Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Строение артерий и вен. Физиология артериальной и венозной гемодинамики в норме у здоровых людей на Земле 11
1.2 Сердечно-сосудистая система человека в условиях имитированной и реальной невесомости 16
1.3 Ортостатическая устойчивость космонавтов во время космических полетов 24
Глава 2. Методология и методика исследований 33
2.1 Положение тела обследуемого 35
2.2 Тип окклюзионного теста 37
2.3 Величина и количество ступеней окклюзионного теста 37
2.4 Методика обработки экспериментальных данных и определяемые параметры 39
2.5 Объем исследований 43
2.6 Статистическая обработка данных 45
Глава 3. Результаты и их обсуждение 46
3.1 Нормальные значения основных показателей состояния вен нижних конечностей на Земле у космонавтов и здоровых 46
3.1.1 Емкость вен голени 48
3.1.2 Растяжимость вен голени 51
3.1.3 Скорость наполнения вен 52
3.2 Изменения основных показателей состояния вен нижних конечностей космонавтов на протяжении 6-месячных космических полетов и после их завершения 56
3.2.1 Изменение объема голени 57
3.2.2 Изменение венозной емкости 59
3.2.3 Изменение растяжимости вен 66
3.2.4 Изменения скорости наполнения вен 67
3.3 Определение возможности прогнозирования ортостатической устойчивости космонавтов в космических полетах при пробе с ОДНТ по состоянию вен нижних конечностей 76
3.4 Субъективные ощущения космонавтов состояния нижних конечностей в условиях длительного КП 86
Заключение 88
Выводы 93
Список сокращений 95
Список литературы 97
Список работ, опубликованных по теме диссертации 111
Приложения 113
- Сердечно-сосудистая система человека в условиях имитированной и реальной невесомости
- Скорость наполнения вен
- Изменения скорости наполнения вен
- Определение возможности прогнозирования ортостатической устойчивости космонавтов в космических полетах при пробе с ОДНТ по состоянию вен нижних конечностей
Сердечно-сосудистая система человека в условиях имитированной и реальной невесомости
Сердечно-сосудистая система человека в условиях невесомости уже много лет является объектом пристального внимания многих исследователей [О.Г. Газенко, 1962; 1967; Grigoriev et al., 1990; J.B. Charles et al., 1991; О.Ю. Атьков, В.С. Бедненко, 1989].
С самых ранних пилотируемых полетов ученые стремились понять, что именно происходит в невесомости с сердечно-сосудистой системой человека, какие механизмы приводят к тем или иным изменениям в организме?
Очевидно, что такие факторы невесомости, как: перераспределение жидких сред организма в краниальном направлении, снижение функциональной нагрузки на опорно-двигательный аппарат [О.Г. Газенко с соавт., 1990; А.И. Григорьев, А.Д. Егоров, 1997; Е.А. Коваленко, И.И. Касьян, 1990], а также ограничение мышечной деятельности – являются чрезвычайно важными, как прямо, так и опосредованно влияющими на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы [Lamb et al., 1964, 1965; Л.И. Какурин, 1968].
Необходимость изучения реакций организма человека на новые, чуждые ему условия невесомости была очевидной. Однако технические возможности 1960-х гг. для проверки ряда предположений были сильно ограничены. В основном, как советские [О.Г. Газенко, 1962; И.И. Касьян, 1962; Н.М. Сисакян, В.И. Яздовский, 1963; 1964; И.И. Касьян и др., 1965; И.И. Касьян, В.И. Копанев, 1965; В.В. Парин, И.И Касьян, 1968], так и зарубежные ученые [Lawton, 1962; Dietline, 1969; Ch. Berry, 1971], в виду отсутствия информативной (по современным представлениям) бортовой медицинской аппаратуры и методик, вынуждены были довольствоваться данными ЭКГ, АД и ЧД космонавтов в условиях космического полета.
