Введение к работе
Актуальность темы
Метаболический синдром (МС) в России, как и в большинстве стран с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем в силу его большой распространенности [McNeill A.M. et al, 2005], разнообразия поражения внутренних органов [Ford E.S., 2005; Ervin R.B., 2009] и негативного влияния на прогноз [Kahn R. et al, 2005; Lorenzo C. et al, 2007].
Наряду с этим в последние годы отмечается неуклонный рост числа лиц с хронической болезнью почек (ХБП), который приобрел характер эпидемии [Kopyt N.P., 2006; Coresh J., 2008]. По данным регистра NHANES III ожидается, что к 2030 году более 2 миллионов человек в США будут нуждаться в диализе и трансплантации почек [Lesley A.S. et al, 2006]. Увеличение распространенности ХБП во многом обусловлено ростом заболеваемости артериальной гипертонией (АГ), сахарным диабетом 2 типа, ожирением, а также распространенностью МС, наличие которого повышает вероятность развития ХБП, причем эта вероятность возрастает по мере увеличения числа компонентов МС. У пациентов с 2, 3, 4 и 5 критериями МС, по сравнению с пациентами с отсутствием либо 1 критерием МС, вероятность развития ХБП возрастает в 2,1, 3,4, 4,2 и 5,9 раза соответственно [Chen J. et al., 2004]. Особый риск в плане развития ХБП имеют пациенты с МС моложе 60 лет и данное взаимоотношение носит линейный характер [Tanaka H. et al., 2006].
Тесная ассоциация между МС и ХБП, доказанная в крупных клинических исследованиях [Kurella M. et al, 2005; Gelber R.P. et al., 2005], в значительной степени усугубляет риск негативных исходов [Schelling J.R. et al., 2004; Vanholder R. et al., 2005].
Раннее выявление начальных, доклинических нарушений функции почек, носящих обратимый характер, а также оптимальный выбор лекарственных средств (ЛС), способных устранять эти нарушения, позволят более эффективно предупреждать развитие и прогрессирование ХБП до терминальной стадии. Больные МС, в силу частого наличия у них АГ, принимают в первую очередь антигипертензивные ЛС, нефропротективные свойства основных классов которых доказаны у больных с уже имеющимися клинически значимыми нарушениями функции почек в большом количестве крупных клинических исследований [PREVEND-IT, HOPE, RENAAL, TRANSCEND, IDNT, BENEDICT, NESTOR, PREMIER и др.]. В то же время среди потенциальных побочных эффектов подавляющего большинства антигипертензивных ЛС указывается, в числе прочих, риск ухудшения функции почек.
В связи с этим представляется важным оценить эффективность, безопасность и влияние на функциональное состояние почек антигипертензивных ЛС различных классов у больных с сочетанием МС и начальных, доклинических проявлений нарушения их функции.
Цель исследования
Оптимизация фармакотерапии больных метаболическим синдром и хронической болезнью почек на основе оценки нефропротективных свойств антигипертензивных лекарственных средств различных классов.
Задачи исследования
-
Изучить характер изменений маркеров поражения почек – нарушений скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурии (МАУ), и активности эндотелина-1 у больных МС.
-
Изучить особенности кардиогемодинамики, морфофункциональных параметров сердца и показателей качества жизни у больных МС и ХБП I-II стадии.
-
Оценить влияние антигипертензивных ЛС различных классов на маркеры функции почек, эндотелин-1, показатели кардиогемодинамики, морфофункциональные параметры сердца и показатели качества жизни у больных МС и ХБП I-II стадии.
-
Оценить взаимосвязи маркеров нарушения функции почек у больных МС и ХБП I-II стадии с компонентами МС и факторами сердечно-сосудистого риска (АГ, ожирение, дислипидемия), а также фармакодинамическими эффектами антигипертензивных ЛС различных классов.
-
Разработать рекомендации по дифференцированному выбору антигипертензивных ЛС у больных МС и ХБП I-II стадии.
Научная новизна
Впервые в нашей стране проведено сравнительное комплексное клинико-инструментальное исследование, включающее оценку маркеров нарушения функции почек у больных МС, стратифицированных по количеству критериев, и оценку фармакодинамических эффектов антигипертензивных ЛС 4-х классов у больных МС с начальными признаками поражения почек.
Доказана высокая распространенность нарушений фильтрационной функции почек у больных МС с нормальным уровнем креатинина сыворотки крови в виде гипер- или гипофильтрации, причем гиперфильтрация предшествует развитию МАУ.
Доказаны эффективность, безопасность и нефропротективные свойства антигипертензивных ЛС 4-х классов в среднетерапевтических дозах у больных МС и начальными стадиями ХБП, в частности на стадии гиперфильтрации и МАУ низких значений.
Доказано благоприятное влияние бета-адреноблокатора (БАБ) небиволола на постпрандиальный уровень глюкозы и эндотелин-1 у больных МС.
Выявлена связь маркеров функции почек и эндотелина-1 с компонентами МС и факторами сердечно-сосудистого риска (АГ, ожирение). Кроме того, доказан независимый от возраста негативный вклад МС в развитие поражения почек.
Практическая значимость
Показана высокая частота нарушений функции почек и повышения активности эндотелина-1 у больных МС, степень выраженности которых связана с компонентами МС.
Показана возможность назначения БАБ небиволола у больных МС с нарушением толерантности к глюкозе.
Показана необходимость назначения антигипертензивных ЛС больным МС с высокими нормальными значениями артериального давления (АД) и с начальными проявлениями нарушения функции почек (на стадии гиперфильтрации) с целью нефропротекции и ангиопротекции.
Результаты могут служить основой для разработки дополнительных алгоритмов ведения больных МС, для более широкого использования в клинической практике расчета СКФ и количественной оценки МАУ.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в работе кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ГОУ ВПО ММА имени И.М.Сеченова Росздрава на клинических базах – МСЧ № 32 ДЗ г. Москвы и городской поликлинике №92 г. Москвы, а также используются в преподавании на этапе послевузовского профессионального образования врачей по специальностям «клиническая фармакология», «терапия» на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ГОУ ВПО ММА имени И.М.Сеченова Росздрава.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных МС выявляются нарушения функции почек, проявляющиеся изменениями СКФ и появлением МАУ, степень выраженности которых зависит от количества компонентов МС.
-
Антигипертензивные ЛС различных классов оказывают нефропротективное действие у больных МС с начальными стадиями ХБП I-II ст., которое сочетается с улучшением показателей кардиогемодинамики, углеводного и липидного обменов и качества жизни.
-
Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента зофеноприл и высокоселективный бета-адреноблокатор небиволол оказывают положительное влияние на уровень маркера эндотелиальной дисфункции эндотелина-1.
Апробация работы
Апробация работы проведена 16 апреля 2010 года на совместном заседании кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии и кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава.
Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов 8 октября 2009 г., на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» 26 января 2010 г., на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2010 г., 20th European Meeting on Hypertension (Oslo, June 21, 2010).
Структура и объем работы
