Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Криминологическая характеристика неосторожной преступности при оказании медицинской помощи и ее детерминанты 19
1.1 Понятие неосторожной преступности при оказании медицинской помощи и ее основные криминологические показатели 19
1.2 Детерминанты неосторожной преступности при оказании медицинской помощи 53
1.3 Особенности личности неосторожного преступника при оказании медицинской помощи .87
Глава 2. Меры предупреждения неосторожной преступности при оказании медицинской помощи 108
2.1 Уголовно-правовое обеспечение предупреждения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи 108
2.2 Общесоциальные меры предупреждения неосторожной преступности при оказании медицинской помощи .130
2.3 Специально-криминологические меры предупреждения неосторожной преступности при оказании медицинской помощи .158
Заключение .191
Список использованной литературы 197
Приложения 233
- Понятие неосторожной преступности при оказании медицинской помощи и ее основные криминологические показатели
- Детерминанты неосторожной преступности при оказании медицинской помощи
- Уголовно-правовое обеспечение предупреждения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи
- Специально-криминологические меры предупреждения неосторожной преступности при оказании медицинской помощи
Понятие неосторожной преступности при оказании медицинской помощи и ее основные криминологические показатели
Неосторожная форма поведения состоит из нескольких составляющих. Среди них три особо важные – социальная, психологическая и правовая5. В свою очередь, социальный аспект, как понятие целого, подразделяется на бытовую, профессиональную, техническую и управленческую неосторожность. Правовой аспект, как понятие части, подразумевает государственное регулирование в области права тех деяний, которые были совершены по неосторожности. Говоря о психологическом аспекте, как понятие об особенном, неосторожного поведения, мы понимаем, что речь идет о психических дефектах, которые наблюдаются у личности виновного на основе социально-психологического механизма возникновения.
Анализ множества определений неосторожного поведения позволяет сделать вывод, что неосторожная преступность – есть не что иное, как вид преступления, в основе которого лежит субъективная особенность аспектов преступления, неосторожная форма вины, в частности6. В связи с этим структура неосторожной преступности включает в себя все преступления, совершенные по неосторожности (легкомыслию или небрежности).
По мнению Ю. М. Антоняна, в основе неосторожного преступления всегда лежит ошибка человека, его неподготовленность, безответственность, самонадеянность, пренебрежительное отношение к нормам и стандартам, невнимательность, легкомыслие, его желание сделать так, как ему выгодно и удобно, его неспособность предвидеть последствия или пренебрегать ими. Также автором отмечается, что «неосторожная преступность представляет собой весьма сложное, неоднородное, латентное общественно опасное явление. Отдельные неосторожные преступления способны повлечь за собой многочисленные человеческие жертвы»7.
Неосторожная преступность рассматривается в криминологии в качестве сложного собирательного понятия, так как совершение составляющих ее преступлений обусловлено различными обстоятельствами и происходит в самых разных сферах общественных отношений.
В уголовном законодательстве определение неосторожного деяния содержит, во-первых, уточнение о легкомысленном поведении виновного (предвидение лицом возможности наступления общественно опасных последствий своего деяния, но самонадеянный расчет на их предотвращение без достаточных к тому оснований); во-вторых, о его небрежности (непредвидение лицом возможности наступления указанных последствий своего деяния, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности оно должно было и могло их предвидеть).
По мнению В.А. Авдеева и О.А Авдеевой, с точки зрения криминологии неосторожная преступность является сложным отрицательным социально-правовым явлением. Причем авторы указывают, что составляющие этого явления – это количественные и качественные характеристики виновных. Авторы выделяют неосторожную преступность в самодостаточный элемент в общей структуре преступности. Данный элемент обладает спецификой сферы жизнедеятельности субъекта преступной деятельности, характеризующегося пренебрежительным отношением к соблюдению установленных правил безопасности, выраженным при осознании общественной опасности поведения и наступления общественно опасных последствий в неосторожной форме вины в виде легкомыслия или небрежности8.
