Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Актуальность фармакоэпидемиологических исследований 13
1.2 Исторические аспекты изучения инфекционного эндокардита 14
1.3 Эпидемиологические аспекты инфекционного эндокардита 15
1.4 Этиология инфекционного эндокардита 16
1.5 Патогенетические аспекты инфекционного эндокардита 17
1.6 Диагностика инфекционного эндокардита 19
1.6.1 Клиническая картина 19
1.6.2 Бактериологическое исследование крови 20
1.6.3 Молекулярно-генетические методы диагностики возбудителей 21
1.6.4 Визуализирующие методы диагностики 21
1.6.5 Диагностические критерии 23
1.7 Терапия инфекционного эндокардита 24
1.7.1 Антимикробная терапия 24
1.7.2 Хирургическое лечение 31
1.8 Осложнения инфекционного эндокардита 32
1.9 Вторичная профилактика инфекционного эндокардита 33
Глава 2. Материалы и методы 35
2.1 Дизайн исследования 35
2.2 Многоцентровое проспективное исследование этиологии, антибиотикорезистентности и фармакоэпидемиологии инфекционного эндокардита в России 35
2.3 Многоцентровое ретроспективное исследование этиологии, антибиотикорезистентности и фармакоэпидемиологии инфекционного эндокардита в России 37
2.4 Многоцентровое проспективное фармакоэпидемиологическое исследование инфекционного эндокардита в России по результатам анкетирования врачей 39
2.5 Протокол взятия образцов крови 40
2.6 Микробиологическая диагностика 41
2.7 Обработка данных и статистический анализ 41
2.8 Этическое обоснование 41
Глава 3. Результаты собственного исследования 43
3.1 Структура факторов риска 43
3.2 Структура больших и малых критериев инфекционного эндокардита 44
3.3 Эхокардиография и поражение клапанного аппарата сердца 44
3.4 Бактериологическое исследование крови 45
3.5 Структура возбудителей 46
3.6 Антибиотикорезистентность выделенных возбудителей 50
3.7 Антимикробная терапия на догоспитальном этапе 51
3.8 Стартовая антимикробная терапия 53
3.9 Антимикробная терапия при смене режима терапии 60
3.10 Анкетирование врачей 66
3.10.1 Структура респондентов 66
3.10.2 Представления врачей о диагностике инфекционного эндокардита 66
3.10.3 Представления врачей об этиологии инфекционного эндокардита 69
3.10.4 Представления врачей о терапии инфекционного эндокардита 73
Глава 4. Обсуждение 79
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список использованных сокращений 91
Список литературы 92
Приложение 1 – ИРК для проведения проспективного исследования 111
Приложение 2 – ИРК для проведения ретроспективного исследования 115
Приложение 3 – ИРК для проведения опроса 119
- Визуализирующие методы диагностики
- Структура возбудителей
- Антимикробная терапия при смене режима терапии
- Представления врачей о терапии инфекционного эндокардита
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) актуальна во многих странах
мира. По данным различных авторов, заболеваемость ИЭ составляет 3-10 случаев
на 100 тыс. человек в год. Несмотря на проведение современных методик
диагностики, в том числе трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ),
компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии,
масспектрометрии и полимеразной цепной реакции, установленные алгоритмы проведения бактериологического исследования крови (БИК), внедрение схем рациональной антимикробной терапии (АМТ), летальность от ИЭ остается высокой, составляя более 20% (Habib G. et al., 2009; Пономарева Е.Ю. и др., 2015).
В течение последних десятилетий увеличилось количество и изменилось
соотношение основных факторов риска (ФР) данной нозологии. Существенную
роль стали играть инъекционная наркомания, кардиохирургические операции,
инвазивные медицинские манипуляции (длительные катетеризации вен,
гемодиализ и др.), что привело к смене ведущего возбудителя, которым в настоящее время, согласно большинству исследований, является Staphylococcus aureus (Castillo F.J. et al., 2015; Чипигина Н.С. и др., 2010).
В этиологической структуре ИЭ ведущую роль традиционно играют
грамположительные микроорганизмы. Наиболее часто выделяют Staphylococcus
aureus, Streptococcus viridans, коагулазанегативный стафилококк и Enterococcus
spp. При этом следует отметить, что превалирование Staphylococcus aureus среди
возбудителей ИЭ обуславливает высокую частоту тромбоэмболических
осложнений (Habib G. et al., 2015; Моисеев В.С. и др., 2014).
