Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1 Оценка технологий здравоохранения 17
1.1.1 Международный опыт проведения госпитальной ОТЗ 21
1.1.2 Подходы к организации госпитальной ОТЗ 22
1.1.3 Преимущества и ограничения госпитальных моделей ОТЗ 30
1.1.4 Возможность переноса результатов госпитальной ОТЗ между стационарами 31
1.2 Принципы проведения клинико-экономического анализа антимикробных препаратов 35
1.2.1 Выбор альтернатив 36
1.2.2 Выбор методов клинико-экономического анализа 37
1.2.3 Определение критериев эффективности. Классификация методов получения сведений об эффективности 41
1.2.4 Изменение эффективности АМП во времени: проблема резистентности 47
1.2.5 Горизонт исследования 49
1.2.6 Определение затрат 50
1.2.7 Проведение анализа основного и альтернативного сценариев. Анализ чувствительности 52
1.3. Антимикробные препараты как медицинская технология 53
1.3.1 Социальное значение антимикробных препаратов 53
1.3.2 Реальная практика применения антимикробных препаратов 54
1.3.3 Методология сбора данных о потреблении антимикробных препаратов 56
1.3.4 Особенности, связанные с применением антимикробных препаратов у пожилых 59
1.3.5 Clostridium difficile-ассоциированная диарея 61
1.4 Бремя бактериальной резистентности 65
1.4.1 Методы расчета социально-экономического бремени бактериальной резистентности 66
1.4.2 Факторы, определяющие бремя бактериальной резистентности 66
Глава 2. Материалы и методы 71
2.1 Материалы исследования 71
2.2 Материалы и методы исследования 73
2.2.1 Оценка потребления антимикробных препаратов для системного применения в г. Санкт-Петербурге в 2014-2018 гг. 73
2.2.2 Оценка распространенности резистентных штаммов возбудителей группы ESKAPE в стационарах г. Санкт-Петербурга 75
2.2.3 Расчет комплексных показателей потребления антимикробных препаратов для системного применения в стационарах г. Санкт-Петербурга 77
2.2.4 Оценка доли пациентов с рисками полирезистентности возбудителей инфекций при оказании помощи в стационарах г. Санкт-Петербурга 77
2.2.5 Определение социально-экономического бремени бактериальной резистентности в Российской Федерации 81
2.2.6 Разработка методики проведения госпитальной оценки технологий здравоохранения в Российской Федерации 88
2.2.7 Оценка экономических исходов в связи с развитием случаев Clostridium difficile-ассоциированной диареи 88
2.2.8 Фармакоэкономический анализ режимов антимикробной терапии 90
Глава 3. Результаты собственных исследований 118
3.1 Оценка распространенности резистентных штаммов возбудителей группы ESKAPE 118
3.2 Анализ потребления антимикробных препаратов для системного применения в г. Санкт-Петербурге в 2014-2018 гг 121
3.3 Расчет количества пациентов с рисками полирезистентности возбудителей инфекций в стационарах г. Санкт-Петербурга 130
3.4 Расчет показателей комплексной оценки потребления антимикробных препаратов для системного применения на стационарном этапе оказания медицинской помощи в г. Санкт-Петербурге в 2016-2018 гг. 132
3.5 Определение бремени (стоимости) резистентности в Российской Федерации 139
3.5.1 Социальные аспекты бремени резистентности 139
3.5.2. Экономические аспекты бремени резистентности 141
3.6 Организация проведения госпитальной оценки технологий здравоохранения в Российской федерации 146
3.6.1 Анализ литературы 146
3.6.2 Организационная модель проведения госпитальной ОТЗ в РФ 146
3.7.1 Методология проведения госпитальной ОТЗ в РФ 148
3.6.1 Апробация методологии проведения госпитальной ОТЗ 155
3.6.2 Внешняя экспертиза методологии проведения госпитальной ОТЗ 155
3.7. Определение экономических исходов в связи связи с развитием Clostridium difficile-ассоциированной диареи 155
