Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты иммунопатогенеза, клиники и лечения папилломавирусной инфекции у женщин и мужчин из семейных пар (обзор литературы) 12
1.1 Актуальность проблемы папилломавирусной инфекции .12
1.2.1. Факторы риска инфицирования вирусами папилломы человека 19
1.2 Иммунопатологические аспекты папилломавирусной инфекции у женщин и мужчин 20
1.3 Изменение показателей системного иммунитета при папилломавирусной инфекции у женщин и мужчин 21
1.4 Изменение показателей локального иммунитета при папилломавирусной инфекции у женщин и мужчин 23
1.5 Особенности течения, диагностика и лечение папилломавирусной инфекции у женщин и мужчин 30
1.6 Диагностика папилломавирусной инфекции у женщин и мужчин 34
1.7 Лечение папилломавирусной инфекции у женщин и мужчин .36
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Дизайн исследования 41
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Клинические методы исследования 45
2.2.2. Инструментальные методы исследования 46
2.2.3 Методы лабораторных исследований .47
2.2.3.3. Микробиологические методы 47
2.2.3.4. Исключение инфекций 48
2.2.3.5. Выявление и количественное определение вируса папилломы человека высокого риска 48
2.2.4. Иммунологические методы исследования 49
2.2.5. Статистические методы исследования 53
Глава 3. Клинико-диагностические особенности течения папилломавирусной инфекции гениталий у женщин и мужчин из семейных пар .55
3.1 Частота выявления папилломавирусной инфекции и типы вирусов у женщин и мужчин из семейных пар 55
3.2. Клинико-диагностическая характеристика пациентов из семейных пар с папилломавирусной инфекцией 62
3.2.1. Факторы риска развития (предикторы) папилломавирусной инфекции у женщин и мужчин из семейных пар .63
3.2.1. Возраст начала половой жизни 63
3.2.2. Число половых партнеров до периода опроса у женщин и мужчин из семейных пар. 64
3.2.3. Виды контрацепции, применяемые семейными парами с вирусом папилломы человека 65
3.2.4. Экстрагенитальные заболевания у женщин и мужчин из семейных пар, инфицированных вирусом папилломы человека высокого риска 66
3.2.5. Заболевания мочеполовых органов женщин и мужчин из семейных пар, инфицированных вирусом папилломы человека 67
3.3. Клинические проявления папилломавирусной инфекции, вызванной вирусами высокого риска, у женщин и мужчин из семейных пар 69
3.3.1. Частота развития клинически манифестированных проявлений папилломавирусной инфекции у женщин и мужчин из семейных пар 69
3.3.2. Данные объективного обследования женщин из семейных, инфицированных вирусом папилломы человека .70
3.3.3. Данные объективного обследования мужчин, инфицированных вирусом папилломы человека .71
Глава 4. Особенности иммунологических показателей секретов урогенитального тракта женщин и мужчин из семейных пар при наличии вируса папилломы человека .76
4.1. Иммунологические показатели цервикального секрета женщин из семейных пар при наличии вируса папилломы человека .76
4.2. Иммунологические показатели эякулята мужчин из семейных пар при наличии вируса папилломы человека 88
Глава 5. Лечение и его результаты у женщин и мужчин из семейных пар с папилломавирусной инфекцией 100
5.1. Терапия папилломавирусной инфекции у женщин и мужчин из семейных пар .100
5.2. Элиминация возбудителя и состояние локальной иммунной защиты после лечения папилломавирусной инфекции у женщин из семейных пар 101
5.2.1. Динамика иммунологических показателей клеточного звена иммунитета у женщин из семейных пар в процессе проведенной терапии 105
5.2.2. Динамика иммунологических показателей гуморального звена иммунитета у женщин из семейных пар в процессе проведенной терапии .107
5.3. Элиминация возбудителя и состояние локальной иммунной защиты после лечения папилломавирусной инфекции у мужчин из семейных пар 109
5.3.1. Динамика иммунологических показателей клеточного звена иммунитета у мужчин из семейных пар в процессе проведенной терапии 113
5.3.2. Динамика иммунологических показателей гуморального звена иммунитета у мужчин из семейных пар в процессе проведенной терапии 115