В последние годы отмечается рост резистентности большинства возбудителей ИЭ к антимикробным препаратам (АМП), применяемым в клинической практике. В случае ИЭ основную проблему представляют метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA) и штаммы Enterococcus spp. с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам (Jacqueline J. et al., 2013; Taylor A., 2013).
Долгое время единственным активным антибиотиком в отношении MRSA был ванкомицин. Однако, в последнее время все чаще регистрируются случаи сниженной чувствительности Staphylococcus aureus к данному препарату. В настоящее время разработан и введен в клиническую практику ряд современных антистафилококковых препаратов, например, даптомицин, обладающий высокой активностью как в отношении метициллин-чувствительных Staphylococcus aureus (MSSA), так и MRSA (Seaton R. et al., 2013; Dohmen P. et al., 2013).
Высокие цифры смертности при ИЭ во многом обусловлены развитием потенциальных осложнений, среди которых наиболее часто отмечаются развитие
и прогрессирование сердечной недостаточности, тромбоэмболические проявления, развитие инфекционных аневризм, а также поражение внутренних органов различной локализации (Чипигина Н.С., 2011; Соболева В.Н. и др., 2013)
Следует отметить, что существующая практика назначения АМП при ИЭ, в том числе в Российской Федерации, не всегда соответствует современным рекомендациям (Тюрин В.П. и др., 2012).
Для обеспечения высокоэффективных мер контроля ИЭ, прежде всего, необходимо знать особенности структуры возбудителей данной нозологии и осуществлять регулярный мониторинг за динамикой их резистентности к АМП. Знание этих показателей позволит не только более эффективно бороться с ИЭ, но и оптимизировать АМТ, что, в свою очередь, позволит повысить эффективность лечения больных и снизить экономические потери медицинских учреждений.
Учитывая вышеуказанные проблемы, было решено провести исследование этиологии, антибиотикорезистентности и фармакоэпидемиологии ИЭ в различных регионах Российской Федерации.
Степень разработанности темы.
Вопросам оптимизации АМТ пациентов с ИЭ посвящены работы отечественных и зарубежных ученых (Дробышева В.П., 2009; Чипигина Н.С., 2011; Тюрин В.П., 2012; Николаевский Е.Н., 2016; Котова Е.О. и др., 2016; Habib G. et al., 2015). Вместе с тем, число отечественных работ, затрагивающих вопросы фармакоэпидемиологии ИЭ с позиции изучения рациональности выбора системных АМП, ограничено.
Актуальными направлениями являются изучение этиологической структуры ИЭ и состояния антибиотикорезистентности основных возбудителей (Тюрин В.П., 2012; Моисеев В.С., 2014; Baddour, L.M. et al., 2005).
В соответствии с современными рекомендациями, ведением пациентов с ИЭ должна заниматься междисциплинарная команда специалистов, в состав которой должны входить кардиолог, врач функциональной диагностики, микробиолог, клинический фармаколог, при необходимости – кардиохирург (Chambers, J., 2014). В связи с чем, большое значение в системе мероприятий по совершенствованию ведения пациентов с ИЭ играют систематические фармакоэпидемиологические исследования, направленные на изучение представлений врачей, сталкивающихся с проблемой ИЭ. Однако, проведенные исследования немногочисленны и затрагивают в основном отдельные стационары.
Цель исследования. Оптимизация антимикробной терапии инфекционного эндокардита на основании анализа этиологии и реальной практики ведения пациентов в различных регионах Российской Федерации.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру возбудителей инфекционного эндокардита в Российской Федерации.
-
Определить состояние антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционного эндокардита.
-
Установить реально существующие подходы к диагностике и выбору антимикробной терапии инфекционного эндокардита.
-
Выявить представления врачей об этиологии, диагностике и антимикробной терапии инфекционного эндокардита.
-
Разработать рекомендации по оптимизации ведения пациентов с инфекционным эндокардитом.
Научная новизна исследования.
-
Впервые на основе многоцентрового исследования выявлено преобладание Staphylococcus aureus в этиологической структуре инфекционного эндокардита.
-
Впервые на основе многоцентрового исследования определена высокая частота метициллинорезистентности стафилококков и резистентности энтерококков к гентамицину у пациентов с инфекционным эндокардитом.
-
Установлены нарушения проведения бактериологического исследования крови в ходе изучения существующих подходов при диагностике инфекционного эндокардита.
-
Доказано несоблюдение современных рекомендаций в ходе назначения антимикробной терапии при инфекционном эндокардите.
-
Установлен пробел в знаниях при изучении представлений врачей об особенностях ведения пациентов с инфекционным эндокардитом.
