Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об изменении гуморальных факторов врожденного иммунитета при остром инфаркте миокарда и их роли в развитии осложнений после чрескожных коронарных вмешательств (обзор литературы). 12
1.1 Диагностика острого инфаркта миокарда: лабораторные данные, кардиографическое исследование, симптоматика 14
1.2 Иммунная система и гуморальные факторы, влияющие на развитие острой ишемии 18
1.3 Варианты превенции острого инфаркта миокарда и его лечения 25
1.4 Чрескожное коронарное вмешательство: показания, роль гуморальных факторов в прогнозирования эффективности 26
Заключение 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Комплексная характеристика пациентов и дизайн исследования 31
2.2 Характеристика лабораторно-инструментальных методов исследования 36
2.2.1 Методы исследования содержания цитокинов (ФНО-, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ИФН-, ТФР-1, ТФР-2) 36
2.2.2 Методы исследования матриксных металлопротеиназ 1, 2, 8, 9 типов (ММП-1, 2, 8, 9), тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ 1 и 3 типов (ТИМП-1, ТИМП-3) и комплекса ММП-9/ТИМП-1 36
2.2.3 Инструментальные методы исследования 36
2.3 Характеристика базовых переменных и процедура статистического анализа 37
Глава 3. Результаты исследования цитокинового профиля у пациентов с острым инфарктом миокарда, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам 39
3.1. Анализ показателей концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО-, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ИФН-) у пациентов с острым инфарктом миокарда, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам 40
3.2 Анализ показателей трансформирующих факторов роста ТФР-1, ТФР-2 в сыворотке крови у пациентов с острым инфарктом миокарда, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам 57
3.3 Анализ уровня цитокинов у пациентов с острым инфарктом миокарда с ранними и отдаленными осложнениями после чрескожного коронарного вмешательства 62
Глава 4. Результаты исследования белков острой фазы, влияющих на состояние межклеточного матрикса у пациентов с острым инфарктом миокарда, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам 68
4.1. Анализ концентрации ММП-1, ММП-2, ММП-8, ММП-9, ТИМП-1, ММП-9/ ТИМП-1, ТИМП-3 в сыворотке крови у пациентов с острым инфарктом миокарда, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам 68
Заключение 85
Выводы 98
Рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение 100
Список сокращений 101
Список литературы 102
- Иммунная система и гуморальные факторы, влияющие на развитие острой ишемии
- Анализ показателей концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО-, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ИФН-) у пациентов с острым инфарктом миокарда, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам
- Анализ показателей трансформирующих факторов роста ТФР-1, ТФР-2 в сыворотке крови у пациентов с острым инфарктом миокарда, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам
- Анализ концентрации ММП-1, ММП-2, ММП-8, ММП-9, ТИМП-1, ММП-9/ ТИМП-1, ТИМП-3 в сыворотке крови у пациентов с острым инфарктом миокарда, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам
Иммунная система и гуморальные факторы, влияющие на развитие острой ишемии
Системный воспалительный ответ включает как гуморальные, так и клеточные механизмы [77]. Наиболее изученными факторами гуморального врожденного иммунитета являются цитокины, полипептиды, продуцируемые ишемиземированным миокардом, печенью, активированными макрофагами и лимфоцитами, а также жировой тканью [36, 37]. Цитокины – самая многочисленная, наиболее важная и универсальная в функциональном отношении группа гуморальных факторов системы врожденного иммунитета [81].
Триггерами запуска высвобождения цитокинов в острую постинфарктную фазу являются механическая деформация клеток, ишемия, активные формы кислорода [154, 222, 229]. Ряд цитокинов, например ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, могут активировать гуморальное заживление постинфарктного миокарда [130, 139]. В нормальных условиях в сердечной мышце цитокины практически не синтезируются, хотя во время ишемии непосредственно в поврежденном участке концентрация их мРНК может увеличиваться в 50 раз, тогда как в прилежащей пораженной области миокарда – в 15 раз, что говорит об их избыточном синтезе именно при повреждении [222]. Есть мнение, что в ранней постишемической фазе наличие повышенной концентрации цитокинов является физиологической реакцией, так как в эту фазу они обладают цитопротективным действием, уменьшая выраженность апоптоза [110, 222].
Обычно при небольшой площади ишемии концентрация цитокинов быстро возвращается к низким или неопределяемым значениям. Однако при большой площади поражения цитокины находятся, соответственно, и в большей концентрации, причем могут длительно определяться в тканях, прилежащих к зоне инфаркта [58].