Именно поэтому предпринимались попытки изучить воздействие невесомости на сердечно-сосудистую систему человека на Земле, в условиях имитированной невесомости, где технические возможности были существенно шире. В качестве моделей невесомости вначале использовалась гипокинезия при горизонтальном положении тела (т.е. попросту постельный режим). Поскольку первые полеты в космос совершались на кораблях небольшого объема, где движения космонавтов были весьма ограничены, гипокинезия и гиподинамия рассматривались некоторыми учеными как основная причина изменений в сердечно-сосудистой системе в невесомости. Так, например, по данным Лемба [Lamb et al., 1965] ограничение двигательной активности в модельных экспериментах приводило к снижению ортостатической устойчивости, физической выносливости и развитию других изменений. Т.е. в качестве основной причины изменений, происходящих в организме космонавта в условиях «невесомости», Лемб рассматривал именно гиподинамию.
Другие ученые [Graveline et al., 1962] считали, что единственной причиной физиологических реакций организма на невесомость является «распределение жидкой среды в организме». По мнению Гравелайна, отсутствие силы тяжести приводит к исчезновению гидростатического давления крови на сосуды нижней половины тела, следствием чего является изменение распределения крови в организме человека и увеличение объема крови в верхней половине тела.
Теория Генри – Гауэра в настоящее время является общепризнанной. O.H. Gauer и J.P. Henry впервые описали процессы, которые происходят в организме человека при увеличении притока крови к сердцу, [O.H. Henry et al., 1956; O.H. Gauer, J.P. Henry, 1963], а именно механизм «задержки выделения антидиуретического гормона при повышении притока крови к правым отделам сердца в условиях длительного пребывания в горизонтальном положении; что ведет к повышению диуреза». Это, в свою очередь, приводит к изменению водно-солевого обмена – уменьшению объема плазмы в организме, возрастанию гематокрита, сгущению крови и уменьшению ее общего объема. Кроме того, известно, что «снижение объема циркулирующей крови и дегидратация организма неблагоприятно сказываются на переносимости ортостатических воздействий, физической работы и перегрузок даже в том случае, если они были воспроизведены экспериментально, например за счет ограниченного потребления воды» [C. Giovanni, N.C. Birkhead, 1964; Greenleaf et al., 1966]. Однако, поскольку исчезновение гидростатического компонента давления крови, характерное для невесомости, сопровождается не только нарушениями со стороны водно-солевого обмена, но и изменением регуляции сосудистого тонуса, то очевидно, что экспериментальная модель должна охватывать и эту сторону действия имитированной невесомости на организм человека [А.М. Генин, П.А. Сорокин, 1969]. Иными словами, необходима была такая модель «невесомости», которая приводила бы не только к снижению гидростатического давления крови, но и к ее перераспределению в условиях ограничения подвижности (гиподинамии) человека.
Таким образом, для создания отдельных эффектов невесомости были использованы модельные эксперименты. Для имитирования перераспределения жидких сред организма были предложены два способа: гипокинезия при горизонтальном и антиортостатическом положении тела (6 – 8) и «сухая» иммерсия. Такие эксперименты выполнялись как в нашей стране [А.Л. Мясников с соавт., 1963; В.Е. Васильева с соавт., 1966; Г.П. Михайловский, Н.Н. Добронравова с соавт., 1967; В.С. Георгиевский, Л.И. Какурин, В.М. Михайлов, 1967; П.В. Буянов, Н.В. Писаренко, 1968; В.С. Георгиевский, 1968; И.Д. Пестов, 1969; А.М. Генин, П.А. Сорокин, 1969; А.М. Генин, П.А. Сорокин с соавт., 1969; В.В. Парин, Т.Н. Крупина, 1970], так и за рубежом, начиная с 60-х годов прошлого века [Graveline 1962 a; 1962 b; Miller, 1964; Vogt, 1965]. Вначале длительность экспериментов была небольшой – несколько дней. Постепенно длительность модельных экспериментов возрастала, т.к. планировавшиеся длительные космические полеты требовали изучения изменений, происходящих в организме человека при длительном пребывании в условиях перераспределения крови и ограничения физической активности. При этом следует отметить, что для длительных (многомесячных) экспериментов подходит только антиортостатическая гипокинезия (АНОГ). Так, 370-суточный эксперимент с АНОГ, выполненный в нашем Институте, проводился в преддверии сверхдлительного 438-суточного космического полета, до сих пор являющегося рекордным по продолжительности. В этих наземных модельных экспериментах удавалось воспроизвести основные эффекты длительного воздействия невесомости на сердечно-сосудистую систему: перераспределение крови в краниальном направлении и возникающие вследствие этого перестройки регуляции кровообращения, а также постепенное снижение эффективности «антигравитационных» физиологических механизмов. После длительных АНОГ было наглядно продемонстрировано снижение переносимости перегрузок и ортостатической устойчивости [Graveline, 1962; А.Р. Котовская и др., 1964; Miller, 1964; 1965]. В модельных экспериментах изучались как артериальная (в основном), так и венозная части сердечно-сосудистой системы. Так, И.Д. Пестов (1968), одним из первых в нашей стране изучал методом плетизмографии воздействие имитированной невесомости на вены голени. В своей работе он указывал, что под влиянием 70-суточного постельного режима сосуды нижних конечностей становятся относительно ригидными, их растяжимость и сократимость снижаются. Это рассматривалось автором как биологически оправданная реакция организма, направленная на повышение устойчивости его к ортостатическим воздействиям. Однако в работах зарубежных авторов, также выполненных в наземных модельных экспериментах [Convertino et al., 1989 а], сообщалось об увеличении растяжимости (комплаенса) вен ног в условиях «HDT bedrest», т.е. АНОГ. Такое расхождение, возможно, было обусловлено методическими различиями, касающимися как методов регистрации, так и положения тела обследуемого в момент исследования вен.
