Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология фибрилляции предсердий 11
1.2 Экономическое бремя фибрилляции предсердий и ее осложнений .19
1.3 Использование методов фармакоэкономики в оценке реальной тактики ведения пациентов 24
1.4 Полиморбидность как социально-экономическая проблема современной медицины 28
1.5 Качество жизни и приверженность к лечению пациентов с фибрилляцией предсердий 31
Глава 2. Материалы и методы исследования .38
2.1 Ретроспективное исследование 39
2.1.1 Материалы ретроспективного исследования 39
2.1.2 Методы ретроспективного исследования .40
2.2 Проспективное исследование 45
2.2.1 Материалы проспективного исследования 45
2.2.2 Методы проспективного исследования 47
2.3 Математическое моделирование 49
2.4 Статистическая обработка данных 51
Глава 3. Результаты исследования .53
3.1 Изучение реальной клинической практики лечения фибрилляции предсердий в условиях ретроспективного исследования 53
3.1.1 Характеристика больных, включенных в ретроспективный анализ 53
3.1.1.1 Возрастные и гендерные характеристики .53
3.1.1.2 Характеристика форм фибрилляции предсердий .55
3.1.1.3 Факторы сердечно-сосудистого риска, сочетанной сердечно-сосудистой и сопутствующей некардиальной патологии .58
3.1.1.4 Риск тромбоэмболический осложнений по шкале СHA2DS2-VASc и геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED .63
3.1.1.5 Индексы полиморбидности с учетом возрастных, гендерных и клинико-анамнестических характеристик больных с фибрилляцией предсердий .65
3.1.2 Фармакоэпидемиологический анализ терапии фибрилляции предсердий в амбулаторно-поликлинических условиях 69
3.1.3 Результаты опроса врачей о назначении антикоагулянтов 81
3.1.4 Фармакоэкономический анализ терапии фибрилляции предсердий в амбулаторных условиях 82
3.1.4.1 Анализ «стоимости болезни» 82
3.1.4.2 АВС-VEN анализ .93
3.2 Изучение приверженности лечению и качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий в рамках проспективного исследования 97
3.2.1 Характеристика пациентов, включенных в проспективный анализ .98
3.2.2 Результаты исследования приверженности лечению 100
3.2.3 Результаты исследования качества жизни пациентов .105
3.3 Оценка исходов у пациентов с фибрилляцией предсердий 110
3.4 Моделирование применения лекарственных средств в реальной популяции больных .113
Глава 4. Обсуждение результатов 120
Заключение .136
Перспективы дальнейшей разработки темы 138
Выводы .139
Практические рекомендации 141
Список сокращений 142
Список литературы .146
Список иллюстративного материала .176
- Эпидемиология фибрилляции предсердий
- Качество жизни и приверженность к лечению пациентов с фибрилляцией предсердий
- Индексы полиморбидности с учетом возрастных, гендерных и клинико-анамнестических характеристик больных с фибрилляцией предсердий
- Моделирование применения лекарственных средств в реальной популяции больных
Эпидемиология фибрилляции предсердий
Сегодня фибрилляция предсердий (ФП) считается наиболее распространенным хроническим нарушением ритма в практике клинициста. Она выявляется в 10-20 раз чаще, чем другие тахиаритмии [41]. Фибрилляция предсердий выявляется у 66% пациентов, госпитализированных по поводу нарушений ритма сердца [58]. Сегодня фибрилляцию предсердий называют сердечно-сосудистой «эпидемией XXI века» наряду с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом [279]. Известное Фрамингемское исследование, которое было начато еще в 1948 году, изучало распространенность ФП в популяции. В нем приняли участие 5209 пациентов возрасте до 62 лет без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы на момент начала исследования. Пациенты наблюдались 38 лет, и за это время ФП развилась у 562 человек [202]. С каждым десятилетием жизни преваленс ФП увеличивается в 2 раза, среди пациентов 50-59 лет распространенность ФП составляет 0,5%, а среди пациентов