей 79
4.4. Оценка степени риска прогрессирующего течения фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, на основе иммунологических данных 81
4.5. Оценка эффективности факторов и критериев риска прогрессирующего течения фиброзного процесса в печени при коинфекции ВИЧ и ВГС 84
Резюме к главе 4 88
Глава 5. Значение оценки риска прогрессирования фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, при назначении противовирусной терапии 90
5.1. Антиретровирусная терапия и риск прогрессирования фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС 90
5.2. Противовирусная терапия ХГС и риск прогрессирования фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС 95
5.3. Сочетание антиретровирусной терапии с противо-вирусной терапией ХГС и риск прогрессирования фиброза печени у больныхс коинфекцией ВИЧ/ВГС 98
5.4. Алгоритм прогнозирования неблагоприятного течения фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, в контексте антиретровирусной терапии и противовирусной терапии ХГС 102
Резюме к главе 5 104
Заключение и обсуждение 105
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список сокращений 123
Список литературы 125
- Молекулярные и иммуноопосредованные механизмы взаимодействия ВИЧ и ВГС в процессе коинфицирования
- Демографические данные и алкогольная аддикция у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, как факторы риска прогрессирующего течения фиброза печени
- Оценка эффективности факторов и критериев риска прогрессирующего течения фиброзного процесса в печени при коинфекции ВИЧ и ВГС
- Сочетание антиретровирусной терапии с противо-вирусной терапией ХГС и риск прогрессирования фиброза печени у больныхс коинфекцией ВИЧ/ВГС
Молекулярные и иммуноопосредованные механизмы взаимодействия ВИЧ и ВГС в процессе коинфицирования
Существуют вирусы, которые после поступления в организм длительно персистируют в нем. Часть из них персистирует в латентной фазе с периодами реактивации и виремии как, например, вирусы герпеса. В отличие от них у ВИЧ-1 и ВГС развилась способность к чрезвычайно высокой скорости репликации ( 109 частиц/день для ВИЧ-1 и 1012 для ВГС), которая продолжается годами. При этом жизненный цикл ВИЧ принципиально отличается от такового у ВГС. ВИЧ, будучи РНК содержашиим ретровирусом, с участием комплекса ферментов обратной транскриптазы и интегразы формирует ДНК, которая интегрирует в ДНК организма-хозяина. ВГС реплицируется с помощью РНК-зависимой РНК полимеразы и никогда не формирует ДНК. При этом только у единичных субъектов существуют механизмы спонтанного освобождения от этих вирусов [94].
ВИЧ и ВГС различаются не только механизмами внутриклеточной репликации, но и клеточными мишенями воздействия. Если ВГС гепатотропный вирус, то ВИЧ поражает клетки иммунной системы, такие как CD4+ T-лимфоциты и моноциты/макрофаги. Однако, исследования последних лет, в том числе посвященные коинфицированию этими вирусами, значительно изменили такие абсолютизированные взгляды на клеточные мишени вирусного поражения. Было установлено, что ВГС реплицируется и за пределами печени [231], в том числе и в клетках иммунной системы, в то время как ВИЧ инфицирует как гепатоциты, так и звездчатые клетки печени, отвечающие за развитие фиброзных процессов [149].
В соответствии с этими данными взаимодействие ВИЧ и ВГС при коинфицировании можно рассматривать в двух аспектах - с точки зрения прямого межмолекулярного взаимодействия двух вирусных возбудителей и иммуноопосредованного взаимодействия, хотя очень часто между этими подходами довольно трудно провести четкую грань.
ВИЧ относят к семейству ретровирусов (Retrovirus), роду лентивирусов (Lentivirus) [207]. Вирион ВИЧ имеет примерно 120 нм в диаметре и включает две основные структуры: оболочку (конверт) и нуклеокапсид (сердцевинная часть).
Оболочка вируса формируется из мембраны клетки-хозяина, в которой был собран вирион. Билипидный мембранный слой несет в себе наружный гликопротеин вируса gр120 и трансмембранный гликопротеин gр41. Внутри под оболочкой находится матриксный каркас, состоящий из белка p17. Стенка нуклеокапсида состоит из белка р24. Внутри него находятся две одноцепочные молекулы РНК, с которыми связаны белки р7 и р9, а также комплекс ферментов: обратная транскриптаза (ревертаза), интеграза (эндонуклеаза) и протеаза [253].
Cуществует два типа вируса - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся географией распространения и организацией генома. Более 90% случаев инфицирования в мире связанны с вирусом иммунодефицита человека первого типа (ВИЧ-1), а ВИЧ-2 эндемичен для Западной Африки и весьма редко встречается в остальных странах мира. Генетический материал ВИЧ-2 на 50% гомологичен с ВИЧ-1 и вызывает аналогичное заболевание, но более доброкачественного и продолжительного течения [85].
Геном ВИЧ кодирует три основных полипротеина: Gag, Pol и Env. Полипротеин Gag впоследствии расщепляется на белки, входящие в состав матриксного каркаса и нуклеокапсида, а Env дает начало gp120 и gp41 [124]. Полипротеин Pol является предшественником ферментов протеазы, обратной транскриптазы и интегразы.
Кроме того, с геномом ВИЧ связаны регуляторные белки Tat и Rev, а также дополнительные белки Vif, Vpr, Vpu и Nef. Белки Tat и Rev стимулируют транскрипцию провирусной ДНК и транспорт РНК из ядра в цитоплазму, а также необходимы для трансляции [62]. Дополнительный белок Vif может усилить инвазионную способность вируса и способствовать инфицированию клеток, не являющихся типичными клетками-мишенями для ВИЧ [75]. Роль Vpr, вероятно, заключается в транспортировке вирусного генома в ядро зараженных клеток [191]. Vpu опосредует разрушение CD4-рецептора в эндоплазматическом ретикулуме и стимуляцию отпочковывания вирионов [69]. Nef имеет схожие функции [110].
ВГС является представителем рода Hepacivirus семейства Flaviviridaе и классифицируется на несколько основных генотипов (от 1 до 7) и подтипы (a,b,с,d и т.д.). Генотипы ВГС имеют разное географическое распространение и различные патогенетические свойства [25]. Так, в России преобладают генотипы 1b с наиболее выраженной патогенностью и 3а, реже встречаются 1а, 2а, 3b [32]. В условиях коинфицирования ВИЧ/ВГС генотип 1 дает более высокую вирусную нагрузку ВГС [138].
Геном ВГС представлен одноцепочечной РНК, участвует в репликации ВГС, а также в процессах трансляции с последующим синтезом вирусных белков (3-х структурных и 7 неструктурных), прикрепляясь к рибосомам [14, 232].
Основным структурным белком ВГС является белок С (белок кора), образующий во взаимодействии с вирусной РНК нуклеокапсид, имеющий массу регуляторных функций [232]. Кроме того, структурными белками ВГС являются гликопротеиды оболочки – Е1 и Е2, которые отвечают за присоединение к тетраспанину (CD81) и ряду других рецепторов на гепатоцитах человека [14, 67].
Неструктурные белки NS2, NS3, NS4А, NS4В, NS5А, NS5В ВГС вовлечены в процессы репликации вирусного генома, а белок р7 участвует в формировании вирусных частиц [232]. С функцией таких неструктурных белков вируса как NS5A и NS5B, которые формируют единый комплекс, очень тесно связана репликативная функция геномной РНК [141, 165]. Белок NS3, стимулирующий клеточные функции, в случае взаимодействия с NS4A он выполняет противоположные свойства ингибитора клеточного роста [275]. Белок ВГС NS4B влияет на процессы самосборки вирионов [121] и способствует их высвобождению из клетки [45, 232].