Ю.М. Антонян, характеризуя криминологические особенности неосторожной преступности, к ним относит: «1) неосторожную форму вины, связанную с преступным отношением к соблюдению специальных правил поведения, к собственной безопасности и безопасности других лиц, сохранности имущества:
- в первом случае это является проявлением преступной небрежности, когда человек в силу отсутствия необходимой внимательности и предусмотрительности не предвидит возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия);
- во втором случае это преступное легкомыслие, когда лицо предвидит возможность наступления общественно опасных последствий, но в силу самонадеянности без достаточных к тому оснований рассчитывает их предотвратить;
2) специфику сферы деятельности, сопряженную с нахождением субъекта в условиях возрастающей зависимости от технических систем и информационных технологий, затрудняющих исполнение установленных правил;
3) поведенческую преступную мотивацию личности преступника, отличающуюся эмоциональной неуравновешенностью, затрудняющей возможность своевременной мобилизации волевых качеств для принятия адекватного решения»9.
Рассматривая сущность неосторожного преступления, следует учитывать, что его основу образует вызванная невнимательностью ошибка субъекта, в результате которой причиняется ущерб охраняемым уголовным законом общественным отношениям либо создается реальная угроза наступления вредных последствий.
При этом профессор В.Е. Квашис указывает, что содержание понятия «неосторожная преступность» зависит от состояния уголовного законодательства, от перечня предусмотренных в нем неосторожных преступлений и признаков, их характеризующих10.
Р.А. Забавко выделяет следующие «отличительные свойства неосторожной преступности:
I. Группа уголовно-правовых свойств предполагает:
1. Отсутствие целей, мотивов неосторожного преступления. Неосторожность сама по себе предполагает отсутствие идеально сформированного конечного результата преступной деятельности, так как она не планируется как преступная.
2. Конкретное преступление считается совершенным по неосторожности только в том случае, если это указано в соответствующей статье Особенной части УК РФ.
3. Лицо, н е предвидя возможности наступления опасных последствий (или предвидя их), допускает их наступление, хотя оно могло и должно было н е допустить их.
II. Группа социально-психологических характеристик неосторожной преступности включает в себя:
1. Наличие безответственности, недисциплинированности, излишних тревожности или спокойствия личности, отсутствие должной подготовки. Личность неосторожного преступника - сложное явление, требующее тщательного изучения (особенности личности неосторожного преступника будут рассмотрены ниже).
2. Отсутствие или неработоспособность технических и правовых норм, регулирующих важные сферы деятельности, в которых возможно совершение преступлений по неосторожности»11
Детерминанты неосторожной преступности при оказании медицинской помощи
Детерминация преступности является самостоятельной криминологической проблемой, требующей пристального научного внимания, основная цель которого заключается в выявлении специфики факторов, способствующих совершению конкретных преступлений. Получение информации о таких факторах является необходимым условием разработки комплекса мер эффективного предупредительного воздействия на преступность, так как их нейтрализация составляет основу данного воздействия. Как справедливо подчеркивается в научной литературе, «разработка научных основ предупреждения преступности возможна только на основе точного знания о причинах, порождающих преступность, а также об определяющих ее закономерностях и взаимосвязях»58.
В связи с этим выявление факторов, детерминирующих совершение неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, сопряженных с причинением смерти или вреда здоровью человеку, является важной задачей в процессе оптимизации предупредительной деятельности отмеченных преступлений. При этом, как отмечает А.И. Долгова, «важна не только сама по себе констатация связи какого-то обстоятельства с преступным поведением, но и выявление характера этой связи: в каких своих конкретных проявлениях, в совокупности с какими иными факторами и в каких ситуациях то или иное обстоятельство порождает преступное поведение. Именно это и позволяет целенаправленно разрабатывать предупредительные меры»59.
Анализ причинного комплекса неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи показывает, что главенствующую роль в системе их детерминант играют социально-экономические, правовые, организационно-управленческие и нравственно-психологические факторы. Именно эти факторы и приводят к развитию указанных причин, способствующих совершению конкретных рассматриваемых нами преступлений. Причем они взаимосвязаны, что прослеживается в нескольких направлениях функционирования системы здравоохранения, в ее государственном, муниципальном и частном (коммерческом) секторах.
