Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Артериальная гипертензия, как важная медико-социальная проблема 14
1.2 Современные подходы к терапии артериальной гипертензии 15
1.3 Персонализация фармакотерапии больных с АГ на основе фармакокинетического подхода 23
1.4 Фармакоэкономические принципы оптимизации лечения больных с артериальной гипертензией 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Клиническая характеристика больных и схемы фармакотерапии 34
2.2 Методы оценки морфофункциональных параметров системы кровообращения, суточного профиля АД, лабораторных показателей, фенотипа окислительного метаболизма, характеристик качества жизни больных с артериальной гипертензией 38
2.3 Методы фармакоэкономического и статистического анализов данных 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 44
3.1 Сравнительная эффективность изучаемых схем фармакотерапии больных с АГ высокого и очень высокого риска 44
3.2 Оценка влияния фенотипа окислительного метаболизма на выраженность гипотензивного эффекта лекарственных средств, используемых у больных с АГ высокого и очень высокого риска 52
3.3 Влияние различных вариантов комбинированной фармакотерапии на морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы, лабораторные показатели, качество жизни больных с АГ высокого и очень высокого риска 62
3.4 Фармакоэкономический анализ различных вариантов комплексной фармакотерапии больных с АГ высокого и очень высокого риска 68
Обсуждение полученных результатов 75
Заключение 88
Выводы 90
Перечень сокращений и условных обозначений 92
Список литературы 95
- Современные подходы к терапии артериальной гипертензии
- Фармакоэкономические принципы оптимизации лечения больных с артериальной гипертензией
- Сравнительная эффективность изучаемых схем фармакотерапии больных с АГ высокого и очень высокого риска
- Фармакоэкономический анализ различных вариантов комплексной фармакотерапии больных с АГ высокого и очень высокого риска
Современные подходы к терапии артериальной гипертензии
Максимально возможное снижение риска развития фатальных и не фатальных осложнений артериальной гипертензии, является одной из основных задач в лечении больных АГ. Снижение АД до целевых уровней, возможное устранение и коррекция модифицируемых факторов риска, предупреждение или замедление темпов прогрессирования поражения органов-мишеней, улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни больных с АГ [176, 197, 216, 220].
Стратификация риска ССО у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, позволяет отнести их к одной из четырех групп: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска. Определение конкретной группы влияет на выбор индивидуальной тактики ведения пациента, включая решение о характере антигипертензивной терапии [4, 13, 33, 34, 171, 182, 219]. Фармакотерапиия АГ имеет «ступенчатый принцип», в зависимости от выраженности степени риска ССО. Низкий, умеренный риск – монотерапия, высокий или очень высокий – комбинированная, с предпочтением фиксированных комбинаций [7, 71, 79, 97, 101, 212].
В фармакотерапии больных с АГ используется пять основных классов антигипертензивных средств: тиазидные диуретики, бета–адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). К дополнительным группам антигипертензивных препаратов относятся прямые ингибиторы ренина, альфа–адреноблокаторы, агонисты центральных имидазолиновых рецепторов [81, 132, 146, 205, 222]. Они чаще всего применяются в составе комбинированной терапии АГ.
В историческом аспекте первыми из числа основных классов антигипертензивных средств, которые оценивались с позиций доказательности, были диуретики и бета–адреноблокаторы. Среди диуретиков ведущими подгруппами, используемых в терапии больных с АГ являются тиазидные производные (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные (индапамид, хлорталидон) препараты. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики обладают определенными достоинствами в сравнении с некоторыми классами антигипертензивных препаратов, в отношении способности предупреждения развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений, особенно возникновения мозговых инсультов у больных с АГ [9, 10, 92, 148, 166, 217].
