Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Краткая история аллергологии 11
1.2. Медико – социальное значение проблемы 16
1.3 Этиология, патогенез и клинические проявления поллиноза 18
1.3.1 Этиология поллиноза 18
1.3.2 Факторы, способствующие развитию пыльцевой сенсибилизации 23
1.4. Эпидемиология поллиноза 32
Заключение 39
ГЛАВА 2. Методы исследования 42
2.1 Клинико-эпидемиологическое исследование поллинозов на территории РК 42
2.1.1 Эпидемиологический метод 42
2.1.2 Клинические, лабораторные, функциональные и аллергологические методы исследований 44
2.1.3 Статистические методы 48
2.2. Аэропалинологическое исследование 49
Глава 3. Клинико - эпидемиологическая характеристика поллинозов на территории республики коми 51
3.1. Климато-географическая характеристика и особенности аэропалинологии республики коми 51
3.2. Эпидемиология пыльцевой аллергии на территории рк
3.3. Этиологическая структура пыльцевой аллергии на территории РК 59
3.4. Особенности клинического течения поллинозов у жителей РК 64
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 75
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Сокращения, используемые в диссертации 81
Литература 82
- Медико – социальное значение проблемы
- Этиология, патогенез и клинические проявления поллиноза
- Эпидемиологический метод
- Этиологическая структура пыльцевой аллергии на территории РК
Медико – социальное значение проблемы
По данным ВОЗ аллергические заболевания занимают ведущее место в структуре заболеваемости. Каждые 10 лет частота встречаемости аллергических болезней в мире удваивается, и на сегодняшний день в развитых странах заболеваемость этого вида патологией составляет 10-30%, а в отдельных регионах она достигает 50-60% [24,41,81].
Аллергические заболевания в целом существенно снижают качество жизни, однако далеко не всегда являясь при этом жизнеугрожающими, и наносят значительный социально–экономический ущерб. Так, по данным исследований прямые затраты на лечение больных аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и контактным дерматитом в Европе достигают 10 млрд. евро в год [72]. Чрезвычайно важным является и то, что в большинстве случаев имеет место сочетанная аллергопатология. В 80% случаев аллергический ринит сопутствует бронхиальной астме [68,88,92]. При этом следует отметить, что бронхиальная астма является основной нозологической формой среди аллергических заболеваний, приводящей к инвалидизации. В этиологии бронхиальной астмы пыльцевым аллергенам принадлежит значительная роль. По имеющимся на сегодняшний день данным, пыльцевая аллергия встречается у 40-50% больных бронхиальной астмой [112], а сезонная бронхиальная астма наблюдается у 6,5-76,6% больных поллинозом [3,22,85]. Лидирующую же позицию в структуре аллергических болезней занимает аллергический ринит. Согласно последним популяционным исследованиям в мире насчитывается более 600 миллионов больных с данной патологией [55,104]. В Европе частота встречаемости аллергического ринита среди взрослого трудоспособного населения достигает 21% [78], а в США число больных аллергическим ринитом превышает 40 миллионов человек [106]. Приблизительно в 60% случаев аллергический ринит является сезонным[106].
Очевидно, что пыльцевая аллергия в структуре аллергических болезней занимает одно из ведущих мест. По данным эпидемиологических исследований распространенность пыльцевой аллергии в разных странах мира колеблется от 6 до 39% [28]. Динамика заболеваемости пыльцевой аллергии характеризуется неуклонным ростом заболеваемости, особенно в развитых странах, причем как среди взрослых, так и среди детей [89,94,98,105].
Однако нельзя не упомянуть о том, что во многом на показатели распространенности аллергических заболеваний и, в частности, поллиноза, влияют такие факторы, как наличие аллергологической службы, уровень социально-экономического развития, экологическая обстановка, климато-географические особенности региона [8,44,45,46].
Сведения о распространенности пыльцевой аллергии на территории РК основаны исключительно на данных обращаемости в аллергологические кабинеты, которые, следует отметить, существуют далеко не во всех районах Республики Коми.
По данным Республиканского медицинского информационно аналитического центра распространенность пыльцевой аллергии на территории РК в 2010 году составляла 1%, что, очевидно, учитывая социально-экономические характеристики РК, не отражает реальные показатели распространенности данного заболевания на территории РК. Исследований по изучению истинной распространенности пыльцевой аллергии на территории РК до настоящего времени не проводилось.