В ходе опроса практические работники правоохранительных органов и медицинские работники указали на ряд детерминант неосторожной преступности при оказании медицинской помощи. В частности: проблемы кадрового обеспечения в амбулаторно поликлинических организациях; неэффективная реформа здравоохранения; неэффективная реформа медицинского образования; низкая зарплата врачей и среднего медицинского персонала и увеличение на них нагрузки; оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях; назначение препаратов пациентам с целью извлечения прибыли в фармацевтических организациях; некачественное оформление медицинской документации, медицинских карт пациентов, возможность внесения в них исправлений; солидарность медицинского персонала, что не способствует выяснению обстоятельств, способствующих совершению неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи; несвоевременное повышение либо формальное повышение квалификации медицинского работника60.
Подчеркнем, что при проведении исследования мы руководствовались именно мнением практических работников правоохранительных органов и медицинских работников, а не потерпевших, поскольку потерпевшие в силу своей заинтересованности в исходе дела не способны, как нам представляется, в полной мере объективно оценить причины и условия неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи.
Проанализируем детерминанты неосторожной преступности при оказании медицинской помощи.
Так, в государственном и муниципальном секторах здравоохранения в современных условиях фиксируется существенное увеличение нагрузки на медицинских работников, которая нередко превышает установленные нормативы в два-три раза. Особо актуально это для крупных городов и близлежащих к ним районов, в которых происходит постоянный рост фактического населения за счет приезжих граждан Российской Федерации и иностранцев. В связи с этим штатная численность многих медицинских организаций не соответствует реальному уровню численности проживающего населения. Помимо этого, во многих государственных и муниципальных медицинских организациях наблюдается существенный кадровый дефицит, и главным образом он характерен для амбулаторных организаций, на которые и приходится почти весь объем первичного обращения населения. Амбулаторно поликлинические организации испытывают недостаток в участковых терапевтах и педиатрах, врачах общей практики, неврологах, эндокринологах и кардиологах. Следует отметить, что проблема кадрового обеспечения здравоохранения связана не столько с дефицитом врачей по ряду специальностей, сколько со сформировавшимся дисбалансом в обеспеченности медицинскими кадрами медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. При нехватке медицинских работников в амбулаторно-поликлинических организациях трудоустроиться в стационары крайне сложно. Это касается как врачей-специалистов, так и врачей общей практики.
Однако острый дефицит в первичном амбулаторно-поликлиническом звене был отчасти восполнен государством благодаря реформе медицинского образования и расширения круга медицинских работников, допущенных к медицинской деятельности. В рамках данной реформы была упразднена интернатура, а также был запущен процесс поэтапного перехода от процедуры сертификации к процедуре аккредитации специалистов. Теперь выпускники ряда медицинских факультетов (уровня «специалитет»), не имеющие послевузовского профессионального образования (то есть не обучавшиеся в интернатуре или ординатуре), получили право на полноценное осуществление медицинской деятельности на должностях врачей общей практики (к таким должностям относятся следующие: врач-стоматолог, врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач по общей гигиене и другие) после прохождения процедуры первичной аккредитации специалиста в соответствии с положениями Приказа Министерства здравоохранения РФ от 02.06.2016 № 334н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов»61.
Завершением реформы стал приказ Министерства здравоохранения РФ от 11.05.2017 № 212н «Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным программам высшего образования – программам ординатуры»62. По мнению представителей профессионального медицинского сообщества, новые правила приема в ординатуру искажали принципы честной конкуренции и создавали нелогичное распределение баллов для участия в конкурсе на поступление63. Вызвавшая волну критики система распределения баллов частично была скорректирована Приказами Министерства здравоохранения РФ от 17.04.2018 № 170н и от 26.06.2019 № 459н.
Уголовно-правовое обеспечение предупреждения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи
Предупреждение любых видов преступлений требует уголовно-правового обеспечения, так как угроза возможного уголовного наказания способна усиливать воздействие других предупредительных мер. Неосторожные преступления при оказании медицинской помощи в этом плане не являются исключением. Уголовное законодательство содержит ряд норм, позволяющих привлекать медицинских работников к уголовной ответственности в случае наступления смерти пациентов или причинения им вреда здоровью.