старческого возраста уже 9%. Анализ, учитывающий гендерный характер, показал, что распространенность ФП среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женщин [200]. Данные Фрамингемского исследования подтверждаются результатами других масштабных исследований. По данным исследования CHS (The Cardiovascular Health Study, Western Australia Study, Mayo Clinic Study), проведенного в 90-х годах, 6,2% мужчин и 4,8% женщин старше 65 лет страдают ФП [262], причем имеется прямая зависимость между возрастом пациента и частотой возникновения аритмии. Исследование ATRIA подтвердило данную закономерность: 4% людей старше 60 лет страдают ФП, а среди пациентов старше 80 лет данная аритмия регистрируется уже у каждого десятого [176]. В Rotchester study [264, 272] анализ эпидемиологии ФП выявил, что распространенность ФП выросла с 4-5% в 60-х годах до 8-12% в 80-х гг.. По некоторым данным в Европе около 6 млн. человек имеют ФП, тенденция к росту сохранится, и по прогнозам, в ближайшие 50 лет распространенность ФП в популяции увеличится в 2 раза [117, 134, 226]. По данным исследователей из США у 2,2 млн американцев диагностирована ФП и ее распространенность вырастет до 15 млн человек к середине XXI века [240]. При проведении ЭКГ-диагностики у пациентов в возрасте 75-76 лет в шведском исследовании ФП была диагностирована у 12,3%, а впервые выявлена у 3% из них [210]. В популяционном исследовании, которое проводилось в Шотландии, распространенность ФП составила 0,45% (общая выборка составила 15406 пациентов, возраст составил 45-65 лет [187]. По результатам Роттердамского и Западно-Шотландского также был сделан вывод о большей распространенности ФП в группе пожилого и старческого возраста: у пациентов в возрасте 50-59 лет регистрировалось 7 случаев ФП на 1000 человек и далее с возрастом распространенность росла [187, 202].
Анализ данных российских исследований показал, что распространенность этой аритмии у мужчин составляет 2,8, а у женщин - 3,6 на 1000 [71]. В ходе многолетнего наблюдения было показано, что средний показатель частоты возникновения новых случаев ФП в общей популяции составила 1,1 на 1000 человеко-лет. За время исследования (1980-2004 гг.) инцидентность ФП увеличилась с 0,3 на 1000 человек в 1980 г. до 1,4 в 2004 г. Средний возраст пациентов с ФП составил около 75 лет [71]. Среди пациентов 40-49 лет распространенность составляла 2,1 на 1000, среди пациентов в возрасте 70-79 лет – 19,7 (это максимальные значения), у пациентов старше 80 лет – 10,1 [78]. У пациентов старше 55 лет риску развития этой аритмии максимален, что практически полностью подтверждается данными мета-анализов других крупных эпидемиологических исследований.
Есть некоторые данные о распространенности ФП, полученные на основании изучения информации об амбулаторных пациентах. Данные 2002 года говорят, что распространенность составляет 2,44%, по данным анализа 2009 года – 3,78%. Сохраняется закономерность: мужчины страдают ФП чаще, чем женщины; заболеваемость этой аритмией увеличивается пропорционально возрасту, наибольшая заболеваемость у лиц старше 85 лет [45,50,78].
Эти данные касаются больше европеоидной расы, эпидемиология ФП у других рас изучена недостаточно [132, 180]. Так, в исследовании CHS было включено около 5% афроамериканцев, было выявлено, что частота возникновения ФП у них ниже, чем у представителей европеоидной расы за период наблюдения [110].
Согласуются с этими данные и результаты некоторых других исследований, показавших меньшую распространенность ФП среди популяций негроидной расы [119]. Исследование, сравнившее распространенность ФП в Азии и Европе, показало, что ФП и кардиоэмболический инсульт встречаются у индоазиатов реже [170]. Фрамингемское исследование, во время которого ЭКГ снималась каждому участнику, также подтвердило популяционные тенденции распространенности ФП [121].