Изучение распространенности пыльцевой аллергии, ее основных нозологических форм, а также наиболее распространенных причинно-значимых аллергенов, анализ сроков пыления ветроопыляемых растений необходимы для внедрения полученной информации в практику врачей-аллергологов, терапевтов для обеспечения высококвалифицированной помощи больным поллинозом, а также для разработки превентивных мероприятий.
Этиология, патогенез и клинические проявления поллиноза
В рамках настоящего исследования в план обследования каждого пациента входили консультации различных специалистов, лабораторные методы и функциональные методы исследования, а также методы специфической аллергодиагностики. Объем обследования определен современными рекомендациями по диагностике аллергических болезней [4]. Каждому пациенту заведена индивидуальная регистрационная карта, включавшая демографические сведения, анамнез жизни, семейный анамнез по аллергической патологии, клинико-анамнестические данные, а также результаты аллергологического обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Клинико-а намнестический метод Исследование анамнеза Аллергологический анамнез проводился по общепринятой схеме с уточнением следующих вопросов: начало и характер аллергических проявлений, длительность и сезон обострения, влияние факторов окружающей среды (климата, погоды, осадков) на развитие и течение заболевания, влияние на течение заболевания бытовых факторов, приема пищевых продуктов, медикаментов, вакцинации, профессиональных факторов, наличие сопутствующей соматической патологии и других аллергических заболеваний, предшествующая терапия и ее эффективность. Также проводился анализ имеющейся у пациента медицинской документации (выписки из историй болезни, врачебные заключения, результаты функциональных, лабораторных и других видов исследований). Клиническое наблюдение Основные нозологические формы поллинозов представлены аллергическим ринитом, аллергическим конъюнктивитом, бронхиальной астмой. Сезонность указанных нозологических форм определялась в соответствии со следующими критериями: четкий сезонный характер заболевания, данные анамнеза, положительные результаты специфического аллергологического тестирования к пыльцевым аллергенам.
Диагноз «аллергический ринит» верифицировали на основании критериев, изложенных в «Национальной программе по диагностике и лечению аллергического ринита», 2002г. Диагноз аллергического конъюнктивита верифицировали в соответствии с критериями, изложенными в национальном руководстве по аллергологии и иммунологии [4].
Диагноз «бронхиальная астма» верифицировали на основании следующих критериев: данные анамнеза, характерные для астмы, наличие типичных клинических симптомов заболевания, атопии (атопический анамнез, положительные результаты специфического аллергологического тестирования, уровень общего IgE 200 МEд/мл). Степень тяжести заболевания устанавливали на момент включения в соответствии с классификацией, изложенной в GINA 2008.
Для диагностики аллергического конъюнктивита и аллергического ринита в рамках обследования все пациенты консультированы офтальмологом и оториноларингологом. Ряд пациентов, по назначению лечащего врача, консультированы пульмонологом. Аллергологическое обследование на территории РК Всем наблюдаемым пациентам проводилось кожное тестирование (скарификационные пробы) с пыльцевыми аллергенами для выявления причинно – значимых аллергенов при отсутствии противопоказаний к данному виду исследования.
Для постановки кожных скарификационных проб использовались стандартные пыльцевые аллергены (24 наименования), содержащие 10000 -2500 PNU (единиц белкового азота) в 1 мл, выпускаемые ФГУП «Аллерген» г. Ставрополь и ФГУП « НПО «Микроген» г. Москва. Кожное тестирование проводилось врачом-аллергологом в специально оборудованном процедурном кабинете с наличием всех необходимых медикаментов для оказания квалифицированной медицинской помощи при возникновении реакций общего типа и анафилактическом шоке. Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции по применению пыльцевых аллергенов, где изложены техника постановки проб, противопоказания к проведению исследования, схема учета кожных реакций. Противопоказаниями к проведению кожных скарификационных аллергопроб являлись:
Эпидемиологический метод
С эпидемиологической точки зрения на показатели распространенности заболеваний, а в данном случае – поллиноза, влияют такие факторы, как наличие аллергологической службы, уровень социально-экономического развития региона, экологическая обстановка, климато-географические особенности [44, 45, 46]. Совокупность тех или иных «внешних» факторов наряду с наследственной предрасположенностью, отягощенным аллергологическим анамнезом в значительной мере влияют на риск развития заболевания, а также на тяжесть его течения.