Мета-анализ результатов рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выполненных в период до 1995 г., продемонстрировал достоверное снижение риска развития церебральных инсультов (в среднем, на 34 – 51 %), застойной сердечной недостаточности (на 42 – 83 %) и смертности от сердечно-сосудистых причин (на 22 – 24 %) на фоне длительного лечения диуретическими препаратами больных с АГ. Кроме того, имеются доказательства того, что низко-дозовая терапия мочегонными, предотвращает развитие ишемической болезни сердца и снижает общую смертность [217, 218]. В исследовании ALLHAT было запланировано сравнение нескольких групп гипотензивных средств (тиазидные диуретики, ИАПФ, дигидропиридиновый БКК, альфа–адреноблокатор) с точки зрения влияния на сердечно-сосудистый прогноз у больных АГ, имевших и дополнительные факторы риска. Однако ни ингибитор АПФ, ни длительно действующий дигидропиридиновый антагонист кальция не снижали вероятность наступления событий, относившихся к первичной конечной точке (не фатальный ОИМ и смерть от сердечно-сосудистых осложнений) в большей степени, чем тиазидные длиуретики [154, 169, 170].
В отношении второго класса гипотензивных средств «старой» генерации – БАБ – в достаточном числе исследований была продемонстрирована их способность оказывать положительное влияние на конечные точки у больных с АГ, сопоставимое с действием диуретиков, а в каких–то случаях превосходящее его [170, 191, 205].
Среди основных классов гипотензивных средств, используемых как для монотерапии, так и особенно для комбинированной медикаментозной коррекции АГ, приоритетными считаются ИАПФ и дигидропиридиновые БКК [29, 127, 149], альтернативу им могут составлять сочетания блокаторов РААС с диуретиками. Для такой точки зрения имеются существенные обоснования, представленные в рамках ряда крупных исследований, обладающих высоким классом доказательности [141,145, 154, 168].
Одним из самых известных исследований эффективности ИАПФ и БКК является крупное многоцентровое исследование ASCOT, в частности, его ветвь по снижению АД – ASCOT–BPLA (blood pressure lowering arm) [205]. В программу ASCOT–BPLA было включено 19257 пациентов с АГ. Половина (9639 человек) получали комбинацию амлодипина с ИАПФ, а другая половина (9618 человек) – комбинацию атенолола с диуретиком бендрофлуметиазидом. В обеих группах больных произошло статистически значимое снижение как САД, так и ДАД. В среднем по данным исследования разница в уровне САД / ДАД между группами составила 2,7 / 1,9 мм рт. ст. в пользу группы больных «амлодипин / ИАПФ», т.е. отмечено большее снижение САД на фоне приема комбинации БКК / ИАПФ по сравнению с комбинацией БАБ / диуретик. Важно, что в исследовании ASCOT было выявлено большее влияние комбинации амлодипин / ИАПФ на снижение частоты возникновения фатальных и не фатальных ССО [205].
Не менее важным для практики являлись результаты исследования ACCOMPLISH, в котором было обнаружено, что у пациентов, принимавших фиксированные комбинации «ИАПФ / амлодипин», частота первичной точки (комбинации сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности) оказалась на 19,6% ниже (различия статистически значимы), чем в группе, получавшей фиксированную комбинацию того же ИАПФ с гидрохлортиазидом. Также были обнаружены статистически значимые различия по снижению риска инфаркта миокарда на 22 % и необходимости в проведении коронарной реваскуляризации (на 14 %) в пользу фиксированной комбинации «ИАПФ / амлодипин» [140].
Проявлением поражения сердца как органа-мишени АГ является ГЛЖ, которая также служит значимым и независимым фактором риска ИМ, мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН). Так, наличие ГЛЖ увеличивает риск развития внезапной сердечно-сосудистой смерти в 2,3 раза и обладает большей прогностической значимостью в отношении данного осложнения, чем уровень АД, пол, возраст [18, 74, 137, 139, 198, 201].
Проведение адекватной комплексной фармакотерапии у больных с АГ высокого и очень высокого риска приводит к регрессу ГЛЖ, улучшает кардиогемодинамику и способствует снижению риска ССО [16, 45, 55, 69, 93, 159, 189, 208].
