Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Сравнение лучевого и феморального доступов 9
1.2. Предоперационная подготовка пациентов перед лучевым доступом. 10
1.3. Особенности использования радиального доступа. Осложнения. 11
1.4. Предикторы возникновения ишемии кисти лучевой артерии и их прогностическая ценность . 12
1.5. Спазм лучевой артерии. Предикторы, лечение 16
1.6. Окклюзия лучевой артерии после радиального доступа 18
1.7. Патофизиология окклюзии лучевой артерии 18
1.8. Предикторы возникновения окклюзии лучевой артерии. 22
1.9. Методы обнаружения окклюзии артерий предплечья 23
1.10. Методики для предотвращения окклюзии лучевой артерии 24
1.11. Влияние времени гемостаза на частоту окклюзии лучевой артерии 28
1.12. Влияние антикоагулянтов на окклюзию лучевой артерии 32
1.13. Различные устройства для гемостаза. Техника «проходимый гемостаз» 33
1.14. Процедуральные особенности, влияющие на окклюзию лучевой артерии. 36
1.15. Препараты, влияющие на окклюзию лучевой артерии 37
1.16. Реканализация острой окклюзии лучевой артерии 39
1.17. Поздняя окклюзия лучевой артерии 39
1.18. Окклюзия лучевой артерии после чрескожного коронарного вмешательства 40
Глава 2. Материалы и методы 41
2.1 Структура исследования 41
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Сбор анамнеза 49
2.2.2. Ультразвуковое исследование 49
2.2.3. Процедура катетеризации лучевой артерии 49
2.2.4. Ангиографические методы исследования 50
2.2.5. Метод проведения чрескожного коронарного вмешательства 50
2.2.6. Проверка проходимости лучевой артерии после вмешательства 50
2.2.7. Шкалы гематомы места доступа 51
2.2.8. Методика реканализации острой окклюзии лучевой артерии 51
2.3. Статистический анализ 52
Глава 3. Результаты 53
3.1. Проспективный фрагмент исследования 53
3.1.1. Связь между длительностью гемостаза и частотой окклюзии лучевой артерии по данным теста Барбо. 53
3.1.2. Симптомы ишемии кисти 57
3.1.3. Кровотечение и гематомы после гемостаза . 58
3.1.4. Факторы, ассоциированные с возникновением окклюзии лучевой артерии в проспективном фрагменте исследования 62
3.1.5 Предикторы успеха реканализации острой окклюзии лучевой артерии 65
3.1.6. Показатель активированного частичного времени свертывания 65
3.2. Ретроспективный фрагмент 67
3.2.1. Анализ частоты возникновения окклюзии лучевой артерии 67
3.2.2 Данные ультразвукового исследования артерий предплечья 69
3.2.3. Факторы, ассоциированные с окклюзией лучевой артерии 70
Клинический пример 71
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 74
Заключение 86
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Перспективы дальнейшей разработки темы 89
Список литературы 90
- Предикторы возникновения ишемии кисти лучевой артерии и их прогностическая ценность
- Различные устройства для гемостаза. Техника «проходимый гемостаз»
- Кровотечение и гематомы после гемостаза
- Клинический пример
Предикторы возникновения ишемии кисти лучевой артерии и их прогностическая ценность
Одним из тестов, применяемых для оценки вероятности возникновения ишемии кисти после пункции лучевой артерии является тест Аллена. Выполняется одновременная компрессия лучевой и локтевой артерий на уровне запястья до тех пор, пока кисть не начнет бледнеть, после чего локтевая артерия освобождается и наблюдается реперфузия [26]. Тест Аллена демонстрирует удовлетворительную циркуляцию крови в кисти через ладонную дугу даже при пережатой лучевой артерии. Положительный результат теста регистрируется при покраснении руки в течение 7 секунд, отрицательный– при покраснении более, чем за 15 секунд. В интервале от 8 до 15 секунд – тест считается сомнительным [26]. Тест Аллена используется для проверки достаточности коллатерального кровоснабжения в кисти. В работе Barbaeu и соавт. тест Аллена был дополнен регистрацией плетизмографической волны с пульсоксиметра, что обеспечило большую чувствительность [27]. Тест Барбо (Barbeau s) выполняется аналогично тесту Аллена. Пульсоксиметр помещается на указательный палец и пережимается локтевая артерия, при этом регистрируется плетизмографическая кривая, которая свидетельствует о проходимости лучевой артерии (рисунок 1). В зависимости от результатов теста различают четыре типа теста Барбо: тип А- отсутствие демпфирования пульсоксиметрической кривой при компрессии локтевой артерии; тип В- демпфирование кривой, и её последующее восстановление через 2 минуты; тип С- отсутствие кривой, с последующим появлением демпфированной кривой через 2 минуты; тип D- отсутствие плетизмографической кривой, говорит об отсутствии кровотока по лучевой артерии. Чувствительность метода значительно превышает чувствительность теста Аллена [27, 28].