Как подчеркивает А.Э. Жалинский, «основная сущность уголовно правового обеспечения предупреждения любых видов преступлений заключается в создании оптимальных условий по эффективному применению норм уголовного законодательства к виновным лицам в строгом соответствии с требованиями законодательства. Причем оптимальность таких условий достигается не столько разработкой научно-обоснованных рекомендаций по квалификации преступных деяний, сколько совершенствованием уголовного законодательства, применение норм которого должно обеспечивать справедливость и соразмерность наказания. Такой подход к толкованию уголовно-правового обеспечения предупреждения преступлений вполне оправдан и рассматривается в юридической литературе в качестве основы для построения эффективного механизма предупредительной деятельности в отношении различных групп преступлений»129. А.И. Чучаев отмечает, что «санкция уголовно-правовой нормы лишь тогда может выступать средством достижения цели наказания, когда она социальна обусловлена, отвечает принципу справедливости, абстрагирована от случайного, несущественного, охватывает различные наиболее типичные характеристики преступления и преступника»130.
В основе уголовно-правового предупреждения преступлений как деятельности, сопряженной с применением и совершенствованием норм уголовного закона, должна находиться система принципов уголовного права, в числе которых особое внимание необходимо уделять принципу справедливости, так как именно справедливость является своеобразным критерием оценки достаточности санкций уголовно-правовых норм.
Как верно отмечает А.В. Арендаренко, «необходимым условием социальной справедливости является соответствие норм права содержанию регулируемых общественных отношений. Это соответствие проявляется на двух уровнях: как адекватное отражение соответствующей нормой права сути и содержания общественного отношения и как обусловленность норм права закономерностями функционирования и развития гражданского общества и правового государства. Идея восстановления социальной справедливости является целью наказания, которая могла бы обеспечить эффективную реализацию функций наказания в обществе. Юридически для этого необходимо приведение санкций статей в соответствие со степенью общественной опасности совершенных деяний, оценка которой должна осуществляться с позиций приоритета общеконституционных принципов прав и свобод человека и гражданина»131.
Случаи причинения медицинскими работниками вреда здоровью или смерти пациентам при оказании медицинской помощи вызывают настолько большой резонанс в обществе, что это побуждает многих юристов усомниться в возможности достичь социальной справедливости путем применения к виновным лицам норм действующего уголовного законодательства.
Однако впечатление безнаказанности многих медицинских работников усиливается еще и тем, что механизм их поведения, в результате которого пациентам причиняется вред здоровью или смерть, для правовой оценки очень сложен. Нами в исследовании отмечалось, что даже после производства ряда проверочных действий, судебно-медицинских и других судебных экспертиз правоохранительным органам нередко сложно установить признаки того или иного состава преступления в действиях или бездействии медицинских работников.
Анализ юридической литературы показывает, что в сложившейся правоприменительной практике нет однозначной позиции в отношении дефиниций и толкования таких юридических категорий, как «врачебная ошибка», «ненадлежащее оказание медицинской помощи» и «неблагоприятный исход лечения», а это, по мнению ряда авторов, позволяет избегать уголовной ответственности многим медицинским работникам, виновным в смерти своих пациентов или в причинении им вреда здоровью132. Приведенный вывод подтверждается и результатами нашего исследования.
Выход из отмеченной ситуации отдельные авторы, исследовавшие вопросы уголовной ответственности медицинских работников, видят в необходимости конкретизации диспозиций отдельных норм УК Р Ф или включения в него новых статей со специальными нормами, устанавливающими ответственность медицинских работников133. Причем сущность предлагаемых в юридической литературе законодательных изменений в основном сводится к расширению объемов криминализации неосторожного причинения вреда здоровью или смерти пациентам и ужесточению санкций за наступление данных последствий в результате деятельности медицинских работников.
Так, основываясь на анализе зарубежного законодательства, А.А. Раков предлагает дополнить УК РФ новой специальной статьей «Причинение вреда здоровью или жизни пациента», предусматривающей ответственность за неосторожное причинение средней степени тяжести вреда здоровью, тяжкого вреда или смерти пациенту. Максимальное наказание в санкциях норм данной статьи он предлагает установить в виде пяти лет лишения свободы134.
