Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Фотодинамическая терапия в клинической практике 11
1.2. Физические основы и механизмы фотодинамической терапии 15
1.2.1. Взаимодействие фотонов с биотканью 15
1.2.2. Энергетический трансфер при фотодинамической реакции (диаграмма Яблонского) 22
1.3. Подходы к дозиметрии и мониторингу фотодинамической терапии 25
1.4. Методы получения флуоресцентных изображений 28
1.5. Флуоресцентная диагностика 31
1.5.1. Принципы селективного накопления фотосенсибилизатора в опухоли (теоретическое обоснование) 31
1.5.2. Флуоресцентная диагностика в клинической практике 32
1.5.3. Флуоресцентная диагностика для планирования и мониторинга фотодинамической терапии 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Характеристика больных 46
2.2. Дизайн исследования 48
2.3. Методы исследования 51
2.3.1. Оборудование для флуоресцентной диагностики 51
2.3.2. Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика: процедура, описание методики 60
2.3.3. Методика расчета параметров флуоресценции 73
2.3.4. Статистический анализ данных 76
Глава 3. Результаты изучения параметров флуоресценции 78
3.1. Флуоресцентная контрастность 78
3.1.1. Анализ флуоресцентной контрастности с помощью поверхностной флуоресцентной визуализации 79
3.1.2. Анализ флуоресцентной контрастности с помощью лазерной электронной спектроскопии 81 3.2. Фотовыгорание 84
3.2.1. Анализ фотовыгорания с помощью поверхностной флуоресцентной визуализации 84
3.2.2. Анализ фотовыгорания с помощью лазерной электронной спектроскопии 87
Глава 4. Анализ взаимосвязи параметров флуоресценции с эффективностью фотодинамической терапии 91
4.1. Непосредственные результаты 91
4.1.1. Поверхностная флуоресцентная визуализация 91
4.1.2. Лазерная электронная спектроскопия 93
4.2. Отдаленные результаты 95
4.2.1. Поверхностная флуоресцентная визуализация 95
4.2.2. Лазерная электронная спектроскопия 97
Обсуждение результатов 101
Заключение 111
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список сокращений 117
Список использованной литературы 118
- Фотодинамическая терапия в клинической практике
- Флуоресцентная диагностика для планирования и мониторинга фотодинамической терапии
- Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика: процедура, описание методики
- Лазерная электронная спектроскопия
Фотодинамическая терапия в клинической практике
Использование солнечного света в терапии можно проследить с древнейших времен, с момента первых упоминаний в медицинских текстах Древнего Египта, Греции и Индии [88; 110]. Лечебный процесс с использованием солнечного света известен под названием «фототерапия» или, как его называли прежде, «гелиотерапия». Спектр заболеваний, при которых применялся данный метод, был поистине широк и включал витилиго, псориаз, рахит, рак кожи и даже психозы.
Период 40-80-гг XX века характеризовался накоплением фундаментальных знаний о механизмах фотодинамической реакции и практическом приложении этих знаний в терапевтических и диагностических целях. Параллельно с этим были синтезированы и изучены новые фотосенсибилизирующие агенты. Кроме того, внедрение ФДТ в клиническую практику диктовало необходимость постоянного поиска новых соединений, обладающих селективностью доставки к патологическому очагу, но при этом без увеличения побочных эффектов. Современная эра ФДТ началась с новаторских работ Dougherty и сотрудников Мемориального института рака им. Roswell в Буффало в 1970-х годах [65; 110].
Отправной точкой развития ФДТ в России стало создание в 1992 г первого отечественного ФС – «Фотогем» (МИТХТ им. М. В. Ломоносова, проф. А. Ф. Миронов). Это стало возможным благодаря усилиям директора института лазерной хирургии Минздрава СССР, член-корреспондента РАМН, проф. О.К. Скобелкина, сумевшего объединил усилия нескольких научных институтов физического и химического профиля [22].