Имеющиеся сведения о распространенности пыльцевой аллергии на территории РК по данным Республиканского медицинского информационно-аналитического центра представлены в табл. 6. Таким образом, видно, что показатели распространенности пыльцевой аллергии среди жителей в возрасте от 14 лет выше среди городских жителей, в частности, г. Ухта (табл. 7), где прослеживаются наиболее высокие показатели (4,8%), что, наиболее вероятно, связано с существованием в городе аллергологической службы, в значительной мере влияющей на показатели распространенности.
Сыктывкар 0,85 0,38 0,41 По данным настоящего клинико-эпидемиологического исследования у 293 из обследованных пациентов с жалобами и клинической картиной, характерными для пыльцевой аллергии, выявлены положительные результаты кожного тестирования на пыльцевые аллергены, что составляет 14,6% от общего числа собранных анкет и 16,6% среди анкет с указанием на любые аллергические проявления. Таким образом, распространенность пыльцевой аллергии на территории РК среди жителей в возрасте от 14 лет составляет 14,6%, что в значительной мере превышает показатели официальной статистики.
Среди обследованных пациентов с диагностированным поллинозом преобладают городские жители – 77,8%. Частота встречаемости пыльцевой аллергии у коренных жителей не отличалась от таковой у жителей РК других национальностей. Статистически значимых различий среди мужчин и женщин выявлено также не было (табл. 8). При исследовании частоты встречаемости пыльцевой аллергии в разных возрастных группах выявлено, что наиболее часто поллиноз встречается в возрасте от 14 до 30 лет (табл.9), и его распространенность в этой возрастной группе составляет 41,0%; далее, на втором месте пациенты в возрасте 31-40 лет (распространенность 26,3%).
Распространенность пыльцевой аллергии среди разных групп населения РК Городские жители Сельские жители Мужчины Женщины Коренноенаселение(коми) Представителидругихнациональностей Абсолютные значения 228 65 143 150 164 129 Проценты, % 77,8 22,2 48,8 51,2 56,0 44,0 Таблица 9 Возраст пациентов с клиническими проявлениями поллиноза, n=2 Возраст Абсолютные значения Проценты, % В ходе проведенного исследования определена истинная распространенность пыльцевой аллергии на территории РК, составляющая 14,6%, что в значительной степени превышает показатели официальной статистики. На основании полученных данных следует сделать вывод, что статистически значимых различий в распространенности пыльцевой аллергии среди различных групп населения не выявлено.
Полученные результаты кожного тестирования показали, что в этиологической структуре пыльцевой аллергии на территории РК преобладает сенсибилизация к пыльцевым аллергенам злаковых трав (тимофеевка, ежа сборная, овсяница, мятлик) и деревьев (береза, ольха, сосна, ель) и составляет 45% и 35% соответственно. Лидирующую позицию в этиологической структуре пыльцевой аллергии на территории РК занимают аллергены березы (54,6%) (табл.10).
Наиболее часто у обследованных пациентов отмечалась поливалентная сенсибилизация к пыльцевым аллергенам деревьев, сорных и злаковых трав (43,3%) (табл.11). Таблица 11 Поливалентная сенсибилизация к пыльцевым аллергенам
Преобладание сенсибилизации к пыльцевым аллергенам деревьев и злаковых трав объясняется значительной площадью лесного фонда и широким распространением злаковых, а также их видовым многообразием и общностью пыльцевых антигенов среди различных видов.
При исследовании спектра причинно-значимых аллергенов среди коренного населения (коми) и представителей других национальностей, проживающих на территории РК, статистически значимых различий в сенсибилизации к конкретным пыльцевым аллергенам деревьев, злаковых и сорных трав выявлено не было, за исключением пыльцевых аллергенов амброзии (табл. 15), которая, следует отметить, не произрастает на территории РК. Выявлено, что сенсибилизация к пыльцевым аллергенам амброзии достоверно чаще выявлялась у коренных жителей РК (р = 0,011) и составила 21,3%, в то время как сенсибилизация к пыльцевым аллергенам амброзии у представителей других национальностей составляет 10,1%.
Этиологическая структура пыльцевой аллергии на территории РК
Согласно эпидемиологическим исследованиям, поллиноз является одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний. Учитывая неуклонный рост заболеваемости данной патологией, существенный ежегодный экономический ущерб, а также негативное влияние на качество жизни пациентов, актуальным является изучение истинной распространенности поллиноза, спектра причинно-значимых аллергенов в различных регионах с целью разработки высококвалифицированной медицинской помощи больным поллинозом, разработки превентивных мер по росту заболеваемости, а также практических рекомендаций для врачей первичного звена.