По мнению указанного автора, включение указанной статьи в УК РФ будет адекватной реакцией на участившиеся в последнее время случаи врачебного невежества и недобросовестного исполнения ими своих профессиональных обязанностей.
В первой главе настоящей работы мы уже упоминали законодательную инициативу о внедрении новых врачебных составов преступлений (ст. 124.1, 124.2 и новой редакции ст. 235 УК РФ).
В июне 2019 г. на Портале проектов нормативно-правовых актов был опубликован законопроект Следственного комитета РФ о дополнении УК РФ сразу несколькими указанными новыми составами преступлений, по которым будут преследоваться именно медицинские работники. В настоящее время этот законопроект на данном портале отсутствует.
Одной из наиболее инновационных частей законопроекта является выделение института защиты прав плода. Следственным Комитетом РФ была предложена следующая диспозиция ст. 124.1 УК РФ - ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги) вследствие нарушения медицинским работником своих профессиональных обязанностей, если это повлекло по неосторожности гибель плода человека и (или) причинение тяжкого вреда здоровью человека. Также плод человека фигурирует и в ст. 124.2 УК РФ и в новой редакции ст. 235 УК РФ, при этом в примечании указано, что под плодом человека понимается внутриутробно развивающийся человеческий организм с 9 недели беременности до рождения. Более подробно о данной части инициативы будет сказано далее.
Специально-криминологические меры предупреждения неосторожной преступности при оказании медицинской помощи
В криминологической науке до сих пор н е выработано общепризнанного подхода к определению понятия специально-криминологического предупреждения преступности. Определения понятия такого предупреждения, предлагаемые разными авторами, н а протяжении многих лет являются дискуссионными. Но, несмотря н а это, можно отметить, что специально криминологическое предупреждение преступности в отличие от общесоциального имеет меньший масштаб применения, так как ориентировано н а нейтрализацию именно тех факторов, которые непосредственно приводят к совершению преступлений. Причем оно включает в себя н е только нейтрализацию криминогенных факторов, способствующих совершению преступлений, н о и предотвращение возникновения самого умысла н а преступление, а также пресечение уже начатого преступного поведения, т. е. н а стадии приготовления или покушения н а преступление.
Как отмечается в научной литературе, «специальное криминологическое предупреждение преступлений включает комплекс мер, специально предназначенных и направленных н а борьбу с преступностью, которые осуществляются органами, предприятиями, учреждениями, организациями, имеющие нормативно выделеные функции, связанные с этой борьбой»167.
Как отмечает Ю. В. Чуфаровский, «специальный криминологический уровень предупреждения преступности характеризуется совокупностью мер, специально направленных на устранение причин преступности или конкретных преступных проявлений»168.
В неосторожных преступлениях, как известно, отсутствуют стадии приготовления и покушения. Поэтому процесс их предупреждения основывается на выявлении и недопущении развития критических ситуаций, приводящих к наступлению общественно-опасных последствий по неосторожности169. В основе таких ситуаций, как правило, лежит поведение субъекта, требующее предупредительной коррекции.
Специально-криминологические меры предупреждения неосторожной преступности при оказании медицинской помощи должны быть ориентированы на нейтрализацию ряда криминогенных факторов, рассмотрим их.
Прежде всего, отметим, что для эффективного предупреждения неосторожной преступности при оказании медицинской помощи необходимы объективные официальные статистические данные о показателях данного вида преступности, как на уровне государства в целом, так и на уровне каждого отдельного субъекта. Указанное, чрезвычайно важно для понимания масштабов данного вида преступности.
Как справедливо отмечается в научной литературе, успех предупредительной работы во многом зависит от ее информационно-аналитического обеспечения, представляющего процесс сбора, накопления, обработки криминологически значимых сведений различными методами с получением в итоге нового знания, ориентированного н а принятие решений и осуществление действий в целях предупреждения преступности, смягчения и нейтрализации ее последствий. Именно в совокупности двух компонентов (информация и анализ) реализуется антикриминогенный потенциал рассматриваемого вида деятельности170.