Работы по развитию метода ФДТ велись сразу в нескольких направлениях: первое включало скрининг различных химических соединений для выявления фотосенсибилизирующих свойств (МИТХТ им. М.В.Ломоносова), выделение и химическую модификацию гематопорфирина (МИТХТ им. М.В. Ломоносова, Институт биофизики МЗ РФ, Ивановский химико-технологический институт) и хлоринов (ВНИИ «Биотехника» Минмедпрома, Минский институт фотобиологии), разработку подходов к доставке лазерного света (ВНИИ оптических и физических измерений, МВТУ им. Н.Э. Баумана, ИОФ им. А.М. Прохорова РАН, МГУ им. М.В. Ломоносова, ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ), второе – проведение доклинических испытаний с изучением фармакокинетики первых препаратов, особенностях деструкции перевиваемых опухолей и механизмов фотодинамического воздействия (ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ, МНИОИ им. П.А. Герцена) [19].
Результаты проведенных ранее доклинических исследований [20] послужили базой для клинических испытаний метода ФДТ с препаратом «Фотогем». Учеными, под руководством которых проводились клинические испытания I фазы с препаратом «Фотогем», были врачи-онкологи Е.Ф. Странадко, В.В. Соколов и Е.В. Филоненко.
В течение последующих десяти лет был открыт целый ряд новых ФС: Фотосенс (сульфированный фталоцианин алюминия), разработанный в ГНЦ РФ «НИОПИК» (чл.-кор. РАН, проф. Г.Н. Ворожцов, проф. Е. А.Лукьянец, препарат на основе 5-аминолевулиновой кислоты – Аласенс (ГНЦ РФ «НИОПИК», чл.корр. РАН, проф. Г.Н. Ворожцов, проф. Е.А. Лукьянец), препараты, синтезированные на основе хлорина Е6 – Радахлорин (ООО «Радафарма», к.х.н. А.В. Решетников) и Фотодитазин (ООО «ВЕТА-ГРАНД», проф. Г.В. Пономарев). Клинические испытания препаратов проводились сразу в нескольких научно-исследовательских институтах и лечебных учреждениях России [12; 29; 1; 16].
Активное участие в развитии метода приняли сотрудники отдела лазерной и фотодинамической терапии ФГБУ «МРНЦ» (Калужская область, г. Обнинск) под руководством проф. М.А. Каплана [8].
Одним из направлений развития метода стало применение эндоскопической ФДТ с паллиативной целью при обтурирующих просвет опухолях трахеи, крупных бронхов, пищевода, кардиального отдела желудка и желчных протоков [5; 4; 24; 30; 23; 18].
Внедрению ФДТ в России способствовала разработка отечественного терапевтического и диагностического оборудования (ИОФ им. А.М. Прохорова РАН, ООО «БИОСПЕК» (Москва), руководитель – проф. В.Б. Лощенов; ОАО «Милон-Лахта» (Москва); ООО «Аткус», ЗАО «Полупроводниковые приборы» (Санкт-Петербург и др.) [11]. Аппаратные и инструментальные разработки российских физиков в области фотодинамической терапии и фотодиагностики применяются не только отечественными специалистами, но и пользуются спросом среди зарубежных коллег.
Несмотря на довольно длительную историю существования метода, интерес к ФДТ с каждым годом продолжает расти [63], что подтверждается более чем двукратным увеличением количества опубликованных статей по данному направлению в медицинской базе PubMed за период с 2009-2019 гг. Ведутся экспериментальные и клинические работы по открытию и изучению перспективных фотосенсибилизирующих агентов [165; 33]. Наряду с синтезом, большое внимание уделяется структурной модификации новых молекул, в том числе созданию конъюгатов ФС с наночастицами, позволяющих осуществлять таргетную доставку препарата к патологическому очагу [105;112].
Одновременно с этим совершенствуется инструментально-техническая база для проведения фотодинамического воздействия [106; 129; 150], позволяющая проводить не только поверхностное, но и интерстициальное облучение тканей [141].
