Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Актуальность прогнозирования поздних осложнений чрескожного коронарного вмешательства 12
1.2. Роль активации плазменного гемостаза в формировании тромботических осложнений 15
1.3. Тромбин и его функции 18
1.4. Лабораторные возможности выявления гиперкоагуляционных состояний 23
1.5. Тест генерации тромбина в оценки состояния гиперкоагуляции и его использование в кардиологии 26
1.6. Нерешенные проблемы диагностики состояний гиперкоагуляции системы гемостаза у пациентов стабильной ишемической болезнью сердца после стентирования коронарных артерий 35
Глава 2. Методология и методы исследования 38
2.1 Группы исследования 38
2.2 Лабораторные методы исследования 42
2.3 Инструментальные методы исследования 45
2.4 Терапия пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца 46
2.5 Статистические методы обработки данных 47
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 49
3.1 Показатели коагулограммы в динамическом наблюдении в течение 12 месяцев после ЧКВ 49
3.2 Тест генерации тромбина у больных стабильной ишемической болезнью сердца, имеющих показания к стентированию коронарных артерий 57
3.3 Показатели теста генерации тромбина в динамическом наблюдении пациентов после ЧКВ в течение года после вмешательства 62
3.4 Клинический случай 73
Заключение 79
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Перспективы дальнейшей разработки темы 81
Список сокращений список литературы 84
- Тромбин и его функции
- Группы исследования
- Тест генерации тромбина у больных стабильной ишемической болезнью сердца, имеющих показания к стентированию коронарных артерий
- Клинический случай
Тромбин и его функции
Тромбин представляет собой многофункциональную протеазу с прокоагулянтными, провоспалительными и про-апоптотическими эффектами. Он имеет прямое потенциально неблагоприятное воздействие на эндотелий и на кардиомиоциты, не зависящие от его прокоагулянтных эффектов, и может рассматриваться в качестве возможного медиатора вмешательства ишемия-реперфузия. Клинические исследования показали, что образование тромбина во время хирургического сердечно-сосудистой вмешательства, особенно во время реперфузии миокарда, коррелирует с повреждением миокарда и нарушением восстановления гемодинамики [136].
Провоспалительные эффекты тромбина проявляются опосредовано через активацию эндотелиальных клеток, клеток гладкой мускулатуры и тромбоцитов, а также высвобождение клеточных медиаторов. В противоположность этому, его противовоспалительные эффекты опосредованы через активацию естественных антикоагулянтов механизмов. Интересно, что многие провоспалительные эффекты тромбина также играют роль в прогрессирования атеросклероза [58].
Тромбин индуцирует пролиферацию эндотелиальных клеток и активирует их путем расщепления рецепторов PAR-1 и PAR-2 (PAR–protease–activated receptors, анг., рецепторы, активируемые протеазами), обладающих наиболее значимыми сигнальными свойствами для тромбина, что приводит к экспрессии некоторых молекул адгезии (молекулы сосудистый клеточной адгезии-1, межклеточной адгезии-1, и Е -селектин) и воспалительных хемокинов (интерлейкин-6, интерлейкин-8, белок хемотаксиса моноцитов -1, тромбоцитарный фактор роста, и ингибирующий фактор миграции макрофагов) [170]. Экспрессия этих рецепторов на эндотелии увеличивается в результате воздействия провоспалительных медиаторов интерлейкинов–1, , фактора некроза опухоли альфа [92]. Интерлейкин-6 также проявляет свои протромботические свойства и увеличивает уровень циркулирующего фибриногена и ингибитора активации плазминогена-1 [97].
Показано, что посредством активации PAR-1 тромбин также модулирует апоптоз (программируемая гибель клеток , представляющая собой последовательность биохимичеcких и морфологических изменений в ядре, митохондриях, цитоплазме и клеточной мембране клеток и лизис их с фагоцитозом), рассматривающийся как основной компонент клеточной гибели при ишемии миокарда [148]. Высокая концентрация тромбина имела проапоптотический эффект на культивируемые гладкомышечные клетки [85], а сочетание с его длительным воздействием индуцировало апоптоз и клеточную гибель нейронов, в то время как умеренные концентрации тромбина защищали нейроны и опухолевые клетки от токсичных инсультов [100]. В то же время было показано анти-апоптотических воздействие а ктивированного протеина С при гипоксии культивируемых эндотелиальных клеток головного мозга [71].