Важными для практики являются результаты крупномасштабного исследования PROGRESS, в рамках которого изучалась возможность эффективности снижения АД у пациентов, уже имеющих цереброваскулярное заболевание. Главная цель данного исследования заключалась в изучении влияния снижения АД с помощью периндоприла на частоту риска возникновения повторного мозгового инсульта у пациентов с неинвалидизирующим цереброваскулярным заболеванием по анамнестическим данным. Также было проведено исследование (по вторичным точкам) воздействия данного лечения на частоту развития инвалидизирующего и фатального мозгового инсульта, всех сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, сердечнососудистая смерть), сердечно-сосудистой смерти, когнитивную функцию, деменцию и инвалидность. Итоги исследования показали, что у 2/3 пациентов использовалась комбинация индапамид и периндоприл, которая обеспечивала достоверную эффективность по всем изучавшимся конечным точкам (первичным и вторичным) [53].
В исследовании HYVET принимали участие 3845 человек, относящиеся к старшей возрастной категории (от 80 лет). Пациенты принимали арифон ретард 1,5 мг с дополнительной возможностью приема периндоприла, для достижения целевого АД150/80 мм рт. ст. Контрольная группа принимала плацебо. Длительность периода наблюдения в среднем составляла 2 года. В результате проведенного исследования было установлено, что общая смертность снизилась на 21 % (р=0,02), смертность от инсульта на 39 % (р=0,05), произошло снижение частоты развития фатальной и не фатальной сердечной недостаточности на 64 % и снижение частоты развития сердечно-сосудистых событий на 34 % (р 0,001) в группе пациентов, где проводилась медикаментозная терапия [192].
Важным для практики является наличие у ряда гипотензивных препаратов, в частности ИАПФ и БКК, плейотропных эффектов. Одним из наиболее изученных представителей в указанном направлении является дигидропиридиновый антагонист кальция – амлодипин - обладающий обширной доказательной базой. В ряде исследований, таких как CAMELOT, CAPARES, проводилось изучение антиатеросклеротического действия амлодипина и, было показано, что он замедляет развитие артериосклеротического поражения в коронарных сосудах больных с АГ и ИБС [165, 211].
Блокаторы рецепторов ангиотензина II сравнимы по антигипертензивному эффекту с другими основными группами препаратов, для лечения АГ, и в ряде случаев, переносятся значительно лучше. Проведенные исследования LIFE, HOPE, SCOPE и др. доказывают противоинсультное действие лозартана и кандесартана, а также у пациентов с АГ, длительно принимающих лозартан, сахарный диабет развивается значительно реже, чем при приеме атенолола [145, 210, 215, 218]. БРА могут служить основой для проведения комплексной фармакотерапии больных с АГ.
Фармакоэкономические принципы оптимизации лечения больных с артериальной гипертензией
Постоянное увеличение цен на оказываемые медицинские услуги и медикаменты в 60–70-х гг. прошлого века привело к появлению термина «экономическая эффективность», подразумевающий под собой простое соотношение затрат на лечение больного и результата терапии. Была сделана попытка адаптировать традиционный экономический анализ «затраты – выгода» к запросам и специфики здравоохранения [116, 117, 178, 199].
Оценка экономической эффективности лечения пациентов среди проблем современной клинической медицины занимает одно из первоочередных мест [134, 144]. Проведение экономического анализа необходимо по следующими объективным причинам:
– быстрый темп роста стоимости лечебного процесса и общим удорожанием медицинских услуг;
– разработка и внедрение альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, для оптимального выбора которого необходимо учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость;
– внедрение методов высокотехнологичной медпомощи, а также дорогостоящих лечебных методик.
Наиболее актуальной проблемой фармакоэкономики в кардиологии является оценка экономической эффективности лечения АГ – одного из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы [111, 152, 144, 153]. Часто АГ не вызывает существенного ухудшения качества жизни и работоспособности, но она является основным фактором риска развития ряда серьезных сердечно-сосудистых осложнений (прежде всего инфаркта миокарда и инсульта), лечение которых требует больших финансовых затрат. В последние годы стоимость гипотензивной терапии значительно возросла, что объясняется увеличением стоимости современных гипотензивных средств, а также необходимостью достижения более низких целевых уровней АД [130, 190, 200, 202].
