Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время накоплено достаточное количество фактических дап-;, свидетельствующих о важнейшей роли [3-гемолитичсского стрептококка ты А (БГСА) в возникновении острой ревматической лихорадки (ОРЛ) ражеско Н.Д.,1950; Нестеров А.И.,1975; Насонова В. А. и соавт.,1978; Со-1 A. F. и соавт.,1935]
С середины прошлого века частота развития ОРЛ резко снизилась и уже в ; годы в развитых странах она стала редким явлением. Тем не менее, в неко-ых развивающихся странах ревматическая болезнь сердца (РБС) составляет о всей сердечно-сосудистой патологии и является наиболее частой причиной рти среди больных с сердечно-сосудистыми болезнями в первые 4 десятиле-их жизни [Report of a WHO Study Group,1988]. Кроме того, с середины 0-х годов в США, стране с наиболее высоким уровнем жизни и первокласс-системой медицинского обслуживания, вновь были зарегистрированы ышки ОРЛ. Среди причин развития данных вспышек указывалось на ослабне настороженности врачей в отношении ОРЛ, недостаточное знание ими нической симптоматики острого периода болезни, неполноценное обследо-ие и неадекватное лечение больных с А-стрептококковым тонзиллитом jllerman G.H.,1997];. В это же время зафиксировано увеличение частоты речаемости высоковирулентных штаммов БГСА. [Efstratiou А.,2000; Marconi М.,1994; Shulman S.Т.,1994]. В России за последние годы также отмечена лагоприятная тенденция в отношении ОРЛ. В 1994г., по сравнению с пре-гущим годом, зарегистрирован рост первичной заболеваемости ОРЛ до 3%о. Это обстоятельство, в основном, явилось следствием повышения дет-й заболеваемости ОРЛ на Северном Кавказе (до 0,92 %о) [Фоломеева О.М. и вт.,1996]. При первичном анализе данных возник вопрос о возможности статической ошибки. Однако ухудшение социально- экономических условий іживания населения и качества медико-профилактических мероприятий в ;ельных регионах России не исключает развитие вспышек ОРЛ.
В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ от 1988г. и 1999г., ос-юй первичной профилактики ОРЛ является своевременная, адекватная анти-териалыгая терапия острой А-стрептококковой инфекции глотки [Report of /НО Study Group,1988; Acluitti А. и соавт.,1992; WHO model prescribing inflation, 1999]. В конце 1940-х годов проведено единственное плацебо-ітролируемое исследование, в котором показано, что успешная антибактери-ная терапия А-стрептококковой инфекции глотки, приводящая к эрадикации ГА, снижает риск развития ОРЛ до 0,3% случаев, в то время как при отсут-ии соответствующего лечения тот же показатель составляет 2,8% [Denny /. и соавт.,1950]. В настоящее время критерием для оценки эффективности ибактериалыгого препарата в предотвращении развития ОРЛ является опре-гение его способности элиминировать БГСА из организма человека [Report a WHO Study Group,1988; WHO model prescribing information, 1999; Dajani A оавт.,1995; Bisno A.L. и соавт.,1997; Peter G., 1992].
Пенициллин, применяемый парентерально или перорально, считае «золотым стандартом» терапии острой БГСА-инфекции глотки и рассматри ется как эталон при испытании других схем лечения. Однако, несмотря на что БГСА по-прежнему сохраняет высокую чувствительность к пеницилли вым антибиотикам, в последние годы появились определенные проблемы в рапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. Частота неудач при; нения феноксиметилпешщиллина при данных нозологических формах дости ет 38% [Holm S.E., 1994].
Кроме того, обращают на себя вниманий многочисленные данные, пос пающие из многих стран мира, о нарастании частоты резистентности БГСу эритромицину и другим макролидам - препаратам резерва для пациентов с переносимостью пенициллина [Bassetti М. и соавт.,2000; Alos J.I и соавт, 20 Seppala Н. И соавт.,1991; Cornaglia G,1998].