Интерес к использованию света для лечения различных заболеваний неразрывно связан с одновременными достижениями в области световых технологий, пониманием оптических свойств тканей и механизмов ФДТ. Открытие уникальной способности ФС флуоресцировать в результате межуровневых переходов молекулы в возбужденном состоянии привело к появлению нескольких методов имиджинга, включая флуоресцентную визуализацию.
Явление флуоресценции стало активно изучаться в конце 60-х - начале 70-х годов прошлого столетия.
В доклинических исследованиях Lipson and Baldes продемонстрировали способность ФС селективно накапливаться в опухолевых тканях [99]. На основании этих результатов Lipson и его коллегами на базе клиники Мейо впервые был применен подход по обнаружению злокачественных новообразований посредством эндоскопической флуоресцентной визуализации [101; 102].
В течение следующих двух десятилетий возможности флуоресцентной визуализации были изучены при различных локализациях, включая рак шейки матки [94], рак легких [100; 59], опухоли головы и шеи [96], мочевой пузырь [44].
Несмотря на то, что были получены многообещающие результаты, большинство работ проводилось на небольших группах пациентов или доклинических моделях и не привели к более масштабным клиническим исследованиям.
В целом методы ФД получили широкое распространение в клинической практике лишь в конце XX вв. Определяющую роль в этом процессе сыграли синтез новых химически однородных ФС с большими показателями селективности и разработка удобных в эксплуатации спектральных оптических и других диагностических приборов [11; 32; 7; 24].
ФДТ является неинвазивным, высокоэффективным методом уничтожения патологических клеток и тканей. В настоящее время она одобрена и с успехом применяется в онкологии для лечения опухолей и предопухолевых заболеваний кожи [159; 116; 114], головы и шеи [58; 34], легкого [140; 61], пищевода [72], предстательной железы [75], головного мозга [36], мочевого пузыря [81; 131], шейки матки [80; 124], вульвы [107], полости рта [104].
Другими направлениями медицины для использования метода являются косметология [47; 69], стоматология [134; 78], офтальмология [43; 62] и гнойная хирургия [57; 67].
Надо отметить, что спектр показаний для методики ФДТ продолжает пополняться [55; 25].
Одним из основных преимуществ метода является его высокая селективность. Она связана с обязательным одновременным присутствием трех компонентов для прохождения фотодинамической реакции: ФС, молекулярного кислорода и лазерного света, ни один из которых в отдельности не является токсичным для клеток и тканей.
Независимо от достижений в области лазерных технологий, синтетической химии, нанотехнологий и фотобиологии, все еще существуют препятствия для принятия ФДТ в качестве «стандартной» терапии во многих областях медицины [111]. В первую очередь это связано с недостатком разработанных подходов по планированию и мониторингу, позволяющих гарантировать эффективность проведенного лечения на ранних сроках.
Одним из направлений для решения данных вопросов может рассматриваться фотодинамическая тераностика. Это новый медицинский подход, заключающийся в концепции сочетания визуализации и терапии с использованием препаратов (ФС), которые являются одновременно и диагностическими, и терапевтическими агентами [103]. В современную эпоху «персонализированной медицины» во многих отраслях медицины все чаще используются принципы тераностики для разработки все более эффективных схем лечения. Низкая стоимость процедуры и простота реализации привели к тому, что флуоресцентная диагностика активно применяется в многочисленных исследованиях по всему миру. Широкое применение ФДТ в различных областях медицины определяет актуальность работ, направленных на изучение механизмов фотодинамических реакций, а также отработку новых подходов к планированию и мониторингу процедуры с целью повышения терапевтической эффективности метода.
Флуоресцентная диагностика для планирования и мониторинга фотодинамической терапии
Несомненно, кроме контроля фотодинамических реакций, исследователей интересует поиск предиктивных маркеров эффективности процедуры ФДТ и связь полученных данных ФД с непосредственными и отдаленными клиническими результатами [53].
Понимание физического смысла генерации флуоресценции ФС в опухоли до терапевтического воздействия (накопление, флуоресцентная контрастность) и ее изменения в процессе ФДТ (фотовыгорание) объясняет тот факт, что именно эти параметры оцениваются и анализируются с точки зрения их связи с эффективностью ФДТ в большинстве изученных нами работ.