При коинфекции белки ВИЧ оказывают довольно выраженное влияние на ВГС. В частности, gp120 ВИЧ увеличивает ВГС-репликацию CXCR4- или CCR5- зависимым путем [156], Rev увеличивает экспрессию гена ВГС через IRES сайт РНК [91], Tat активирует ВГС репликацию через влияние на рост IP-10 [156], Nef стимулирует репликацию ВГС, изменяя размер и число капелек липидов, увеличивая образование активных кислородных радикалов [89, 136, 185]. Vpr усиливает репликацию ВГС, повышает экспрессию определенных регуляторных молекул микроРНК (miR-122) [118, 197, 202]. Белок ВИЧ Tat активирует репликацию ВГС путем повышения продукции ИФН-индуцированного белка (IP-10), что коррелирует с повреждением печени и ростом содержания РНК ВГС у коинфицированных пациентов [216].
Структурные и регуляторные компоненты ВГС, в свою очередь, тоже могут оказывать влияние на ВИЧ, Так, белки кора оказывают довольно многообразное воздействие. Они ограничивают транскрипцию ВИЧ-1 и модулируют вирусную репликацию через подавление накопления Tat белка, снижают активность региона LTR (откуда начинается транскрипция) ВИЧ-1 в присутствии высокого уровня ФНО, взаимодействуют с Nef ВИЧ-1 и через сигнальные пути TRAFs (ФНО рецептор-активирующие факторы) усиливают репликацию ВИЧ-1 в макрофагах, индуцирует ВИЧ-1 реактивацию через ФНО и ИЛ-6 [156]. Неструктурные белки ВГС (особенно NS3/4A) активируют транскрипцию ВИЧ-1. Запуск транскрипции ВИЧ с участием NS3/4A происходит вследствие взаимодействия с Vpu ВИЧ-1, так как Vpu вызывает деградацию NS3/4A, при этом NS3, локализующийся в виде комплекса в цитоплазме клеток, высвобождается и перемещается в ядро, где происходит активация транскрипции ВИЧ [142, 236, 276].
Иммуноопосредованные механизмы взаимодействия ВИЧ и ВГС обеспечивают более высокий риск хронизации ВГС-инфекции и более высокий уровень РНК ВГС, что объясняется вызванным ВИЧ падением эффективности CD4 и CD8 Т-клеточного ответа на ВГС у коинфицированных пациентов, связанным, прежде всего, с нарушением механизмов формирования иммунологической памяти [162, 164, 252].
Установлено, что уровень вирусной нагрузки ВГС у коинфицированных пациентов выше [104], он коррелирует с числом CD4+ клеток [90], но не играет роли в прогрессировании поражения печени, хотя и имеет значение для ответа на терапию пегилированным ИФН и рибавирином [88, 103]. Вероятность спонтанного освобождения от ВГС у коинфицированных пациентов значительно ниже, чем у моноинфицированных субъектов [90], что может быть объяснено ослаблением ВГС-специфического Т-клеточного ответа в присутствии ВИЧ [93]. Играют роль и иммуногенетические факторы, особенно полиморфный вариант генотипа по ИЛ-28В [3, 134].
Демографические данные и алкогольная аддикция у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, как факторы риска прогрессирующего течения фиброза печени
Прежде всего, определялось влияние пола на характер течения фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС. Результаты статистической обработки данных по частоте встречаемости различных вариантов течения фиброза печени, а также по данным эластометрии у пациентов разного пола представлены в таблице 3 и на рисунках 6 и 7.
В качестве статистической оценки распределения частотных данных по половому признаку использован метод однофакторного дисперсионного анализа (ONE WAY ANOVA), основанный на определении критерия Фишера (F) и вероятности различий (р) по распределению данных в тестированных подгруппах. Преимущество такого метода статистической обработки заключается в оценке выборки в целом и возможности выявления различий даже при малом числе наблюдений в каждой из исследуемых подгрупп.
Для статистического сравнения количественных показателей эластометрии при прогрессирующем и регрессирующем течении фиброза печени использовалась непараметрическая статистика с применением критерия Манна-Уитни.
Как следует из таблицы, влияние пола на характер течения фиброзного процесса в печени больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, по частоте встречаемости проявляется на достоверном уровне. В то же время учет этого фактора в дальнейших исследованиях будет вряд ли целесообразен, поскольку у мужчин прогрессирующее течение фиброза печени как неблагоприятный фактор регистрируется в 1,8 раза чаще, чем у женщин, но и регрессирующее течение как благоприятный компонент оценки у этого контингента больных отмечается с большей частотой и примерно в той же пропорции - в 1,7 раза (рисунок 6).
Чтобы проверить целесообразность использования полового признака для прогнозирования прогрессирующего или регрессирующего фиброза печени проводилось статистическое сравнение данных эластометрии печени, которые выявляли различия между исходными данными и данными через 1 год, но между группами по половому признаку достоверных различий не выявлялось (рисунок 7).
Аналогичным образом определялось влияние возраста на характер течения фиброза печени и данные эластометрии с годичным интервалом у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС. При этом, как показано в главе 2, рассматривались 4 возрастные группы: (1) 25 лет и моложе; (2) 26-35 лет; (3) 36-45 лет; (4) старше 45 лет. Результаты исследования представлены в таблице 4 и на рисунке 8.
Из данных статистического анализа, представленных в таблице, видно, что частотный анализ не продемонстрировал достоверных различий в распределении возрастных групп в соответствии с течением фиброза печени у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС. Однако, по данным эластометрии, такие различия между возрастными группами были установлены, причем они касались не только различий между исходными данными и данными катамнеза, но и между разными возрастными категориями в отдельные периоды. При этом достоверные отличия проявляла возрастная категория старше 45 лет, для которой были отмечены самые высокие показатели эластометрии.
Как следует из рисунка 8, наиболее высокие значения показателей эластометрии были зарегистрированы в возрастной группе старше 45 лет даже на исходном уровне. В связи с этим больные старше 45 лет могут быть отнесены по этим параметрам к группе риска.
Среди факторов аддикции у больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, и разной степенью прогрессирования фиброзного процесса особое внимание было уделено наличию алкогольной зависимости, установленной психиатром-наркологом, поскольку потенциально она могла усугублять фиброзные изменения в печени. Наркотическая зависимость в данном исследовании не анализировалась, поскольку все обследованные больные страдали той или иной степенью зависимости от приема психоактивных веществ, что входило в критерии отбора пациентов в исследование в связи с широкой встречаемостью этого признака у больных, коинфицированных ВИЧ/ВГС.
Что касается алкогольной зависимости, то среди всех наблюдаемых больных ее наличие было диагностировано у 95 человек, что составляло 21% от всех обследованных пациентов.
Результаты исследования алкогольной зависимости с точки зрения выявления ее влияния на прогрессирование фиброзного процесса в печени с анализом частоты встречаемости и использованием количественных показатели эластометрии в киллопаскалях, представлены в таблице 5 и на рисунке 9.
Как следует из представленных данных, достоверное влияние алкогольной зависимости (АЗ) на течение фиброза печени по частотным данным не регистрируется, но отмечается по данным эластометрии печени в группе, отличающейся наличием этой зависимости в сочетании с наиболее высокими показателями эластометрии (рисунок 9).
Оценка эффективности факторов и критериев риска прогрессирующего течения фиброзного процесса в печени при коинфекции ВИЧ и ВГС
Проведенные в данном разделе исследования позволили установить перечень количественных критериев риска прогрессирующего течения фиброза печени при коинфекции ВИЧ/ВГС, который включал исходные показатели эластометрии печени, число Т-хелперов в крови, иммунорегуляторный индекс. Набор этих факторов позволял определить степень риска прогрессирующего течения фиброза печени и способствовали идентификации группы высокого риска. Что касается качественных показателей, включающего возраст больного, исходная стадия фиброза печени, наличие алкогольной зависимости и порядок инфицирования ВИЧ и ВГС, то их набор был оценен в баллах и способствовал разработке моделей высокого и низкого риска прогрессирующего течения фиброза печени.
В этом разделе осуществляется попытка разработать интегральный критерий оценки этих факторов в случаях, когда не удавалось прямо установить прогрессирующий характер фиброза печени, то есть при первичном обращении больного или его кратковременном наблюдении.
С этой целью проводился регрессионный анализ полученных количественных данных в выделенных нами группах высокого и низкого риска прогрессирующего течения фиброза печени. При проведении регрессионного анализа в качестве независимых переменных использовались: исходные показатели эластометрии печени, число Т хелперов в крови, иммунорегуляторный индекс; в качестве зависимой переменной - оценку риска в баллах, а в качестве фактора отбора наблюдений - принадлежность к группе высокого риска прогрессирующего течения фиброза печени. Полученное уравнение регрессии имело следующий вид: ИВР = 4,070 + 0,099 кПа + 0,476 CD4 - 0,518 ИРИ, где кПа - показатель исходной эластометрии, CD4 - абсолютное число СD3+CD4+ клеток/мл крови, ИРИ - иммунорегуляторный индекс. Результат решения этого уравнения был обозначен нами как "индекс высокого риска" (ИВР) прогрессирующего течения фиброза печени. Определение 95% доверительного интервала ИВР в группах высокого и низкого риска больных с коинфекцией ВИЧ/ВГС, а также оценка прогностической значимости этого теста по результатам построения ROC-кривой представлены на рисунке 23.
Как следует из соотношения величин 95% доверительного интервала ИВР, между группами высокого и низкого риска прогрессирования фиброза печени различия значительны. Так, при сниженных величинах ИВР у больного с полным основанием можно прогнозировать неблагоприятное течение фиброза печени с высоким риском его прогрессирования. Прогностическое значение этого интегрального показателя было очень высоко, поскольку его AUROC = 0,846. Иными словами, примерно у 85% больных коинфекцией ВИЧ/ВГС соотношение чувствительности и специфичности ИВР позволяет прогнозировать степень риска прогрессирования фиброза печени по его величине и делать это на основе показателей эластометрии и иммунологических показателей, обязательно определяемых при данной форме инфекционного процесса.
Как показывает оценка диапазонов 95% доверительных интервалов ИВР, при значениях ИВР 180 больного, коинфицированного ВИЧ/ВГС, можно отнести к группе высокого риска по развитию прогрессирующего течения фиброза печени.
Поскольку эффективность теста не абсолютна (около 85%), кроме того, тест направлен не на констатацию существующего положения, а на прогноз возможности прогрессирующего течения цирроза печени, контролировалась частота встречаемости разных вариантов течения фиброза печени в группах с разными значениями ИВР: ИВР 180 и ИВР 180 (рисунок 24).
Как следует из рисунка, примерно у четвертой части больных, коинфицированных ВИЧ/ВГС и входящих в уточненную группу риска, наблюдается прогрессирующее течение фиброза печени при относительно редкой регистрации регрессирующего течения.
У остальных больных прогрессирующее течение фиброза печени встречается в 1,8 раза реже, а регрессирующее течение в 1,3 раза чаще, чем в группе риска. Что касается стабильного течения, то потенциально оно может измениться и перейти в дальнейшем либо в прогрессирующий, либо в регрессирующий фиброз.
Таким образом, в данном разделе исследований были проанализированы количественные показатели больных, коинфицированных ВИЧ и ВГС, на основе которых был разработан индекс высокого риска (ИВР), который при значениях 180 позволяет отнести больного к группе риска неблагоприятного течения фиброза печени, если пациент обращается впервые или наблюдается у врача меньше года. В случае же длительного наблюдения врач может диагностировать прогрессирующий фиброз печени, если в течение 1 года фиброз у коинфицированного ВИЧ/ВГС больного переходит на следующую стадию.
Сочетание антиретровирусной терапии с противо-вирусной терапией ХГС и риск прогрессирования фиброза печени у больныхс коинфекцией ВИЧ/ВГС
Среди всех обследованных больных 87 коинфицированных ВИЧ и ВГС пациентов получали как антиретровирусную терапию, так и противовирусную терапию ХГС. Частота встречаемости у этих больных различного характера течения фиброза печени и группы риска прогрессирующего фиброза печени подвергалась анализу, а результаты сравнения этой группы с группой без лечения отражены в таблице 19 и на рисунке 29.
Как видно из таблицы и рисунка, сочетание антиретровирусной терапии и противовирусной терапии ХГС при сравнении с данными по отсутствию терапии показывает достоверное отличие в распределении частоты встречаемости пациентов с разным течением фиброза печени как в группе риска, так и у остальных больных.
Так, в группе риска сочетание АРТ и ПВТ почти в 2 раза сокращает частоту встречаемости прогрессирующего течения фиброза печени и в 11 раз увеличивает таковую для регрессирующего течения по сравнению с коинфицированными больными, у которых такое лечение не проводилось. У больных, не относящихся к группе риска, под влиянием сочетанной терапии частота встречаемости прогрессирующего течения фиброзного процесса не менялась, а регрессирующего течения возрастала, но примерно в 6 раз.
Таким образом, для больных группы риска сочетание АРТ и ПВТ является особенно важным лечебным мероприятием.
Что касается сочетания схем антиретровирусной терапии и противовирусной терапии ХГС, то изучались четыре сочетания:
- схема № 5 - сочетание ингибиторов обратных транскриптаз ВИЧ и лечения ХГС пегилированным интерфероном и рибавирином (27 человек);
- схема № 6 - сочетание ингибиторов обратных транскриптаз ВИЧ, ингибиторов протеазы или интегразы ВИЧ, лечения ХГС пегилированным интерфероном и рибавирином ХГС (35 человека);
- схема № 7 - сочетание ингибиторов обратных транскриптаз ВИЧ и лечения ХГС софобувиром и даклатасвиром ХГС (6 человек);
- схема № 8 - сочетание ингибиторов обратных транскриптаз ВИЧ, ингибиторов протеазы или интегразы ВИЧ, и лечения ХГС софобувиром и даклатасвиром ХГС (6 человек).
Результаты представлены в таблице 20 и на рисунке 29.
Представленные данные, в том числе тенденции, показанные на рисунке, позволяют сделать целый ряд предположений, которые невозможно четко доказать в данном исследовании из-за случайной малочисленности выборки данных по группе риска.
Например, если сравнивать противофиброзную эффективность схем № 5 и 6, то становится понятным, что схема № 5 (ингибиторы обратных транскриптаз ВИЧ + пегилированный ИНФ с рибавирином) значительно эффективнее, чем схема № 6 (ингибиторы обратных транскриптаз с ингибитором протеазы или интегразы ВИЧ + пегилированный ИНФ с рибавирином), поскольку в первом случае (26 больных) прогрессирующее течение фиброза печени не встречалось вообще ни в группе риска, ни в группе остальных пациентов, а во втором случае (36 больных) на долю больных с прогрессированием фиброзного процесса приходилось 25%.
Более того, сочетание названных препаратов с анти-ВГС препаратами прямого действия - схемы № 7 и № 8 - также показали худший результат (прогрессирующее течение фиброза печени в 10% случаев) в случае использования для АРТ сочетания ингибиторов обратной транскриптазы с ингибиторами протеазы или интегразы (21 человек), в то время как терапия только ингибиторами обратной транскриптазы и препаратами прямого действия отмечена только у больных с регрессирующим течением заболевания, но эта группа было малочисленной - 4 человека.
Все эти данные показывают целесообразность использования ИВР, если больной с коинфекцией ВИЧ/ВГС обследуется впервые, или характеристику течения фиброзного процесса, если больной наблюдается больше года, как в клинической практике, в том числе при назначении АРТ и ПВТ, так и для дальнейших научных исследований.