Частота возникновения новых случаев ФП также разнится среди представителей полов. Так, во Фрамингемском исследовании она была 6,2 и 3,8 случаев на 1000 человеко-лет для мужчин и женщин соответственно в возрасте 55-64 года и 75,9 и 62,8 случая на 1000 человеко-лет среди мужчин и женщин соответственно в возрасте 85-94 лет.
Другое исследование, проведенное в Канаде, показало результаты отличные от результатов Фрамингемского исследования: заболеваемость в изучаемой популяции составила 0,5 на 1000 человеко-лет у пациентов старше 50 лет и 9,7 на 1000 человеко-лет у пациентов от 70 лет и выше [207].
Наоборот, более высокие показатели заболеваемости ФП были выявлены в исследовании CHS: 1,7 случая на 1000 человеко-лет [272]. В разных возрастных группах данный показатель варьировался: от 3 случаев на 1000 человеко-лет для пациентов старше 60 лет до 8,6 для пациентов старческого возраста.
Среди пожилых мужчин распространенность данной аритмии увеличилась за 20 лет в 3 раза, среди женщин темпы прироста были не столь выраженными. Также резко выросло и количество случаев госпитализации в период с 1982 по 1995 год. По данным Р.А. Wolf, частота развития ФП среди мужчин в возрасте от 65 до 84 лет с 1968 года за 20 лет наблюдения выросла вдвое, а среди лиц женского пола в этой выборке распространенность не менялась [152]. Аналогичные результаты получены в ходе датского исследования, в котором выявлен рост распространенности ФП среди мужчин [172].
Фибрилляция предсердий может протекать скрыто и длительное время не диагностироваться [261, 227]. Часть больных с ФП никогда не получали стационарного лечения [140]. Регулярный контроль ЭКГ дает возможность выявить ФП у 5 из 100 человек с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), то есть значительно чаще, чем стандартная электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях. Таким образом, реальные цифры распространенности ФП в общей популяции, вероятно, близки к 2% [232].
Как самостоятельное заболевание, ФП имеет ряд предпосылок к возникновению и факторов риска, способных вызвать аритмию или усугубить ее течение. По результатам, полученным в ходе Фрамингемского исследования, только сахарный диабет (СД) и артериальная гипертония (АГ) были факторами риска ФП, увеличивающими ее риск в 1,5 раза [176]. Так как АГ широко распространена среди населения, то этот фактор риска ответственен за большее число случаев ФП (14%), чем какой-либо другой, у женщин риск возрастает на 70%, у мужчин – на 80%.
Курение также увеличивает риск развития ФП (данная аритмия развивалась у женщин на 40% чаще); влияния избытка или дефицита массы тела на развитие ФП не выявлено.
Однако сердечно-сосудистые факторы риска создают не столь высокий риск развития ФП, как органические заболевания сердца. У женщин патология клапанного аппарата сердца повышает риск ФП в 3,4 раза, а у мужчин в 1,8 раза; инфаркт миокарда - только у мужчин на 40% [169].
У женщин после острого инфаркта миокарда (ОИМ) изначально выявлен риск появления ФП в 2,4 раза, но за счет учета взаимного влияния других факторов был снижен до 20%. При развитии инфаркта миокарда повышается гемодинамическая нагрузка на левое предсердие (как следствие развития острой левожелудочковой недостаточности), что и рассматривается как основная причина развития ФП после ОИМ [271]. Такая гемодинамическая нагрузка ведет к перерастяжению миокарда предсердий и ведет к его электрической нестабильности. Второй причиной возникновения данной аритмии после ОИМ является ишемия и повреждение миокарда в случае тромботической окклюзии артерии, кровоснабжающей ткань предсердия [267].