Теоретическая и практическая значимость работы.
-
Определена ведущая роль Staphylococcus aureus в этиологической структуре инфекционного эндокардита в Российской Федерации, что позволило выработать рекомендации, позволяющие ограничить использование малоэффективных с фармакодинамической точки зрения антибиотиков.
-
Установлена высокая частота устойчивости Staphylococcus aureus к -лактамным антибиотикам (метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus – 28,4%) и Enterococcus spp. к аминогликозидам (резистентные к гентамицину штаммы – 56,5%).
-
Организованы образовательные семинары для врачей по вопросам диагностики и антимикробной терапии пациентов с инфекционным эндокардитом.
Методология и методы исследования.
В основу работы положен ретро- и проспективный анализ данных реальной практики диагностики и АМТ у 406 пациентов с определенным и вероятным ИЭ, госпитализированных в многопрофильные стационары 9 городов Российской Федерации.
В ходе анализа диагностического процесса включенных в исследование
пациентов подробно изучены ФР, кратность и своевременность проведения БИК,
характер проведения эхокардиографическо исследования, этиологическая
структура и антибикорезистентность основных возбудителей, установлена локализация поражения клапанного аппарата сердца.
При изучении особенностей АМТ были определены группы и комбинации препаратов на разных этапах оказания медицинской помощи.
Учитывая мультидисциплинарный характер проблемы ИЭ, проведено анкетирование 530 врачей различных специальностей из 12 городов Российской Федерации, принимающих участие в ведении пациентов с данной нозологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Микробиологическая диагностика является одной из ключевых проблем при ведении пациентов с инфекционным эндокардитом в Российской Федерации вследствие несвоевременного взятия образцов крови и низкой частоты многократного проведения бактериологического исследования крови.
-
Высокий уровень метициллинорезистентности у Staphylococcus aureus (28,4%) и резистентности Enterococcus spp. к гентамицину (56,5%) ограничивают количество потенциально активных антимикробных препаратов у пациентов с инфекционным эндокардитом.
-
Выявленные особенности антимикробной терапии отражают существующую практику несоблюдения современных рекомендаций при назначении антимикробных препаратов у пациентов с инфекционным эндокардитом.
-
Необходимость проведения образовательных мероприятий, направленных на оптимизацию ведения пациентов с инфекционным эндокардитом, обусловлена низким уровнем представлений врачей об этиологии, диагностике и антимикробной терапии.
Степень достоверности и апробация результатов.
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется количеством проанализированных случаев определенного и вероятного ИЭ.
Изучение представлений врачей о ведении пациентов с ИЭ проводилось с использованием современных методик сбора первичной информации и статистической обработкой материала.
Использованные методы исследования соответствуют целям и задачам диссертационного исследования. Достоверность подтверждается актом проверки первичного материала от 20 ноября 2017 года.
Объем выборок позволил оценить значимость результатов после обработки с помощью адекватных методов статистического анализа. Статистическая обработка данных выполнялась в системе SAS (программный пакет SAS института, США, версия 8.2). Описательная статистика рассчитывалась в зависимости от типа переменной для всей совокупности данных. Количественные
признаки представлялись в виде долей (%) и абсолютных чисел. Доверительный интервал (ДИ) рассчитывался при помощи метода Уилсона. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с применением критерия 2 Пирсена и точного критерия Фишера. Различия считались достоверными при значении p < 0,05.
Материалы и положения диссертации представлены и доложены на XX
национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2013), I Всероссийской
научно-практической конференции студентов и молодых ученых с
международным участием «Актуальные проблемы медицины XXI века»
(Смоленск, 2013), XV Международном конгрессе по антимикробной
химиотерапии (Москва, 2013), VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва,
2013), II Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых
ученых с международным участием «Актуальные проблемы медицины XXI века»
(Смоленск, 2014), IX Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2014), III
Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с
международным участием «Актуальные проблемы медицины XXI века»
(Смоленск, 2015), XVII Международном конгрессе по антимикробной
химиотерапии (Москва, 2015), IV Всероссийской научно-практической
конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы медицины ХХI века» (Смоленск, 2016), ХVIII Международном конгрессе по антимикробной химиотерапии (Москва, 2016).
Апробация проведена на совместном заседании кафедр клинической фармакологии; терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФДПО; научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО Смоленского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №7 от 22 ноября 2017 года).
