Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы. Иммунопатология сифилиса, современные представления 10
1.1. Этиопатогенез скрытого сифилиса и серорезистентности 10
1.2. Факторы и механизмы иммунного ответа при сифилисе 18
1.3. Характеристика иммунного статуса у больных сифилисом 27
1.4. Роль полиморфизмов генов иммунного ответа в развитии сифилиса 31
Глава 2. Материал и методы исследования 39
Глава 3. Эпидемиология и иммуногенетика скрытого сифилиса и серорезистентности 47
3.1 Эпидемиологические особенности сифилиса в общей популяции Ставропольского края за период 2006-2016 гг 47
3.2 Клиническая характеристика пациентов со скрытым сифилисом и серорезистентностью 51
3.3 Иммунофенотипирование клеток крови и определение сывороточных иммуноглобулинов у пациентов со скрытым сифилисом и серорезистентностью 59
3.4 Ассоциация полиморфизма генов рецепторов врожденного иммунитета с развитием скрытых форм сифилиса и серорезистентности .68
Глава 4. Обсуждение результатов 79
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Факторы и механизмы иммунного ответа при сифилисе
- Роль полиморфизмов генов иммунного ответа в развитии сифилиса
- Иммунофенотипирование клеток крови и определение сывороточных иммуноглобулинов у пациентов со скрытым сифилисом и серорезистентностью
- Обсуждение результатов
Факторы и механизмы иммунного ответа при сифилисе
За последние три десятилетия появились доказательства определяющей роли врожденного и адаптивного иммунитета в патогенезе сифилиса [163].
Контроль инфекции T. pallidium на доиммунном этапе осуществляется системой врожденного иммунитета [163, 43, 179]. Ключевым звеном в активации иммунной системы является взаимодействие бледной трепонемы с антигенпрезентирующими клетками [179, 85, 162].
Несколько групп исследователей установили, что спирохетозные липопротеины и липопептиды способны активировать фагоцитирующие клетки с помощью CD 14 и TLR1/TLR2 - зависимых сигнальных путей, являясь основными провоспалительными агонистами при спирохетозной инфекции [163, 213, 134, 179, 102, 181, 134, 77].
Однако плотность липопротеинов в наружной оболочке спирохеты чрезвычайно низкая и микробные паттерны являются недоступными для TLR, присутствующих на моноцитах, макрофагах или дендритных клетках [96, 208, 139, 85, 96, 178, 134, 208, 214, 139, 163]. Иммунный ответ является отсроченным и формируется только после размножения Т. pallidium в месте входных ворот инфекции и увеличения «антигенной массы» до критической, необходимой для активации иммунного ответа [134].
По мере размножения бледных трепонем и увеличения антигенной нагрузки, небольшое количество микрооорганизмов поглощается дендритными клетками и презентируется в последующем наивным Т- и В-лимфоцитам в регионарных лимфатических узлах [134].
Спирохеты, реплицирующиеся в тканях, формируют сложный и динамически изменяющийся клеточный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, макрофагов, CD4+- и CD8+ -Т-лимфоцитов, плазмоцитов и пролиферирующих эндотелиальных клеток [77, 127, 134].
Ранее было показано, что липопетиды Т. pallidium, введенные внутрикожно, способствуют хемотаксису множества клеточных элементов, в том числе нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов, макрофагов, CD4+, CD8+ - клеток с фенотипом эффекторов и клеток памяти [213, 134].
Известно, что липопротеин бледной трепонемы TpN47 стимулирует синтез макрофагами провоспалительных цитокинов - TNFa, ILlp, IL6, IL8, IL12 [139, 43], а TpF1 активирует моноциты, способствуя увеличению синтеза TNFa, IL6, IL1 [209]. На эндотелии капилляров под действием антигенов Т. pallidium экспрессируются молекулярные факторы адгезии – ICAM1, VCAM1, E-селектин, что вызывает миграцию лейкоцитов в зону заражения [209].