3.8 Фармакоэкономический анализ потребления антимикробных препаратов в многопрофильных стационарах г. Санкт-Петербурга 160
3.8.1 Фармакоэкономическая оценка эффективности и безопасности существующей практики проведения периоперационной антибиотикопрофилактики в многопрофильном стационаре 160
3.8.2. Фармакоэкономическая оценка эффективности и безопасности существующей практики проведения антимикробной терапии внегоспитальных пневмоний в многопрофильном стационаре 178
3.8.3. Фармакоэкономическая оценка эффективности и безопасности существующей практики проведения антимикробной терапии осложненных интраабдоминальных инфекций в многопрофильном стационаре 191
3.8.4 Фармакоэкономическая оценка эффективности и безопасности существующей практики антимикробной терапии острого неосложненного пиелонефрита в многопрофильном стационаре 206
Заключение 227
Выводы 240
Практические рекомендации 241
Список литературы 243
- Подходы к организации госпитальной ОТЗ
- Факторы, определяющие бремя бактериальной резистентности
- Методология проведения госпитальной ОТЗ в РФ
- Фармакоэкономическая оценка эффективности и безопасности существующей практики антимикробной терапии острого неосложненного пиелонефрита в многопрофильном стационаре
Подходы к организации госпитальной ОТЗ
Cicchetti A. с соавторами предложена классификация способов организации проведения госпитальной ОТЗ [120]. Цель данной системы – представить вариабельность подходов к организации госпитальной ОТЗ. В табл. 1 рассматриваются две переменные: уровень принятия решений и уровень сложности реализуемой организационной модели (отдельные специалисты или многопрофильные организационные подразделения). Из этих переменных можно выделить четыре различных подхода к ОТЗ на базе стационаров: модель «Амбассадор»; мини-ОТЗ; внутренний комитет и отделение ОТЗ. Каждый подход имеет конкретные цели, структуру, сильные и слабые стороны.
Модель «Амбассадор». Эта модель основана на распространении рекомендаций, выработанных национальным органом в стационарах с помощью лидеров мнений по своей специальности, которые играют роль послов в организациях здравоохранения. Программа «Амбассадор» была инициирована в 1996 году шведским Советом по оценке технологий в здравоохранении (SBU), который создал сеть из более чем 40 местных «послов», целью которой являлось распространение рекомендаций национального агентства ОТЗ [193]. Таким образом, модель «Амбассадор» не производит ОТЗ на местном уровне, но она способствует использованию рекомендаций ОТЗ, выполненных национальными агентствами. Эта модель была адаптирована для использования в других странах: например, в Канаде (Альберта) и Италии, где модель все же остается менее распространенной, чем другие подходы ОТЗ [120].
Мини-ОТЗ. Технология «мини-ОТЗ» впервые была использована Университетской клиникой Копенгагена (Дания) для поддержки решений, связанных с утверждением новых технологий здравоохранения в этом учреждении. Со временем мини-ОТЗ была принята многими датскими клиниками [145]. Мини-ОТЗ состоит из вопросника или формы, используемой для сбора данных в рамках конкретного учреждения здравоохранения. Чаще всего мини-ОТЗ выполняет сам специалист-заявитель, который заинтересован во внедрении новой медицинской технологии. Освещаемые вопросы обычно охватывают четыре темы: саму технологию, пациентов, к которым она может быть применена, организационные и финансовые последствия ее внедрения. На основании отчета мини-ОТЗ принимаются управленческие решения о внедрении или отказе от внедрения новой технологии. Мини-ОТЗ также получила широкое распространение в других странах Северной Европы (Финляндии, Швеции и Норвегии) [258]. Кроме того, модифицированные датские версии мини-ОТЗ были разработаны в Австралии, Италии и Испании [284].