ИНФ-, ИЛ-1, ФНО- стимулируют продукцию ИЛ-6, который инициирует каскад воспаления и агрегацию тромбоцитов [139]. Воспалительные цитокины, продуцируемые моноцитами и макрофагами, стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что имеет про-коагулянтный эффект [29].
Также определяются в повышенных концентрациях в периферической крови пациентов с инфарктом миокарда фракталкин, ИЛ-12 и ИЛ-15 [137]. Важность этих молекул определяется тем, что они регулируют цитотоксичность NK-клеток, таким образом индуцируя лимфокин-активированный киллинг [128]. Более того, ИЛ-15 является хемоаттрактантом как для покоящихся, так и активированных NК-клеток. Предполагается, что связывание NК-клеток с эндотелиальными и эффективная активация их цитотоксического потенциала происходит путем регуляции действия FAS-лиганда [128] и гранулизина [143]. Такое высвобождение цитотоксических медиаторов является критическим механизмом переключения между способами гибели клетки – апоптозом или некрозом [128]. Перфорин также играет важную роль в атерогенезе [196], хотя его роль в реализации повреждения миокарда во время ишемии пока не совсем ясна. Недавно было показано, что у пациентов с инфарктом миокарда без элевации ST происходит трехкратное повышение количества перфорин-положительных лимфоцитов в течение трех недель после инфаркта миокарда, благодаря повышению экспрессии перфорина у субпопуляции лимфоцитов. Также была обнаружена положительная корреляция между экспрессией перфорина и уровнем тропонина I, как биомаркера некроза миокарда [207].
Однако, кроме отрицательного действия, существует ряд механизмов, которые ограничивают воспалительный ответ после инфаркта миокарда. Хотя местный клеточный иммунитет преимущественно активирует процессы атеросклероза через действие молекул на поверхности клеточных мембран (CD40 – CD40L) и цитокинов (например, ИНФ-, ФНО и так далее), существуют факторы, подавляющие такую активность. Два противовоспалительных цитокина, ИЛ-10 и ТРФ-, обеспечивают противоатеросклеротическое действие [188, 246]. Как было показано на мышах, утрата противоспалительных механизмов ведет к активации воспаления, которое ассоциировано с худшим исходом, а именно ведет к последующим осложнениям (разрывы зоны инфаркта, увеличение зоны инфаркта, нарушение функции) [203]. Предполагается, что активация этих противоспалительных путей приведет к улучшению прогноза, как было показано для ИЛ-10 [190]. Данный цитокин снижает экспрессию про-воспалительных цитокинов, таких как ФНО-, ИЛ-1. Впервые важность ИЛ-10 в процессах атерогенеза была показана на мышах C57BL/6, дефектных по ИЛ-10, потребляющих большое количество жиров и имеющих большое число жировых полосок на стенках артерий, по сравнению с диким типом, но получавшим такое же питание. Для сравнения, ИЛ-10-трансгенные C57BL/6 мыши не имеют жировых полосок, что говорит о протективном действии ИЛ-10 при атеросклерозе [9]. Разумеется, при использовании мышиных моделей в исследованиях нельзя добиться патологии, сходной с человеком. Однако при последующем использовании линии Apoe -\- мышей, у которых развиваются атеросклеротические поражения, сходные с человеческими, также показана протективная роль ИЛ-10 [74, 246]. Данные о влиянии эндогенного ИЛ-10 говорят о его незначительной роли в репаративных процессах миокарда, в то время как терапевтическое применение рекомбинантного ИЛ-10 подтверждает улучшение систолической функции и заживления зоны ишемии [148]. Подкожное введение ИЛ-10 в течение первых семи дней после инфаркта миокарда уменьшает синтез провоспалительных цитокинов и моноцитарно-макрофагальную инфильтрацию, улучшает ангиогенез в области инфаркта, что приводит к улучшению систолической функции и лучшему процессу ремоделирования [148]. В то же время есть иные данные: после экспериментального инфаркта миокарда нокаутированные по гену ИЛ-10 мыши не претерпевали повреждения в рубце, у них осуществлялся нормальный процесс ремоделирования левого желудочка и не было нарушения систолической функции сердца [159].
Еще одним цитокином, концентрация которого увеличивается после инфаркта миокарда, является ФНО-. Ингибирование функции ФНО- приводит к аккумуляции нейтрофилов и повышению концентрации провоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, приводит к сократительной дисфункции и дилатации левого желудочка [54, 157]. Следует особо отметить, что ФНО- имеет положительное действие, если его применять сразу после инфаркта миокарда, в то время как при ремоделировании левого желудочка, то есть уже в стадии хронизации, ФНО- активирует процессы фиброзирования миокарда и его дальнейшей гипертрофии [101, 106].