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования внедрены в работу и используются при ведении
пациентов с ИЭ в областном государственном бюджетном учреждении
здравоохранения «Смоленская областная клиническая больница» г. Смоленска и
областном государственном учреждении здравоохранения «Клиническая больница
скорой медицинской помощи» г. Смоленска, а также используются при
проведении занятий со студентами, ординаторами и врачами (терапевты,
кардиологи, клинические фармакологи, микробиологи) на кафедре клинической
фармакологии; терапии, ультразвуковой и функциональной диагностике ФДПО и
научно-исследовательским институтом антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО
«Смоленский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Личный вклад автора.
Личный вклад автора состоит в выполнении всех этапов диссертационных
исследований по теме научно-исследовательской работы, анализу отечественных и
зарубежных источников литературы по теме диссертации. Диссертантом
определены основные задачи и дизайн исследования, разработаны
индивидуальные регистрационные карты, определены критерии включения и
исключения терапевтических групп пациентов, осуществлен анализ и
интерпретация клинико-лабораторных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации. Личный вклад автора является определяющим и составляет более 80%.
Публикации по теме диссертации.
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных журналах, входящих в перечень рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, из них 1 – в журнале, индексируемом в базе данных SCOPUS.
Объем и структура диссертации.
Визуализирующие методы диагностики
Визуализирующие методы играют ключевую роль в диагностике ИЭ. Среди них наибольшее значение имеет эхокардиография, позволяющая выявить вегетации на клапанах и хордах, миокардиальные абсцессы, перфорации и разрывы створок клапанов, разрывы хорд, а также оценить степень клапанной регургита-ции [13;24;61;79].
Первые сообщения об эхокардиографической визуализации вегетаций на клапанах сердца появились в 1973 году. С тех пор эхокардиография претерпела модернизацию от одномерного трансторакального ориентировочного метода диагностики до высокочувствительного трансэзофагеального метода [97].
Согласно современным рекомендациям эхокардиографию следует выполнять во всех случаях с подозрением на ИЭ. Тактика исследования (ТТЭ или ТЭЭ) зависит от конкретной клинической ситуации. ТТЭ рекомендуется как средство визуализации первой линии при вероятном ИЭ, а также после завершения АМТ для оценки кардиальной и морфологической функции клапана. Вместе с тем, ТЭЭ рекомендуется проводить у пациентов с сочетанием высокой клинической вероятности ИЭ и отсутствием обнаружения патологических изменений в ходе проведения ТТЭ, а также в случае ИЭ протезированных клапанов. Интраоперационную эхокардиографию следует проводить во всех случаях ИЭ, требующих оперативного лечения [61;97].
Разрешающая диагностическая способность трансторакальной двухмерной эхокардиографии с использованием допплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Применение ТЭЭ повышает чувствительность метода для диагностики ИЭ до 90-94%, поскольку при этом устраняется преграда для ультразвукового сигнала в виде подкожно-жирового слоя, ребер, воздуха в легких, а также обеспечивается непосредственная близость от исследуемого участка [155].
Отрицательный результат эхокардиографического исследования, особенно на фоне кальцинированного порока сердца, не отвергает диагноз ИЭ. Выявление вегетаций может быть также затруднено при наличии уже существующих серьезных поражений (пролапс митрального клапана, протезирование клапанов), при их размерах менее 5 мм, а также при ИЭ без вегетаций [97].
Если уровень клинического подозрения высок и в случае с изначально негативной диагностикой, повторные ТТЭ/ТЭЭ должны проводиться через 7-10 дней и даже раньше при выделении Staphylococcus aureus [66].
Значительную роль при диагностике тромбоэмболических осложнений и очагов гематогенной диссеминации играет мультиспиральная КТ, МРТ, радиоизотопные методы диагностики [64].
В настоящее время установлено, что в ряде случаев при диагностике ИЭ мультиспиральная КТ имеет преимущества в сравнении с эхокардиографией. Прежде всего это касается диагностики ИЭ, связанного с грубыми нарушениями клапанов, в частности, при оценке периклапанных абсцессов и псевдоаневризм. При поражении аортального клапана, проведение мультиспиральной КТ позволяет получить данные, используемые в дальнейшем для планирования хирургического лечения [63]. При наличии мозговой симптоматики, рекомендовано проведение МРТ и ангиографии, имеющих в данном случае большую специфичность в сравнении с КТ [90].
Структура возбудителей
Этиотропная направленность АМТ пациентов с ИЭ подробно освещена в современных зарубежных рекомендациях и имеет важное значение при выборе наиболее корректного лечения [61;97;154]. С учетом этого обстоятельства была проведена микробиологическая идентификация и определение антибиотикочув-ствительности выделенных штаммов Staphylococcus spp. и Enterococcus spp.