Внутренний Комитет. Внутренний комитет представляет собой междисциплинарную группу, состоящую из специалистов различных областей, являющихся сотрудниками данной организации. Комитет отвечает за обзор фактических данных, касающихся использования новых технологий здравоохранения, и вынесение рекомендаций об их внедрении в данной организации здравоохранения. В состав этих комитетов обычно входят представители административного персонала, управления снабжением, врачебного и сестринского персонала [283]. Тем не менее, окончательное решение о необходимости внедрения новой технологии принимается медицинским исполкомом, высшим руководством или Правлением больницы. Члены внутренних комитетов обычно не занимаются ОТЗ на постоянной основе, и сами комитеты не занимаются только этой деятельностью. Данная модель широко используется в США, Австралии, Швеции и Канаде [283; 160; 163].
Отделение ОТЗ. Отделение ОТЗ является наиболее сложно организованной моделью проведения госпитальной ОТЗ [234]. Отделение ОТЗ является структурным подразделением организации, в котором имеется штат специалистов, работающих на постоянной основе. Эта модель использована в Канаде (главным образом в провинции Квебек), а также в стационарах Италии, США, Дании, Франции, Испании и Швеции [118; 316]. В Канаде группа технической оценки Медицинского центра Университета Макгилла (Монреаль) стала первым госпитальным подразделением, созданным в провинции Квебек в 2001 году. Оно состоит из двух структур: Комитета специалистов и Комитета по политике [234]. Первая группа состоит из сотрудников, имеющих опыт работы в ОТЗ, и отвечает за сбор, анализ и обобщение научных данных. Комитет по вопросам политики отвечает за разработку соответствующих рекомендаций на местном уровне с использованием данных технических докладов, подготовленных сотрудниками Комитета специалистов. В состав этого комитета входит десять добровольцев (медсестры, врачи, представители администрации, а также представители пациентов), которым при необходимости помогают консультанты (специалисты по этике и экономисты в области здравоохранения).
В Италии госпитальная ОТЗ является реальным драйвером развития системы ОТЗ в стране вцелом [150]. Одним из примеров является подразделение ОТЗ в госпитале А. Джемелли в Риме – университетском медицинском центре, состоящем из пяти медицинских организаций, включая подразделение неотложной помощи и отделение сестринского ухода [120; 118]. Группа была создана в 2001 году и связана с Генеральным директоратом. Цель этой группы заключается в вынесении рекомендаций относительно распределения ресурсов с использованием прозрачных, справедливых и последовательных процессов оценки. Однако решение о том, будет ли финансироваться та или иная технология, остается за директоратом. В состав группы входят специалисты различного профиля: один врач, два инженера-биолога, один инженер, обладающий опытом в области контроля качества, пять экономистов в области здравоохранения и один статистик. Отдел имеет два основных направления деятельности: управленческое и клиническое сопровождение. Во Франции в Париже существует сеть из 39 университетских больниц, сгруппированных под эгидой Publique-Hopitaux de Paris [106]. Французский Комитет по оценке и распространению технологических инноваций (CEDIT) является агентством ОТЗ при директорате медицинской политики, созданном в 1982 году. В его структуре существует научный комитет, который отвечает за научное обоснование включения новых технологий в лечебный процесс [226].
В настоящее время единственной организационной моделью проведения госпитальной ОТЗ является отделение госпитальной ОТЗ.
Характеристиками отделения госпитальной ОТЗ являются степень его формализации, специализации и интеграции (табл. 1). Формализация подразумевает проведение ОТЗ в строгом соответствии с внутренним регламентом отделения. Специализация подразумевает узкую специализацию каждого сотрудника, учавствующего в проведении госпитальной ОТЗ, в том числе наличие отдельных стандартных операционных процедур для оценки экономической эффективности использования лекарственных средств и медицинского оборудования. Интеграция подразумевает наличие связи между отделением ОТЗ и другими подразделениями стационара, другими медицинскими учреждениями, в том числе на региональном и национальном уровнях. По уровню ключевых показателей организации отделения госпитальной ОТЗ выделяют независимую группу, независимое отделение, интегрированное универсальное отделение, интегрированное специализированное отделение [284].