Иными словами, результаты и выводы наземных модельных исследований требовали проверки в реальных космических полетах.
Скорость наполнения вен
Скорость наполнения вен при окклюзионном тесте оценивалась по двум показателям: скорости артериального притока (рисунок 12) и скорости венозного наполнения (рисунок 13).
Представленные данные на рисунках 12 и 13 свидетельствуют о том, что, в группе космонавтов, значения скорости артериального притока и средней скорости наполнения вен при окклюзионном тесте на стандартных ступенях теста были выше, чем у испытателей. В большинстве случаев статистической значимости это различие не имело, его скорее можно расценить как тенденцию (т.е. вероятность ошибки более 5%, но менее 10%). Полагаем, что сравнительно высокую скорость наполнения вен в группе космонавтов можно объяснить большей емкостью вен голени и, возможно, более низким, чем у испытателей, исходным венозным давлением в сосудах ног. Следует отметить, что при измерении скорости наполнения вен на комбинированной ступени теста, т.е. в равном диапазоне изменений венозного давления, от 20 до 60 мм рт.ст., различие между группами по средней скорости наполнения отсутствовало.
Минимальные, максимальные и средние значения средней скорости наполнения вен голени и скорости артериального притока на различных ступенях окклюзионного теста в группах космонавтов и испытателей представлены в таблице 7.
В процессе работы установлены важные факты. Оказалось, что сопоставление основных показателей, характеризующих состояние вен у относительно небольшого количества космонавтов с аналогичными показателями большей по численности группы испытателей, нецелесообразно. Установлено, что уже на Земле космонавты отличались от здоровых, но физически нетренированных испытателей по объему мышц голени и показателям, характеризующим состояние вен нижних конечностей.
Сравнительно недавно, в 2013 г., А.А. Маркиным с соавторами были опубликованы нормальные (референтные) величины биохимических показателей для российских космонавтов [А.А. Маркин с соавт., 2013]. В этой статье приведены доказательства того, что российские космонавты, являясь особой профессиональной группой, характеризуются собственными, отличными от среднепопуляционных, значениями референтных величин по ряду биохимических показателей крови. По мнению А.А. Маркина и его соавторов, это обусловлено особенностью отбора, физической подготовкой и психоэмоциональным состоянием членов экипажей – наиболее выраженными в последние месяцы подготовки к космическому полету. И с этим следует согласиться, поскольку космонавты в процессе своей профессиональной деятельности не только в космосе, но и на Земле ведут образ жизни, существенно отличающийся от образа жизни «офисных» работников. Космонавты становятся людьми, функционально значительно отличающимися от обычных людей, не занимающихся регулярными физическими тренировками.
Таким образом, определены нормальные значения основных показателей состояния вен нижних конечностей на Земле у российских космонавтов, применительно к методике окклюзионной плетизмографии голени. Полученные у космонавтов на Земле до полета нормальные значения абсолютной и относительной венозной емкости, растяжимости, а также скорости наполнения вен позволили сравнивать с ними значения тех же показателей, полученных в условиях невесомости.