И если несомненной причиной ФП является ОИМ, то роль хронической ИБС до сих пор ясна не до конца [128, 181, 201]. Как сообщают организаторы исследования "The Coronary Artery Surgery Study", ФП выявлена лишь у 0,6% пациентов, принявших участие в анализе (выборка составила 18 000 человек, которые прошли коронароангиографию (КАГ)). Пациенты с ФП были достоверно старше, имели недостаточность митрального клапана или сердечную недостаточность [265]. Данные результаты подтверждают ранее полученные в Фрамингемском исследовании: именно эти факторы риска были преобладающими у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ФП [121, 201].
Качество жизни и приверженность к лечению пациентов с фибрилляцией предсердий
Вопросы лечения аритмий на сегодняшний день остаются самыми сложными в кардиологии. Внедряются в практику новые методы диагностики, алгоритмы выбора медикаментозной терапии, на рынке лекарств появляются новые препараты, но значимого успеха в лечении аритмий до сих пор не достигнуто. Исследование КЖ пациентов с аритмиями позволяет с новой стороны взглянуть на разноплановую картину заболевания и дифференцировано проанализировать влияние лечения на состояние пациента [43, 273]. Целью лечения является сохранение и улучшение не только физического, но и психического и социального здоровья, именно на это направлены все современные методы диагностики и лечения [61]. В связи с этим КЖ сегодня используется как дополнительный показатель для оценки эффективности используемых способов лечения и реабилитации, для оценки прогноза, а также позволяет более рационально использовать современные методы диагностики [3].
В основе методологии изучения КЖ лежит использование опросников для комплексной всесторонней оценки и профили, в которых каждый параметр КЖ анализируется отдельно [40]. Опросники подразделяют на общие для исследования общего состояния здоровья и специальные, применяющиеся при конкретных нозологиях. Все эти инструменты оценки КЖ не дают оценить клиническое течение заболевания, но помогают понять, как сам пациент переносит свое заболевание. Изучение КЖ дает возможность оценить те стороны жизни пациента, которые наиболее пострадали в результате болезни, что в дальнейшем поможет их скорректировать. С другой стороны, такие исследования позволяют дать общую характеристику больным с той или иной патологией.
Есть и противоположная точка зрения, которая с долей негативизма относится к изучению КЖ. Авторы утверждают, что если нет четкого понятия КЖ, то и измерить его не представляется возможным. По его мнению, КЖ – понятие сугубо индивидуальное, зависящее от целого ряда факторов (уровень образования, культуры, принадлежность к определенной религии, национальность, семейное положение и т.д.), что его невозможно оценить и учесть все многообразия влияющих аспектов при составлении опросников [177].
Действительно, общепринятых критериев КЖ пока не существует, это субъективный показатель. Поэтому оценка КЖ проводится в сравнении и исключении максимального количества побочных факторов: здоровый пациент-больной пациент, пациент с одной нозологией – пациент с другим заболеванием.
Проводились исследования КЖ и среди пациентов с фибрилляцией предсердий. Исследования показывают, что уровень качества жизни при аритмии зависит от возраста, пола, типа аритмии (хотя основные причины снижения уровня КЖ при различных вариантах аритмий сходятся) [18,23].
Большинство пациентов, страдающих нарушениями ритма сердца, среди основных жалоб отмечают фиксацию внимания на работе сердца, ожидание аритмии, трудности из-за развития аритмии в поездках [43]. Степень ухудшения параметров КЖ зависит от наличия и степени тяжести симптомов аритмии, а также отношение самого пациента к данным симптомам, его восприятие болезни, то есть от субъективной реакции пациента [55].