Описанные механизмы генерации флуоресценции позволяют по ее уровню косвенно судить о концентрации ФС в биологической ткани [11]. Оценка накопления препарата до лечения с определением величины контрастности опухоль/норма играет важную роль в определении оптимального времени начала процедуры [95; 92].
Проведение ФДТ при максимально высоком уровне флуоресцентной контрастности может не только определять эффективность повреждения опухоли за счет большого количества накопленного в ней препарата, но и обеспечивать сохранность окружающих здоровых тканей.
Особенности метаболизма, кровоснабжения опухоли и другие факторы могут варьировать от пациента к пациенту и приводить к различиям в оптимальном лекарственно-световом интервале [95]. Следовательно, оценка уровня флуоресценции до начала терапевтической процедуры в каждом конкретном случае позволит учесть индивидуальные различия и оптимизировать процедуру.
По мере прохождения фотодинамической реакции происходит необратимая потеря мощности флуоресцентного излучения (фотобличинг). Точные физические основы механизма фотовыгорания не совсем ясны. Большинство исследователей сходится во мнении, что основную роль играет молекулярный кислород, который при взаимодействии с ФС в активированном триплетном состоянии приводит к необратимым фотоокислительным модификациям и потере способности флуорофора флуоресцировать [91; 82]. С этой точки зрения регистрация фотовыгорания может служить суррогатным маркером динамики синтеза синглетного кислорода [83; 82], а, следовательно, коррелировать с эффективностью прохождения фотодинамических реакций.
Целый ряд экспериментальных работ продемонстрировал актуальность исследования флуоресцентных параметров в качестве предиктивного маркера ответа опухоли на ФДТ.
Chao Sheng и соавт. изучали кинетику фотообесцвечивания методом спектральной дозиметрии при ФДТ с применением протопорфирина IX (PpIX) [144]. В качестве модели для изучения была выбрана нормальная слизистая оболочка пищевода крыс. 30 животных опытной группы были разделены в зависимости от режима облучения (прерывный/непрерывный), плотности мощности и концентрации препарата. Результаты продемонстрировали, что скорость фотовыгорания зависела в первую очередь от способа облучения и была выше при интервальном воздействии (р = 0,0008). На основании этих данных был сделан вывод, что в «темновой» период происходит реоксигенацией тканей и усиленная генерация синглетного кислорода, при взаимодействии с которым ФС теряет способность к флуоресценции. Следовательно, параметры ФДТ, при которых происходит выраженное и быстрое фотовыгорание (в первую очередь фракционированный режим обучения), должны обеспечить высокий уровень генерации синглетного кислорода, и, соответственно, большее повреждения тканей. Кроме того, было отмечено, что график кинетики фотовыгорания имел двухфазный характер. Определялись быстрая фаза с высокой скоростью фотовыгорания, обусловленная взаимодействием с активированным кислородом, и медленная фаза, связанная, очевидно, с другими причинами. С этих позиций, по мнению исследователей, эффективным является облучение только в первом интервале, тогда как последующее воздействие не принесет пользы [144].
Эти данные, по мнению авторов, могут быть использованы для будущих проспективных дозиметрических исследований, направленных на оптимизацию ФДТ предопухолевых процессов и новообразований пищевода. К недостаткам работы можно отнести малое количество наблюдений, а также использование разных параметров плотности мощности и концентрации препарата.
В другой работе на модели пищевода Барретта крыс (n=21) была изучена взаимосвязь уровня фотовыгорания и морфологических признаков повреждения эпителия [48]. Параметры терапевтического воздействия были одинаковыми для всех животных опытной группы и включали в/в введение 5-АЛК в дозировке 200 мг / кг, лазерное излучение с длиной волны 633 нм при плотности мощности 75 мВт / см2 и плотности дозы 54 Дж / см2. Полученные данные показали, что высокие показатели фотовыгорания коррелировали с более выраженным повреждением тканей. Однако статистическая обработка результатов не могла быть проведена в связи с малой выборкой.