Другой белок, родственный ФНО-, ростовой фактор дифференцировки-15 (GDF-15), является противовоспалительным цитокином, который играет роль в предотвращении фатального разрыва миокарда после инфаркта миокарда [141, 241]. Повышение концентрации GDF-15 наблюдается после инфаркта миокарда как у мышей, так и у человека [141, 241]. При генетической абляция гена GDF-15 происходит миграция нейтрофилов, моноцитов и макрофагов в область инфаркта, что в конечном итоге приводит к разрыву ишемизированной области. Поздние стадии инфаркта миокарда репарируются путем вовлечения миофибробластов, которые формируют рубец, что наблюдается и у мышей дефектных по гену GDF-15, что свидетельствует о раннем вовлечении данного белка в процесс репарации миокарда [141, 241]. Однако, несмотря на доказанное противовоспалительное действие GDF-15, нет исследований, подтверждающих его терапевтические возможности у пациентов.
Плюрипотентный цитокин ТФР- имеет множество эффектов на разные типы клеток и может ингибировать процесс атеросклероза так же, как и ИЛ-10. Например, ТФР- активирует продукцию коллагена, что повышает стабильность бляшки. Терапия тамоксифеном, в которой ТФР- стимулирует эстрогеновые рецепторы, уменьшает образование жировых полосок у C57BL/6 мышей, которые находятся на жировой диете, в то время как прием ТФР--специфичных антител уменьшает образование атеросклеротической бляшки у мышей с негативной формой ЛПНП-рецептора [11].
ТФР- регулирует активацию Т-клеток, проявляя таким образом атеропротективные свойства. В первом исследовании гибридных мышей с доминантно-негативной мутацией ТФР- приводит к пятикратному повышению размера и количества бляшек, которые были обнаружены в проксимальной части аорты у 12-недельных мышей [11]. Примечательно, что бляшки показывают признаки повышенного воспаления и имеют малое количество коллагеновых волокон, что у людей является характеристиками бляшки, которая приводит к тромбозу. Во втором исследовании костный мозг от одной мыши, в которой экспрессировалась доминантно-негативная форма рецептора второго типа ТФР-, был трансплантирован облученным мышам с негативной формой ЛПНП-рецептора [25]. Также было показано, что бляшки имеют признаки местного воспаления и плохо развитый коллагеновый матрикс, то есть являются уязвимыми. При этом стоит иметь в виду, что наиболее тяжелым осложнением атеросклероза является окклюзия артерии. Разрыв бляшки – наиболее частая причина окклюзии, в частности разрыв фиброзной покрышки [25].
Анализ показателей концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО-, ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ИФН-) у пациентов с острым инфарктом миокарда, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам
ФНО- является провоспалительным цитокином, который играет важную роль в воспалительных реакциях. ФНО обнаружен в атероматозных бляшках [118, 248], поэтому многие авторы считают, что он может вносить существенный вклад в прогрессию бляшек за счет усиления местного воспалительного эффекта [151].
J. Kubica и соавт. (2005) указывают на влияние данного цитокина на прогноз развития осложнений после проведения ЧКВ. В своей работе они выявили, что комбинированный анализ СРБ и ФНО- может быть эффективным подходом к предсказанию клинического рестеноза, а долгосрочный результат заметно зависит от активации воспаления во время проведения процедуры ЧКВ [116]. Имеются данные о том, что повышение уровня ФНО- ассоциировано с повторными коронарными событиями у больных ИБС [251]. В исследовании CARЕ было показано, что повышенная экспрессия ФНО- у больных через 9 месяцев после ИМ является предиктором высокого риска коронарных осложнений за пятилетний период наблюдения [165]. F. Novarro Lopez с соавт. (2003) установили, что концентрации в плазме ФНО- и ИЛ-6 существенно увеличиваются после ЧКВ и остаются высокими в течение 6 мес [172]. В работе Ю.А. Беленьковой и соавт. (2012) было выявлено, что высокая концентрация ФНО- оказывает неблагоприятное влияние на отдаленный прогноз больных ИМ после проведения эндоваскулярного вмешательства [64]. Однако в работе S.P. Hoole и соавт. (2017) никаких ассоциаций ФНО- с прогнозом ИМ после проведения ЧКВ выявлено не было [206].