Показано, что присутствие в очаге воспаления липопротеинов TpN47 и TpN17 стимулирует инфильтрацию ткани нейтрофильными гранулоцитами [179, 43, 112]. В последующем в процесс воспаления вовлекаются макрофаги и дендритные клетки [38, 134]. По данным электронной микроскопии поглощение бледных трепонем в мембраносвязанных вакуолях полиморфноядерных лейкоцитов регистрируется уже через 5 минут после инкубации с последующим киллингом и нарушением целостности клеточной стенки спустя 4 часа [69].
Макрофаги, стимулированные IFN, рассматриваются как главные эффекторные клетки, участвующие в клиренсе бледных спирохет [59, 187, 127].
Увеличение синтеза IFN локально активированными CD4 +- и CD8 + - Т-клетками, повышает способность макрофагов интернализировать и деградировать спирохеты, но также способствует повышению синтеза провоспалительных цитокинов, потенциально повреждающих ткани [213, 127, 134].
В целом фагоцитоз осуществляется относительно медленно и облегчается в присутствии опсонизирующих антител [134]. Их появление увеличивает поглощение и деградацию бактерий в фаголизосомах, позволяя микробным паттернам получить доступ к образ распознающим рецепторам, выстилающим фагоцитарную вакуоль и инициировать их активацию [156].
Особое значение при сифилисе имеет изучение дендритных антигенпрезентирующих клеток, в том числе клеток Лангерганса, так как именно им принадлежит ведущая роль в развитии реакций врожденного и адаптивного иммунитета [163, 43]. Показано, что в сифилитических инфильтратах присутствуют как миелоидные (mDCs), так и плазмоцитарные (pDCs) дендритные клетки [213], экспрессирующие высокие уровни CCR5 и DC-SIGN. При этом роль плазмоцитарных дендритных клеток в патогенезе сифилитических поражений еще предстоит уточнить [213].
Не менее 1/3 циркулирующих миелоидных и плазмоцитарных дендритных клеток при вторичном сифилисе экспрессируют CCR5 и DC-SIGN, что свидетельствует о системной активации клеток врожденного иммунитета [213].
Было установлено, что трепонемы фагоцитируются незрелыми дендритными клетками в клеточной культуре [112]. Активация экспрессии IL6, IL12, TNF в дендритных клетках происходит под действием липопротеина T. pallidium TpN47 [112]. Активированные дендритные клетки были обнаружены и при распространенных поражениях кожи при вторичном сифилисе [41].
Одним из значимых результатов, представленных в исследовании Adriana R. и др. (2012 г.), являются масштабы фенотипических изменений, которые отличают моноциты и NK-клетки крови больных сифилисом.
Установлено увеличение экспрессии CD14 и CD40 моноцитами периферической крови при минимальной секреции моноцитарных цитокинов [134]. В представленной работе было отмечено уменьшение общего количества циркулирующих NK-клеток и отчетливое появление нетипичной популяции циркулирующих NK (CD56-CD16+) с низким потенциалом секреции IFN и других интерлейкинов [134].
Решающая роль макрофагов в патогенезе сифилиса была первоначально установлена на основании гистологического анализа тканей кролика при экспериментальном сифилисе [187]. Было показано их количественное преобладание в сифилитическом инфильтрате [187, 127].
Электронно-микроскопические исследования продемонстрировали, что при сифилисе преобладает незавершенный фагоцитоз трепонем, при этом T. pallidium может размножаться в фагоцитирующих клетках [155, 179].
Роль адаптивного клеточного иммунного ответа в клиренсе трепонем изучена на экспериментальных моделях и у людей с активным заболеванием [187, 164, 127]. T. pallidum способна индуцировать клеточный иммунный ответ, который, как считается, является причиной повреждения ткани, что приводит к клиническим проявлениям [92].
При моделировании инфекции показано, что в месте репликации трепонем формируется воспалительная реакция по типу гиперчувствительности замедленного типа с преобладанием макрофагов и CD4+ – клеток [164, 98, 127, 69]. Мембранные белки TpN17 и TpN47, а также эндофлагеллярный оболочечный белок TpN37 индуцируют реакции пролиферации на протяжении всего периода инфицирования [187].