Кризисные проблемы в здравоохранении, обусловленные недостаточным финансированием, характерны для многих стран мира, в связи с чем фармакоэкономические исследования приобрели характер приоритетных научных направлений. Именно методы фармакоэкономического анализа и доказательной медицины в практике здравоохранения дают возможность не только повысить качество лечения и соответственно качество жизни людей, но существенно экономить финансовые затраты на каждого конкретного пациента, таким образом, приводят к оптимизации лечебного процесса [87, 151].
Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат (прямых и непрямых) и критериев эффективности вмешательства [161, 174, 180, 183]. Эффективность медицинского вмешательства анализируют путем применения следующих методов [116, 117, 152, 153, 155, 181]:
1) анализ Минимизации затрат" (cost miniminization analisis),
2) анализ Затраты – эффективность" (cost effectiveness analisis),
3) анализ Затраты – полезность (утилитарность)" (cost utiliti analisis),
4) анализ Затраты – выгода" (cost benefitan alisis),
5) анализ Стоимость болезни" (cost of illness).
При использовании анализа минимизации затрат к наиболее рентабельным относят те лечебно-диагностические методики, которые позволяют сэкономить большее количество финансовых ресурсов. Выбор оптимального антигипертензивного средства даже среди препаратов одной группы дает возможность в различных ситуациях снизить денежные расходы. Примером могут служить работы Lindgren – Furmaga E. M. и Mc Donough K. P. et all. [188, 194], в которых представлены результаты сравнительного анализа экономических составляющих терапии двумя ИАПФ – эналаприлом и лизиноприлом. В исследование было включено 127 пациентов, которые получали эналаприл. Из них 52 продолжали получать ранее назначенный эналаприл в течение 12 месяцев, а 75 пациентам лечение было заменено на прием лизиноприла (5–20 мг / сут). Учитывали стоимость препаратов, административные затраты, расходы на визиты к врачу, лабораторные исследования, а также стоимость лечения побочных эффектов. В результате проведенных наблюдений установлено, что в когорте пациентов, которые были переведены на лизиноприл, экономия денежных средств составила от 85 до 110 $ на человека.
Другим примером использования экономического подхода к проведению фармакотерапии у больных с АГ может служить осуществление программы перехода с терапии каптоприлом на терапию лизиноприлом в соотношении доз 5:1, проводившейся у 109 больных с мягкой и умеренной АГ в течение 4 лет. Это позволило сэкономить 287 231 $ [80].
В исследовании S. Ramsey и соавт. [134] были использованы представители основных классов гипотензивных препаратов: эналаприл, амлодипин, ацебутолол и хлорталидон. Общая стоимость лечения складывалась из таких составляющих, как затраты на приобретение препаратов, затраты для проведения мониторирования лечения, затраты на устранение возникавших побочных эффектов или осложнений, а также финансовые расходы, которые потребовались для замены схемы терапии и перехода пациентов на более эффективную терапию в случае неудачно выбранного медикаментозного лечения. Авторы получили следующие результаты: у пациентов, которые принимали амлодипин, в наиболее ранние сроки были достигнуты целевые значения АД. Однако минимальные затраты на лечение были отмечены в группе, принимавшей хлорталидон (641 $). При этом общая стоимость терапии другими антигипертензивными группами была значительно выше и составила 920, 946 и 948 $ в группах ацебутолола, амлодипина и эналаприла соответственно. В этих трех группах цена препарата составляла большую часть стоимости общих затрат на лечение. Авторы обращают внимание на то, что самая большая доля пациентов, достигших нормального уровня АД, отмечалась в группе которая принимала амлодипин, но его стоимость была существенно выше, чем цена представителя группы диуретиков -хлорталидона. По данным исследования I. Kawachi и соавт. [183], наилучшее соотношение цена / эффективность выявлена у диуретиков, далее следуют БАБ, а затем ИАПФ.