ФНО- является частью семейства цитокинов фактора некроза опухолей, который опосредует воспалительный и иммунный ответ, и также может влиять на гибель или дифференцировку клеток и обеспечивает важную связь между лимфоцитами [69]. В нескольких исследованиях продемонстрирована роль ФНО- в качестве фактора риска в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда, аневризму аорты и инфаркт головного мозга [247]. Однако в настоящее время прямых доказательств, связывающих ФНО- с развитием ИМ и его прогнозом, не найдено, так как в ранее опубликованных исследованиях не определяли этот медиатор в динамике после ЧКВ.
Проведенное нами исследование позволило выявить, что концентрация ФНО- до ЧКВ значительно превышала аналогичную в группе контроля 5,96 пг/мл против 4,44 пг/мл (р 0,001). На вторые сутки концентрация ФНО- в сыворотке пациентов вырастала и была достоверно выше по сравнению с уровнем до проведения вмешательства, составив 6,58 пг/мл (p 0,001), что также было существенно выше (р 0,001), чем в группе контроля. Некоторое снижение уровня ФНО- отмечалось на 7 сутки после ЧКВ и составило 5,74 пг/мл, что не отличалось от исходного уровня до ЧКВ (p 0,05), но его содержание по-прежнему превышало концентрацию в контрольной группе (p 0,001, таблица 4). По всей видимости, данная динамика обусловлена ответом на продолжающиеся ишемию и некроз, имплантацию стента и повреждение интимы артерий во время ангиопластики. Снижение уровня цитокина к исходному уровню происходит к 7-м суткам, что, вероятно, связано с восстановлением кровотока.
Концентрация ФНО- до ЧКВ, на 2-е и на 7-е сутки была значительно выше в группе пациентов c острым инфарктом миокарда по сравнению с группой контроля (р 0,001, таблица 5). Выявлено, что сывороточный уровень ФНО- снижался ко 2-м суткам после вмешательства (6,13 пг/мл против 10,14 пг/мл, p 0,00), однако к 7-м суткам отмечена выраженная экспрессия цитокина, концентрация которого повысилась вдвое по сравнению с исходным уровнем (21,74 пг/мл против 10,14 пг/мл, p 0,00). Высокий уровень ФНО- на всех этапах забора крови соответствует мировым данным о его атерогенности и роли в воспалительной реакции при ИБС. Снижение концентрации данного цитокина через 24 часа после операции, вероятно, можно объяснить реваскуляризацией миокарда. Однако выраженное его повышение к 7-м суткам, по нашему мнению, связано с реперфузионными реакциями и имплантацией стента, которые вызывают усиленный воспалительный ответ в интиме артерии.
В ходе лог-регрессионного анализа нами доказано, что ФНО- может являться дополнительным маркером ОИМ, наряду с общепринятыми показателями. Так, сывороточная концентрация ФНО- в диапазоне 9,98-11,63 пг/мл (площадь под ROC-кривой AUC=0,652; р=0,03, среднее качество модели) указывает на острую ишемию миокарда (Рисунок 2).
Также нами была произведена оценка показателей уровня ФНО- после ЧКВ среди лиц разного пола. При анализе концентрации ФНО- в зависимости от гендерного распределения оказалось, что его содержание в группе пациентов мужского пола и женского пола не имело статистически значимых различий. При этом как группа мужчин, так и группа женщин имели значительно более высокие концентрации ФНО- в сыворотке крови в сравнении с контрольными наблюдениями мужского и женского пола (р 0,001; р 0,01). Динамика концентрации цитокина при гендерном распределении как у мужчин, так и у женщин не отличалась от динамики в общей группе – подъем концентрации ко 2-м суткам и снижение до исходных значений к 7-м (p 0,001, таблица 6).
При анализе значений ФНО- в группах мужчин и женщин установлено, что уровень ФНО- в сыворотке крови у пациентов как мужского, так и женского пола до процедуры стентирования, а также на вторые и на седьмые сутки после него был значительно выше по сравнению с контрольной группой (р 0,01; р 0,05; р 0,001). Межгрупповых различий по гендерному признаку в группе пациентов с острым инфарктом миокарда найдено не было. Динамика цитокина в обеих группах совпадает с динамикой цитокина у всех пациентов без гендерного распределения (Таблица 7).