Активация трепонемными липопротеинами TLR4 на макрофагах индуцирует выработку TNF и IL12, способствующих развитию Th1 -иммунного ответа [179, 134].
Иммуногистохимический анализ подтвердил, что сифилитические инфильтраты содержат T-лимфоциты [139]. При этом CD4+ - клетки преобладают в первичном шанкре, тогда как CD8+ - клетки определяются при вторичных сифилитических поражениях [127]. В первичных и вторичных сифилитических инфильтратах выявляется высокое содержание Th1 [187, 179]. При анализе биоптатов кожи, полученных от больных первичным и вторичным сифилисом показано, что сифилитические инфильтраты состоят из лимфоцитов, способных экспрессировать мРНК цитокинов Th1 (IL2, IF, IL12) [134, 127, 98] при минимальном присутствии Th2-ассоциированных цитокинов [98].
Увеличение клеток с иммунофенотипом клеток памяти и клеток эффекторов определяется и в периферической крови [213]. Значительная часть CD4+ клеток у пациентов с вторичным сифилисом экспрессирует маркеры активации CD69 и CD38 [213].
Роль цитотоксических Т-лимфоцитов для элиминации спирохет не до конца ясна. Возможно CD8+ - клетки необходимы для устранения внутриклеточных резервуаров T. pallidium преимущественно на ранних этапах инфекции [134, 98, 137].
Роль полиморфизмов генов иммунного ответа в развитии сифилиса
Существующие на сегодняшний день данные демонстрируют роль врожденного иммунного ответа в развитии сифилиса [134, 163, 162, 213]. Согласно современным представлениям формирование врожденного иммунитета основано на распознавании микробных паттернов (образов патогенности) – консервативных молекул, присущих различным видам микробных клеток [194, 174, 211, 146].
Взаимодействие между образраспознающими рецепторами и микробными паттернами приводит к множеству биологических эффектов, таких как синтез цитокинов, модуляция адаптивного иммунного ответа, клеточная дифференцировка, усиление прямой антимикробной активности и элиминация патогена [174, 211, 146, 154, 16].
В настоящее время описано 11 TLR у человека [207]. Известно, что TLR1, TLR2, TLR6 функционируют в составе гетеродимеров – TLR1/TLR2 и TLR2/TLR6 [170].
Накопленные на сегодняшний день данные подтверждают роль дисрегуляции TLR-сигнализации в патогенезе инфекционных, аутоиммунных, аллергических, воспалительных заболеваний и рака [194, 174, 211, 146].
В промоторной и кодирующей областях TLR1, TLR2, TLR4, TLR5, TLR7 и TLR9 идентифицированы несколько однонуклеотидных полиморфизмов (SNP), выявлены их ассоциации с инфекционными, воспалительными и аллергическими заболеваниями [146, 151].
Бледная трепонема в составе клеточной стенки имеет некоторые мембранные липопротеины, способные стимулировать клетки врожденного иммунитета при взаимодействии с CD14, TLR1 и TLR2, выступающим в качестве гетеродимера TLR1 и TLR6 [102, 201, 182, 134]. Воспалительные эффекты T. pallidum опосредуются преимущественно TpN47, TpN17 и TpN15 [163, 118]. TpN47 является высокоиммуногенным и активирует эндотелиальные клетки, а TpN17 и TpN15 индуцируют синтез антител [118].
Именно эти молекулярные паттерны считаются основными провоспалительными агонистами во время сифилитической инфекции [77].
Недостаток поверхностно-активных патоген-ассоциированных молекулярных структур (PAMPs), которые плохо обнаруживаются факторами врожденного иммунитета, объясняет пролонгированную персистенцию, повторные эпизоды бактериемии, а также отсутствие системных воспалительных симптомов, характерных для сифилиса [162].
При появлении опсоизирующих антител и увеличении фагоцитоза микробные паттерны получают доступ к образ распознающим рецепторам, выстилающим фагоцитарную вакуоль, и стимулируют их активацию [156, 163].
Однако высвобождение липопетидов и их взаимодействие с TLR на внутренней поверхности фаголизосом инициирует последующий воспалительный ответ, что приводит к клиническим проявлениям [162].
