Введение к работе
Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга представляют собой одну из острейших медико-социальных проблем, наносящих огромный экономический ущерб обществу [А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, Н.В. Шахпаронова, 2006, З.А. Суслина, 2009, K. Schmidtke, M. Hull, 2005]. По данным регистра за 2001-2007 гг., заболеваемость инсультом в России составила приблизительно 35 человек на 10000 населения или 500 тыс. новых случаев в год [Н.Н. Яхно, 2005]. При этом последние 15 лет отмечается стойкая тенденция к «омоложению» контингента больных с цереброваскулярной патологией, прежде всего за счет острой и хронической ишемии мозга, что связано с прогрессирующим ростом различного рода экстремальных воздействий в обществе. Так в мегаполисах, например в Москве, где люди в максимальной степени ощущают на себе различного рода «достояния прогресса», число инсультов от 100 до 120 в сутки стало ежедневной нормой. В целом в России общая смертность от инсультов в 2001-2007 гг. составила порядка 12 человек на 10000 в год, что почти в 2,5-3 раза превышает показатели экономически развитых стран.
Ничуть ни меньшую социальную значимость приобретают хронические формы ишемии мозга, которые занимают ведущее место в структуре цереброваскулярной патологии по показателям заболеваемости и смертности. Их распространенность составляет от 70 до 100 человек на 1000 населения. Основу клинических проявлений хронических форм цереброваскулярных заболеваний составляют прогрессирующие неврологические, нейропсихологические и/или когнитивные нарушения [Яхно, 2006, Н.Д. Селезнева, Н.М. Михайлова, 2009, S. Galluzzi, O. Zanetti 2005]. При всем многообразии возможных этиологических факторов хронической ишемии мозга центральное место в ее развитии занимают артериальная гипертензия и атеросклероз [О.Д. Остроумова, В.И. Шмырев, 2007, C. Paglieri, D. Bisbocci, M.A. Di Tullio, 2004] Часто встречающееся их сочетание у одного и того же больного приводит к суммированию нескольких патогенных факторов, обладающих взаимоусиливающим воздействием, в конечном итоге направленном против единого органа мишени – сосудов [Д.В Небиеридзе, 2005]. Именно эти моменты определяют актуальность ранней диагностики и своевременной терапии цереброваскулярной недостаточности, когда изменения нервной ткани еще обратимы. Не менее важен и поиск новых схем терапевтических вмешательств, которые могли бы более эффективно приостановить или замедлить прогрессирование процесса. Современная стратегия нейропротективной терапии церебральной ишемии направлена, главным образом, на восстановление и улучшение доставки кислорода к мозгу (вазоактивные препараты, дезагреганты) [А.В. Чугунов, П.Р. Камчатнов, А.А. Кабанов, 2006, А.В. Наумов, 2009]. Но коррекция гипоксических состояний, помимо восстановления кровообращения, должна включать и воздействия, направленные на нормализацию метаболизма в клетках мозга – коррекцию энергетического обмена [З.А. Суслина, 2006, И.А. Строков, Ж.А. Афонина, 2008]. Известно, что основой защиты клеток мозга при ишемическом и гипоксическом повреждении, является сохранение их жизнедеятельности и функциональной активности, которое может быть достигнуто поддержанием баланса нейромедиаторов. Нейроны практически единственные клетки человеческого организма, которые могут существовать только в условиях адекватного функционирования. Депрессия функциональной активности нейрональных образований, неизбежно формирующаяся в условиях гипоксии, во многом обусловлена резко возникающим дефицитом нейромедиаторов и нейротрансмиттеров, что является реальным патогенетическим обоснованием применения для защиты мозга препаратов, повышающих и стабилизирующих уровень нейросинаптической передачи и активности митохондриальных ферментов в клетках мозга [Т.Н. Федорова, 2004, P. Wang, S. Yu, W. Koh 2004].
Оптимизация энергетического статуса клетки возможна с одной стороны, за счет повышения эффективности использования митохондриями дефицитного кислорода, вследствие предупреждения разобщения окисления и фосфолирирования и стабилизации мембран митохондрий, а с другой – ослаблением ингибирования реакций цикла Кребса, особенно поддержанием активности сукцинатоксидазного звена. Известно, что при гипоксии в митохондриях возникает дефицит окисленного НАД+ и это приводит к запуску быстрого пути метаболизма (быстрого метаболического кластера), в котором образование энергии идет через окисление янтарной кислоты. Флавин янтарной кислоты обладает большим сродством к кислороду и ее окисление может продолжаться и обеспечивать синтез АТФ при торможении окисления НАД-зависимых субстратов. С этих позиций субстратная терапия с использованием метилэтилпиридинола сукцината – препарата мексидол (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат, «Фармасофт», Россия), представляется перспективной в коррекции начальных проявлений хронической ишемии мозга, тем более что он уже нашел достаточно широкое применение и показал свою эффективность в терапии инсульта [З.А. Суслина, И.Н. Смирнова, Т.Н. Федорова, 2003].
Цель исследования. Оценка клинической эффективности и патогенетическое обоснование использования метилэтилпиридинола сукцината в комплексной терапии начальных проявлений хронической ишемии мозга.
Задачи исследования.
1. В сравнительном аспекте изучить влияние комплексной терапии с использованием метилэтилпиридинола сукцината на функциональное состояние головного мозга у больных с начальными стадиями хронической ишемии мозга.
2. Оценить клинические эффекты применения метилэтилпиридинола сукцината и актовегина в комплексной терапии и их влияние на состояние психосоматического статуса у больных с начальными проявлениями хронической ишемией мозга.
3. По активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) лимфоцитов оценить изменение энергетического статуса у пациентов с начальными стадиями хронической ишемии мозга в условиях комплексной терапии.
Научная новизна и практическая значимость. В работе, у пациентов с начальными проявлениями хронической ишемии мозга, продемонстрированы специфическая активность и неспецифические эффекты вариантов метаболической составляющей комплексной терапии. На основании сравнительной оценки клинического и неврологического статуса, показателей электро- и реоэнцефалографии, характеристик когнитивных функций мозга, оценке вегетативного обеспечения функций, уровня сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов, основных параметров клинического и биохимического анализов периферической крови, показано, что включение в программы комплексной терапии средств метаболического действия актовегина и метилэтилпиридинола сукцината повышает ее эффективность. Впервые показано, что в коррекции дисадаптоза, сопровождающего начальные проявления хронической ишемии мозга предпочтительнее выглядят позиции метилэтилпиридинола сукцината, поскольку проведение терапии с применением актовегина сопровождается повышением напряженности компенсаторно-приспособительных реакций и централизацией вегетативного обеспечения функций. Убедительно показано, что при начальных стадиях хронической ишемии мозга имеют место выраженные изменения энергетического, оцениваемого по сукцинатдегидрогеназе, статуса лимфоцитов, характеризующиеся высокой гетерогенностью распределения СДГ в популяции лимфоцитов на фоне снижения общей активности фермента. При этом впервые установлено, что наибольшую эффективность в отношении восстановления активности СДГ лимфоцитов проявила комплексная терапия, дополненная курсовым приемом метилэтилпиридинола сукцинатом, что может быть расценено как прямое энергезирующее действие препарата.
Апробация работы. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста; состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов, результаты исследования и их обсуждение, заключения, выводов, указателя литературы. Указатель литературы включает 306 источников, из них 162 отечественных и 144 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 8 рисунками.