Кроме того, нами был проведен анализ концентрации ФНО- в группах разного возраста. Содержание ФНО- до ЧКВ в группе лиц пожилого возраста (6,98 пг/мл) достоверно превышало его уровень в группах пациентов молодого (5,16 пг/мл) и среднего (5,21 пг/мл) возраста (p 0,01). При этом следует отметить, что во всех возрастных группах уровень ФНО- до ЧКВ был более высоким, чем показатель группы контроля (p 0,05; р 0,001, таблица 8).
Показатель ФНО- на вторые сутки был значительно выше в группах пациентов молодого и пожилого возраста – 6,58 пг/мл и 6,32 пг/мл против аналогичного значения в группе среднего возраста – 5,11 пг/мл (p 0,01). Наряду с этим концентрация ФНО- во всех возрастных группах была выше по сравнению с контрольными наблюдениями аналогичного возраста (p 0,01; р 0,001, таблица 8).
Уровень ФНО- на 7 сутки после ЧКВ статистически значимо отличался и был выше в группе лиц пожилого возраста (7,96 пг/мл) по сравнению с группами среднего – 4,32 пг/мл – и молодого возраста – 5,99 пг/мл (p 0,001). При этом значение ФНО- у лиц среднего и пожилого возраста значительно превышало аналогичное в группах контроля соответствующего возраста (р 0,001, таблица 8).
Следует отметить, что динамика концентрации ФНО- в сыворотке крови в различных возрастных группах отличалась. Так, в группе пациентов молодого возраста наблюдался подъем уровня цитокина ко 2-м суткам (6,58 пг/мл против 5,16 пг/мл, p 0,001) и его снижение к 7-м суткам (5,99 пг/мл против 6,58 пг/мл). В группе лиц среднего возраста значения ФНО- до операции и на 2-е сутки не отличались (p 0,05), однако выявлено его достоверное снижение к 7-м суткам после вмешательства (4,32 пг/мл, p 0,001). В группе пожилого возраста концентрация цитокина до операции и на 2-е сутки также не отличались (p 0,05), а к 7-м суткам наблюдалось статистически значимое повышение цитокина до 7,96 пг/мл (p 0,001). Таким образом, нарастание медиатора, отражающего активацию моноцитов, макрофагов, эндотелиальных клеток к 7-м суткам наблюдения зафиксировано только в группе пациентов пожилого возраста (Таблица 8).
Анализ показателей трансформирующих факторов роста ТФР-1, ТФР-2 в сыворотке крови у пациентов с острым инфарктом миокарда, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам
Трансформирующий фактор роста-1 участвует в различных физиологических процессах, включая регуляцию клеточной пролиферации, дифференцировки, миграции и производства внеклеточного матрикса [27]. ТФР-1 также играет существенную роль в патогенезе рестеноза и определяется в высоких уровнях в гиперпластических поражениях интимы. Считается, что роль ТФР-1 заключается в индукции миграции и дифференцировки мезенхимальных стволовых клеток, что может дать информацию о восстановлении и ремоделировании сердечной ткани [167]. В литературном обзоре, проведенном R. Khan и соавт. (2007), подчеркивается роль повышения концентрации в сыворотке крови ТФР-1 и влияние ТФР-2 на прогноз развития рестеноза после ЧКВ [167].
Анализ показателей концентрации трансформирующего фактора роста в сыворотке крови пациентов до и после ЧКВ – ТФР-1 показал достоверно более высокие его уровни в группе пациентов с острым инфарктом миокарда по сравнению с группой контроля: ТФР-1 до ЧКВ – 33,39 нг/мл, на 2 сутки – 32,50 нг/мл, на 7 сутки – 34,62 нг/мл против 19,02 нг/мл (Таблица 22). Достоверных различий уровня данного цитокина в динамике выявлено не было (p 0,05).
В противоположность картине уровня ТФР-1 анализ содержания ТФР-2 показал более низкое значение среди пациентов с острым инфарктом миокарда по сравнению с группой здоровых людей: до ЧКВ – 84,00 нг/мл, на вторые сутки – 96,16 нг/мл, через неделю – 62,18 нг/мл против 150,82 нг/мл (Таблица 23). Выявлена тенденция к повышению ТФР-2 на вторые сутки после вмешательства по сравнению с исходным уровнем (96,16 нг/мл против 84,0 нг/мл, p 0,05) с последующим снижением данного цитокина через неделю (62,18 нг/мл против 84 нг/мл и 96,16 нг/мл, p 0,05, таблица 23).