M. Ascencio и соавт. оценивали корреляцию параметров флуоресценции и эффективности ФДТ на самках 26 крыс линии Fisher 344 [39]. Животным внутрибрюшинно вводили клетки низкодифференцированной аденокарциномы яичника NuTu-19 с имплантацией и развитием канцероматоза на 26 сутки. В качестве ФС использовали PpIX. ФД до и после процедуры ФДТ проводили с использованием лапароскопической оптики. Морфологические изменения опухолевых очагов, полученные через сутки после воздействия, были разделены на 4 градации: от 0 (отсутствие некроза) до 4 (тотальный некроз).
Было отмечено, что все случаи полной элиминации опухоли демонстрировали высокие показатели фотовыгорания по сравнению со случаями неудовлетворительного ответа на терапию (P 0,05). Также показана прямая линейная корреляция между фотовыгоранием и степенью выраженности некрозов (R(21/4)=0.89).
Scott M.A. и соавторы, изучая возможности визуализации опухолей на тестовых моделях, продемонстрировали снижение флуоресценции PpIX при проведении фотодинамического воздействия. Выгорание ФС зависело от дозы лазерного воздействия и регистрировалось методиками оптической спектроскопии и флуоресцентной визуализации. Авторы делают вывод о необходимости проведения дальнейших исследований по корреляции фотобличинга с тканевым ответом на ФДТ и возможности использования данной технологии для определения параметров воздействия [138].
На основании полученных данных экспериментальных работ был проведен ряд клинических исследований по изучению взаимосвязи показателей флуоресценции (флуоресцентная контрастность, фотовыгорание) с результатами ФДТ.
Исследование, проведенное SC Kanick и коллегами, включило 70 пациентов с актиническим кератозом кожи, которым осуществлялось фотодинамическое терапевтическое воздействие с аппликационным ФС (5-АЛК) [86]. Облучение проводилось при плотности мощности 10 мВт/см2 в течение 8–16 минут. Измерение флуоресценции детектировали методом спектроскопии в 1-3 точках с последующим усреднением результата до введения препарата, через час после аппликации и сразу после ФДТ. В качестве суррогатного маркера эффективности проведенного лечения использовали уровень интенсивности боли по Визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и выраженность эритемы через 48–72 ч после лечения. Результаты продемонстрировали наличие специфичной для каждого пациента корреляции, наблюдаемой между концентрацией PpIX в поражениях актинического кератоза и нормальных участках кожи (r = 0,55, p 0,001), что позволяет предположить, зависимость этих показателей от особенностей конкретного пациента. Показано, что уровень концентрации PpIX до лечения сильно коррелировал (r = 0,89, p 0,001) с абсолютным снижением количества PpIX, которое наблюдалось после лечения. При анализе взаимосвязи уровня флуоресценции PpIX и боли, отмеченной в день лечения, корреляции не выявлено (r = 0,17, р 0,57). Однако концентрация PpIX, измеренная в день лечения, являлась мощным предиктором боли (p 0,046) и эритемы (p 0,045), возникающих через 48-72 часа после лечения. Таким образом, была показана прогностическая значимость уровня флуоресценции ФС, как возможного предиктивного маркера эффективности. Различия в уровнях флуоресценции среди пациентов доказывают необходимость индивидуальной оптической дозиметрии. Корреляция между флуоресцентной контрастностью и последующим фотовыгоранием определяет необходимость обязательного анализа обоих параметров.
Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика: процедура, описание методики
ФДТ – многокомпонентный метод лечения, эффективность которого зависит от внешних факторов (уровень внешней освещенности), технических особенностей оборудования (качество световодов, стабильность работы источника света), состояния поверхности опухоли (наличие изъязвления, «корочки», геморрагического компонента) и основных «входящих» параметров воздействия (дозировка ФС и плотность мощности светового воздействия). Учитывая данные особенности, адекватный анализ полученных результатов возможен только в условиях максимальной унификации процедуры лазерного воздействия. В соответствии с существующими методическими рекомендациями [26; 28] нами была разработана стандартизированная методика проведения сеанса клинической ФДТ. Это позволило минимизировать влияние на эффективность процедуры различных факторов. Для выявления предиктивных и прогностических характеристик параметров флуоресценции были разработаны унифицированные протоколы проведения ФД. Описанные ниже диагностические и терапевтические методики применялись в качестве стандартных у всех пациентов. На рисунке 11 изображен общий порядок проведения ФДТ и ФД. Все процедуры ФДТ и ФД проводились в специально оборудованных помещениях в соответствии с требованиями «Санитарных норм и правил устройства и эксплуатации лазеров» № 5804-91, и при соблюдении техники безопасности.
Унифицированный подход к процедуре лазерного воздействия позволил адекватно анализировать взаимосвязь эффективности процедуры и данных ФД за счет исключения влияния различных параметров светового воздействия. Выбранные значения плотности мощности равные 0,30 Вт/см2 (0,28-0,32 Вт/см2), по нашему опыту, являются оптимальными для использования в клинике [2; 74]. Увеличение значения данного параметра чаще сопровождается более выраженным болевым синдромом во время проведения процедуры у пациентов (средние значения болевого порога 0,5Вт/см2), а возникающие при этом гипертермические эффекты вносят неопределенный вклад в эффективность и косметические результаты ФДТ. Меньшие значения плотности мощности приводят к увеличению времени проведения процедуры, что негативно воспринимается пациентами и увеличивает нагрузку на медицинский персонал. Показатели плотности дозы часто определяются эмпирически и могут существенно варьировать в зависимости от клинической ситуации и собственного опыта специалиста. На основании наших данных и данных литературных источников, выбранное значение плотности дозы 200 Дж/см2 является достаточным для полного разрушения опухоли в случае отобранной благоприятной группы (базальноклеточный рак, толщина до 10 мм и диаметр до 50 мм), не ухудшая при этом косметические результаты лечения [2; 74].
На этапе подготовки пациента к процедурам ФДТ и ФД проводилась проверка наличия полного перечня обследований из гл. 2.3 и подписанного ИС. Стандартная премедикация перед введением пациенту ФС включала внутримышечную инъекцию 1,0 мл Хлоропирамина. Для проведения клинических исследований использовали препарат Хлорина E6 «Фотодитазин» (регистрационное удостоверение №ЛС-001246, «Вета-грант», Москва, Россия) из расчета 1 мг/кг массы тела пациента, в/в капельно в течение 30 минут на 200 мл физиологического раствора в защищенном от света флаконе (для исключения разрушения препарата под воздействием интенсивного дневного света). Пациенту требовалось соблюдать световой режим (нахождение в затемненном помещении с плотными шторами и минимальным уровнем освещения, отсутствие прогулок в светлое время суток, использование закрытой одежды, солнцезащитных очков, ограничение просмотра телевизионных передач и чтения), начиная с начала введения ФС и в течение последующих 2 суток. Поверхность опухоли очищалась от геморрагических «корочек» после биопсии или вследствие естественного изъязвления опухоли (для предотвращения поглощения фотонов данными структурами). Для этого использовались аппликации раствора 3% перекиси водорода на 2 часа. Кроме того, таким образом достигался антисептический эффект, и, возможно, увеличение оксигенации поверхностных слоев опухоли. Выполнялось фотодокументирование патологического очага с занесением изображения в формате jpeg в цифровую базу данных. Оконтуривание предполагаемого поля лазерного воздействия проводилось с захватом окружающих здоровых тканей на расстояние равное плюс 5 мм от видимой границы опухолевого поражения.
ФД для оценки и уточнения границ опухолевого поражения и определения флуоресцентной контрастности (накопления ФС в опухоли в сравнении со здоровой кожей) последовательно выполнялась методом поверхностной флуоресцентной визуализации с использованием ФВС «Флуовизор» и методом лазерной электронной спектроскопии на приборе ЛЭСА-01-Биоспек. В соответствии с фармакокинетикой Фотодитазина процедура ФД проводилась через 2 часа после завершения введения препарата непосредственно перед проведением ФДТ [160].