Известно, что TLR2, являющийся гетеродимером с TLR1 или TLR6, распознает большое количество микробных паттернов, включая липопетиды, пептидогликан, гликозилфосфатидилинозитол, связанные белки и зимозан [79, 136].
Установлено, что TLR2 играет ключевую роль в иммунном ответе на T. pallidum, способствуя увеличению TNF и IFN макрофагами. В составе гетеродимера TLR2/TLR6 стимулирует продукцию IL1 и IL12 макрофагами [128, 103].
Лигандами для TLR2 являются липопротеины бледной спирохеты [148, 112]. Взаимодействие TpN47 бледной трепонемы с TLR2 на поверхности макрофагов индуцирует продукцию IL12 [128]. Ранее было показано, что Т. pallidum активирует моноцитарные и дендритные клетки человека посредством участия молекулы CD 14, мембранный белок которой действует, как корецептор, опосредующий активацию TLR2 и TLR4 [212, 77].
Установлено, что дендритные клетки, подвергающиеся воздействию белков Т. pallidum или очищенного TpN47, синтезируют провоспалительные цитокины, такие как IL1p, IL6, IL12, TNFa [112] и экспрессируют маркеры созревания, в том числе CD54, CD83 и HLAII [77, 212, 112, 185].
В исследовании Bouis D.A. с соавт. (2001 г.) выявлена повышенная экспрессия мРНК CD 14, TLR2 и TLR4 дендритными клетками под действием липопротеинов бледной трепонемы [112].
Роль TLR2 была подтверждена в экспериментальных исследованиях Lien, E. С соавт. (1999 г.), продемонстрировавших, что точечные мутации TLR2 нарушают активацию макрофагов посредством липопротеина бледной трепонемы TpN47 [201].
Активация фагоцитарных клеток под действием липопептидов приводит к увеличению синтеза TNFa, IL6, ILlp и IL12 [112].
Комбинированные данные подтверждают мнение о том, что дендритные клетки, стимулированные Т. pallidum или ее липопротеинами, обладающими провоспалительным потенциалом, инициируют клеточные иммунные процессы, типичные для сифилиса [112].
Многочисленные исследования показывают, что мембранные липопротеины бледной трепонемы являются основными индукторами синтеза провоспалительных медиаторов при сифилисе [128, 148, 77, 112].
Однако это не исключает возможности того, что и другие компоненты клеточной стенки Т. pallidum, такие, как пептидогликан и гликолипиды [139, 164] могут способствовать развитию воспалительной реакции.
Передача сигнала дендритным клеткам не происходит до тех пор, пока ухудшение состояния организма и увеличение концентрации липопротеинов Т. pallidum не приводит к их взаимодействию с TLR2 [128]. Гены TLR2 расположены на коротком плече 4 хромосомы (4q32). На сегодняшний день известно около 89 их точечных мутаций, из них 6 SNPs связаны с заменой аминокислоты в цитозольной части рецептора, что ведет к пониженной активации ядерного фактора NF-kB и сопровождается высокой восприимчивостью к инфекции [188].
Описаны два несинонимичных полиморфизма, связанных с заболеваниями человека, в том числе мутация С Т в нуклеотиде 2029 (rsl21917864) с заменой Arg677 на Trp (Arg677Trp), встречающаяся в африканских и азиатских популяциях, но отсутствующая у белых. Было продемонстрировано, что данный полиморфизм ингибирует активацию NF-KB при инфицировании Mycobacterium leprae и Mycobacterium tuberculosis [136].
Среди корейского и тунисского населения этот полиморфизм был связан с проказой [200, 195]. Представленные сведения согласуется с данными о том, что пациенты, несущие этот аллель, демонстрируют снижение базальных и стимулированных уровней IL12 в сыворотке, что необходимо для индукции хелперов первого типа (Th1), активации IFN-y и элиминации интрамакрофагальных патогенов [174].
Другой функциональный вариант TLR2 (rs5743708) состоит из замены G A на нуклеотиде 2258, который меняет Arg753 на Gin (Arg753Gln). Данный полиморфизм TLR2 идентифицирован у 3% здоровых кавказоидов [76], с максимальной распространенностью у немцев (9, 4%) [124].