Факторы, определяющие бремя бактериальной резистентности
Неэффективность терапии является ключевым фактором, определяющим затраты на лечение резистентных инфекций [265; 202; 175]. Следствием неэффективности стартового режима является отложенный во времени клинический ответ, и, следовательно, дополнительные расходы как системы здравоохранения, так и общества. Первичными причинами неэффективности может быть, как субоптимальное дозирование антимикробных средств, так и не правильный выбор стартового режима [156; 308]. Кроме того, вследствие полирезистентности возбудителя возникают сложности с подбором терапии, требующие назначения дорогостоящих антимикробных средств, проведения повторных визитов на амбулаторном этапе, госпитализаций пациентов, пролонгации уже существующих госпитализаций, а также проведения дополнительных диагностических процедур (лабораторные (в том числе бактериологические), рентгенологические и другие исследования) [132; 99]. Кроме увеличения расходов системы здравоохранения, увеличиваются и риски неблагоприятных исходов [207].
Стоимость дополнительных расходов, связанных с резистентностью возбудителей в США, составляет порядка $4 млрд. ежегодно [268; 277]. Согласно последним публикациям потенциальное бремя резистентности в части снижения мирового валового продукта в последующие 40 лет составит порядка $3 триллионов [254].
Существуют определенные сложности, связанные с определением бремени резистентности. Непрямые затраты, такие как снижение продуктивности и дни нетрудоспособности, – трудно оцениваемы и часто вообще не учитываются при оценке бремени резистентности. Исследования в основном сфокусированы на прямых расходах, которые также требуют правильной оценки и интерпретации. Так пациенты, инфицированные резистентными штаммами, часто пожилые, более тяжелые по сопутствующей патологии и соматическому статусу, что определяет большую длительность госпитализации [276; 273; 173]. Наличие коморбидной патологии затрудняет оценку истинного вклада резистентности в пролонгацию госпитализации. Также сложно определить обусловлена ли смертность резистентностью возбудителя инфекции, или большей тяжестью исходной патологии и пролонгацией госпитализации, а резистентная инфекция – следствие этих двух составляющих.
Результаты исследований, оценивающих экономические потери системы здравоохранения, противоречивы: от отсутствия различий в стоимости терапии чувствительных и резистентных инфекций, до $10 154 дополнительных расходов на каждый случай инфекции кровотока [214; 299]. Для инфекций, вызванных MRSA, также продемонстрирован большой разброс экономических последствий: от отсутствия значимых различий в сравнении с чувствительными штаммами S. aureus до $28 553 на каждый случай инфекции [111; 245] Понимая значимость проблемы резистентности и ее экономических последствий, а также противоречивость существующих данных, Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) был проведен мета-анализ существующих исследований, касающихся бремени резистентности. Целью проведения мета-анализа было установление различий в клинических и экономических исходах между инфекциями, вызванными высокочувствительными и резистентными штаммами бактерий вне зависимости от локализации инфекции. Различия в экономических и клинических исходах доказано в отношении инфекций, вызванных тремя клинически значимыми патогенами: E. coli, резистентная к цефалоспоринам 3 поколения и фторхинолонам; K. pneumoniaе, резистентная к цефалоспоринам 3 поколения и карбапенемам; S. aureus, резистентного к метициллину [345; 309]. Результаты мета-анализа представлены в табл. 8.
Было показано, что для инфекций, вызванных E. coli, не чувствительной к цефалоспоринам 3 поколения, имело место двукратное увеличение общей смертности, смертности, связанной с инфекцией, а также 30-дневной смертности. Не доказано увеличение длительности пребывания в стационаре, в том числе в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и пролонгации госпитализации после купирования инфекции. Для пациентов с инфекцией, вызванной K. pneumoniae, не чувствительной к цефалоспоринам 3 поколения, доказано статистически значимое увеличение общей смертности, инфекционной и 30-дневной смертности, а также рисков госпитализации в ОРИТ. Отсутствуют достоверные данные об увеличении длительности госпитализации, рисках септического шока, а также пролонгации госпитализации после купирования инфекции. Для инфекций, вызванных карбапенем-резистентных K. pneumoniae, доказано статистически значимое увеличение общей и 30-дневной смертности, увеличение длительности пребывания в ОРИТ, не доказано влияние на смертность, связанную с инфекцией, и смертность в ОРИТ, а также длительность госпитализации. Для пациентов с MRSA инфекцией доказано статистически значимое увеличение общей, инфекционной и реанимационной летальности, длительности пребывания в стационаре после купирования инфекции, а также длительности пребывания в ОРИТ, вероятности развития септического шока. Отсутствует влияние на 30-дневную смертность, длительность госпитализации, вероятность госпитализации в ОРИТ, повторные госпитализации, а также риски перевода на ИВЛ.