В исследовании M.J. Greenwood показано, что при отрицательном тесте Аллена 30-минутная окклюзия ЛА приводит к уменьшению притока крови к большому пальцу кисти и увеличению показателей лактата в капиллярной крови большого пальца [26]. Chong A и соавт. всем пациентам, у которых был отрицательный тест Аллена, повторяли тест после сублингвального приема нитроглицерина [29]. Тест во всех случаях становился положительным, это показывает, что процесс активизации коллатералей динамический, т.е. некоторые коллатерали находятся в спавшемся состоянии до момента наступления окклюзии в одной из артерий. При относительной ишемии ткани выделяется большое количество молочной кислоты, которая обладает сильным сосудорасширяющим эффектом, способствуя расправлению коллатеральных сосудов [26]. Этот факт дает правдоподобное объяснение, почему ОЛА обычно протекает бессимптомно. Ограничением вышеописанного исследования можно считать использование только теста Аллена, а не теста Барбо, который дополнительно использует пульсоксиметрию и оценивает форму пульсоксиметрической волны при ОЛА [28]. Использование теста Барбо может дать дополнительную информацию о влиянии нитроглицерина на коллатеральное кровообращение в кисти. Несмотря на положительное влияние нитроглицерина на диаметр ЛА, не было доказано, что его применение приводит к уменьшению количества попыток пункции, частоты ОЛА, увеличению вероятности успеха вмешательства [29]. Также не представлено информации о лекарствах, которые принимали пациенты. Возможно, некоторые принимали нитраты длительного действия, которые могли повлиять на эффект приема нитроглицерина. Результаты исследования Chong A и соавт. согласуются с более поздней работой, в которой независимо от результата теста Аллена уровень капиллярного лактата большого пальца как до, так и после интервенционного вмешательства не различался [29, 30]. Дискомфорт в руке, а также максимальная изометрическая сила мышц кисти и предплечья не различались сразу после вмешательства, и при последующем наблюдении в группах с положительным, отрицательным и сомнительным результатами теста Аллена [30].
За большой период использования лучевого доступа случаев критической ишемии кисти после вмешательства было зарегистрировано немного [13,15]. Важно отметить, что ни в одном из этих случаев не было четкой связи с наличием недостаточного коллатерального кровотока или признаков окклюзии одной из артерии до вмешательства [3, 31].
Наличие коллатеральных сосудов в кисти давно установлено, и, вопреки ранее существовавшим убеждениям [26], что ладонные дуги могут быть неполными у значительной части пациентов, исследования аутопсии показали, что-либо глубокие, либо поверхностная ладонные дуги всегда завершены [Ruengsakulrach P. et al, 2001].
Greenwood M. и соавт. [26] наблюдали прогрессирующее увеличение кровотока в артерии большого пальца после искусственно созданной временной ОЛА у пациентов с отрицательными результатами теста Аллена. У большинства из пациентов, развилось хорошее функционирование коллатерального кровообращения после относительно короткого (30 мин) периода ОЛА. Это наблюдение подтверждает концепцию о том, что анатомически ранее существовавшие коллатеральные сосуды могут быть активированы после относительно короткого эпизода ишемии кисти [26]. Также было обнаружено значительное увеличение уровня капиллярного лактата большого пальца у пациентов с отрицательными результатами теста Аллена, что объясняло необходимость смены радиального доступа в этой популяции пациентов. Более поздняя работа, которая включала большее количество пациентов, не подтвердила данные о повышении капиллярного лактата большого пальца [29]. Можно предположить, что именно разница в схеме исследования (экспериментальное внешнее сжатие ЛА и реальное интервенционное вмешательство, выполненное через лучевой доступ) привела к различиям в результатах [26, 29]. Внешнее сжатие ЛА не только закрывает артерию, но также увеличивает давление на ткани запястья, что может препятствовать активации кровотока по предварительно сформированным коллатералям на уровне запястья. Уровень капиллярного лактата большого пальца достигал пика непосредственно перед удалением компрессионного устройства, а не сразу после вмешательства, и результат не зависел от результатов теста Аллена перед процедурой [29]. Сосудистый гемостаз в данном исследовании был выполнен устройством дозированной воздушной компрессии TR Band (Terumo, Япония), которое практически не вызывает сдавления окружающих тканей запястья, однако может частично влиять на кровоток по локтевой артерии, чем и определяется увеличение уровня капиллярного лактата большого пальца [30].