Установлено, что конформационные изменения в TIR-домене ведут к нарушению передачи сигналов при взаимодействии микробных паттернов с TLR2, со снижением выработки провоспалительных цитокинов и повышенной чувствительностью к инфекции у носителей аллеля [147].
Генный полиморфизм G2258A с заменой аминокислоты Arg на Gin способствует уменьшению функциональной активности TLR2-сигнального пути посредством нарушения фосфорилирования тирозина, димеризации TLR2 с TLR6 и связывания с сигнальными молекулами (Mal MyD88).
В результате перечисленных процессов наблюдается снижение клеточной активации и снижение интенсивности иммунного ответа [76].
Этот полиморфизм связан с повышенным риском туберкулеза у турецкого населения [182], а также с высокой вероятностью развития нфекционного эндокардита [203].
Полиморфизмы TLR2 R688W и R753Q были изучены наиболее широко. Показано, что вариант R753Q представляет собой фактор риска развития грамположительных инфекций [202] и цитомегалии после трансплантации печени [126], а также избыточной колонизации носоглоточных бактерий у младенцев [150] и высокой вероятностью развития тяжелых инфекций у пациентов после хирургических операций [191].
Иммунофенотипирование клеток крови и определение сывороточных иммуноглобулинов у пациентов со скрытым сифилисом и серорезистентностью
Показатели фагоцитоза и кислородзависимой метаболической функции нейтрофилов у пациентов с ранним и поздним скрытым сифилисом и серорезистентностью не отличались от нормальных значений (табл. 13).
При иммунофенотипировании клеток крови у пациентов со скрытым сифилисом и серорезистентностью не установлено достоверных отличий показателей CD3+- и CD4+- лимфоцитов от контрольных значений (табл. 13, рис. 4, 5).
У пациентов с ранним и поздним скрытым сифилисом определялось увеличение относительного содержания Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+) (табл. 13, рис. 6).
При определениии сывороточных иммуноглобулинов отмечалось достоверное увеличение содержания IgA у пациентов с ранним и поздним скрытым сифилисом и серорезистентностью (табл. 13, рис. 8), показатели IgM и IgG не отличались от группы здоровых людей (табл. 13).
У пациентов с равитием серорезистентности преобладали признаки дефицита Т-клеточного звена иммунитета в виде уменьшения абсолютных показателей Т-лимфоцитов, Т-хелперов, натуральных киллеров (табл. 13, рис. 4, 5, 9).
При сравнительной межгрупповой характеристике у пациентов с серорезистентностью выявлено уменьшение покзателей CD4+- лимфоцитов по сравнению с больными ранним и поздним скрытым сифилисом (табл. 13).
При скрытом сифилисе и серорезистентности установлено увеличение средних показателей HLADR+ Т-лимфоцитов (табл. 13, рис. 7), относительного содержания Т-цитотоксических лимфоцитов (табл. 13, рис. 6), уровня сывороточного IgA (табл. 13, рис. 8) по сравнению со здоровыми людьми.
Для уточнения количества пациентов, имеющих признаки иммунного дисбаланса по результатам иммунофенотипирования, в работе проведен частотный анализ.
У части пациентов с ранним скрытым сифилисом отмечались признаки активации Т-клеточного звена иммунитета с увеличением относительного (22,8%) и абсолютного (14,3%) содержания CD3+- лимфоцитов, относительных (14,3%) показателей Т-хелперов (табл. 14).
Повышение количества NK-клеток выявлялось у 8,6% больных. В 5,7% случаев имело место увеличение сывороточного IgM, в 2,9% – IgG, в 20,0% – IgA.
У 51,4% пациентов возрастало количество Т-лимфоцитов, экспрессирующих маркеры поздней активации (CD3+HLADR+).
Относительное содержание CD19+- лимфоцитов при раннем скрытом сифилисе повышалось в 28,6% случаев, абсолютное – в 11,4%.
Признаки угнетения Т-клеточного звена иммунитета при раннем скрытом сифилисе регистрировались существенно реже.