Методология проведения госпитальной ОТЗ в РФ
Целью проведения госпитальной ОТЗ является поддержка принятия решений руководителями учреждения о необходимости внедрения медицинских технологий. При этом крайне важно понимать насколько технология подходит медицинскому учреждению в осуществлении поставленных задач и соответствует имеющимся ожиданиям. Таким образом, отчет с результатами о проведенной ОТЗ должен содержать достаточную информацию для принятия решений.
Источники данных, которые могут быть использованы при проведении госпитальной ОТЗ. В соответствие с показаниями к применению медицинской технологии необходимо выбрать целевую популяцию пациентов, которым может быть оказана медицинская помощь с ее применением. С этой целью могут быть использованы данные эпидемиологических исследований, данные кабинета медицинской статистики учреждения. При описании текущей практики ведения пациентов учитываются существующие стандарты оказания медицинской помощи, а также клинические рекомендации [1; 35; 42; 62; 71].
Описание медицинской технологии основывается на инструкции по медицинскому применению (для лекарственных средств), техническому паспорту (для медицинского оборудования и приборов) и другой сопроводительной документации. Необходимо указать текущую практику применения (текущий опыт применения технологии в учреждениях здравоохранения, особенности в сравнении с существующими альтернативами и т.д.). Сведения о безопасности (частоте нежелательных явлений, частоте серьезных нежелательных явлений) указывается на основании литературных данных (рандомизированных клинических исследований (РКИ), мета-анализа РКИ).
Сведения об эффективности должны основываться на данных РКИ (мета-анализов РКИ, сетевых мета-анализов) (действенность технологии), а также данных реальной клинической практики (эффективность технологии). В качестве критерия эффективности могут быть выбраны чувствительность и специфичность для диагностических тестов, выживаемость, смертность, частота осложнений, а также экономические исходы – укорочение сроков госпитализации, снижение потребности в повторных оперативных вмешательствах, дополнительных диагностических тестах и т.д. – для лечебных медицинских технологий. Необходимо оценить качество проведенных РКИ, в случае необходимости синтеза информации возможно проведения мета-анализа (методология проведения описана, например, в «Методических рекомендациях по проведению мета-анализа ФГБУ ЦЭЭККМП») [44].
При проведении клинико-экономического анализа учитывают только прямые затраты. Включают затраты на инвестиции в приобретение, установку оборудования, дополнительные затраты, связанные с необходимостью осуществления его технической поддержки, подготовки помещений к его установке, привлечение дополнительного персонала и его обучение и т.д.
Наиболее часто проводимый в ходе проведения госпитальной ОТЗ вариант клинико-экономического анализа – анализ влияния на бюджет, рассчитываемый как произведение затрат на одного пациента на предполагаемую популяцию пациентов для всех существующих альтернатив [45]. В ходе проведения анализа влияния на бюджет рассчитываются дополнительные или сэкономленные годовые затраты на одного пациента, общая дополнительная или сэкономленная стоимость для стационара.
Так же возможно проведение анализа «затраты-эффективность» и анализа «затраты-полезность» как отношение затрат для альтернативных технологий к их эффективности / полезности. В случае, если одна из технологий при большей стоимости является и более эффективной / полезной, проводится расчет инкрементального показателя эффективности / полезности (ICER / ICUR), демонстрирующий размер дополнительных затрат на дополнительную единицу эффективности / полезности [42].