Различные устройства для гемостаза. Техника «проходимый гемостаз»
«Проходимый гемостаз» - техника, которая позволяет сохранять ЛА проходимой на протяжении всего периода гемостаза. Эта техника традиционно выполняется с помощью устройства воздушной компрессии TR band (Terumo, Япония) (рисунок 3). Во время гемостаза проверка проходимости лучевой артерии проводится с помощью обратного теста Барбо [4, 5]. Выполнение этой техники также возможно с устройствами Finale (Merit medical, США) и Safeguard (Merit medical, США) (Рисунок 5). Исследований, посвященных сравнению эффективности и безопасности устройств по этой технике, не проводилось
Многие исследования сравнивали разные устройства гемостаза для предотвращения ОЛА. В целом, кажется очевидным что обычная компрессионная повязка хуже, чем устройства с дозированной компрессией в отношении создания проходимой артерии во время гемостаза [47, 60, 61, 81]. В исследовании PROPHET (Prevention of Radial artery Occlusion - Patent Hemostasis Evaluation Trial) Pancholy и соавт. впервые показали важный принцип снижения ОЛА – лучевая артерия должна оставаться проходимой на протяжении всего периода гемостаза [4]. После этого сообщения вышло более 10 исследований, в которых применялась эта методика [ 4, 5, 10, 78, 82, 83] и в три раза больше исследований, в которых эта методика не применялась. Воспроизводимость методики варьируется от 70% до 90% по разным исследованиям [4, 5, 78]. Другие авторы подтверждают данные, однако можно подсчитать что частота успеха выполнения проходимого гемостаза Рисунок 6. Частота ОЛА в группах сравнения в исследовании PROPHET II [5]. может быть еще ниже в условиях её повседневного использования [37, 52]. Этот факт отражает ограничение в рутинном применении данной методики. Кроме того, частый плетизмографический контроль проходимости лучевой артерии и при необходимости, корректировка давления для обеспечения проходимости сосуда и адекватного гемостаза требует специализированный персонал, который может быть недоступен во многих катетеризационных лабораториях. В исследовании PROPHET II (Prevention of Radial Artery Occlusion After Transradial Catheterization) авторы в одной из групп отметили, что проходимый гемостаз был достигнут в 74% случаев, что определенно ограничивает использование этой методики [5]. В этом исследовании авторы показывают статистически значимое снижение частоты 30-дневной ОЛА, при использовании одновременной профилактической компрессии ипсилатеральной локтевой артерии во время гемостаза после лучевого доступа [5]. На рисунке 6 представлена частота ОЛА в группе с традиционным проходимым гемостазом и с гемостазом с одновременной компрессией ипсилатеральной локтевой артерии. Сразу после гемостаза частота ОЛА в группе проходимого гемостаза и ипсилатеральной компрессии была 13.9% и 1.5%, через 24 часа 4.3% и 1.0%, через 30 дней 3.0% и 0.9% соответственно (p 0,001).
Длительное время компрессии (более 6 часов) в сравнении с коротким рассматривается как важный предрасполагающий фактор развития окклюзии [9], однако сильно сокращенное время гемостаза, наоборот, приводит к повышению частоты ОЛА [67]. Это возможно из-за повышения частоты повторного кровотечения из места пункции, требующее повторного наложения окклюзирующей повязки и компрометации проходимости артерии. В другой работе Pancholy S. и соавт. сравнивали две группы пациентов: одной вводили гепарин до КАГ, второй группе вводили гепарин только тем пациентам, у которых не удалось добиться «проходимого гемостаза». При этом были сопоставимые результаты по количеству ОЛА [10]. Это говорит в пользу того, что «проходимый гемостаз» нивелирует влияние других факторов риска – антикоагуляцию и время гемостаза [10].