Низкие показатели абсолютного содержания CD3+-лимфоцитов определялись у 5,7% больных, CD4+- у 8,6%, CD19+- у 17,3%. Снижение относительных и абсолютных показателей Т-цитотоксических лимфоцитов регистрировалось у 8,6% и 5,7% соответственно (табл. 15).
У пациентов с поздним скрытым сифилисом прослеживались аналогичные закономерности (табл. 14, 15).
При оценке субпопуляционного состава Т-лимфоцитов чаще отмечались признаки активации Т-клеточного звена иммунитета в виде увеличения относительного (25,0% ) и абсолютного (16,7%) содержания Т-лимфоцитов, относительных (8,3%) и абсолютных (4,2%) показателей CD4+-клеток.
У 45,8% пациентов определялись Т-лимфоциты, экспрессирующие HLADR+ (табл. 14).
Относительное число NK-клеток возрастало у 12,5% пациентов, абсолютное – у 8,3%. Высокие показатели CD19+ - лимфоцитов выявлялись у 12,5% больных, сывороточного IgA – у 12,5%.
Признаки дефицита Т-клеточного звена иммунитета выявлялись менее, чем у 10% больных (табл. 15), в том числе уменьшение абсолютного содержания CD3+- (4,2%), CD4+- (8,3%), CD8+- (8,3%), CD19+ - лимфоцитов (4,2%). С высокой частотой (29,2%) определялись низкие показатели натуральных киллеров.
При развитии серорезистентности признаки угнетения Т-клеточного звена иммунитета определялись существенно чаще, в виде уменьшения содержания CD3+ - лимфоцитов (9,8%), Т-цитотоксических лимфоцитов (7,3%), относительных (12,9%) и абсолютных (31,7%) показателей CD4+ -лимфоцитов (табл. 15).
Снижение относительного содержания NK-клеток при формировании серорезитентности отмечалось у 22,0% пациентов, абсолютного – у 29,3%, CD19+ - лимфоцитов – у 12,2% и 9,8% – соответственно.
При сравнительной межгрупповой характеристике в группе с серорезистентностью достоверно чаще регистрировались низкие показатели Т-хелперов (рис. 10) и NK-клеток (рис. 11) по сравнению с больными ранним и поздним скрытым сифилисом.
У части пациентов с формированием серорезистентности выявлены признаки активации факторов адаптивного иммунитета в виде увеличения относительного (4,9%) и абсолютного (2,4%) числа CD3+- лимфоцитов, относительных (14,6%) и абсолютных (9,8%) показателей Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+), сывороточных IgM (7,3%), IgG (9,8%), IgA (7,3%) (табл. 14).
Количество больных, имеющих высокие абсолютные уровни HLADR+-клеток, составило 51,2%.
Таким образом, при иммунофенотипировании клеток крови у пациентов с ранним и поздним скрытым сифилисом и серорезистентностью отмечается перераспределение состава иммунокомпетентных клеток с увеличением количества Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+).
Возрастание количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих CD3+HLADR+, свидетельствует об активации иммунного ответа в условиях персистирующей антигенной стимуляции.
Признаки дефицита Т-клеточного звена иммунитета определяются преимущественно при серорезистентности в виде уменьшения количества Т-хелперов (CD4+), NK-клеток (CD16+CD56+).
Обсуждение результатов
Сифилис – заболевание, представляющее одну из важнейших медико-социальных проблем современной медицины [122, 123, 53].
По данным Всемирной Организации Здравоохранения ежегодно в мире регистрируется не менее 12 миллионов новых случаев заболевания [122, 123].
Несмотря на снижение уровня заболеваемости в России, актуальность сифилитической инфекции определяется структурным перераспределением клинических форм с распространением скрытых ранних и поздних форм сифилиса, а также сложностями диагностики ввиду широкого использования антибактериальных средств, способствующих формированию иммунной компрометированности и изменяющих клинику и течение сифилитического процесса [27, 65, 30, 51].