С практической точки зрения особую актуальность представляют работы, оценивающие генерические гипотензивные средства с позиции фармакоэкономики. В исследовании, проведенным Петровым В.И. и Недогодой С.В. [89], было выполнено сопоставление стоимости и эффективности амбулаторной трехмесячной терапии различными генерическими представителями эналаприла: ренитека, энапа, эднита, инворила и энама. Анализ стоимости лечения производили путем подсчета средней дозы для одного больного, которая необходима для нормализации АД и составила: для ренитека – 12 мг / сут., энапа – 15 мг / сут., эднита – 15,6 мг / сут., инворила – 20,6 мг / сут. и энама – 36,6 мг / сут. Кроме этого, была выявлена различная терапевтическая эффективность препаратов (максимальная – у ренитека, энапа, эднита, средняя – у инворила, минимальная – у энама). Также обнаружено, что резкое возрастание стоимости курсового лечения при применении "дешевых" препаратов (энама) в связи с необходимостью принимать его в более высоких дозах для достижения нормального АД. Полученные результаты дали возможность авторам сделать вывод о том, что оптимальным соотношением цена – эффективность обладают энап и эднит, а наихудший показатель выявлен у энама.
Актуальным является фармакоэкономическая оценка комплексной терапии больных с АГ. В рандомизированном исследовании [68] проводился сравнительный анализ медико-экономической эффективности различных вариантов комбинированной терапии артериальной гипертензии высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. В одном варианте использовалась фиксированной комбинации валсартана и амлодипина (В / А), в другом варианте -свободная комбинация лозартана и амлодипина (Л / А). В данном исследовании было выявлено, что по результатам клинико-экономического анализа, фиксированная комбинация В / А является более экономичной в отношении снижения АД и наиболее предпочтительной в отношении снижения уровня альбуминурии и процессов ремоделирования миокарда ЛЖ. Комбинация Л / А оказалась менее затратной в улучшении эндотелиальной функции, КЖ, обеспечивает наименьшую стоимость 1 года качественной жизни. Исходя из полученных данных, исследователи сделали выводы о том, что для оптимизации антигипертензивной терапии целесообразно применять комбинацию В / А у больных АГ с выраженными поражениями органов-мишеней и высоким сердечно-сосудистым риском [102].
Данные по результатам другого клинико-экономического анализа применения фиксированной комбинации периндоприла аргинина / индапамида у больных артериальной гипертензией и нарушением функции почек были опубликованы в работах С.В. Шиганова и соавт. [125]. В этих исследованиях был проведен анализ показателей «затраты – эффективность», которая была определена по стоимости увеличения на 1 мл / час показателя скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уменьшения на 1 мг / л протеинурии в каждой из групп, дана оценка эффективности различных вариантов фармакотерапии. В результате оцениваемая фиксированная комбинация периндоприла аргинина и индапамида показала себя, как экономически более выгодная по показателю «затраты – эффективность» по обоим критериям эффективности, что дает возможность рекомендовать данный вариант комбинированной терапии для оказания медицинской помощи больным с АГ.
Сравнительная эффективность изучаемых схем фармакотерапии больных с АГ высокого и очень высокого риска
Фармакодинамические эффекты изучаемых схем фармакотерапии оценивались на сроках 4 и 14 недель. Месячный курс позволял провести сравнительную оценку различных вариантов второй ступени стартовой терапии больных АГ. В конце всего срока наблюдения оценивали приоритетность изучаемых схем лечения в виде двойной, тройной и квадротерапии.
У больных каждой из исследуемых групп как 4 – х, так и 14 – недельная терапия сопровождалась достоверным снижением АД, ЧСС, что было наиболее выражено в конце срока наблюдения (табл. 2, 3, 4).
Сравнительная межгрупповая оценка выраженности антигипертензивного эффекта различных вариантов фармакотерапии в конце 4 недели лечения продемонстрировала преимущество фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла по сравнению с их свободной комбинацией, а также сочетанием амлодипина и рамиприла (рис. 2). Указанное преимущество выражалось в большей степени снижения САД у больных третьей группы в сопоставлении с пациентами первой и второй групп.