При расчете затрат учитывают:
1. Для лекарственных средств, входящих в перечень ЖНВЛП, максимальную зарегистрированную цену с 10% НДС и предельной региональной торговой надбавкой, для ЛС, не входящих в список ЖНВЛП - анализ данных фактических закупок за счет государственных средств [43];
2. Для оборудования и его технического сопровождения (установка, ремонт) – цену предложения дистрибьютора (производителя) / анализ данных фактических закупок за счет государственных средств [43].
Необходимо указать возможные методы возмещения расходов: тариф ОМС согласно Генеральному тарифному соглашению, городские / федеральные квоты, наличный расчет, иные источники возмещения.
В оценке правовых и организационных, а также других аспектов, связанных с внедрением новой технологии может быть учтено мнение сотрудников учреждения, выбранных в качестве экспертов. Пример 9-балльного опросника, который может быть применен при проведении внутренней экспертизы представлен в табл. 28.
Таким образом, в рамках адаптации модели проведения госпитальной ОТЗ в РФ сформулированы следующие положения:
1. Целью госпитальной ОТЗ является информационная поддержка управленческих решений о внедрении новых медицинских технологий (лекарственных средств, медицинского оборудования, медицинских приборов и т.д.), с учетом актуальных стратегических, организационных, финансовых, кадровых аспектов конкретного медицинского учреждения;
2. Проведение госпитальной ОТЗ осуществляется в рамках отделений госпитальной ОТЗ или независимых групп, сформированных руководителем учреждения для решения конкретных вопросов;
3. Основанием для принятия решения о внедрении медицинской технологии служит отчет о проведенном клинико-экономическом исследовании, осуществленный с позиций стационара, т.е. с учетом всех затрат, которые потребуются стационару для внедрения технологии (в том числе прямых не медицинских – организационных, кадровых и т.д.);
4. Данные предоставляются в виде формализованного отчета, содержащего информацию о проведенных исследованиях «затраты-эффективность», «затраты-полезность», анализ влияния на бюджет;
5. Оценка клинико-экономической эффективности медицинской технологии осуществляется либо на основании проспективного или ретроспективного исследования (в том числе с учетом данных отделения медицинской статистики), либо с помощью математического моделирования на основании ранее проведенных рандомизированных клинических исследований / их мета-анализов, прагматических исследований.
Фармакоэкономическая оценка эффективности и безопасности существующей практики антимикробной терапии острого неосложненного пиелонефрита в многопрофильном стационаре
Были рассчитаны суммарные затраты при применении сравниваемых стратегий антибактериальной терапии острого пиелонефрита. Для всех стратегий горизонт моделирования составил 1 год.
Суммарные затраты на лечение стратегиями сравнения в расчете на один случай неосложненного внегоспитального острого пиелонефорита в год представлены на рис. 46.
Как видно из данных, представленных на рис. 46, при горизонте моделирования 1 год максимальные затраты на 1 случай острого неосложненного внегоспитального пиелонефрита были при применении стратегии терапии эртапенемом (50 574,57 рублей). Приблизительно равные при стратегиях лечения ципрофлоксацином и цефтриаксоном (39 139,05 и 39 333,34 руб., соответственно). Наименьшие затраты (33 679,89 руб.) отмечали на фоне терапии гентамицином.
На рис. 47-50 представлены распределения составляющих затрат на терапию для каждой стратегии проведения антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита (временной горизонт 1 год).
Исходя из данных, представленных на рис. 47-50, понятно, что разница в затратах обусловлена стоимостью АМП: наименьшие затраты были при стратегии терапии гентамицином (0,3%), наибольшие – при терапии эртапенемом – 39,2%. При этом разница в затратах на АМП не компенсировалась уменьшением не прямых затрат. Наибольшие затраты на купирование на купирование НЯ отмечали на фоне терапии ципрофлоксацином (до 9,7%), наименьшие – на фоне терапии гентамицином (0,1%). Наименьшая стоимость тарифа была у пациентов на фоне терапии эртапенемом (20,3%), наибольшая – на фоне терапии цефтриаксоном (32,3%), что связано с большими сроками госпитализации.