При оценке изменений состояния вен нижних конечностей космонавтов во время КП, использовались их индивидуальные фоновые данные, а также средние данные по всей группе космонавтов, полученные до космического полета.
Изменения скорости наполнения вен
Скорость наполнения вен при окклюзионной пробе оценивалась по двум показателям – скорости артериального притока и средней скорости наполнения вен.
Следует отметить, что изменения всех показателей состояния вен во время полета имели индивидуальные различия. Однако изменения емкости и растяжимости вен в условиях невесомости были однонаправленными, т.е. во всех случаях наблюдалось увеличение этих показателей по сравнению с предполетными данными, в то время как изменения скорости наполнения вен были разнонаправленными. У большинства обследованных космонавтов (у 34 из 43 человек) в условиях невесомости скорость наполнения вен снижалась, а у меньшинства (у 9 из 43 человек) – увеличивалась. Полагаем целесообразным сначала рассмотреть случаи, в которых наблюдалось снижение скорости наполнения вен, характерное для большинства космонавтов.
Снижение скорости артериального притока
На рисунке 20 представлены изменения скорости артериального притока вен нижних конечностей космонавтов (34 из 43 человек), наблюдавшиеся во время полета.
Как видно из рисунка 20, скорость артериального притока у большинства космонавтов оставалась сниженной в среднем на 20 - 25% в течение всего времени пребывания в условиях невесомости, изменения статистически достоверны, р 0,01.
После завершения полета наблюдалась тенденция к восстановлению скорости артериального притока до предполетных значений. Снижение средней скорости наполнения вен
У тех же космонавтов, у которых было зарегистрировано снижение скорости артериального притока (34 из 43 человек), наблюдалось снижение и средней скорости наполнения вен при окклюзионной пробе на 30 – 50% по сравнению с фоновыми данными (рисунок 21). Изменения имели высокую степень достоверности (р 0,01).
На рисунке 21 можно видеть, что существенное снижение этого показателя наблюдалось с самых ранних сроков пребывания в невесомости уже в первые 10 дней полета отмечено снижение средней скорости наполнения вен на 28,0 + 6,31%, (р 0,01). На 2-м месяце КП снижение достигало 40 + 6,4% от предполетных значений (р 0,01). В этой группе космонавтов после первого месяца пребывания в условиях невесомости наблюдалась стабилизация средней скорости наполнения вен на сниженном по отношению к фону уровне, которая сохранялась до конца полета.
После завершения полета наблюдалась тенденция к восстановлению этого параметра и к концу первой недели пребывания на Земле средняя скорость наполнения вен ног практически восстановилась до предполетной величины.
Увеличение скорости артериального притока наблюдалось у небольшого числа космонавтов (у 9 из 43 человек).
На рисунке 22 представлены средние величины изменений скорости артериального притока в течение полета по этой группе.
Важно отметить, что у космонавтов этой группы во время полета не наблюдалось стабилизации скорости артериального притока, как это было отмечено у большинства космонавтов, а динамика этого показателя имела выраженные индивидуальные различия. Так, у четырех космонавтов из 9 увеличение скорости артериального притока наблюдалось на втором месяце пребывания в невесомости, а в конце пребывания в невесомости этот показатель соответствовал средним данным большинства космонавтов. У трех других космонавтов, напротив, в первой половине полета отмечено характерное для большинства космонавтов снижение скорости артериального притока, но затем наблюдалось повышение этого показателя различной степени выраженности (от +11 до +133% от предполетной величины). Только у двух космонавтов скорость артериального притока была повышена на протяжении всего полета.
После завершения полета значения скорости артериального притока вен нижних конечностей космонавтов в этой группе существенно превышали индивидуальные фоновые значения. Как представлено на рисунке 22, в среднем по группе, в которую вошли космонавты с повышением скорости наполнения вен (9 человек), увеличение достигало +81,4% от предполетной величины.
Следует отметить, что иногда такое повышение скорости артериального притока в послеполетном периоде наблюдалось у тех космонавтов, у которых повышения этого показателя во время полета не отмечалось.
Увеличение средней скорости наполнения вен
Важно отметить, что у некоторых космонавтов этой немногочисленной группы (9 человек), кроме увеличения скорости артериального притока было зарегистрировано и увеличение средней скорости наполнения вен, хотя бы в одном из исследований в невесомости. Это увеличение происходило в разные сроки КП и имело различную выраженность. На рисунке 23 приведены усредненные данные изменений средней скорости наполнения вен по 9 обследуемым.