Аналогичная картина отмечалась и при сравнении степени снижения АД и ЧСС в конце 14 недели терапии. У пациентов третьей группы было зарегистрировано достоверно более выраженное снижение САД в сравнении с больными первой и второй групп (рис. 3).
Количество пациентов, достигших целевого уровня АД при использовании второй ступени фармакотерапии, было более значимо в третьей группе (32,5 %) по сравнению как с первой (10 %, р 0,05), так и со второй (12,5 %, р 0,05) группами наблюдения (рис. 4). В конце 14-недели терапии различие между группами по числу больных, имеющих целевые значения АД, было статистически недостоверным (47,5 %, 47,5 %, 67,5 %: в первой, второй и третьей группах соответственно). Прирост числа больных, достигших целевого уровня АД, в каждой группе в период с 4 до 14 недели фармакотерапии был существенным (р 0,001 для первой и второй групп, р 0,01 для третьей группы).
Вышеуказанные фармакодинамические эффекты, на различных сроках наблюдения, достигались при различных уровнях медикаментозной нагрузки.
В конце 4 недели фармакотерапии абсолютное большинство больных всех групп получали максимальные дозы препаратов второй ступени (в 1–й и 2–й группах по 38 чел, в 3-й группе –37 чел, р 0,05). В конце 14–недельного наблюдения распределение пациентов по ступеням лечения различалось более существенно (рис. 5).
Имело место достоверное превалирование больных третьей группы, получавших вторую ступень терапии, по сравнению с пациентами первой и второй групп.
Оценка изменения суточного профиля АД показала, что во всех трех группах имела место положительная достоверная динамика основных показателей СМАД в каждый из анализируемых периодов суток (табл. 5, 6, 7). Незначимым было изменение только суточного индекса АД и некоторых параметров вариабельности АД.
При проведении межгруппового сравнения динамики показателей СМАД в конце 4 – недельной терапии достоверные различия были выявлены в отношении некоторых параметров. У пациентов третьей группы, в сопоставлении с первой и второй группами, более значимо уменьшались: САДд (% 21,3 [11,5; 25,8], 11,9 [6,4; 18,5], 13,1 [7,2; 17,0], р 0,01, р 0,01 соответственно), ДАДд (% 16,7 [7,0; 26,8], 12,3 [1,08; 18,9], 9,1 [2,5;14,7], р 0,05, р 0,01 соответственно), ИВСАДд (% 61,0 [15,5; 75,5], 12,8 [2,0; 34,0], 18,4 [3,0; 30,4], р 0,001, р 0,001 соответственно), ИВДАДд (% 29,1 [13,3; 90,8], 24,3 [5,42; 52,9], 25,0 [5,2; 43,2], р 0,05, р 0,05 соответственно), ДАДн (% 16,9 [6,7; 28,9], 11,4 [4,50; 22,4], 8,1 [-2,2; 18,9], р 0,05, р 0,01 соответственно), САДс (% 19,8 [10,2; 26,4], 13,4 [7,0; 17,9], 12,9 [7,5; 18,7], р 0,01, р 0,01 соответственно), ИВСАДс (% 35,5 [7,6; 63,0], 11,6 [1,0; 31,0], 13,4 [2,5; 28,5], р 0,01, р 0,01 соответственно).
В конце 14 недели терапии различия между группами в большей степени нивелировались. В третьей группе, в сравнении с первой и второй группами, более существенно уменьшались: САДд (% 27,9 [14,3; 30,9], 17,6 [14,2; 25,9], 17,7 [11,3; 25,9], р 0,05, р 0,05 соответственно), ИВСАДд (% 86,7 [16,5; 93,6], 38,1 [7,5; 59,5], 43,4 [8,5; 70,0], р 0,01, р 0,05 соответственно), ИВСАДн (% 54,0 [3,5; 87,0], 22,0 [0,0; 52,5], 28,5 [0,0; 70,9], р 0,05, р 0,05 соответственно), САДс (% 26,0 [15,0; 31,9], 20,0 [11,1; 25,8], 19,5 [12,2; 25,8], р 0,01, р 0,05 соответственно).