В качестве критерия эффективности рассматривали частоту выздоровления на один случай острого пиелонефрита. На рис. 51 приведен результат эффективности для сравниваемых стратегий терапии.
Как видно из данных, представленных на рис. 51, относительно показателя «частота выздоровления» наибольшей эффективностью обладала стратегия проведения антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита гентамицином, затем эртапенемом, значительно уступают стратегии терапии ципрофлоксацином и цефтриаксоном: соответствующий показатель эффективности при использовании данных стратегий составлял (соответственно) 99,06; 95,84; 85,16 и 84,17%.
В связи с тем, что стратегия с эртапенемом была более эффективна, но белее затратная, был проведен расчет ICER. Результаты представлены в табл. 60.
Таким образом, наиболее экономически эффективной оказалась практика проведения антибактериальной терапии согласно Российским национальным рекомендациям, в которых указано, что в регионах с уровнем резистентности E. сoli к ципрофлоксацину более 10% показана терапия аминогликозидами или карбапенемами. Широко применяемые в реальной практике фторхинолоны и цефалоспорины 3 поколения показали меньшую эффективность при больших затратах в сравнении со стратегиями, описанными в Российских национальных рекомендациях.
Анализ «затраты-полезность»
С учетом расчетных коэффициентов, длительности госпитализации, а также частоты развития НЯ были рассчитаны показатели QALDs – дни жизни с поправкой на качество. Горизонт моделирования составлял 1 год. Результаты расчета представлены на рис. 52.
Наибольшие показатели полезности наблюдали на фоне терапии эртапенемом за счет наименьших сроков госпитализации и отсутствия серьезных НЯ, требующих пролонгации госпитализации и/или приводящих к инвалидизации. Наихудшие результаты получены для стратегии проведения антибактериальной терапии ципрофлоксацином, что обусловлено серьезными НЯ (аневризма аорты, в том числе фатальная, а также требующая экстренной госпитализации и протезирования аорты; отслойка сетчатки, в том числе случаи резидуального снижения зрения несмотря на проводимые оперативные вмешательства). В связи с тем, что стратегия с эртапенемом была более полезна, но более затратная, был проведен расчет ICUR. Результаты представлены в табл. 61.
Анализ «затраты-полезность» продемонстрировал, что стратегия терапии острого неосложненного пиелонефрита гентамицином доминировала стратегию терапии ципрофлоксацином, так как при меньших затратах обладала большей полезностью; доминировала стратегию цефтриаксона, так как при равной полезности была менее затратна. Что касается сравнения стратегии терапии острого пиелонефрита гентамицином со стратегий терапии эртапенемом, то проведенный анализ затраты полезность показал, что дополнительная полезность в 0,001 QALDs потребует дополнительно 16 894 680 рублей, что выше порога готовности платить в РФ [38; 81].
Анализ чувствительности
Вероятностный анализ чувствительности выполняли путем многократного одновременного изменения таких показателей, как эффективность, а также стоимость АМП, отклоняя параметры на – / + 5% и – / + 25% их значения соответственно от исходного результата. Результаты представлены на рис. 53.
Как видно из представленных на рис. 53 данных, при одновременном многократном изменении таких параметров как эффективность и стоимость антибактериальной терапии при рассмотрении показателя «частота выздоровления на 1 случай острого неосложненного пиелонефрита» стратегия проведения антибактериальной терапии гентамицином при большей эффективности оставалась наименее затратной стратегией и продолжала доминировать остальные стратегии. Результаты анализа чувствительности подтверждают выводы, полученные в основном сценарии.
Анализ влияния на бюджет
Результаты анализа влияния на бюджет представлены в табл. 62.
Как видно из данных, представленных в табл. 62, при сравнении с текущей практикой антибактериальной терапии острого не осложненного пиелонефрита с альтернативной стратегией (терапия гентамицином) последняя позволяет сэкономить до 885 899,2 рублей при применении у 160 пациентов моделируемой популяции, что позволит дополнительно пролечить до 26 пациентов с острыми неосложненными пиелонефритами.