В некоторых работах показано, что больные с ФП имеют значительно более низкое качество жизни по сравнению со здоровой популяцией [96, 195], общей популяцией [101] и другими пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Исследования показали, что качество жизни пациентов с ФП ниже, чем у пациентов с ИБС и синусовым ритмом [243]. Среди немодифицируемых факторов, влияющих на КЖ у пациента с ФП, можно отметить возраст. Пациенты молодого возраста имеют более значимое снижение КЖ в сравнении с пациентами старше 65 лет [252]. Среди пациентов пожилого и старческого возраста проблема КЖ особенно актуальна, потому что современные методы лечения зачастую не приведут к выздоровлению, но способны поддерживать КЖ на удовлетворительном уровне [96]. Пожилые пациенты показывают более высокий прирост уровня КЖ на фоне лечения при выраженных симптомах аритмии и изначально низкими показателями КЖ в сравнении с пациентами с бессимптомной ФП, у которых уровень КЖ оставался практически неизменным [273]. Принадлежность к женскому полу ассоциировалась с более выраженными проявлениями ФП и снижением качества жизни [23]. У женщин с ФП снижены показатели физического здоровья в сравнении с пациентами мужчинами, а также среди пациенток чаще встречались симптомы депрессии. Наличие тревожно-депрессивных реакций (ТДР) вело к снижению уровня физического и умственного здоровья, большей выраженности симптомов ФП и общему снижению качества жизни [248]. Тревожные и депрессивные нарушения у женщин регистрируются в 1,4 раза чаще, чем у мужчин с ФП, причем чаще у пациентов с частыми рецидивами аритмии. Также высок у женщин показатель личной тревожности, не снижающийся после завершения госпитализации. Мужчины, страдающие сочетанием ФП с ТДР, также имеют низкие показатели КЖ, но при этом у женщин ниже показатель физического функционирования [23, 263].
По некоторым данным эффективность антиаритмиков при самых положительных оценках достигает лишь 50-70% [87]. Устойчивость аритмии к медикаментозному лечению во Фрамингемском исследовании составила 30% у пациентов с впервые выявленной ФП в течение года, а по истечении 5 лет – 80% [125]. Одним из аспектов, обуславливающих развитие резистентности к антиаритмикам, является наличие у пациентов расстройств нервно-психической сферы [95]. Они не только утяжеляют течение ФП, ухудшают клиническую картину, но и ведут к росту количества обращений в медицинские учреждения, дополнительному обследованию, а также ухудшают качество жизни больных [43, 273]. Лечение ФП само по себе может ухудшить качество жизни пациентов с ФП. Поэтому некоторые исследователи считают, что если ближайший прогноз пациента с аритмией не является неблагоприятным, то лечение нарушений ритма сердца нужно начинать лишь тогда, когда появятся симптомы аритмии (сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца и др.), и как следствие, снизится КЖ [23]. У пациентов с перманентной ФП в качестве препарата для контроля частоты желудочковых сокращений предпочтительнее использование недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, чем дигоксина, в качестве монотерапии для краткосрочного положительного влияния на КЖ и переносимости физической нагрузки [98]. Амиодарон и дигоксин, использующиеся также у пациентов с постоянной формой ФП, показали положительное влияние на контроль частоты сокращений желудочков в покое, но эффективность препаратов оказалась ниже во время физических нагрузок, значимого влияния на толерантность к физическим нагрузкам, КЖ и наличие симптомов аритмии они не показали. Кроме того, КЖ при применении амиодарона эпизодически или в непрерывном режиме оказалось сопоставимым при наблюдении за пациентами в течение 1 года [105].
Некоторые антиаритмические препараты отрицательно влияют на КЖ, что ведет к снижению комплаенса пациента и негативно сказывается на прогнозе заболевания. Так, появление половой дисфункции у молодых мужчин на фоне приема бета-блокаторов - атенолола [254], метопролола [135, 230] приводит к отказу от лечения. Имеются данные, что другие препараты, обладающие бета-блокирующими эффектами – амиодарон [104], соталол [165] также могут вызвать нарушение половой функции и снижать приверженность к терапии.