Как видно из рисунка 23, в первой половине полета средняя скорость наполнения вен у этих 9 космонавтов практически не отличалась от предполетной величины (p 0,05). При этом отмечена высокая достоверности различий (р 0,01) с изменениями этого показателя в основной группе космонавтов (34 человека), в которой в тот же период полета наблюдалось выраженное снижение средней скорости наполнения вен.
На четвертом месяце КП зарегистрировано снижение средней скорости наполнения вен на 32,4% от предполетной фоновой величины, что близко к величине этого показателя в основной группе космонавтов. Однако к концу полета (5-6 месяц) у этих 9 космонавтов средняя скорость наполнения вен снова приблизилась к предполетным значениям (-6,2% от фона, p 0,05), т.е. была значительно выше, чем в основной группе космонавтов, различие между группами статистически достоверно, р 0,01.
В послеполетном периоде средняя скорость наполнения вен в данной группе космонавтов была выше предполетных значений и даже отмечена тенденция к нарастанию изменений в течение первой недели пребывания на Земле. Следует отметить, что выраженность и динамика изменений в ходе полета у этих 9 космонавтов были индивидуально различными. Так у двух космонавтов увеличение средней скорости наполнения вен наблюдалось на втором месяце КП (+18 и +20% по отношению к индивидуальным фоновым данным), у двух других – на пятом (+10 и +13% по отношению к индивидуальным фоновым данным). Еще у двух космонавтов средняя скорость наполнения вен нижних конечностей оставалась выше предполетных величин в течение всего полета.
Изменения скорости артериального притока и средней скорости наполнения вен российских космонавтов МИР и МКС до, во время и после завершения КП в абсолютных значениях приведены в приложении 4 и 5 соответственно.
Таким образом, в данном разделе приведены результаты изменений основных показателей состояния вен нижних конечностей космонавтов на протяжении 6-месячных космических полетов. В условиях невесомости у всех космонавтов наблюдалось значительное уменьшение объема голени. Первые измерения объема голени, выполненные на 5-6 сутки КП, выявили достоверное снижение этого параметра, в среднем на 9%. Эти изменения продолжали нарастать и ко второму месяцу пребывания в невесомости достигали в среднем -21%. Далее наступала относительная стабилизация на сниженном по сравнению с фоном уровне, которая сохранялась до конца 6-месячных полетов. В первые 7-9 суток после приземления наблюдалась тенденция к восстановлению объема голени, однако объем голени оставался ниже предполетных значений.
В условиях невесомости исчезновение гидростатического давления и перераспределение жидких сред организма в верхнюю половину тела становится причиной существенных изменений гемодинамики человека.
Определение возможности прогнозирования ортостатической устойчивости космонавтов в космических полетах при пробе с ОДНТ по состоянию вен нижних конечностей
Известно, что генез ортостатической неустойчивости в невесомости является многофакторным, включающим перераспределение крови, гиповолемию и изменение регуляции сосудистого тонуса артерий и вен нижних конечностей.
Для космической медицины особую значимость имеет возможность заблаговременно предвидеть и прогнозировать изменения ортостатической устойчивости (ОУ) космонавтов в условиях длительного пребывания в невесомости. Ранее Г.А. Фоминой и А.Р. Котовской (2002 г.) при обследовании всего 13 космонавтов были получены обнадеживающие результаты о возможной связи снижения ОУ космонавтов в ходе полета с изменениями вен нижних конечностей.
У космонавтов МКС (33 человека) на заключительных этапах космического полета, с целью оценки ортостатической устойчивости, проводилась проба с воздействием отрицательного давления на нижнюю половину тела (ОДНТ), которая имитирует ортостатическое перераспределение крови в нижнюю половину тела. Переносимость пробы с ОДНТ оценивалась специалистами группы медицинского обеспечения Центра управления полетами (ЦУП) в соответствии с тремя критериями: хорошая, удовлетворительная или плохая.
Исследование вен нижних конечностей выполнялось за несколько дней до пробы с ОДНТ, в большинстве случаев – не более чем за 3 дня. Результаты исследования передавались на Землю в отложенном времени, как правило, на следующий день после плетизмографического обследования.