Нами были проанализированы особенности содержания фактора роста ТФР-1 в группах разного пола. В ходе анализа было выявлено, что уровень ТФР-1 был несколько выше в группе пациентов мужского пола по сравнению с группой женщин на всех стадиях мониторинга: до ЧКВ 34,33 пг/мл против 29,64 нг/мл, на 2 сутки 31,89 нг/мл против 26,91 нг/мл, на 7 сутки 33,52 нг/мл против 28,61 нг/мл, однако статистической значимости эти различия не достигли (p 0,05). Уровень ТФР- 1 в обеих группах достоверно отличался от группы контроля группах на всех этапах забора крови (р 0,01; р 0,001, таблица 24). Динамика цитокина обеих групп совпадала с динамикой цитокина у пациентов без гендерного распределения (Таблица 24).
Анализ концентрация ТФР-2 среди пациентов разных гендерных групп позволил установить, что содержание фактора роста ТФР-2 в группе пациентов женского пола было выше по сравнению с группой мужчин, как до ЧКВ (106,33 нг/мл против 85,75 нг/мл), так и на 7-е сутки (90,51 нг/мл против 62,64 нг/мл). На 2-е сутки содержание ТФР-2 статистически значимо не отличалось (p 0,05), при этом выявлены достоверно низкие показатели у обеих групп относительно контрольных значений на всех этапах забора крови (р 0,01; р 0,001, таблица 25). Динамика цитокина обеих групп совпадала с динамикой цитокина у пациентов без гендерного разделения (Таблица 25).
Нами также был проанализирован уровень ТФР-1 у пациентов разных возрастных групп. Содержание ТФР-1 до ЧКВ было незначительно выше в группе среднего возраста (36,64 нг/мл против 33,60 нг/мл в группе пациентов молодого возраста и 33,83 нг/мл в группе пациентов пожилого возраста). На вторые сутки наблюдения наиболее высокая концентрация сместилась в группу пациентов молодого возраста – 33,87 нг/мл, что было несколько выше, чем в остальных возрастных группах – 32,40 нг/мл среди лиц среднего и 31,17 нг/мл среди пациентов пожилого возраста. На седьмые сутки после ЧКВ содержание ТФР-1 было выше в группе пациентов среднего возраста – 34,29 нг/мл против 33,48 нг/мл в группе молодого и 33,45 нг/мл в группе пожилого возраста. Однако эти данные не нашли статистически значимого подтверждения (p 0,05). При этом уровень ТФР-1 достоверно отличался по сравнению с группой здоровых лиц во всех возрастных группах и на всех этапах наблюдения (р 0,01; р 0,001, таблица 26). Достоверных различий в динамике цитокина во всех возрастных группах не выявлено (Таблица 26).
Нами был произведен анализ концентрации ТФР- 2 у лиц, принадлежащих разным возрастным группам. Уровень ТФР- 2 до ЧКВ был значительно выше в группах пожилого и молодого возраста (89,66 нг/мл и 87,40 нг/мл) против 74,27 нг/мл в группе лиц среднего возраста (p 0,001). Более высокая концентрация ТФР- 2 на вторые сутки была зарегистрирована в группе молодых пациентов – 141,60 нг/мл против 93,19 нг/мл в группе среднего и 98,39 нг/мл в группе пожилого возраста (p 0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась и на 7-е сутки после исследования (90,0 нг/мл против 57,38 нг/мл и 58,56 нг/мл соответственно, p 0,001). Наряду с этим мы обнаружили наличие статистически значимых отличий с группой контроля во всех возрастных группах на всех этапах мониторинга (p 0,01, р 0,001), за исключением значения в группе молодого возраста на 2-е сутки после операции (р 0,05, таблица 27). Динамика концентрации ТФР-2 в различных возрастных группах отличалась. Так, в группе пациентов молодого возраста наблюдалось повышение уровня цитокина ко 2-м суткам (141,60 нг/мл против 87,40 нг/мл, p 0,001) и снижение до исходного уровня к 7-м суткам (90,00 нг/мл против 87,40 нг/мл, p 0,05). В группах пациентов среднего и пожилого возраста динамика ТФР-2 совпадала с динамикой пациентов без возрастного распределения: повышение концентрации цитокина ко 2-м суткам и снижение к 7-м (p 0,05; p 0,001).