В общей структуре исследования из 406 случаев в 144 (35,5%) был выделен этиологически значимый возбудитель. Преобладали грамположительные микроорганизмы – 130 (90,3%), а среди них – Staphylococcus aureus (46,5% от всех выделенных возбудителей) (рисунок 4).
В проспективном исследовании из 166 случаев в 56 (33,7%) выделен этиологически значимый возбудитель. Среди выделенных микроорганизмов преобладали грамположительные бактерии – 54 (96,4%) штаммов, а среди них Staphylo-coccus aureus – 30 штаммов (53,6% от всех выделенных возбудителей) (рисунок 4).
В ретроспективном исследовании из 240 случаев в 88 (36,7%) выделен этиологически значимый возбудитель. Среди выделенных микроорганизмов преобладали грамположительные бактерии – 76 (86,4%), а среди них Staphylococcus aure-us – 37 штаммов (42,1% от всех выделенных возбудителей) (рисунок 4).
Учитывая потенциальные этиологические различия ИЭ при поражении на-тивных и протезированных клапанов, изучена структура возбудителей в зависимости от наличия в анамнезе оперативного вмешательства по замене клапана.
В общей структуре исследования наиболее часто при поражении нативных клапанов выделялся Staphylococcus aureus – 46,3%, Enterococcus spp. – 15,7% и коагулазонегативный стафилококк – 15,7%, при поражении протезированных клапанов Staphylococcus aureus – 47,8%, Enterococcus spp. – 17,4% и коагула-зонегативный стафилококк – 17,4% (рисунок 5).
В проспективном исследовании при поражении как нативных, так и протезированных клапанов наиболее часто выделялся Staphylococcus aureus – 48,8% и 69,2%, соответственно. На втором месте по частоте выделения при поражении на-тивных клапанов был – Enterococcus spp. (23,3%), при поражении протезированных клапанов – Enterococcus spp. и коагулазонегативный стафилококк (15,4%), (рисунок 6).
В ретроспективном исследовании при поражении нативных клапанов наиболее часто выделялись Staphylococcus aureus – 44,9%, коагулазонегативный стафилококк – 16,7% и Streptococcus viridans – 15,4%. При поражении протезированных клапанов наиболее часто выделялся Staphylococcus aureus – 20%, коагула-зонегативный стафилококк – 20% и Enterococcus spp. – 20% (рисунок 7).
Антимикробная терапия при смене режима терапии
В случае неэффективности стартовой АМТ в течение 3 суток с момента назначения происходила смена режимов терапии.
В общей структуре исследования в 271 (66,9%) случае АМТ была изменена. При смене АМТ наиболее часто назначались гликопептиды - 18,6%, аминоглико-зиды – 15,3%, фторхинолоны – 11,2% и парентеральные ЦФ III поколения – 9,5% (рисунок 20).
Среди режимов при смене АМТ в общей структуре исследования в качестве монотерапии наиболее часто назначались ванкомицин – 7,0% и гентамицин – 4,4% (рисунок 21). При комбинированной терапии чаще других назначались комбинации: ванкомицин в сочетании с амикацином – 2,2% и ванкомицин в сочетании с гентамицином – 2,2% (рисунок 22). Эффективность АМТ при смене терапии в общей структуре исследования: улучшение – в 75,3%, выздоровление - в 10,3%, нет эффекта – 3,3%, летальный исход – 11,1%.
В проспективном исследовании в 107 (64,9%) случаях АМТ была изменена. Среди групп АМП при смене АМТ наиболее часто назначались аминогликозиды – 19,7%, гликопептиды – 18,3% и фторхинолоны – 12,2% (рисунок 23).
Среди режимов при смене АМТ в проспективном исследовании в качестве монотерапии наиболее часто назначались ванкомицин – 6,5%, гентамицин – 5,6, линезолид – 4,7% (рисунок 24). При комбинированной терапии чаще других назначались комбинации: ванкомицин в сочетании с амикацином – 3,7% и ванко-мицин в сочетании с гентамицином – 2,8% (рисунок 25).
Эффективность АМТ при смене терапии в проспективном исследовании: улучшение – 76,6%, выздоровление – 5,6%, нет эффекта – 3,7%, летальный исход – 14%.
В ретроспективном исследовании в 164 (68,3%) случаях АМТ была изменена. Среди групп АМП в ретроспективном исследовании при смене АМТ наиболее часто назначались гликопептиды – 18,6% и аминогликозиды – 15,3% (рисунок 26).
Среди режимов при смене АМТ в ретроспективном исследовании в качестве монотерапии наиболее часто назначался ванкомицин – 7,0%, ампициллин – 3,7% и гентамицин – 3,7% (рисунок 27). При комбинированной терапии чаще других назначались комбинации ванкомицина в сочетании с амоксицил лин/клавуланатом, гентамицином, цефепимом и цефтриаксоном – 1,8% (рисунок 28).
Эффективность АМТ при смене режима терапии в ретроспективном исследовании: улучшение – 74,4%, выздоровление – 13,4%, летальный исход – 9,2%, нет эффекта – 3,1.
Представления врачей о терапии инфекционного эндокардита
АМТ играет ключевую роль в сохранении целостности клапанного аппарата сердца и благоприятного прогноза у пациентов с ИЭ [2]. Вместе с тем, количество правильных ответов на вопросы соответствующего раздела ИРК наименьшее.
Согласно многочисленным публикациям Staphylococcus aureus в настоящее время является ведущим возбудителем ИЭ [97;144]. При ответе на вопрос о терапии выбора ИЭ, вызванного MRSA, правильный ответ (даптомицин/ванкомицин) отметили 26,2% (таблица 13).
Увеличение количества патологии органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, а также проведение инвазивных медицинских манипуляций в данных областях являются ФР, обуславливающими повышение роли энтерококков при ИЭ [97]. При ответе на вопрос о терапии выбора ИЭ, вызванного Enterococcus faecalis, правильный ответ (ампициллин + гентамицин) отметили 23,5% (таблица 15).
Не смотря на тенденцию в снижении частоты выделения Streptococcus viri-dans, стрептококки сохраняют высокую актуальность при ИЭ, обуславливая потенциальное развитие иммунологической реактивности организма [61].
При ответе на вопрос о терапии выбора ИЭ, вызванного Streptococcus viri-dans, правильные ответы (пенициллин + гентамицин и цефтриаксон) отметили 21,6% и 20,8% (таблица 16).
Aggregatibacter actinomycetemcomitans – грамотрицательный микроорганизм, являющийся типичным возбудителем ИЭ [71]. Следует отметить, что действие бактерицидных АМП на грамотрицательные микроорганизмы сопряжено с увеличением риска развития эндотоксикоза, возникающего в результате массовой гибели микробных клеток вследствие разрушения липополисахарида клеточной стенки.
При ответе на вопрос о терапии выбора ИЭ, вызванного Aggregatibacter acinomycetemcomitans, правильный ответ (цефтриаксон) отметили 17,0% (таблица 17).
Длительность АМТ при ИЭ зависит от потенциального возбудителя и успешность ее проведения во многом определяет прогноз [61;97].
Большинство респондентов считали, что минимальная продолжительность АМТ пациентов с ИЭНК, вызванным Streptococcus spp. составляет 4 недели (66,1%), бактериями группы HACEK – 6 недель (41,3%), Staphylococcus aureus – 4 недели (43,0%), Enterococcus faecium – 6 недель (42,5%) (таблица 18).
Значимость проблемы ИЭ подтверждается отсутствием тенденции к снижению заболеваемости и смертности при данной патологии [76;153].
Улучшение введения пациентов с ИЭ невозможно без знания особенностей диагностики и терапии, четких представлений об этиологической структуре, учета глобальных и локальных данных об антимикробной резистентности наиболее часто встречающихся возбудителей. В этой связи чрезвычайно важной представляется совместная эффективная работа клинических микробиологических лабораторий с целью получения достоверных данных о возбудителях и их чувствительности к АМП и врачей, занимающихся лечением пациентов с ИЭ. Одним из способов получения подобной информации является участие в многоцентровых исследованиях, проводимых по единому протоколу.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2015 года подчеркивается важность лечения пациентов с ИЭ в специализированных центрах и привлечения мультидисциплинарной команды специалистов, роль которых заключается в обсуждении клинических случаев, определении тактики ведения пациентов (определение комбинаций АМП и длительности АМТ, показаний для оперативного лечения), выявлении и коррекции осложнений, статистическом анализе и организации амбулаторных осмотров пациентов в течение года с момента выписки [68].
Современная диагностика ИЭ основывается на предложенных в 1994 году и впоследствии дополненных Duke-критериям, согласно которым ключевая роль в диагностике ИЭ отводится БИК и визуализирующим методам диагностики [79;114].