Характерной чертой персистирующих инфекций с участием высокоадаптированных к человеку возбудителей является формирование динамического равновесия между возбудителем и иммунной системой «хозяина», изменения в котором могут привести к трансмиссии T. pallidum с формированием скрытых форм заболевания и серорезистентности [95].
Важным направлением современной медицины является поиск информативных биомаркеров персистентной инфекции и прогрессирования заболевания, использование которых позволит прогнозировать развитие патологического процесса, своевременно осуществлять лечебно профилактические мероприятия [34].
Перспективными для изучения при сифилисе являются рецепторы врожденного иммунитета, реализующие свое действие на начальных этапах иммунного ответа [194, 174, 211, 146].
Показано, что ключевое значение среди полиморфизмов, влияющих на функции TLR, имеют SNP (однонуклеотидные полиморфизмы) в областях, ответственных за внешний (LRR) и внутренний (TIR) домены рецепторов, трансформация структуры и функции которых обусловливает дефекты проведения сигнала внутрь клетки [146, 151, 58]. Установлено, что нарушение экспрессии и функции TLR проявляются в снижении продукции цитокинов, определяющих адекватность и качество реакций врожденного и адаптивного иммунитета и лежит в основе реализации инфекции [146, 151, 58].
Целью настоящего исследования явилось определение клинико-патогенетического значения генного полиморфизма рецепторов врожденного иммунитета (TLRs) в развитии скрытого сифилиса и формирования серорезистентности.
Для изучения региональных особенностей заболеваемости сифилисом и распространенности его скрытых форм на первом этапе исследования нами проведен эпидемиологический анализ сифилитической инфекции и темпов ее снижения/прироста в Ставропольском крае за период 2006-2016 гг по сравнению с показателями в Российской Федерации.
В течение 10-летнего периода наблюдения в СК отмечена положительная динамика в виде стабильного снижения показателей, что согласуется с данными статистического анализа в РФ [21, 42, 48, 70, 60, 3, 2, 73, 42].
Максимально высокие темпы снижения заболеваемости сифилитической инфекцией отмечены в 2011 г. (в РФ показатели уменьшились на 24,8%, в Ставропольском крае – на 38,7%). Однако с 2013 г. в Ставропольском крае отмечено замедление темпов снижения заболеваемости и впервые за 10 лет зарегистрирован рост, составивший в 2014 г. – 5,8%, в 2015 г. – 2,1%. В 2016 г. показатели заболеваемости сифилисом на 100 тыс. населения уменьшились на 8,7%, однако абсолютное число больных по-прежнему остается высоким.
При анализе возрастной структуры заболевших в 2007-2010 гг. отмечено преобладание пациентов в возрасте 20-39 лет. Однако с 2011 г. отмечена негативная тенденция в виде уменьшения в структуре заболевших пациентов в возрасте 20-39 лет и лиц старше 40 лет, с достоверным увеличением количества заболевших в юношеском возрасте (p 0,001). При анализе гендерного состава на протяжении всего периода наблюдения наблюдалось отчетливое преобладание мужчин, что совпадает с эпидемиологической характеристикой заболевших в РФ [192, 73].
Доля первичного сифилиса снижалась по мере стабилизации заболеваемости, в 2007-2010 гг. показатели уменьшились на 7,3%, в 2011 г. – на 1,7%, в 2012 г. – на 0,4%. В 2013-2014 гг., на фоне увеличения числа зарегистрированных случаев сифилитической инфекции, доля пациентов с первичным сифилисом вновь возросла, составив в 2013 г. – 10,2%, в 2014 г. – 12,3%. В 2015-2016 гг ситуация несколько стабилизировалась и число зарегистрированных пациентов с первичным сифилисом составило 3,8% и 6,1% соответственно.
Случаи заболевания вторичным сифилисом в период с 2007 г. по 2012 г. уменьшились на 60,5%. Однако в структуре заболеваемости сифилисом в последующие годы доля вторичного сифилиса умеренно возрастала: в 2013 г. – на 0,7%, в 2014 г. – на 2,8%. В конце анализируемого периода доля вторичного сифилиса была на уровне 31,8%.