Давно доказана связь между приверженностью к терапии и ее успешностью [28]. Среди больных с ФП 63,6% пациентов принимают препараты нерегулярно. Больные связывали это со сложностью приема большого количества медикаментов, их неудобным режимом применения, в результате чего в последующем часто прекращали их приём [39]. По данным автора около 50% пациентов отметили появление побочных эффектов при приеме антиаритмических препаратов (причем у 40% пациентов не достигнута целевая ЧСС/ нет контроля ритма). Часто пациент прекращает прием препаратов из-за неинформированности о необходимости постоянного приема лекарств (54,2%) и мнением о том, что постоянный прием препаратов вреден (48,3%). Этот аспект должен учитываться кардиологами при назначении больным антиаритмической терапии.
Кроме медикаментозного лечения, на качество жизни пациентов с ФП влияет и само течение болезни. Канадское исследование показало, что через 3 месяца после успешного восстановления синусного ритма КЖ пациентов выше, чем у пациентов, перенесших за этот период несколько рецидивов аритмии [245]. Пациенты с частыми проявлениями аритмии по результатам опросника по КЖ показали более низкие уровни физического и умственного здоровья в сравнении с пациентами с редкими рецидивами аритмии [248]. Поддержание частоты сердечных сокращений (ЧСС) в нормальных диапазонах значимо улучшает качество жизни у пациентов с персистирующей ФП. А оптимальных результатов в улучшении КЖ таких пациентов позволяет добиться комбинация психофармакологических препаратов и лекарств для контроля ЧСС [93]. Перманентная форма ФП обычно не сопровождается яркой клиникой, у многих пациентов с этой формой в сравнении с пациентами с синусным ритмом выявляется незначительное снижение толерантности к физическим нагрузкам и качества жизни [177, 273], а у некоторых пациентов достоверных различий не выявлено [260]. В результате проведенных исследований выявлено, что преимуществ тактики восстановления и сохранения синусного ритма перед тактикой контроля ЧСС, нет [157].
По данным исследования AFFIRM, в котором изучалось качество жизни пациентов с пароксизмальной формой [98, 195], выявлено, что их КЖ значительно снижено, хотя это снижение не было связано с частотой развития аритмии и продолжительностью пароксизмов.
Индексы полиморбидности с учетом возрастных, гендерных и клинико-анамнестических характеристик больных с фибрилляцией предсердий
Индекс полиморбидности Чарлсон колебался от 1 до 13 (рисунок 6), индекс Чарлсон составил 4,0±1,8.
Как видно из рисунка 6, большинство больных (196 - 86,7%) имеют индекс полиморбидности 3 и более, что сопряжено со значимым повышением риска смерти [114].
Среднее количество заболеваний на одного больного с ФП составило 5 (3; 6) - от 1 до 10 нозологий. Характеристика сопутствующей патологии, учитываемой при подсчете индекса полиморбидности Чарлсон, представлена в таблице 6.
К сожалению, индекс Чарлсон не учитывает тяжесть многих других значимых и часто сопутствующих ФП болезней. Оценка полиморбидности по шкале CIRS-G с учетом тяжести всех сопутствующих заболеваний представлена на рисунке 7.
Среднее число баллов по шкале CIRS-G составило 8,0±2,8 - от 3 до 26.
Средняя величина индекса полиморбидности зависела от пола. Так, у женщин индекс Чарлсон составил 4,5±1,7 против 3,7±1,6 у мужчин (р=0,0005), число баллов по шкале CIRS-G было одинаковым - 10,9±3,5 и 10,9±3,9 соответственно (р=1).
В таблице 7 представлены показатели полиморбидности в зависимости от возраста.
Как видно из таблицы 7, значение индексов полиморбидности с возрастом увеличивается. При этом, средний возраст у пациентов с индексом полиморбидности Чарлсон менее 3 составил 63,1±10,6; при значении 3 и более -74,6±8,4 (р=0,004). Достоверные различия по шкале CIRS-G также выявлялись при сравнении индексов менее и более 6. Минимальное значение индекса полиморбидности от 3 до 5 имели больные в возрасте 64,2±10,8; от 6 до 10 -73,3±9,2; от 11 до 15 - 74,1±9,0 и более 16 - 75,0±9,5.
При сравнении индексов полиморбидности в зависимости от формы ФП (постоянная, непостоянная) оказалось, что больные с перманентной формой ФП имеют более высокие показатели полиморбидности. Индекс Чарлсон составил 4,5±1,7 против 4,0±1,7 при непостоянной ФП (р=0,02), число баллов по шкале CIRS-G - 11,4±3,4 и 10,1±3,8 соответственно (р=0,007). При этом, индекс полиморбидности Чарлсон менее 3 имеют 18,2% пациентов с непостоянными формами и 7,6% больных с постоянной ФП (р=0,02). Минимальное значение индекса полиморбидности CIRS-G от 3 до 5 имели 14,0% больных с непостоянными формами, и никто с постоянной ФП. Показатель CIRS-G от 6 до 10 выявлен у 43,8% и 47,6% соответственно; от 11 до 15 - 32,2% и 42,9%; более 16 - 9,9% и 9,5%.
В таблице 8 указаны основные данные по госпитализации пациентов. Средний койко-день составил 13,5±3,7, для пациентов с перманентной ФП 13,8±2,7, для неперманентных форм 13,4±4,3.
При анализе достоверности данных статистически значимой разницы в частоте и продолжительности госпитализации среди пациентов с различными формами ФП выявлено не было.
Основной причиной госпитализации пациентов с непостоянными формами является острая ФП для восстановления ритма. В группе больных с постоянной ФП чаще госпитализировались с декомпенсацией ХСН. Стационарное лечение по поводу других причин (острый коронарный синдром (ОКС), гипертонический криз, пневмонии, язвенная болезнь желудка, цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)) встречалось одинаково в группах. При этом больные, которые госпитализировались в течение года, имели большие индексы полиморбидности по сравнению с не госпитализированными ни одного раза. Среднее значение индекса полиморбидности Чарлсон составило 4,6±2,4 против 3,8±1,8 (p=0,09), число баллов по шкале CIRS-G - 9,3±2,7 и 7,5±2,7 соответственно (p=0,004).
Таким образом, среднее количество заболеваний на одного больного с ФП составило 5 [3; 6] - от 1 до 10 нозологий. Это отразилось на индексах полиморбидности: индекс Чарлсон составил 4,0±1,8, среднее число баллов по шкале CIRS-G 8,0±2,8.
Средняя величина индекса полиморбидности была выше у женщин, увеличивалась с возрастом, зависела от формы ФП (больные с перманентной формой ФП имеют более высокие показатели полиморбидности) и частоты госпитализаций.
Моделирование применения лекарственных средств в реальной популяции больных
Моделирование применения ЛС у реальных больных в реальном пространстве помогает оценить, насколько эффективно данное ЛС и какие затраты под собой подразумевает. Моделирование помогает сделать правильные выбор среди препаратов, имеющих одинаковые показания. В основу моделирования легло проведенное локальное фармакоэпидемиологического исследование, по результатам которого был сделан вывод, что ПОАК используются редко в реальной практике. Хотя препараты данной группы являются высокоэффективными у пациентов с ФП. Эффективность препаратов в отношении интересующих параметров была доказана в многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) с участием большого количества пациентов.
Цель моделирования: оценить клинико-экономическую эффективность применения ПОАК (дабигатрана, ривароксабана, апиксабана) в сравнении с варфарином при лечении ФП. Исследование проводилось с перспективы системы здравоохранения. Прямые медицинские затраты включали: стоимость ведения больного с ФП в течение года, стоимость терапии, направленной на коррекцию осложнений и нежелательных лекарственных реакций, к которым относили ЖКТ кровотечение, геморрагический инсульт, острый инфаркт миокарда, затраты на терапию тромбоэмболических осложнений при неэффективности лечения – ишемический инсульт.
Горизонт моделирования – 5 лет. Стратегии оценивались для популяции из 100 пациентов. Основываясь на данных клинических исследований, критериями эффективности настоящей модели являются: число сохраненных лет жизни, число сохраненных лет жизни без осложнений.
Стоимость ведения больного ФП до развития осложнений ФП была взята из проведенного локального фармакоэпидемиологического исследования и включала: затраты на обследование (1065,4 руб./чел./год), визиты к врачу (1257,3 руб./чел./год), затраты на вызов СМП (86220 руб./100 чел./год) и затраты на стационарное лечение (301920,20 руб./100 чел./год). Всего на 100 пациентов 620410,20 руб. Затраты на лечение осложнений в условиях стационара рассчитывали на основании тарифов на медицинскую помощь в объеме Территориальной программы ОМС по г. Кирову с 01.01.2017 [76]. Для всех расходов принята годовая ставка дисконтирования, равная 3%.
При попарном сравнении оказалось, что наибольшие прямые затраты (ПЗ) были при применении стратегии варфарина. Суммарные затраты при использовании дабигатрана были на 10,3% меньше и составили 4129711 рублей против 4605164 руб. в расчете на группу из 100 пациентов. Затраты при использовании ривароксабана меньше на 5,2% (4887744 руб. против 5156589 руб.); при использовании апиксабана на 10,9% (3946528 руб. против 4433820 руб.). При этом наибольшая разница возникала вследствие различной стоимости терапии нежелательных лекарственных реакций (НЛР) (в структуре затрат они составляли 30-38%). Так, в группе дабигатрана данная составляющая затрат была меньше группы варфарина на 22,0%, в группе ривароксабана на 10,9%, в группе апиксабана на 36,8%. Кроме того, в группе дабигатрана на 28,1% были меньше затраты, связанные с лечением ишемического инсульта.
В качестве критериев эффективности рассматривали общее количество сохраненных лет жизни и количество сохраненных лет жизни без осложнений. На рисунках 28 и 29 приведены показатели эффективности для сравниваемых стратегий терапии.
Как видно из данных, представленных на рисунках 28-29, как относительно сохраненных лет жизни (СЛЖ) и сохраненных лет жизни без осложнений (СЛЖБО) стратегия применения ПОАК обладала большей эффективностью по сравнению с варфарином. Число СЛЖ для дабигатрана составило 4,34 в сравнении с 3,92 лет на варфарине, для ривароксабана 4,3 и 4,25 лет и для апиксабана 4,25 и 4,2 соответственно.
Для критерия эффективности «число СЛЖБО» показатель в группе дабигатрана составил 3,92 года против 3,79 на варфарине, в групее ривароксабана - 3,51 против 3,5 и 3,9 против 3,74 в группе апиксабана.
Как следует из таблицы, с точки зрения затрат и эффективности, как при рассмотрении количества СЛЖ и СЛЖБО стратегия применения ПОАК обладала большей экономической выгодой по сравнению со стратегией варфарина.
Анализ влияния на бюджет
Разница в суммарных ПЗ определялась как экономия при применении той или иной стратегии. Было рассчитано число пациентов, на которых можно было потратить сэкономленные средства. Затраты на лечение ПОАК одного пациента в год при применении дабигатрана составляют 37303 руб., при применении ривароксабана – 35430,55 руб., апиксабана – 29221,90 руб.
В таблице 26 представлены результаты сравнения суммарных ПЗ при применении рассматриваемых стратегий лечения. Были рассчитаны затраты при лечении 1000 пациентов и рассмотрено 3 случая: 100% получают ОАК, 60% и 30%.