Глава 6. Прогнозирование течения папилломавирусной инфекции после проведенной терапии инозин пранобексом женщин и мужчин из семейных пар .117
Заключение 131
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список сокращений 156
Список литературы 157
- Изменение показателей локального иммунитета при папилломавирусной инфекции у женщин и мужчин
- Частота выявления папилломавирусной инфекции и типы вирусов у женщин и мужчин из семейных пар
- Иммунологические показатели эякулята мужчин из семейных пар при наличии вируса папилломы человека
- Прогнозирование течения папилломавирусной инфекции после проведенной терапии инозин пранобексом женщин и мужчин из семейных пар
Изменение показателей локального иммунитета при папилломавирусной инфекции у женщин и мужчин
В противовирусной защите при ВПЧ инфекции наиболее существенную роль играют клетки, которые находятся в прямом контакте с вирусом [14,16]. Поскольку ВПЧ поражает эпителиальные покровы, большое значение при наличии ПВИ принадлежит локальному иммунитету урогентального тракта [41]. С другой стороны, сами особенности жизненного цикла вируса папиллом человека, выражающиеся в отсутствии цитопатических свойств, фазы вирусемии, наличии определенных факторов, при которых происходит невосприятие микроорганизма иммунной системой, повышают значение местных факторов противовирусной резистентности.
Слизистая урогенитального тракта – механический барьер для вируса, также она осуществляет функцию иммуннологического фильтра с гуморальным (клетки, содержащие лизоцим, иммуноглобулины, интерлейкины, интерфероны) и клеточным (клетки Лангерганса, Т- и В- лимфоциты, макрофаги) составляющими. Биологические жидкости, участвующие в жизнедеятельности соответствующих органов, тканей и систем, в наибольшей степени отражают развитие местного патологического процесса, а иммунологический анализ биологической жидкости позволяет более четко представить тип и механизмы происходящих нарушений. С учетом этого факта, иммунологическое исследование локальных секретов, а не периферической крови, является наиболее целесообразным и информативным методом оценки состояния местного иммунитета нижнего отдела половой сферы, позволяющим определить возможные механизмы нарушений защитной функции слизистой оболочки, что является важным фактором на пути разработки рациональных методов терапии [27,28].
В присутствии ВПЧ происходит нарушение продукции мукозального секрета, которое выражается снижением в цервикальной слизи уровня лактоферрина и трансферрина, лизоцима и комплемента [33]. По полученным результатам Д.М. Семенова (2008), локальные изменения антигенпрезентирующей способности клеток эпителиального слоя цервикального канала при ПВИ сопровождаются активацией клеточного звена иммунной системы, выражающейся в интенсивности лимфопролиферативного ответа мононуклеаров периферической крови и привлечением воспалительных клеток в очаг инфекции.
Нарушения системы местного иммунитета у пациентов с ПВИ обуславливает количетво рецидивов инфекции с поражением шейки матки. В результате нарушения клеточного звена иммунитета повышается риск наичия ПВИ, при этом состояние иммунологической реактивности зависит от гистологического варианта поражения, степень выраженности которого нарастает с возрастом [49,52,61].
Важную роль в иммуном ответе отводится антигенпредставляющим клеткам Лангерганса. Первоначально они реагируют на воздействие микроорганизма, в том числе ВПЧ, но их взаимодействие не всегда осуществляется [19]. В то же время, регуляция клеточного звена иммунитета при наличии ВПЧ, сопровождаемая индукцией цитотоксического эффекта, по результатам ряда исследований, может проявляться не только в активации лимфопролиферативного ответа со стороны системного иммунитета, но и в активации местного за счет привлечения иммуных клеток в воспалительный очаг. В настоящее время активно изучается механизм миграции в очаг ВПЧ- инфекции макрофагов и других эффекторных клеток [10,11].
Интересными являются исследования содержания иммунокомпетентных клеток в очагах поражения, особенно, когда они касаются не женщин, а мужчин, у которых изучения иммунопатогенеза ВПЧ инфекции немногочисленны. Tagami H. (1983) обнаруживал в очагах интраэпителиальной неоплазии у мужчин снижение количества клеток Лангерганса и большое число CD4+ и CD8+ лимфоцитов. Santegoets L.A., van Seters M., Heijmans-Antonissen C. et al. (2008) в инфильтратах на коже вульвы при бовеноидном папулезе находили повышенную экспрессию зрелых дендритных клеток (CD208+). Т-клеточную пролиферацию, направленную против пептидов E6/2 (14-34) и/или E6/4 находили X.Z. Chen, X. H. Mao, K.J. Zhu et al. (2010). С.И. Роговская (2008) приводит информацию об обнаружении в инфильтратах эпителия уменьшение соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов при CIN поздней стадии, причем максимальное падение установлено при прогрессировании процесса. Данные, приведенные авторами, могут свидетельствовать об однородности протекающих процессов вне зависимости от пола.
Особое место в иммунной защите урогенитального тракта женщин занимают нейтрофилы цервикального секрета. Детальное исследование их функций проведено в работе О.С. Абрамовских (2009). Были изучены показатели общего количества и жизнеспособности нейтрофилов, способности клеток к апоптозу, функциональная активность (кислородзависимый метаболизм на модели спонтанного и индуцированного НСТ-теста, способность к поглощению частиц латекса, лизосомальная активность). Установлено повышение количества апоптозных клеток, спонтанной и индуцированной лизосомальной активности.
Значительную роль в местной защите репродуктивной системы играют факторы гуморального звена - иммуноглобулины. Во влагалищной слизи здоровых женщин, представляющей собой смесь влагалищного транссудата и цервикальной слизи обнаружены все 5 классов иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgD, IgM, IgE), но соотношение их иное, чем в сыворотке крови. Наибольшая концентрация данных классов иммуноглобулинов, по различным литературным источникам, определяется в секрете цервикального канала [Глазкова Л.К., Герасимова Н.М.,1999]. Присутствие иммуноглобулинов в цервикальном секрете объясняется не только их местным синтезом, но и отчасти поступлением из кровяного русла [Mestecky J., Russel M.W., Jackson S., Brown T.A., 1990].
Основным фактором гуморального звена местной защиты репродуктивной системы является IgA [Медведев Б.И., Долгушина В.Ф.,1998]. IgA синтезируется плазматическими клетками и содержится в сыворотке крови, а также в составе слизистых выделений урогенитальных, дыхательных путей и других секретов организма, где выявляется в форме димера, соединенного полипептидным звеном - секреторным компонентом. Секреторный компонент продуцируется секреторными эпителиальными клетками серозного типа, он соединяется с IgA при прохождении его через слизистые оболочки. Наличие свободного секреторного компонента в секретах особенно при резком снижении IgA указывает на независимый синтез IgA и секреторного компонента. IgA обладает рядом важных свойств, способствующих защите слизистых оболочек от чужеродных агентов антигенной природы: высокой устойчивостью к протеазам, что делает возможным его функционирование в секретах слизистых оболочек; не связывает компоненты комплемента, что приводит к несостоятельности комплекса антиген-антитело и отсутсввию повреждающего эффекта на слизистые оболочки; препятствует прикреплению вируса, адгезии их токсинов и других (бытовыз и бактериальных) аллергенов на эпителий слизистых оболочек урогенитального тракта, что способствует блокировке проникновения в организм. Нейтрализующая функция slgA была показана в отношении вирусов пищеварительного и респираторного трактов, Обнаружено наличие корреляций между уровнем slgA и устойчивостью к инфекции [96].
В настоящее время полагают, что антиадгезивные свойства slgA лежат в основе его антибактериальных, антивирусных, антиаллергенных свойств, предотвращающих прикрепление микроорганизмов к слизистой оболочке и, следовательно, подавляющих начальный этап инфекционного процесса [22,57]. Помимо slgA в цервикальном секрете содержится еще иммуноглобулин А, поступающий из сыворотки крови путем экссудации или транссудации.
Значение IgM в защите слизистых оболочек до конца неясно. Согласно ряду источников, уровень IgM цервикальной слизи у пациентов без ВПЧ не регистрируется, другие определяют незначительную его концентрацию.
Проникновение IgM через слизистую оболочку возможно активным (подобно IgA) транспортом. Известно, что данный класс иммуноглобулинов имеет большую молекулярную массу (около 900000), он плохо способен проникать из содержимого сыворотки крови, что взможно и объясняет его отсутствие или низкое содержание в исследуемом материале [55,57].
Частота выявления папилломавирусной инфекции и типы вирусов у женщин и мужчин из семейных пар
Данные о частоте выявления ПВИ у женщин и мужчин из семейных пар крайне немногочисленны и отличаются по своим значениям. Возможно, это связано с различиями в изучаемом контингенте пациентов и методах клинического и лабораторного обследования. Например, установив частоту ПВИ у женщин, обратившихся с ИППП в венерологические учреждения, на уровне 95%, или определив, что у пациенток с патологией шейки матки ДНК вируса по результатам ПЦР выявляется в 16% случаев исследователи не проводят обследования половых партнеров [34,46,116].
В связи с этим, представляется целесообразным определить насколько часто ПВИ обнаруживается среди половых партнеров больных, обратившихся на прием к дерматовенерологу. Это могло бы помочь правильно сформулировать алгоритм обследования данного контингента. Как описано в главе 2, обследовав 607 человек, обратившихся на прием к венерологу, мы обнаружили ПВИ в 50,4% случаев: у 42,2% женщин и 57,8% мужчин, таким образом, уточнив процент выявления ПВИ среди контингента венерологический учреждений.
У 306 ВПЧ-положительных пациентов на обследование явились 255 половых партнеров, среди которых по результатам ПЦР ДНК вируса была обнаружена у 190 человек (107 женщин и 83 мужчины). Таким образом, ПВИ выявлялась у 70,9% контактных женщин и 79,8% мужчин.
Удалив из-под наблюдения пары, инфицированные другими ИППП, и применив критерии включения и исключения, изложенные в главе 2, для исключения транзиторного характера вирусного процесса, мы включили в исследование супружеские пары (38 пар), имевшие постоянные половые контакты только с одним партнером не менее чем в течение 3 лет. Они составили основную группу наблюдения.
Распределение представителей группы наблюдения по возрасту представлено на рисунках 2 и 3. Средний возраст женщин составил 26,58±0,75 года, у мужчин – 28,79±0,78 года.
Как видно из рисунков, большинство женщин и 60,53% мужчин находились в возрасте до 30 лет и более 3-х лет продолжали постоянные половые контакты с инфицированным партнером. Это может свидетельствовать о персистирующем характере вирусной инфекции, т.к. по данным литературы риск инфицирования с каждым годом возрастает на 50% [131]. Для проверки данного предположения мы провели оценку характера ПВИ по другим критериям.
Вопрос о временных критериях персистирующего течения ПВИ в настоящий момент дискутируется. По данным одних авторов, ПВИ считается персистирующей после трехкратного выделения у индивидуума ВПЧ в течение 3-6 месяцев [2,46]. По другим данным, ПВИ является персистирующей после 2 положительных тестов в течение 12 месяцев [40]. Из анамнеза нам удалось установить, что 14 из 38 (36,8%) женщин ранее обращались в женские консультации, ПВИ у них была обнаружена, лечение не было проведено, половой партнер обследован не был. Таким образом, инфекция могла быть персистирующей у 36% выбранных для изучения пар.
Вопрос, является ли инфекция персистирующей, если длительное время продолжаются контакты с инфицированным партнером, но ни один из партнеров на обследование не обращался, в литературе не рассматривался. Однако ответом может послужить исследование М.А. Зотовой (2011), установившей связь персистенции с серотипами ВПЧ, а также инфицированием двумя и более типами вируса высокого онкогенного риска.
В связи с этим, мы провели анализ генотипов ВПЧ, выявленных у женщин и мужчин из семейных пар (таблица 4.).
Согласно данным литературы папилломавирусами высокого онкогенного риска считаются ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 типы [63,68]. Анализируя таблицу 5 согласно этим данным видно, что оба партнера всех 38 исследуемых пар были инфицированы высоко онкогенными типами ВПЧ. Два и более типа ВПЧ высокого онкогенного риска имели 23 (60,53%) женщины и 17 (44,7%) мужчин, что позволяет расценить инфекцию у изучаемых нами пар, как персистирующую.
Кроме того, из таблицы 4 видно, что у 18 из 38 (47,37%) супружеских пар некоторые генотипы ВПЧ ВР совпадают. Количество типов вирусов, обнаруживаемых у женщин, было более значительным и среднее число выявляемых типов ВПЧ составляло 2,13, в то время как у мужчин –– 1,68 (p 0,005). Частота выявления различных типов ВПЧ высокого риска, выявляемых у женщин и мужчин из семейных пар представлено в рисунках 4 и 5.
У женщин из семейных пар наиболее часто обнаруживался ВПЧ 16 типа (42,11%), ВПЧ 59 типа обнаруживался в 28,95% случаев. Генотип 56 выявлялся у 21,05%, с частотой 18,42% встречались генотипы ВПЧ 18 и 35. Остальные типы вирусов диагностировались реже.
У мужчин, как и у женщин, наиболее распространенным был 16 генотип ВПЧ, обнаруживаемый в 28,95% случаев. С частотой 21,05% встречались генотипы 52 и 59, в 13,16% – типы 18,31,39,56,58. Остальные типы выявлялись реже.
В литературе, посвященной подробному изучению папилломавирусной инфекции, данные о корреляции вирусной нагрузки и клинических проявлений противоречивые [40]. Например, А. М. Соловьев, Д. В. Логвинова (2013), Л.Д. Андосова и др. (2013), утверждают, что величина вирусной нагрузки ассоциируется со степенью тяжести поражения шейки матки. Другие исследователи полагают, что вирусная нагрузка может оказаться чувствительным, но не специфичным маркером ПВИ [83]. Существуют исследования, доказывающие, что персистенция ВПЧ коррелирует с высокими уровнями вирусной нагрузки [113].
Проанализировав данные обследованных пациентов (рисунки 6,7), было установлено, что повышенная вирусная нагрузка чаще регистрировалась при субклинической форме ПВИ как у женщин, так и у мужчин.
Иммунологические показатели эякулята мужчин из семейных пар при наличии вируса папилломы человека
Исследования, посвященные оценке содержания иммунокомпетентных клеток в очагах поражения при ПВИ, особенно, когда они касаются не женщин, а мужчин, немногочисленны [70,72,79,82,83]. Большая их часть посвящена гомосексуалистам, инфицированным ВПЧ низкого онкогенного риска, либо ВИЧ позитивным носителям папилломавируса [83]. При этом в ряде работ упоминается о гендерных различиях иммунного ответа на онкогенные типы ВПЧ [82]. Наблюдаемые половые отличия иммунологических показателей объясняются анатомическими особенностями строения половых органов мужчин и женщин. Предполагается, что многослойный эпителий головки полового члена, чаще обновляясь, реже вызывает специфические иммунные реакции при инфицировании ВПЧ, в отличие от таковых изменений на уровне цилиндрического эпителия шейки матки [110,116].
Описаний состояния местного иммунитета у гетеросексуальных мужчин из семейных пар, инфицированных высоко онкогенными типами ВПЧ, в доступной литературе нет, хотя патологические изменения со стороны естественной локальной защиты должны наиболее достоверно определяться в эякуляте, а не в периферической крови, так как на величину этих значений не оказывает влияния очаг воспаления, имеющий другую локализацию [85,87].
Папилломавирус может быть обнаружен в различных клеточных популяциях семенной жидкости [90,98]. С целью оценки врожденного звена иммунитета у обследуемых мужчин был изучен нейтрофильный профиль эякулята.
В исследуемом материале у 38 мужчин из семейных пар, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, в сравнении с группой контроля, в которую вошли условно здоровые пациенты из супружеских пар, не имеющие ИППП, в том числе ПВИ (n=26), было проанализировано количество и функциональная активность нейтрофилов (таблица 16).
При изучении клеточных факторов эякулята ВПЧ-инфицированных мужчин, в сравнении с условно здоровыми обследуемыми регистрировалось достоверное увеличение абсолютного количества лейкоцитов (p=0,001). Абсолютное количество жизнеспособных нейтрофилов эякулята было выше контроля. Уровень спонтанного и индуцированного НСТ-теста у мужчин с ПВИ был выше группы контроля. Также регистрировалось высокое значение функционального резерва нейтрофилов у ВПЧ-инфицированных мужчин. На этом фоне активность фагоцитоза у мужчин из семейных пар, инфицированных ВПЧ ВР, регистрировалось на низком уровне. Фагоцитарное число было несколько выше контрольного значения.
С целью определения изменений количества и функциональной активности нейтрофилов эякулята при различных клинических проявлениях ПВИ у мужчин, также как у женщин, был проведен сравнительный анализ изучаемых показателей при латентном и субклиническом течении инфекции (таблица 17).
При субклинической форме ПВИ абсолютное содержание лейкоцитов было выше контрольных данных, при этом количество жизнеспособных клеток приближалось по значению контроля. У этих мужчин регистрировалось увеличение числа клеток, содержащих лизосомы, а также повышенный уровень НСТ-теста, как индуцированного, так и спонтанного. Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов при субклинической форме ПВИ приближались к контрольным данным. Концентрация фагоцитарного числа при субклиническом течении ПВИ была выше нормы.
При латентной форме ВПЧ-ассоциированной инфекции у мужчин абсолютное количество лейкоцитов в 2,1 раза было выше контрольного уровня (p=0,05). При этом относительное количество жизнеспособных нейтрофилов при латентном течении ПВИ оказалось ниже контрольного значения. Показатель лизосомальной активности клеток был близок по значению к контрольному. Содержание показателей спонтанного и индуцированного НСТ-теста у мужчин с ВПЧ из группы высокого онкогенного риска при латентной форме было выше контроля.
Данные активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов при латентном течении инфекционного процесса у мужчин не превышали уровни показателей здоровых обследуемых.
Согласно данным литературы, повышенная вирусная нагрузка ДНК ВПЧ при цервикальной дисплазии была предложена в качестве маркера прогрессирования и малигнизации шейки матки [73]. Мужчины, инфицированные высоко онкогенными типами вируса и имеющие высокую концентрацию ВПЧ, также в большей степени подвержены развитию неопластических изменений в области головки полового члена [70]. Связь уровня вирусной нагрузки и состояния нейтрофильного звена у мужчин из семейных пар, инфицированных высоко онкогенными типами ВПЧ, не изучалась. В связи с этим было проведено исследование показателей нейтрофильного звена при различных уровнях вирусной нагрузки (таблица 18).
При малозначимой вирусной нагрузке у мужчин из семейных пар, инфицированных высоко онкогенными типами ВПЧ, абсолютное количество лейкоцитов и количество жизнеспособных нейтрофилов оказалось повышенным, (p 0,05). Показатель лизосомальной активности клеток при малозначимой ВН был близок к контролю. Содержание спонтанного НСТ-теста оказалось выше контрольного. Уровень функционального резерва нейтрофилов был снижен.
При значимой концентрации ВПЧ у мужчин из семейных пар абсолютное количество лейкоцитов также в 2 раза было выше данных группы контроля. В отличие от данных жизнеспособности нейтрофилов при малозначимой ВН, отмечалось снижение уровня этого показателя при концентрации вируса выше порогового значения. Число клеток, содержащих лизосомы у мужчин со значимой ВН отмечалось на близком к контрольному.
Активность и интенсивность фагоцитоза, данные НСТ-теста спонтанного и индуцированного при значимой вирусной нагрузке оставались близкими к норме.
При повышенной вирусной нагрузке у мужчин из семейных пар с ПВИ, также, как и при других видах нагрузки, абсолютное количество лейкоцитов было повышено. Количество клеток, содержащих лизосомы, оказалось выше контрольного.
Уровень индуцированного НСТ-теста при повышенной ВН достоверно превышал данные нормы.
Показатель активности фагоцитоза нейтрофилов при повышенной вирусной нагрузке регистрировался на более высоком уровне в сравнении с группой контроля, в то время как содержание интенсивности фагоцитоза нейтрофилов было приближенно к контрольным данным. Отмечалось увеличение фагоцитарного числа.
Если клеточный компартмент иммунитета вследствие «ускользания» ВПЧ, относящегося к группе высокого онкогенного риска, не справляется с элиминацией вируса, развивается персистентная инфекция, которая приводит к неопластической трансформации эпителия [19]. Учитывая, что гуморальное звено иммунитета обладает высокой противоинфекционной активностью, его изучение и анализ у гетеросексуальных мужчин с ПВИ, может внести большой вклад в понимание развития инфекционного процесса.
Прогнозирование течения папилломавирусной инфекции после проведенной терапии инозин пранобексом женщин и мужчин из семейных пар
Выявленные в процессе проведенного исследования иммунологические изменения, а также динамика уровней вирусной нагрузки у женщин и мужчин из семейных пар с ВПЧ ВКР позволили нам рассчитать ведущие маркеры для прогностического определения неизлеченности ПВИ и эффективности ее лечения. На основе того, что были установлены показатели секреторного иммунитета, достоверно оказывающие влияние на результат лечения, у половых партнеров из семейных пар с ВПЧ ВКР был проведен дискриминантный анализ факторов локального иммунитета в соответствии с результатом лечения (элиминация ВПЧ и улучшение клинической симптоматики).
Дискриминантный анализ – метод многомерного статистического анализа, разработанный для решения задач различения (дискриминации) объектов наблюдения по совокупности признаков, и отнесения неизвестного объекта к одной из заранее определенных групп. Именно в различении групп объектов и определении значений коэффициентов, минимизирующих вероятность ошибочной классификации, а также изучении характера этих различий заключается основная задача дискриминантного анализа. Важным является тот факт, что этот метод учитывает систему корреляции признаков.
В рамках дискриминантного анализа открываются возможности для оценки степени сходства/различия групп путем вычисления расстояний между их центроидами; определения списка признаков, играющих наибольшую роль в межгрупповых различиях оценки качества разделения групп.
Как и многие другие многомерные методы, дискриминантный анализ основан на построении линейных комбинаций признаков – функций, в которые каждый из них входит со своим коэффициентом (вкладом). В дискриминантном анализе линейные комбинации называются соответственно дискриминантными функциями и рассчитываются по формуле (3):
Несомненным преимуществом дискриминантного анализа является возможность объективного сравнения (разделения) групп за счет искусственной минимизации внутригруппового разнообразия (дисперсии), даже в том случае, когда величины малы, что мы и получили в результате нашей работы.
Обратившись к дискриминантному анализу, можно не только оценить достоверность межгрупповых различий и оценить «расстояния» между группами, но и определить те признаки из числа учтенных, которые в первую очередь обусловливают межгрупповые различия. Более того, когда две (или большее число) группы уже разделены в дискриминантном анализе, возможно, определить принадлежность неизвестного объекта к одной из них.
Основной критерий оценки эффективности дискриминации для конкретной функции – величина -Уилкса. Этот критерий оценивает остаточную дискриминационную способность, под которой понимается способность различать группы, если исключить информацию, полученную с помощью ранее вычисленных функций. Когда остаточная дискриминация мала, вычисление очередной дискриминантной функции не имеет смысла. Статистика -Уилкса подчиняется 2-распределению и поэтому вычисление данного критерия позволяет оценить достоверность межгрупповых различий для каждой из полученных функций.
В связи с неполной элиминацией ВПЧ ВКР после проведенной терапии, сохранением субклинической формы ПВИ и выявленной динамикой иммунологических показателей секретов урогенитального тракта женщин и мужчин, был проведен дискриминатный анализ, вычислена величина -Уилкса, определены значения функции в центроидах.
В результате расчета прогноза неизлеченности женщин с ПВИ через 3 месяца после терапии на основании анализа наличия/отсутствия ВПЧ ВР данные получившееся функции оказались недостоверными, точность классификации составила менее 30%, поэтому независимо от клинической формы ПВИ был проведен анализ через 6 месяцев после терапии, в результате распределения женщин из семейных пар на 2 группы: с сохранением ВПЧ (n=7) и отсутствием вируса (n=31) с соответствующей корреляцией прогноза равной 0,494 итоговая функция получила следующий вид (формула 4):
Точность статистики классификаций составила 100% (38 из 38 наблюдений классифицированы корректно).
Итоговая функция позволяет определить прогноз неизлеченности ВПЧ при лечении инозин пранобексом женщин из семейных пар при подстановке значения функционального резерва нейтрофилов цервикальной слизи до лечения в формулу функции. Итоговый результат сравнивается со значениями центроидов 1,163 и -0,263, таким образом, приближении уровня последнего к меньшему значению – происходит эрадикация вируса через 6 месяцев после терапии, при большем показателе – вирус сохраняется. Величина -Уилкса составляет 0,756 при значимости менее 0,002, что говорит о высокой точности классификации.
Дополнительно был осуществлен расчет функции при латентной и субклинической форме ПВИ у женщин через 3 и 6 месяцев после лечения инозин пранобексом (1 и 2 контроль соответственно). Данный метод позволяет еще более точно определить прогноз неизлеченности, однако неудобен в практической деятельности.
С целью определения прогноза неизлеченности методом дискриминантного анализа были проанализированы данные 2-х групп: женщины с латентной формой ПВИ до лечения (n=21) и женщины с латентной формой при 1 контроле после проведенной терапии через 3 месяца (n=5).
В результате анализа с достаточно высокой корреляцией прогноза равной 0,686, была рассчитана следующая функция (формула 5):
Латентная форма ПВИ, 1контроль= -0,112fint1 + 0,141 fint2 +1,326, где
Fint1- это активность фагоцитоза цервикальной слизи до лечения, Fint2 – это лизосомальная активность цервикальной слизи до лечения
Точность статистики классификаций составила 94,7%.
Полученная формула позволяет определить основные иммунологические маркеры при сохраняющейся латентной форме ПВИ у женщин при подстановке значений активности фагоцитоза нейтрофилов и лизосомальной активность клеток цервикальной слизи в формулу функции. Конечный результат сравнивается со значениями центроидов -0,357 и 2,356, т.е. при меньшем значении последнего происходит выздоровление, при большем значении – латентная форма ПВИ сохраняется через 3 месяца после терапии. Величина -Уилкса составляет 0,530 при значимости менее 0,001, что говорит о высокой точности классификации.
Аналогичная функция (формула 6) была рассчитана и при субклинической форме ПВИ у женщин через 3 месяца после терапии, с использованием данных показателей 2-х групп: женщины до лечения с субклинической формой ПВИ (n=17) и женщины через 3 месяца после терапии с субклинической формой ПВИ (n=4).
Субклиническая форма ПВИ, 1контроль=0,107fint1 - 0,074 fint2 +0,664fint3 +0,205, где Fint1- абсолютное количество лейкоцитов цервикальной слизи до лечения Fint2 – лизомальная активность цервикальной слизи до лечения Fint3 – вирусная нагрузка до лечения
Точность статистики классификаций составила 92,1%.
Данная функция позволяет определить основные иммунологические маркеры показателей прогноза при сохраняющейся субклинической форме ПВИ у женщин через 3 месяца после терапии в результате подстановки значения абсолютного количества лейкоцитов, лизосомальной активности клеток цервикальной слизи и вирусной нагрузки до лечения в формулу. Итоговый результат сравнивается со значениями центроидов -0,626 и 3,338, т.е. при меньшем значении последнего происходит выздоровление, при большем значении – субклиническая форма ПВИ сохраняется через 3 месяца после терапии.
Величина -Уилкса составляет 0,312 при значимости менее 0,001, что говорит о средней точности классификации, однако каноническая корреляция составляет 0,829, что подтверждает высокую зависимость данных.
При расчете формулы прогноза ПВИ у женщин через 6 месяцев после терапии с вновь выявленной латентной формой (n=3), анализ данных укладывался со средним значением канонической корреляции 0,477 в следующую формулу (7)