На показатели распространенности пыльцевой аллергии влияют многие факторы, в том числе наличие аллергологической службы в регионе, экологическая обстановка, климато-географические особенности. Имеющиеся данные официальной статистики по распространенности поллиноза на территории РК основаны исключительно на данных обращаемости в аллергологические кабинеты. В связи с чем целью настоящего исследования явилось изучение распространенности, этиологического спектра и клинических проявлений пыльцевой аллергии на территории РК. В соответствии с целью и задачами настоящей работы, проведено аэропалинологическое и клинико-эпидемиологическое исследование.
В результате составлен календарь пыления наиболее распространенных на территории РК ветроопыляемых растений. На основании чего, учитывая климато-географические особенности РК, установлено, что цветение на территории РК начинается существенно позже, чем Северо-Западном и Центральном регионах РФ.
Клинико-эпидемиологическое исследование проведено среди населения в возрасте от 14 до 70 лет методом случайной выборки в 2 этапа в г. Сыктывкар и с. Сторожевск. На первом этапе проводилось анкетирование 3000 респондентов в рамках международной программы GA2LEN. Собрано 2002 анкеты. По результатам анкетирования для дальнейшего клинико аллергологического обследования (второй этап исследования) приглашено 1765 респондентов (88,1% от общего числа собранных анкет) с различными клиническими проявлениями аллергии по данным анкетирования, из них на прием явилось 1038 пациентов (мужчин - 49,3%, женщин – 50,7%; сельских жителей – 18,5%, городских – 81,5%). Всем пациентам в рамках обследования проведены кожные скарификационные аллергопробы со стандартным набором пыльцевых, бытовых и эпидермальных аллергенов. Особое внимание уделялось сбору анамнестических данных: наследственности, месту жительства пациентов, национальной принадлежности; а также исследованию сопутствующей патологии. Установлено, что распространенность пыльцевой аллергии на территории РК у жителей в возрасте от 14 лет составляет 14,6%, что существенно превышает показатели официальной статистики. Результаты настоящего исследования сопоставимы с результатами эпидемиологических исследований в других регионах РФ.
Различий в распространенности пыльцевой аллергии среди различных групп населения выявлено не было.
При исследовании частоты встречаемости пыльцевой аллергии в разных возрастных группах выявлено, что наиболее часто поллиноз встречается в возрасте от 14 до 30 лет, что соответствует возрастной структуре заболеваемости поллинозом в целом.
Анализ результатов кожного тестирования показал, что наиболее частой причиной поллиноза на территории РК являются пыльцевые аллергены деревьев, однако среди пациентов с диагностированным поллинозом преобладает поливалентная сенсибилизация к пыльцевым аллергенам деревьев, злаков и сорных трав. Значимых различий в спектре причинно-значимых аллергенов произрастающих на территории РК растений среди различных групп населений выявлено не было. В сравнении с ранее проведенными исследованиями этиологическая структура поллинозе на территории РК существенно не отличается от таковой в северных регионах и в средней полосе России.
При исследовании нозологической структуры пыльцевой аллергии, вне зависимости от национальной принадлежности, пола и возраста пациентов, спектра причинно-значимых аллергенов, наиболее частым клиническим проявлением пыльцевой аллергии на территории РК является сочетание аллергического ринита и аллергического конъюнктивита. Полученные данные соответствуют данным эпидемиологических исследований о нозологичской структуре поллиноза не только на территории РФ.
Изучение сопутствующей патологии показало, что в 25% случаев поллиноз сочетается с круглогодичным аллергическим ринитом, при этом чаще отмечается сочетанная сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам. А у трети пациентов с поллинозом отмечаются клинические признаки перекрестной аллергии.
Таким образом, при сравнении результатов настоящего исследования с данными эпидемиологических исследований заболеваемости поллинозом других регионов РФ существенных различий в показателях распространенности, нозологической структуре пыльцевой аллергии, возрастной структуре заболеваемости выявлено не было. Результаты настоящего исследования показали, что поллиноз в РК является существенной проблемой региона и требует разработки высококвалифицированной медицинской помощи больным поллинозом, а также разработки превентивных мер по росту заболеваемости данной патологией.