Таким образом, использование фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприл как в виде стартовой терапии больных c АГ высокого и очень высокого риска, так и в сочетании с препаратами третьей ичетвертой ступеней лечения, позволяло обеспечить более выраженный гипотензивный эффект и большую частоту раннего (в конце 4 недели терапии) достижения целевого уровня АД при меньшем уровне медикаментозной нагрузки на пациентов.
Фармакоэкономический анализ различных вариантов комплексной фармакотерапии больных с АГ высокого и очень высокого риска
Данные о стоимости использованных в работе лекарственных препаратах представлены в таблице 17.
В качестве критериев эффективности проводимого лечения, необходимых для проведения клинико-экономического анализа, использовали:
– степень (мм рт. ст.) снижения САД и ДАД у больных первой, второй и третьей групп в конце 4 – недельной фармакотерапии (вторая ступень лечения);
– степень (мм рт. ст.) снижения САД и ДАД у больных первой, второй и третьей групп в конце 14 – недельной фармакотерапии;
– частота достижения целевого АД у больных первой, второй и третьей групп в конце 4 – и 14 – недельной фармакотерапии;
Общая стоимость фармакотерапии больных первой группы к концу 4 недели лечения составляла 31012,8 руб., по окончании 14 недели – 143890,6 руб. Для пациентов второй группы соответствующие показатели были равны 31889,2 руб. и 150630,1 руб. В третьей группе аналогичные параметры составляли 23753,8 руб. и 105723,8 руб. соответственно.
Средние затраты на фармакотерапию на одного больного в каждой группе в конце 4 – и 14 – недельной терапии представлены на рисунке 11.
Среднее снижение АД (в абсолютных значениях) при 4 – и 14 – недельной терапии у больных с АГ в первой, второй и третьей группах отражено в таблице 18.
В конце 4 недели терапии целевое АД было достигнуто у 4 больных первой группы, 5 пациентов второй группы и 13 человек в третьей группе. Аналогичные показатели в конце 14 – недельной фармакотерапии составили соответственно 19, 19, 27 больных.
Таким образом, прямые затраты на лекарственные средства были наибольшими при применении в качестве стартовой терапии свободной комбинации амлодипина и лизиноприла, незначительно меньше данный показатель был в первой группе, а наибольшее снижение затрат (на 23,4 % и 25,6 % по сравнению с первой и второй группами соответственно) имело место в третьей группе, при использовании фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла. В конце всего срока наблюдения сохранялось аналогичное соотношение расходов на препараты (в третьей группе на 26,5 % и 29,8 % затраты были меньше по сравнению с первой и второй группами соответственно).
Использование метода «затраты – эффективность» позволяет рассчитать стоимость снижения АД на 1мм.рт.ст. и затраты на достижение целевого АД у одного больного при реализации различных вариантов фармакотерапии в различные сроки лечения (рис. 12).
Минимизация затрат на одного больного при использовании фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла в качестве стартовой терапии в сравнении со свободными комбинациями препаратов при различных сроках лечения и с учетом исследуемых критериев эффективности фармакотерапии, представлена в таблице 19.
При использовании различных критериев эффективности проводимой терапии в исследуемых группах больных наиболее низкие значения показателя «затраты – эффективность» были получены у пациентов, получавших фиксированную комбинацию амлодипина и лизиноприла в качестве начальной терапии. Увеличение сроков лечения до 14 недель и сочетание стартовых препаратов с бисопрололом и индапамидом приводило к росту стоимости снижения АД на 1 мм рт. ст. / 1больного и затрат на достижение целевого АД у 1-го больного, при сохранении рентабельности фармакотерапии у пациентов третьей группы в сопоставлении с первой и второй группами больных. Использование фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла в качестве стартовой терапии больных с АГ высокого и очень высокого риска в сравнении с альтернативными схемами терапии, в зависимости от выбранного критерия эффективности, приводило к минимизации затрат от 18,1 руб. до 148,1 руб. на одного пациента.