Анализ концентрации ММП-1, ММП-2, ММП-8, ММП-9, ТИМП-1, ММП-9/ ТИМП-1, ТИМП-3 в сыворотке крови у пациентов с острым инфарктом миокарда, подвергшихся первичным чрескожным коронарным вмешательствам
В ряде исследований ММП активно рассматриваются в качестве независимых маркеров непосредственно краткосрочного прогноза при остром коронарном синдроме, ассоциирующихся с высоким риском повторных ишемических событий [150, 249]. Также дискутируется роль повышенной экспрессии ММП -2, -3, -9, -7 в риске развития фатальных и нефатальных осложнений в течение года после перенесенного инфаркта миокарда [109]. Существенный вклад в изучение роли ММП у больных острым коронарным синдромом внесли работы S. Abilleira (2006), W. Phatharajaree (2007), J. Wang (2013) [86, 197, 249].
В работе Т.Б. Печериной (2013), была показана госпитальная динамика матриксных металлопротеиназ с максимальными их концентрациями на 12-е сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, при этом более высокие концентрации матриксных металлопротеиназ (-1, -3, -9) в сыворотке крови, как на первые, так и на 12-е сутки развития инфаркта миокарда с подъемом ST регистрировались у пациентов в возрасте 65 лет и старше, а также при наличии в анамнезе факта курения, стенокардии, перенесенного ранее инфаркта миокарда при отсутствии на догоспитальном этапе приема статинов и при наличии класса острой сердечной недостаточности II по Killip [65].
Однако до сих пор нет убедительных данных о прогностической ценности ММП в отношении риска развития сердечно-сосудистых событий у больных после первично перенесенного ИМ, подвергшихся ЧКВ, что определяет актуальность проведения новых исследований возможности использования компонентов системы ММП и их комбинаций для проведения наиболее эффективной риск-стратификации у пациентов с ИМ.
Проведенное нами исследование позволило выявить, что уровень ММП-1 до ЧКВ на вторые и седьмые сутки был значительно выше в группе пациентов по сравнению с группой контроля – 1,92 нг/мл, 2,91 нг/мл и 2,85 нг/мл против 1,40 нг/мл (Таблица 29).
Аналогично и концентрация ММП-2 на всех этапах наблюдения была значительно выше у пациентов с ИМ, подвергшихся ЧКВ, по сравнению со здоровыми лицами – 173,56 нг/мл, 143,58 нг/мл, 194,42 нг/мл против 121,47 нг/мл (Таблица 29).
Анализ содержания ММП-8 до ЧКВ, на 2-е и 7-е сутки также показал более высокий уровень в группе пациентов по сравнению с референсными величинами – 29,28 нг/мл, 36,75 нг/мл и 27,12 нг/мл против 10,67 нг/мл (Таблица 29).
Концентрация ММП-9 в сыворотке крови у пациентов с ОИМ в полтора раза превышал аналогичный уровень в группе здоровых лиц на всех этапах мониторинга: 438,35 нг/мл до ЧКВ, 467,51 нг/мл на 2-е сутки и 413,40 нг/мл через неделю после вмешательства против 274,40 нг/мл в контроле (Таблица 29).
Динамика концентрации ММP-1, ММП-8, ММП-9 имела сходную картину – нарастала ко вторым суткам и снижалась к концу первой недели (р 0,01). Исключением были показатели ММП-2, уровень которой был высоким до ЧКВ, ко вторым суткам ее концентрация снижалась, а уже на 7-е сутки отмечен повторный подъем ее содержания (p 0,001, таблица 29).
Кроме того, нами была произведена оценка уровня металлопротеиназ в зависимости от половой принадлежности пациентов с первичным ИМ до и после проведения ЧКВ. В ходе исследования было обнаружено, что концентрация ММП-1, ММП-2, ММП-8 и ММП-9 не имела межгрупповых различий в зависимости от полового распределения. Наряду с этим уровни исследованных металлопротеиназ в сыворотке крови в группе больных вне зависимости от пола значительно превышали показатели группы контроля (р 0,05). Динамика концентрации при гендерном анализе как у мужчин, так и у женщин существенно не отличалась от динамики в общей группе (Таблица 30).
В целом уровень ММП-1 не имел статистически значимых различий в зависимости от возраста пациентов на всех этапах мониторинга. Однако у пациентов среднего и пожилого возраста концентрация ММП-1 была более высокой до ЧКВ и на седьмые сутки по сравнению с группой контроля (р 0,05; р 0,01). Наряду с этим нами не было найдено статистически значимых колебаний содержания ММП-1 в сыворотке крови в динамике внутри группы лиц молодого возраста, в то время как в группе среднего и пожилого возраста концентрация ММП-1 достигала пика в наиболее острый период до проведения ЧКВ и в последствии снижалась (р 0,05) (Таблица 31).