Снижение манифестных форм сифилитической инфекции сопровождалось нарастанием случаев заболевания скрытыми ранними и поздними формами сифилиса, что обычно наблюдается в период угасания эпидемического процесса [21, 3, 2, 73, 42]. Доля раннего скрытого сифилиса на протяжении 10 лет оставалась стабильно высокой в диапазоне 30,0% – 50,3%, в то время как позднего скрытого сифилиса прогрессивно нарастала с 4,0% в 2007 г. до 16,1% в 2016 г. (p 0,05), что согласуется с данными других исследователей [21, 70, 3, 2] и может быть связано с лечением больных сифилисом в частных клиниках, отсутствием полноценного наблюдения за эффективностью лечения, поздней обращаемостью к дерматологу-венерологу.
Таким образом, десятилетняя динамика заболеваемости сифилисом в общей популяции Ставропольского края характеризуется существенным снижением показателей в период с 2006 по 2013 гг с 31,4 на 100 тыс. населения до 13,7 на 100 тыс. населения. В период 2014-2016 гг. отмечается тенденция к увеличению заболеваемости с ростом в 2014 г. на 5,8%, в 2015 г. на 2,1%. В структуре клинических форм сифилитической инфекции сохраняется высокая доля эпидемиологически опасной ранней скрытой формы сифилиса и увеличение доли поздней скрытой формы сифилиса, что может свидетельствовать о существовании очагов инфекции, а также имеющихся дефектах в системе профилактических мероприятий по распространению заболевания [42].
На следующеми этапе исследования были отобраны 100 больных сифилисом (55 мужчин и 45 женщин) русской национальности Юга России, находившихся под наблюдением в Краевом клиническом кожно венерологическом диспансере г. Ставрополя. У 35 пациентов верифицирован ранний скрытый, у 24 – поздний скрытый сифилис, у 41 лиц установлена серорезистентность. Согласно принятому в РФ определению, под серологической резистентностью понимают стойкое сохранение положительных нетрепонемных тестов без тенденции к снижению титров антител в течение12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса (серологическая резистентность) [57]. Вместе с тем значительный интерес представляют также случаи отсутствия негативации серологических реакций у лиц, перенесших поздние формы сифилиса и их возможная причина. В связи с эти здесь и далее под термином «серорезистентность» мы обозначили случаи негативации нетрепонемных серологических тестов после лечения как ранних, так и поздних форм сифилиса.
Контрольную группу исследования составили 50 условно здоровых лиц той же популяции и возраста.
Для обеспечения репрезентативности полученных данных из исследования были исключены больные сахарным диабетом, аллергическими, аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, а также пациенты с острыми инфекциями и обострением хронических инфекцонно воспалительных процессов. В клинических группах больных со скрытой формой сифилиса отмечалось преобладание мужчин, их доля среди пациентов с ранним скрытым сифилисом составила 60%, среди пациентов с поздним скрытым сифилисом - 66,7%. Средний возраст в группе I составил 35,2±1,80 лет, в группе II - 40,9 ±2,09 лет.
Более чем у половины пациентов с ранним и поздним скрытым сифилисом выявлялась сопутствующая патология, в том числе сердечнососудистой системы (11,4% и 20,8%), желудочно-кишечного тракта (25,7% и 33,3%), инфекции, передающиеся половым путем (42,9% и 66,7%). В 20,0% случаях при раннем скрытом и в 12,5% - при позднем скрытом сифилисе отмечалось инфицирование вирусом гепатита С.
Резко положительные значения в РМП отмечались у 82,9% пациентов с ранним скрытым сифилисом и у 75,0% больных - с поздним скрытым сифилисом, положительные - у 17,1% и 16,7% соответственно. Положительная РПГА определялась у 97,1% больных ранним скрытым сифилисом и у 100% поздним скрытым сифилисом. Специфические IgM по результатам иммуноферментного анализа обнаружены у 8,6% пациентов с ранним скрытым сифилисом, суммарные специфические антитела (IgM+IgG) - у 97,1% больных ранним скрытым сифилисом и у 100% поздним скрытым сифилисом. Все больные получали специфическую этиотропную терапию.