Исходя из вышесказанного, можно утверждать, что проблема рациона ной антибактериальной терапии А-стрептококковой инфекции глотки сохра ет свою актуальность и в настоящее время. Наличие большого арсенала ан бактериальных препаратов расширяет возможности лечения этой инфекц При этом практический врач должен быть хорошо осведомлен об определ ных свойствах многочисленных антибиотиков: спектре действия, фармакоки тике, побочных эффектах, а также ориентироваться в вопросах аитибиоти чувствительности БГСА. К настоящему времени накоплен определенный ог применения антимикробных средств при А-стрептококковой инфекции ГЛО' [Dajani А и соавт.,1995; Scaglione F. и соавт.,1997; Klein J.O.,1994; Shuln S.Т.,1996]. За рубежом проведено множество сравнительных исследован оценивающих эффективность и переносимость антибиотиков разных клас при лечении этой патологии. В России подобные исследования у подростко взрослого контингента пациентов в течение последних 15 лет практически проводились. В связи с этим на современном этапе назрела необходимост проведении сравнительного анализа эффективности и переносимости наибо часто используемых в лечении А-стрептококковой инфекции глотки антибак риальных препаратов с оценкой регионального уровня антибиотикочувст тслыюсти пиогенных стрептококков, что позволило бы уточнить наиболее тимальные схемы терапии данного заболевания в Московском регионе.
Цель исследования
Сравнительное изучение эффективности и переносимости различных тибактериальных препаратов при острых А-стрептококковых тонзиллита; подростков и лиц молодого возраста.
Задачи исследования
1. Выявить наиболее характерные клинические признаки острого А-стреп коккового тонзиллита и оценить их прогностическую значимость.
Изучить клипико-бактериологипескуго эффективность антибактериальных препаратов различных классов (фепоксиметилпенициллина, амоксициллина, цефадроксила, кларитромицина) при лечении острого А-стрептококкового тонзиллита у угрожаемого по развитию ОРЛ контингента пациентов. Определить значимость вышеуказанных средств в первичной профилактике ОРЛ.
Изучить чувствительность выделенных штаммов БГСА к антибактериальным препаратам. Оценить переносимость изучаемых препаратов.
Научная новизна
В настоящей работе впервые оценена прогностическая значимость кли-етеских критериев Centor у пациентов с острым БГСА-тонзиллитом как с икробиологической, так и серологической верификацией диагноза.
Впервые в России в ходе сравнительного исследования оценена эффек-івность и переносимость различных антибактериальных средств при лечении лрого А-стрептококкового тонзиллита и определена возможность их исполь-шания в первичной профилактике ОРЛ (по данным катамнестического обсле-звания).
Впервые получены современные данные о региональной чувствителыго-"и St. pyogenes к антибактериальным препаратам разных классов, что позволя-- планировать рациональную антибиотикотерапию острой БГСА-инфекции ютки для первичной профилактики ОРЛ в условиях Московского региона.
Практическое значение
В результате проведенного исследования выделены наиболее характерные клиническе признаки острого А-стрептококкового тонзиллита что позволяет с большой степенью вероятности диагностировать А-стрептококковую инфекцию глотки в амбулаторных условиях при отсутствии возможности проведення микробиологических методов обследования и начать своевременную антибактериальную терапию для предотвращения развития осложнений этого заболевания.
Апробированы современные наиболее оптимальные схемы антибактериальной терапии острого А-стрептококкового тонзиллита у угрожаемого по развитию ОРЛ контингента пациентов.
Полученные сведения по антибиотикочувствительности БГСА при А- стрептококковой инфекции глотки в Московском регионе являются основой для выбора адекватной эмпирической аптибиотикотерапии данной нозологии.
Положения, выносимые на защиту
Исследованные нами антибактериальные препараты (феноксиметилпени-циллин, амоксициллин, цефадроксил, кларитромицин) являются высокоэф-
фективными и безопасными средствами при лечении острого стрептококкового тонзиллита и могут быть рекомендованы для первичг профилактики ОРЛ.
В-гемолитический стрептококк группы А в Московском регионе сохран; полную чувствительность к р-лактамным антибиотикам и линкосамидам.
Наметившаяся тенденция к росту частоты встречаемости устойчивых к м рол идам штаммов БГСА, достигающей в Московском регионе 20,5%, тре ет более осмотрительного подхода при назначении этих препаратов для чения А-стрептококковой инфекции глотки.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику Института ревматолої РАМН, а также используются при чтении лекций курсантам ФУВа ММА : И.М. Сеченова и в рамках областных терапевтических семинаров.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ: 3 статьи и 3 те сов.
Апробация работы
Материалы работы доложены на III Всероссийском съезде ревматоло (май 2001г.) и научно-практической конференции Института ревматоло РАМН (февраль 2002 г.). Первичная экспертиза диссертации проведена на з; даний Ученого совета Института ревматологии РАМН (декабрь 2001г.)
Объем и структура диссертации