Проведение флуоресцентной визуализации показано: в ходе первичной диагностики для оценки распространенности патологического процесса и навигации биопсии; в ходе проведения ФДТ при опухолевой патологии для уточнения полей облучения и мониторинга эффективности процедуры в целях оптимизации режимов лазерного воздействия и прогноза результатов лечения; в ходе хирургического лечения опухолевой патологии для уточнения хирургического отступа и контроля адекватности резекции.
Противопоказаниями к флуоресцентной визуализации являются: повышенная чувствительность и непереносимость препаратов, используемых в качестве экзогенных флуорофоров; противопоказания к базовой процедуре (ФДТ, биопсии, хирургии и т.д.) в целях которых выполняется ФДД;
Ограничениями для использования флуоресцентной визуализации: невозможность подведения зондирующего излучения к объекту; длина волны источника диагностического излучения и характеристики фильтров позволяют использование данной системы только с ФС хлоринового ряда, либо препаратами другой группы, поглощение и флуоресценция которых соответствует параметрам установки.
Лазерная электронная спектроскопия
При сроках наблюдения от 1,5 до 6,8 лет, и медиане наблюдения 3,9 года процент рецидивов составил 3,4% (2/59) и 5.9% (3/51) в группах high-FC и low-FC соответственно. Различия между группами не достигли статистически значимой разницы из-за малого количества неблагоприятных событий (5 рецидивов на общую группу), точный критерий Фишера p = 0.661 (Рисунок 36).
Полученные данные показали потенциальную предиктивную роль FC в отношении отдаленных результатов. Отсутствие статистически значимых различий в группах, вероятно, связано с малым числом рецидивов, вследствие высокой эффективности разработанной методики ФДТ и клинически обоснованного отбора пациентов на проведение данной процедуры (в общей подгруппе отмечено всего 5 рецидивов на 110 наблюдений). Необходимо продолжить клинические исследования роли FC, измеренной при спектроскопии.
При сроках наблюдения от 1,5 до 6,8 лет, и медиане наблюдения 3,9 года процент рецидивов составил 4,2% (3/72) и 5,3% (2/38) в группах high-dFC и low-dFC соответственно. Различия между группами не достигли статистической значимости, точный критерий Фишера: p = 1.00 (рисунок 37). Рисунок 37 – Анализ рецидивов в зависимости от dFC Измерение ЛЭСА, медиана наблюдения 3,9 года, n=110, точный критерий Фишера: p = 1.00.
С учетом полученных данных роль dFC, измеренной при спектроскопии, нуждается в проведении дальнейших исследований.
Таким образом, результаты исследования продемонстрировали наличие корреляции FC и dFC, измеренными с помощью ФВС, с непосредственными и отдаленными результатами ФДТ. При этом отмечено, что наиболее благоприятный прогноз отмечался у пациентов с сочетанием high-FC 1,1 и high-dFC 16,7% (n=142). В данной подгруппе было зарегистрировано 93,7% (133/142) полных ответов и, в случае достижения полного ответа, 97% (129/133) пациентов наблюдались без рецидива в сроки от 1,5 до 6,8 лет, и медиане наблюдения 3,9 года.
С учетом полученных данных, FC и dFC представляются перспективными для разработки подходов по индивидуализации ФДТ. Следовательно, оба параметра флуоресценции должны учитываться при планировании и мониторинге самой процедуры и динамического наблюдения.
Однако следует помнить, что показатели флуоресценции лишь косвенно отражают концентрацию ФС в ткани и эффективность протекания фотодинамических реакций. В связи с этим, необходима разработка комплексных подходов для более точного планирования и мониторинга ФДТ (ОКТ, оценка оксигенации и др.).
Зависимость эффективности ФДТ от параметров флуоресценции, определенных методом лазерной спектроскопии (ЛЭСА) не достигла статистически значимых различий в подгруппах и нуждается в проведении дополнительных исследований.