После расшифровки и сопоставления данных плетизмографического обследования состояния вен нижних конечностей конкретного космонавта с его собственными предполетными данными составлялся индивидуальный прогноз переносимости предстоящей пробы с ОДНТ. После выполнения пробы с ОДНТ и расшифровки данных этой пробы специалисты ЦУП сообщали нам заключение о ее переносимости. Прогноз переносимости пробы с ОДНТ, составленный по данным обследования состояния вен нижних конечностей, сопоставлялся с ее реальной оценкой.
При анализе и оценке индивидуальных данных о состоянии вен нижних конечностей, полученных по результатам исследования с окклюзионной плетизмографией, были выявлены некоторые особенности венозной гемодинамики у различных космонавтов в условиях невесомости.
Если венозная емкость и растяжимость вен в разной степени увеличивались у всех космонавтов, а средняя скорость у подавляющего большинства космонавтов снижалась во время космического полета, то скорость артериального притока вен имела заметные индивидуальные различия. У подавляющего большинства космонавтов (27 человек из 33) скорость артериального притока вен в течение полета снижалась. У меньшего числа космонавтов (6 из 33 человек) она увеличивалась.
Именно направленность изменений скорости артериального притока вен легла в основу деления всех обследованных нами космонавтов МКС на две условные группы.
В 1-ю группу (27 человек) вошли космонавты, у которых было зарегистрировано снижение скорости артериального притока вен нижних конечностей относительно предполетных значений.
Во 2-ю группу (6 человек), вошли космонавты, у которых было зарегистрировано увеличение скорости артериального притока вен голени относительно предполетных значений.
После разделения всех космонавтов на две условные группы и комплексной оценки параметров наполнения вен нижних конечностей стало очевидным, что кроме существенных различий динамики скорости артериального притока вен между этими группами, есть и другие различия параметров наполнения вен, обращающие на себя внимание. Установлено, что в обеих группах космонавтов венозная емкость в условиях невесомости увеличивалась. Однако в первой группе космонавтов, где было зарегистрировано выраженное снижение скорости артериального притока вен нижних конечностей, это увеличение было существенно меньшим, чем во второй группе космонавтов.
На рисунке 24 представлены средние изменения венозной емкости на 2м и 5м месяце КП относительно предполетных величин в двух группах космонавтов.
Как видно из представленных диаграмм увеличение венозной емкости на протяжении всего времени пребывания в невесомости у большинства космонавтов не превышало +50% от индивидуальных фоновых данных.
У меньшего числа космонавтов увеличение венозной емкости было более выраженным: на протяжении всего полета венозная емкость у этих космонавтов была на уровне +65% к фону и выше. Аналогичный характер изменений параметров наполнения вен наблюдался и по растяжимости вен нижних конечностей, которая, также как и венозная емкость, в течение всего полета у всех космонавтов была выше, чем на Земле до КП. Однако в первой группе космонавтов это увеличение было менее выраженным, чем во второй.
На рисунке 25 представлены средние изменения растяжимости вен на 2м и 5м месяце КП относительно предполетных величин в двух группах космонавтов.
Как показано на рисунке 25, растяжимость вен во время космического полета в первой группе космонавтов увеличивалась незначительно. К пятому месяцу КП это увеличение достигало +26%.
Растяжимость вен во второй группе была существенно увеличена на всем протяжении полета. В среднем по группе этот показатель оставался стабильно высоким - на уровне +40-45% от предполетной величины. Но наиболее яркие изменения были выявлены по скорости артериального притока, которые и послужили основой для деления космонавтов на 2 условные группы.
В первой группе космонавтов в условиях невесомости наблюдалось существенное снижение скорости артериального притока вен нижних конечностей. Во второй группе эта скорость была существенно выше предполетных значений.
На рисунке 26 представлены средние изменения скорости артериального притока вен на 2м и 5м месяце КП относительно предполетных величин в двух группах космонавтов.
В левой части рисунка 26 представлены изменения скорости артериального притока, которые наблюдались у большинства, т.е. у 27 из 33 (81,8%) космонавтов. Как видно, эта скорость на всем протяжении полета была сниженной. В среднем по группе это снижение достигало 40% и более, эти изменения по сравнению с фоном имеют высокую степень статистической достоверности (р 0,01), их мы рассматриваем как типичные.