Кровотечение и гематомы после гемостаза
Кровотечения, возникающие во время гемостаза, возникали в два периода: в первый час после наложения повязки и сразу после удаления компрессионной повязки. Частота кровотечений в первый час, требующей повторного наложения давящей повязки в группах короткого и традиционного гемостаза была сопоставима (54 и 57 пациентов соответственно, р=0,83). Частота кровотечений после удаления гемостатической повязки были также сопоставимы в обеих группах (4 и 4 пациента соответственно, Р=1,0) (Рисунок 10).
В группе с традиционным гемостазом частота ранней и поздней ОЛА была выше, при этом частота кровотечений была одинаковая. Частота возникновения гематомы 1-2 степени (по шкале EASY) в группах короткого и традиционного гемостаза была сопоставима (таблица 10), эти осложнения не требовали медицинского лечения. Гематома 3 степени встречалась в 2 случаях с традиционным гемостазом и в 1 случае в группе с коротким гемостазом (Рисунок 11). В таблице 8 представлены осложнения после двух методик гемостаза. Осложнения в подгруппах после КАГ и ЧКВ представлены в таблице 9. Рисунок 11. Частота гематом места доступа.
На рисунке 12 представлены частота ранней и поздней ОЛА в подгруппах после КАГ и ЧКВ при коротком и традиционном гемостазе.
Клинический пример
Пациент мужчина 65 лет поступил в кардиологическое отделение НИИ клинической кардиологии им А.Л. Мясникова с диагнозом ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжение, 3 функциональный класс.
Из анамнеза известно, что пациент перенес задний инфаркт миокарда по поводу которого был выполнен догоспитальный тромболизис с последующим ЧКВ правой коронарной артерии с имплантацией голометалического стента. Пациент перенес аортально-бифеморальное шунтирование по поводу хронической ишемии нижних конечностей. По результатам эхокардиографии фракция выброса левого желудочка 60%, зон нарушения локальной сократимости нет. При проведении стресс-эхокардиографии выявлена зона гипокинезии по задней стенке левого желудочка. КАГ выполнена через левую лучевую артерию, потому что правая ЛА была закрыта после предыдущего ЧКВ. На КАГ выявлено: рестеноз голо-металлического стента в правой коронарной артерии (ПКА) и 80% стеноз огибающей артерии (ОА) (рисунок 13,14).
Была выполнена ангиопластика рестеноза в ПКА баллоном с лекарственным покрытием 3,5х20 мм (рисунок 15). Рисунок 16. Результат ангиопластики ПКА.
Было принято решение об этапном стентировании. Гемостаз был выполнен компрессионной повязкой с валиком. Повязка была удалена через 4 часа, по результатам обратного теста Барбо, была выявлена ОЛА. Для будущего ЧКВ невозможно было использовать бедренные артерии из-за предыдущей операции аортально-бифеморального шунтирования. Правая лучевая артерия была потеряна из-за тромботической окклюзии после предыдущего ЧКВ. Устройство воздушной компрессии помещено на ипсилатеральную локтевую артерию. Через полтора часа повторный тест Барбо показал восстановление кровотока по лучевой артерии. На следующее утро УЗИ показало 50% пролонгированный стеноз с признаками пристеночного тромбоза. Диаметр ЛА составлял 1,1 мм. На следующий день выполнена пункция ЛА, проводник после нескольких попыток проведен. Интродюсер, по причине сопротивления, был установлен на 3-4 см, выполнена активная аспирация шприцом 10 мл, получены фрагменты красного тромба (Рис. 16). Рисунок 17. Фрагмент красного тромба, аспирированный из лучевой артерии.
Антеградный поток в ЛА был восстановлен без остаточного стеноза, и просвет был свободен от тромбов (рис. 17).
Гемостаз выполнен устройством воздушной компрессии TR Band (Terumo, Япония). Через 3 часа повязка была удалена, выполнен обратный тест Барбо, лучевая артерия была проходима. В течение следующих 3 дней хорошая антеградная пульсация и проходимость ЛА были подтверждены УЗИ. Через 1 год левая лучевая артерия проходима, без стеноза, диаметр 1,9 мм.
Заключение: Четырехчасовая компрессия лучевой артерии представляется оптимальным способом гемостаза после интервенционного вмешательства лучевой артерии. Часовая компрессия ипсилатеральной локтевой артерии является эффективным нефармакологическим методом для реканализации острой ОЛА.