Тромбиновая активация тромбоцитов через PAR-3 и PAR-4 приводит не только к активации тромбоцитов, но и к секреции ими воспалительных медиаторов: PDGF (platelet-derived growth factor, англ., фактор роста тромбоцитов), тромбоцитарного фактора 4 и экспрессии CD40-лиганда, который служит для привлечения лейкоцитов и их активации . Активность тромбина как протеазы обычно недолговечна из -за действия механизмов ингибирования. Однако есть некоторые свидетельства секвестрации тромбина при атеросклеротических поражениях, что приводит к стойкому повышению его активности с последующим проявлением клеточных эффектов и ремоделированием сосудов [109].
Хорошо известно, что т ромбин стимулирует пролиферацию и миграцию ГМК, синтез коллагена, образование активных форм кислорода, а также индуцирует пролиферацию и миграцию фибробластов и участвует в заживлении ран [130].
Тромбин угнетает фибринолиз посредством воздействия на ингибитор фибринолиза, активирующийся тромбином (TAFI). Основными источниками TAFI является плазма, составляющая основную долю, и тромбоциты, на долю которых приходится менее 0,1% [42]. Тромбоцитарный TAFI хранится в альфа-гранулах, высвобождаясь при их активации, и , несмотря на очень низкую концентрацию, играет важную роль на местном уровне (особенно при артериальных тромбозах, когда число тромбоцитов может увеличиваться более чем на три порядка) [140]. TAFI активируется с помощью различных протеаз, включая тромбин и плазмин. Каталитическая эффективность тромбина и плазмина является низкой, поэтому активация TAFI будет иметь место только при их высоких концентрациях. Однако, эффективность тромбина в качестве активатора TAFI усиливается более чем в 1000 раз в присутствии тромбомодулина [75]. По степени воздействия активаторы TAFI могут быть ранжированы следующим образом: тромбин-ТМ плазмин-гликозаминогликаны плазмин тромбин, с примерно 10-кратным снижением эффективности катализации с первого. TAFIa является нестабильным ферментом и имеет короткий период полувыведения, а также характеризуется температурной неустойчивостью: при 37 С TAFIa распадается с периодом полураспада 7-8 минут в результате конформационных изменений, что приводит к образованию неактивной формы TAFIai. Генетические полиморфизмы могут привести к синтезу более стабильных форм TAFIa. Постоянное ослабление фибринолиза этими вариантными формами TAFIa может сделать пациентов восприимчивыми к тромбозу [87]. Эффективность ингибирования фибринолиза TAFI зависит от нескольких факторов (концентрация TAFI, нестабильность TAFIa, генерация TAFI-активирующих ферментов), но самое главное - это темп генерации TAFIa. Медленная, но устойчивая активация TAFI будет ингибировать фибринолиз гораздо бол ее эффективно, чем массивная, но кратковременная. Единственным условием является концентрация выше пороговой. Kovacs et al. показали, что активированный TAFI (TAFIa) может не только угнетать фибринолиз, но и активировать его [87]. Используя карбоксипептидазу B в качестве суррогата для TAFI, авторы наблюдали изменения ультраструктуры фибрина, которые были вызваны образованием более тонких волокон фибрина, что приводило к повышению скорости активации плазминогена и усилению диффузии плазмина в сгустки фибрина.
Помимо своего основного протромботического эффекта, тромбин может оказывать и антикоагулянтное действие. Тромбин имеет активные центры (экзоциты 1 и 2), способные изменять специфичность его субстрата при воздействии кофакторов [46]. В отсутствие кофакторов тромбин может расщеплять фибриноген, FV, FVIII и FXIII. Тромбин может связываться с фибрином через экзоцит 1 для усиления активации FXIII.
Тромбомодулин, мембранный белок, присутствующий на эндотелии, также может связываться с экзозитом 1 и способствовать активации TAFI и протеина С. Рецептор GpIb, присутствующий на тромбоцитах, может связываться с экзозитом 2 для стимулирования активации PAR1, связывания тромбина с GPIb, приводящее к активации FXI [154]. Кроме того, с экзозитом 2 может связываться и гепарин [37], что будет способствовать инакти вации тромбина антитромбином [183]. Низкие уровни тромбина генерируют заметное повышение уровня активированного протеина С, эндогенного антикоагулянта.
Этот «парадокс тромбина» был охарактеризован в модели приматов, когда системные инфузии низких доз тромбина (от 75 до 150 пМ) имели антитромботическиий эффект посредством повышения APC [155]. Таким образом, в переключении активности тромбина из прокоагулянта в антикоагулянт в областях интактного эндотелия решающую роль играет комбинативное связывание кофакторов - фибрина и тромбомодулина. Как только тромбин связывается с тромбомодулином, он больше не способен расщеплять свои прокоагулянтные субстраты и активирует протеин С на поверхности эндотелия. Активированный белок C связывается с его кофактором (белком S) и понижает активность генерации тромбина посредством протеолитической инактивации факторов Va и VIIIa [46]. При реваскуляризации происходит резкое переключение ишемия-реперфузия, реализующееся посредством ряда биохимических и метаболических изменений. При ишемии АТФ постепенно истощается, а цитозольная концентрация Ca2 увеличивается. Реперфузия приводит к образованию активных форм кислорода, дальнейшему поглощению внутриклеточного Ca2 и быстрому восстановлению физиологического рН. Эти изменения приводят к открытию порога перехода митохондриальной проницаемости и приводят к активации апоптотических путей и истощению АТФ, что, в свою очередь, вызывает частичную гибель клеток . Воспалительный ответ присутст вует через несколько часов после начала реперфузии. Воспаление опосредует дальнейшую гибель кардиомиоцитов, вызывая закупорку сосудов , высвобождение деградирующих ферментов и дальнейшую генерацию активных видов кислорода [116]. Исследование роли тромбина в экспериментальных исследованиях ишемии-реперфузии предполагает, что он может играть роль медиатора миокардиальной травмы: дозависимое увеличение клеточной гибели культивируемых кардиомиоцитов, отменяющееся ингибитором тромбина лепирудином [112], уменьшение размера ИМ при применении ингибиторов тромбина – гирудина в модели на кроликах [79], лепирудина - на крысах [152], более активное восстановление функции левого желудочка после лигирования левой передней нисходящей коронарной артерии при применении активированного протеина С [104], а также улучшение восстановления гемодинамики и снижение апоптоза кардиомиоцитов после ишемии миокарда при применении гирудина в модели свиней [80].
Группы исследования
На базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» было обследовано 75 пациентов (60 мужчин, 15 женщин) в возрасте от 40 до 75 лет (58,3 ± 8 лет) с диагнозом стабильная ИБС, стенокардия II-III функционального класса, перенесших ЧКВ со стентированием коронарных артерий. По итогам наблюдения в течение 12 месяцев после проведенного хирургического лечения больные были разделены на 2 группы: группа 1 – с благоприятным течением послеоперационного периода, не имеющие проявлений стенотического и тромботического характера в коронарном русле по данным инструментального (стресс-эхо-коронарографии) исследования - 60 пациентов (48 мужчин, 12 женщин), и группа 2 – пациенты, имеющие инструментально подтвержденные коронарные события указанного характера любой локализации - 15 человек (12 мужчин и 3 женщин).
Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 30 до 75 лет со стабильной ИБС, имеющие показания к проведению и перенесшие ЧКВ со стентированием, подписавшие информированное согласие на использование результатов обследования и лечения.
Критериями исключения из группы были состояния, в патогенезе которых преобладают механизмы активации свертывающей системы: инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии в пределах 6 месяцев до включения в исследование, аортокоронарное шунтирование в анамнезе, ЧКВ по поводу рестеноза или окклюзии коронарных артерий, фракция выброса левого желудочка 40%, хроническая сердечная недостаточность III или IV стадии (классификация Стражеско–Василенко), пороки сердца, системные заболевания соединительной ткани, заболевания печени, сопровождающиеся значительным нарушением её функций, заболевания системы крови, лихорадка неясного генеза, беременность или лактация, онкопатология, наличие искусственного клапана сердца, психические заболевания, злоупотребление алкоголем. В группу сравнения вошли 20 практически здоровых человек без клинических проявлений ИБС и изменений лабораторных показателей системы гемостаза (15 мужчин, 5 женщин) в возрасте от 46 до 62 лет (53,6 ± 6,0 лет).
В исследуемой группе пациентов стабильной ИБС преобладали мужчины – 60 (80%) по сравнению с женщинами - 15 (20%). Возраст обследуемых составлял, в среднем, 58 ± 7,7 лет (от 40 до 75).
Из распространенных факторов риска наиболее частыми являлись артериальная гипертензия – у 80% (60); курение - 59% (44); ожирение – 40,5% (30), нарушения углеводного обмена – у 30% (23), гиперлипидемия 27% (20).
В результате сравнения основных факторов сердечно-сосудистого риска (Таблица 1) в исследуемых группах было обнаружено, что пациенты стабильной ИБС, имеющие показания к проведению ЧКВ, значительно чаще имеют излишний вес, страдают артериальной гипертензией, и подвержены курению.
В зависимости от клинико-морфологической формы атеросклероза пациенты распределились следующим образом: имеющие поражение только коронарных артерий, с клиническими проявлениями стабильной ИБС - 34,7% (25), с поражением коронарных и мозговых артерий и с клиническими проявлениями стабильной ИБС и цереброваскулярного заболевания – 56,4% (43), и имеющие, помимо атеросклеротического поражения коронарных и мозговых артерий, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей – 9,9% (7).
По данным коронароангиографии у 44 % (33) пациентов было обнаружено однососудистое поражение, у 56 % (42) – многососудистое.
Во время хирургического вмешательства в 44 % (34) случаев был установлен 1 стент; 39 % (29) - 2; 17 % (12) - 3 и более. В 68% (51) случаев были установлены стенты, не имеющие антипролиферативного покрытия, 23% (17) – с покрытием и в 9% (7) случаев имплантировались стенты различных типов (Таблица 2).
Пациенты со стабильной ИБС находились на терапии бета-блокаторами и/или антагонистами кальциевых каналов, антиагрегантной терапии (аспирин и / или клопидогрел), гиполипидемическими средствами (статинами) с огласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) [132]. Перед стентированием все больные получали антиагрегантную терапию в стандартных дозировках (клопидогрел 75 мг или аспирин 100 мг). За сутки до операции назначались нагрузочные дозы препаратов - клопидогрел 600 мг и аспирин 300 мг. После ЧКВ все пациенты получали двойную антиагрегантную терапию. Для оценки ее эффективности исследовалась агрегация тромбоцитов в цельной крови методом импедансной агрегатометрии на анализаторе Chrono-log 790 (Chrono-log Сorporation, США) с активаторами (АДФ в конечной концентрации 5 мкмоль и 10 мкмоль, коллаген 5 мкг/мл, арахидоновая кислота 0,5 ммоль).
По результатам наблюдения в течение 12 месяцев после проведенного хирургического лечения инструментально подтвержденные коронарные события стенотического характера развились в 20% случаев (15 человек: 12 мужчин, 3 женщины, группа 2). У 7 человек (6 мужчин и 1 женщина) были выявлены рестенозы установленных во время ЧКВ стентов, у 8 (6 мужчин и 2 женщины) – при КАГ были обнаружены стенозы иных коронарных сосудов (локализованные вне области стентов). Прогрессирование АС проявлений во всех случаях требовало хирургических вмешательств.
Отсутствие неблагоприятных коронарных событий у 60 пациентов (48 мужчин, 12 женщин) диагностировалось на основании клинических (отсутствия жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы и врачебного осмотра пациента с измерением АД в течение всего периода наблюдения) и инструментальных данных (стресс-эхо КГ) по истечении 12 месяцев после перенесенного вмешательства (группа 1).
По результатам сравнения факторов сердечно-сосудистого двух групп пациентов после ЧКВ в группе пациентов, с развившимися стенотическими проявлениями, преобладают курильщики. В группе 1 эта вредная привычка встречается реже, однако, длительность ее воздействия чаще более 10 лет. По степени распространенности атеросклеротических проявлений в группе 2 значительно преобладают пациенты с поражением коронарных и мозговых артерий.
По результатам хирургического вмешательства (количество и покрытие установленных стентов) обе группы сходны.
Тест генерации тромбина у больных стабильной ишемической болезнью сердца, имеющих показания к стентированию коронарных артерий
Изученные нами показатели скрининговой коагулограммы, активации клеточного и плазменного гемостаза не обнаружили искомых различий в зависимости от развития ишемических событий в послеоперационном периоде, поэтому мы продолжили поиск, обратившись к одному из глобальных тестов, отражающих суммарный потенциал свертывающей и противосвертывающей системы. Тест генерации тромбина позволяет это сделать, поскольку непосредственно измеряет образование основного энзима системы гемостаза, и величина тромбинемии напрямую характеризует прокоагулянтный потенциал крови.
Для выбора наиболее информативных параметров ТГТ, динамика изменений которых в дальнейшем имела корреляцию с течением послеоперационного периода, нами был проведен первый этап исследовательской работы по изучению теста генерации тромбина. ТГТ был выполнен в двух модификациях – классической, отражающей интегральную генерацию тромбина, и с добавлением тромбомодулина – для оценки антикоагулянтной активности системы протеина С. Дело в том, что образующийся комплекс тромбин / тромбомодулин увеличивает инактивацию тромбина антитромбином и многократно усиливает образование АРС, соответственно, значительно снижая по принципу обратной связи активность генерации тромбина. В связи с этим соотношение ETP и тромбинового пика до и после добавления тромбомодулина считается маркером чувствительности к нему системы протеина С. Правомерность такого подхода описана в литературе [13]. Наши данные подтверждают этот факт сравнительной оценкой показателей ТГТ в когорте больных, подготовленных к ЧКВ и лиц без п ризнаков ИБС (группа сравнения), демонстрируя значительное достоверное (р 0,0001) снижение активности генерации тромбина при добавлении в р еакционную смесь тромбомодулина (Таблица 11).
Результаты исследования ТГТ , проведенного в присутствии ТМ и без его добавления в реакционную смесь, у здоровых лиц продемонстрировали достоверные различия между результатами теста, что отражает физиологическую активность антикоагулянтной системы протеина С. Вместе с тем, протеин С не оказал влияния на время задержки процесса образования тромбина у здоровых людей: показатель Lag time не имел достоверных различий средних значений в модификациях теста. У пациентов с ИБС, в отличие от группы контроля, дополнительно отмечалось достоверное укорочение Lag Time в исследовании с ТМ . Укорочение периода инициации образования тромбина, возможно, отражает быстрое включение протеина С в работу, но не позволяет снизить скорость образования тромбина и , соответственно, делает работу противосвертывающих механизмов мало эффективной. Считается, что обязательным условием развития гипокоагуляции после введения тромбина является сохранение целостности эндотелия, поскольку активация протеина С происходит на поверхности мембран этих клеток [44]. Вероятно, атеросклеротическое повреждение препятствует реализации этого антикоагулянтного механизма.
Сравнение результатов ТГТ, выполненного в стандартной модификации, не выявило значимых отличий у лиц со стабильной ИБС, подготовленных к плановому ЧКВ, от здоровых лиц (Таблица 12). Однако, наблюдается тенденция к увеличению генерации тромбина (ЕТР) при удлинении времени задержки, что , вероятно, связано с повышенной секрецией ингибитора пути тканевого фактора (TFPI), наблюдающегося при дисфункции эндотелия в атеросклеротически измененных сосудах.
Добавление тромбомодулина в реагентную смесь и включение в реакцию системы протеина С существенно изменило генерацию тромбина и обнаружило различия между изучаемыми группами. Были обнаружены более высокие средние значения ETP, Peak Thrombin, ttPeak, а также сниженная чувствительность к ТМ по ETP и высоте тромбинового пика у пациентов со стабильной ИБС по сравнению с контрольной группой (Таблица 13).
Эти результаты демонстрируют наличие резистентности к активированному протеину С при коронарном атеросклерозе, чт о может иметь значение в периоперационном периоде и прогнозе осложнений после интракоронарного вмешательства [11]. Аналогичные данные были получены голландскими в 2011 и австралийскими исследователями в 2013 году [139, 147].
Вероятно, это связано с реализацией активно изучающихся в настоящее время выходящих за рамки гемостаза функций протеина С в генезе сердечно-сосудистой патологии – цитопротекторной, антиапоптотической и противовоспалительной [104].
Клинический случай
Пациент Ш., 50 лет, курящий в течение 5 лет, ИМТ - 34,2, обратился с жалобами на повышение артериального давления длительное время (до 160/80 мм.рт.ст.) для подбора гипотензивной терапии. Впервые появление болей в грудной клетке отметил около 7 лет назад. Постепенное ухудшение состояния со снижением толерантности к физическим нагрузкам, учащения болей в грудной клетке при нагрузке, появления давящей боли в покое и ночное время. Липидограмма: общий холестерин - 6,31 ммоль/л, ЛПНП – 4,31 ммоль/л; ЛПВП – 0,85 ммоль/л; триглицериды – 2,5 ммоль/л; КА - 6,42.
Диагноз основной: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения II ф.кл., гипертоническая болезнь III ст, риск 4. Сопутствующий: дислипидемия; ожирение I ст.
По данным пробы с физической нагрузкой стресс-эхокардиографического исследования - проба положительная (нагрузка в 100 вт, до нагрузки - акинезия верхушки, гипокинезия всех дистальных сегментов, задней стенки. После нагрузки - акинезия всех дистальных сегментов, срединного и базального сегмента боковой стенки). Выполнена коронароангиография: стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) до 50 %, окклюзия в средней трети, субокклюзия задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (ЗМЖВ ПКА), показано ЧКВ со стентированием в плановом порядке.
Через месяц (29.07.13) выполнена коронаропластика и стентирование ПМЖА и ЗМЖВ ПКА, установлено по 1 стенту без лекарственного покрытия. Интраоперационный и ранний послеоперационный период без осложнений. В ходе динамического наблюдения был применен предлагаемый алгоритм лабораторной оценки системы гемостаза: на 3 сутки после операции определены показатели коагулограммы, функциональной активности тромбоцитов (АДФ 5 и 10 мкмоль/мл и арахидоновая кислота – 0 ОМ, Рисунок 6), а также теста генерации тромбина - ЕТР с ТМ – 1501,5 нмоль/мин.
Агрегация снижена адекватно проводимой двойной антиагрегантной терапии, но пациент в группе риска развития тромботических осложнений. Проведена беседа о важности ведения здорового образа жизни, приверженности назначенной терапии.
Пациент выписан с рекомендациями: тромбоАСС 100 мг по 3 табл. ежедневно 1 месяц, затем по 1 табл. ежедневно пожизненно; клопидогрел 75 мг по 1 табл. ежедневно в течение 1 года; торасемид 2,5 мг, бисопролол 5 мг по 1/2 табл. ежедневно; нолипрел форте (периндоприл 5 мг + индапамид 1,5 мг) по 1 табл. ежедневно; розувастатин 10 мг по 1таблетке ежедневно.
Осмотрен кардиологом через 3 месяца после операции. Пациент отмечает улучшение о бщего состояния, отсутств ие жалоб ишемического характера, повышение толерантности к физическим нагрузкам.Несмотря на проведенную в раннем послеоперационном периоде беседу, считает ведение здорового образа жизни (отказ от курения, соблюдение диеты) на данный момент крайне затруднительным в связи с характером работы (руководящая должность, частые командировки, эмоциональное напряжение).
При лабораторном обследовании о пределено существенное снижение функциональной активности тромбоцитов (до 0 Ом) – с АДФ, в то же время ФАТ с арахидоновой кислотой (11 Ом - нормализация агрегационной способности тромбоцитов), что свидетельствует о плохой приверженности терапии АСК.
При детальном расспросе Ш. признал нерегулярный прием препаратов АСК в связи со значительным улучшением общего самочувствия (Рисунок 7).
Согласно алгоритму, по результату теста генерации тромбина (ЕТР - 1800,5 нмоль/мин) пациент остается в группе риска развития осложнений тромботического характера (Рисунок 8). Проведена повторная беседа, рекомендовано выполнение стресс-эхокардиологического исследования, от проведения которого пациент отказался В феврале (через 9 месяцев после ЧКВ ) госпитализирован в экстренном порядке с подозрением на острый коронарный синдром. При КАГ: рестенозы обеих стентированных ранее областей до 90%, проведена коронарная ангиопластика с предилатацией рестеноза ПМЖА стентом с антипролиферативным покрытием "Nobori" 2,75 х 28 мм, коронарная ангиопластика рестеноза ЗМЖВ баллоном с антипролиферативным покрытием ("Dior" 3,0 х 25 мм). Пациент выписан с рекомендациями: продолжить прежнюю медикаментозную терапию, коррекция факторов риска: соблюдение бессолевой, низкохолестериновой диеты; наблюдение кардиолога по месту жительства.
Использование предлагаемого алгоритма дополнительной диагностики могло быть полезно для прогнозирования течения послеоперационного периода и определения показаний к плановой повторной реваскуляризации, что позволило бы избежать развития острого коронарного синдрома.