Исходная концентрация ММП-2 статистически значимо не отличалась в зависимости от возрастного распределения в группах пациентов. При этом во всех возрастных группах пациентов имелись статистически значимые различия с контрольными значениями. На вторые сутки после стентирования во всех группах наблюдалось некоторое снижение показателя с наиболее высокой концентрацией в группе пациентов молодого возраста – 136,42 нг/мл против 122,49 нг/мл в группе пациентов среднего возраста и 106,56 нг/мл в группе пожилых пациентов. Наряду с этим статистически значимые отличия с представителями аналогичной возрастной группы среди контрольных наблюдений были определены во всех возрастных группах (р 0,05; р 0,001). Уровень ММП-2 на 7-е сутки статистически значимо не отличался между возрастными группами. Однако медианное значение в группе пациентов молодого возраста значительно превышало уровень группы контроля (р 0,001). Динамика внутри возрастных групп показала те же закономерности, что и в общей группе: высокая концентрация до проведения ЧКВ, постепенное снижение на вторые сутки и последующий резкий подъемом. Это, по нашему мнению, связано с ответной реакцией на имплантацию стента (Таблица 31)
Концентрация ММП-8 в сыворотке крови перед ЧКВ была значительно выше в группе пациентов пожилого возраста – 206,15 нг/мл против 21,06 нг/мл в младшей возрастной группе и 31,45 нг/мл в средней, а также группе контроля (р 0,001). Аналогичная ситуация наблюдалась и в последующие этапы исследования на 2-е и 7-е сутки. Анализ колебаний в динамике показал, что в группах молодого и среднего возраста картина схожа с динамикой показателей ММП-2: высокая концентрация до проведения ЧКВ, постепенное снижение на вторые сутки и последующий резкий подъемом. Однако в группе пожилых пациентов мы наблюдали картину более острой реакции – концентрация ММП-8 в сыворотке крови была высокой в острейший период ИМ до проведения стентирования (206,15 нг/мл) с последующим достаточно стабильным уровнем на вторые (100,84 нг/мл) и седьмые сутки (115,02 нг/мл), что также достоверно выше контрольных значений (p 0,001) (Таблица 31).
Уровень ММП-9 до ЧКВ был значительно выше (p 0,01) в группе пациентов молодого возраста – 501,46 нг/мл по сравнению с группой среднего – 479,68 нг/мл и пожилого возраста – 478,24 нг/мл. Концентрация ММП-9 на 2 сутки имела тенденцию к увеличению. Максимальное значение было зарегистрировано в группе пациентов среднего возраста 530,19 нг/мл, что значительно превышало показатель группы контроля (р 0,001), групп молодого – 518,79 нг/мл (р 0,05) и пожилого возраста – 516,18 нг/мл (р 0,05). На седьмые сутки уровень ММП-9 статистически значимо отличался в группах в зависимости от возраста и был максимально высоким в группе пациентов средних лет – 415,50 нг/мл по сравнению с группой молодого возраста – 391,01 нг/мл и пожилого возраста 396,02 нг/мл (p 0,01). Анализ динамики внутри возрастных групп показал, что концентрация ММП-9 во всех группах имела высокие показатели до ЧКВ с последующим повышением на вторые сутки и снижением к седьмым (Таблица 31).
Нами также был проведен анализ системы металлопротеиназ у пациентов с острым инфарктом миокарда с гладким течением после ЧКВ, а также с ранними и отдаленными осложнениями после вмешательства. В ходе анализа полученных данных нами были найдены статистически значимые различия между концентрациями ММП-1 до ЧКВ в группах с ранними и отдаленными осложнениями, где уровни ММП-1 составили 3,17 нг/мл и 2,16 нг/мл соответственно (р 0,05). Обе группы с осложненным течением послеоперационного периода имели значительно меньшие показатели исходного уровня ММП-1 по сравнению с уровнем в группе гладкого течения, где содержание ММП-1 составило 4,18 нг/мл (р 0,05) (Таблица 32).
Наиболее высокий сывороточный уровень ММП-1 на 2-е сутки был выявлен в группе с гладким течением послеоперационного периода – 3,59 нг/мл и в группе с ранними осложнениями – 3,57 нг/мл по сравнению с группой пациентов с поздними осложнениями – 2,04 нг/мл (Таблица 32).
Концентрация ММП-2 до ЧКВ в группах пациентов с осложненным и гладким течением не имела статистически значимых отличий. В динамике выявлена общая для всех групп тенденция «поведения» концентрации ММП-2 с начальным высоким уровнем, снижением ее на вторые сутки и последующим повышением к концу первой недели после вмешательств (Таблица 32).