Нами в параграфе 1 первой главы уже отмечалось, что сведения о количестве преступлений против жизни и здоровья, совершаемых медицинскими работниками, в том числе и неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, не относится к официальной статистической отчетности, установленной Федеральной службой государственной статистики (Росстатом). В формах федерального и ведомственного статистического наблюдения в МВД РФ, в Следственном комитете РФ, Генеральной прокуратуре РФ не отражаются сведения о медицинских работниках, совершивших преступления по неосторожности при оказании медицинской помощи и являющиеся подозреваемыми (обвиняемыми) по уголовным делам. Отсутствуют эти сведения и в судебной статистике. Как и в принципе, не отражаются сведения о преступлениях, совершенных в сфере здравоохранения в целом.
Однако эффективное предупреждение преступности возможно только в том случае, если имеются объективные данные о показателях преступности.
Мы уже отмечали, что предварительное расследование указанного в диссертации круга неосторожных преступлений, совершаемых медицинскими работниками, при оказании медицинской помощи осуществляется как дознавателями, следователями органов внутренних дел, так и следователями Следственного комитета РФ. В частности, преступления, предусмотренные ч. 2, 3 ст. 109, 293 УК РФ расследуются следователями Следственного комитета РФ, ч. 4 ст. 122, ст. 124 следователями органов внутренних дел, ч. 2 ст. 118 дознавателями органов внутренних дел.
В последние годы на проблемы, связанные с неосторожной преступностью при оказании медицинской помощи, обращается внимание в основном Следственным комитетом РФ и его Председателем А.И. Бастрыкиным.
Поскольку предварительное расследование по уголовным делам о преступлениях, предусмотренных ч. 4 ст. 122, ст. 124, ч. 2 ст. 118 УК РФ, осуществляется следователями и дознавателями органов внутренних дел, и оперативно-розыскная деятельность в отношении всего круга рассматриваемых нами преступлений проводится в основном органами внутренних дел, то соответственно проблемы неосторожной преступности при оказании медицинской помощи должны быть изучаемы и обсуждаемы МВД России и в ее соответствующих территориальных подразделениях.
Кроме того, эти проблемы должны обсуждаться и анализироваться на межведомственном уровне, наши предложения по этому поводу обозначим ниже в данном параграфе.
Все это особенно важно в современный период, когда ежегодно увеличивается количество обращений граждан на некачественную оказываемую им медицинскую помощь. И мы указывали на то, что такая ситуация складывается отчасти потому, что оптимизация системы здравоохранения и реформирование медицинского образования свидетельствуют о серьезных упущениях.
В этой связи, полагаем, что необходимо в официальных статистических отчетах отражать показатели не только неосторожной преступности, но и показатели неосторожной преступности, связанной с оказанием медицинской помощи.
На наш взгляд, необходимо внесение дополнений в Распоряжение Правительства РФ от 06.05.2008г. № 671-р (ред. от 18.06.2020) «Об утверждении Федерального плана статистических работ» (вместе «с Федеральным планом статистических работ»).
В частности, в пункте 1.12 «Здравоохранение и социальные услуги» согласно документу, ежегодно представляется статистический отчет о деятельности государственных и негосударственных медицинских организаций.
Согласно указанной позиции Распоряжения Правительства РФ ежегодно Федеральной службой государственной статистики (Росстатом) формируется Статистический сборник «Здравоохранение в России» за соответствующий год, который содержит информацию характеризующую состояние здравоохранения в Российской Федерации. В сборнике публикуются сведения о медико демографических аспектах здоровья населения и его отдельных социально демографических групп, организации лечебно-профилактической помощи и санаторно-курортного лечения населения, а также о состоянии рынка труда в здравоохранении, производстве товаров медицинского назначения, потребительском рынке товаров и услуг здравоохранения.
Представляется, что в сборнике «Здравоохранение в России» в разделе 4 «Занятость и оплата труда в здравоохранении, подготовка кадров», где рассматриваются вопросы, в том числе, кадрового обеспечения здравоохранения, следует предусмотреть пункт «Преступления и другие правонарушения, совершаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи».