Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике, инновационных технологиях в лечении инфертильных мужчин с эндокринопатиями и тяжелыми нарушениями сперматогенеза 45
1.1 Этиопатогенетические и клинико-диагностические аспекты мужского бесплодия при азооспермии 45
1.2 Диагностика типов азооспермии 50
1.2.1 Электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов 50
1.2.2 Исследование синаптонемных комплексов сперматоцитов I порядка мужчин с азооспермией 52
1.3 Влияние избыточной массы тела и ожирения на мужскую фертильность. Методы исследования фертильности при эндокринопатиях и тяжелых нарушениях сперматогенеза 53
1.3.1 Оценка функциональной зрелости сперматозоидов при первичном исследовании эякулята 55
1.4 Методы обнаружения сперматозоидов при азооспермии 56
1.4.1 Критерии успеха инвазивных манипуляций на яичках. Прогноз получения сперматозоидов до операции 59
1.4.2 Предоперационная гормональная терапия 64
1.5 Исходы программ ЭКО-ИКСИ при мужском факторе бесплодия, обусловленном разными типами азооспермий 66
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных мужчин с азооспермией 70
2.1 Динамика спермиологических показателей бесплодных мужчин, обратившихся в отделение ВРТ в период 2009 – 2016 гг 70
2.2 Клиническая характеристика обследованных мужчин с азооспермией 71
Глава 3. Оценка эффективности лабораторно-инструментальных методов исследования репродуктивной функции мужчин с азооспермией 88
3.1 Результаты гормонального скрининга 88
3.2 Результаты микробиологического исследования 94
3.3 Результаты молекулярно-генетического исследования 97
3.4 Результаты использования различных методов экстракции сперматозоидов 105
3.5 Результаты гистологического исследования биоптатов гонад 107
3.5.1 Результаты гистологического исследования материала яичек в зависимости от наличия и типов генетических полиморфизмов 119
3.6 Результаты электронно-микроскопического исследования сперматозоидов 122
3.7 Результаты цитогенетического исследования синаптонемных комплексов сперматоцитов I порядка 135
3.8 Предикторы экстракции сперматозоидов при азооспермии 157
Глава 4. Результаты мониторинга здоровья мужчин с синдромом Кляйнфельтера 175
Глава 5. Результаты исследований бесплодных мужчин с избыточной массой тела и ожирением 186
5.1 Клиническая характеристика мужчин с избыточной массой тела и ожирением 186
5.2 Спермиологические характеристики бесплодных мужчин с различным индексом массы тела (ИМТ) 189
5.2.1 Влияние ИМТ на ультраструктуры сперматозоидов 191
5.3 Результаты исследования фрагментации ДНК сперматозоидов бесплодных мужчин с различным ИМТ 196
5.4 Функциональная зрелость сперматозоидов при первичной оценке эякулята у бесплодных мужчин с различным ИМТ 197
Глава 6. Эффективность персонализированного лечения и реабилитации репродуктивной функции мужчин с эндокринопатиями и тяжелыми нарушениями сперматогенеза методами ВРТ 205
6.1 Эффективность лечения различных типов азооспермии 205
6.1.1 Исходы различных методик получения сперматозоидов у мужчин с азооспермией, эффективность ВРТ 205
6.1.2 Влияние носительства мутаций AZF региона Y-хромосомы, полиморфизмов генов СFTR и AR на ультраструктурные параметры сперматозоидов и связь с частотой наступления беременности 226
6.2 Исходы лечения бесплодия методами ВРТ мужчин с различным ИМТ 234
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 243
Заключение 268
Выводы 275
Практические рекомендации 278
Список сокращений 281
Список литературы 284
- Этиопатогенетические и клинико-диагностические аспекты мужского бесплодия при азооспермии
- Результаты гормонального скрининга
- Предикторы экстракции сперматозоидов при азооспермии
- Исходы лечения бесплодия методами ВРТ мужчин с различным ИМТ
Этиопатогенетические и клинико-диагностические аспекты мужского бесплодия при азооспермии
Андрологические аспекты бесплодного брака в условиях сложившегося в Российской Федерации демографического провала обсуждаются с позиций нерешенной медико-социальной проблемы [28]. Диссонанс ведения МБ обусловлен отсутствием четких представлений об этиологии и патогенезе его отдельных форм, низкой эффективностью лечебно-диагностических подходов одновременно с констатацией потребности в расширении спектра лабораторно-инструментальных методов исследования состояния органов репродуктивной системы. Азооспермия, представляющая наиболее тяжелую форму патозооспермии за счет отсутствия сперматозоидов в эякуляте (при исследовании семенной жидкости после центрифугирования не менее чем 2 раза), выявляется в популяции у 1% мужского населения и 10-15% с бесплодием [123,141,173,346,421].
Различают обструктивную (ОА) - инкреторную, необструктивную (НОА) - секреторную формы азооспермии и их сочетание. Нарушение проходимости семявыносящих протоков при ОА может быть обусловлено травмой, урогенитальными инфекциями, операциями на органах мошонки, генетическими синдромами (муковисцидозом) [152,176,265,289]. НОА диагностируется при нарушении созревания или отсутствии сперматозоидов в ткани яичка у 10% бесплодных мужчин, тестикулярной недостаточности, причинами которой могут быть генетические нарушения (аномалии половых хромосом, транслокации и мутации в AZF-зоне Y-хромосомы), крипторхизм, воздействие репротоксикантов - радиоактивного облучения, химиотерапии и отравления токсинами [174,219,412]. Фактор обструкции семявыносящих протоков интра- и/или экстратестикулярной локализациии, отсутствие/снижение продукции или должного созревания сперматозоидов формируют сочетанную форму азооспермии.
Генетические факторы причисляют к распространенным причинам дисфункции органов мужской репродуктивной системы [54,104,176,253,304].
Изменение морфо–функциональных свойств сперматозоидов и их генома является следствием нарушений на любом из этапов сперматогенеза, обусловленных наследственными и экзогенными факторами [70,242].
Сперматогенез представляет собой сложный многоэтапный процесс, под контролем каскада генов, индуцирующих пролиферацию сперматогониев, инициацию и завершение делений мейоза, дифференцировку сперматид в сперматозоиды (спермиогенез) [444]. Уязвимость сложного и многоэтапного процесса образования половых клеток на фоне различных ХА и генетических мутаций заключается в выраженном угнетении и блоке сперматогенеза, дисморфогенезе гамет и их фертилизационных (оплодотворяющих) свойств [40,107,109,200,413].
Микроделеции Y-хромосомы (в субрегионах AZFa, AZFb и AZFс) занимают второе место в спектре всех генетических причин МБ (после нарушений кариотипа), встречаются в 10-15% случаев азооспермии и 5-10% олигозооспермии тяжелой степени, изолированно и сочетанно [32].
По кумулятивным данным [116], частота мутаций гена AZF у бесплодных мужчин составляет 3,5%. Вариабельность показателей связывают с этнической неоднородностью выборок и методов исследований [116]. Наиболее часто микроделеции обнаруживают в субрегионе AZFc (до 72%) [116], реже – AZFb (15–16%) и AZFa (5–6%), комбинация – в 14–17% [32]. У большинства мужчин с микроделециями AZF-локуса верифицируется первичное бесплодие, в 80– 85% – азооспермия [115,366].
Локус AZF содержит большое количество генов, избирательно регулирующих сперматогенную активность – от легкого снижения до полного отсутствия половых клеток в семенных канальцах [283]. Выявление делеций субрегиона AZFa, «утрата» генов которого – UTY, USP9Y и DBY блокирует созревание клеток сперматогенного ряда, значимо при обследовании бесплодных мужчин [76,408]. «Полную» делецию AZFb-субрегиона с отсутствием маркеров sY127 и sY134 связывают с отрицательным прогнозом для извлечения сперматозоидов при микро-ТЕСЕ [98]. Менее тяжелыми в отношении реализации репродуктивной функции являются делеции региона AZFc (75–80% от всех типов «полных» выпадений), одного из наиболее «динамичных» в геноме человека [20,176,404]. Влияние частичных AZFc-делеций (gr/gr, b1/b3, b2/b3, b3/b4 и др.) и их подтипов на сперматогенез (от азоо- до нормозооспермии) и фертильность дискутируется – от снижения концентрации сперматозоидов и нарушений фертильности до отрицания подобной взаимосвязи [39,310].
По одним данным, b2/b3 (sY1191) и gr/gr (sY1291) делеции встречаются у репродуктивно здоровых мужчин в китайской популяции; b1/b2, b1/b3 и sY1291, sY1197 варианты могут быть факторами риска дисфункции сперматогенеза [310]. В ряде исследований, включая мета-анализ более чем 12 000 мужчин, представлены доказательства ассоциации делеции gr/gr с нарушением сперматогенеза [48,207,308]: снижением количества и качества гамет [467]. Связь между делециями gr/gr и бесплодием варьирует в зависимости от этнического и географического региона, с наибольшей ассоциацией в европеоидных выборках [48].
Значимость делеций b2/b3 как индуктора ухудшения сперматогенеза остается неуточненной [308]. Сообщается о снижении качества сперматозоидов, их связи с азоо- и олигозооспермией [207,308,467], особенно – в марокканской и ханьской популяциях [39,68,424]. Другие авторы указывают на отсутствие такой ассоциации [146].
Для делеции b2/b4 субрегиона AZFc высокоспецифичны два маркера: sY254 и sY255 и утрата всех копий гена DAZ (Deleted in Azoospermia, гены, делетированные при азооспермии) [68,77].
Патогенетическая и клиническая значимость влияния частичных AZFc-делеций на клинические и/или гормональные особенности, сперматогенные «фенотипы» и репродуктивную функцию остаются недостаточно изученными областями молекулярной андрологии [39,109,316].
Мутации в гене CFTR (около 250 из более чем 1800) связывают с нарушением сперматогенеза и/или оплодотворяющей способности гамет при азооспермии или олигозооспермии [33,55,105,143]. Частота отдельных полиморфизмов гена муковисцидоза при МБ составляет 12% (delF508 и 5Т(IVS8-5T)), 5Т-аллельного варианта – в полтора-два раза чаще популяционной встречаемости [34,219]. По другим данным [2], носительство мутантных полиморфизмов гена CFTR имеют 14,3% мужчин с НОА и 17,5% олигоспермией.
Делеции в гене андрогенового рецептора AR, локализованного на длинном плече Х хромосомы в локусе q11-12, кодирующем белок, транскрипционный фактор из 919 аминокислотных остатков, сопряжены с невозможностью попадания андрогенов в клетку. Обобщение мнений ряда исследователей представлено Черных В.Б. и соавт. [2], указавших на негативное влияние на сперматогенез «длинных» и «коротких» CAG-повторов гена AR и его роль в снижении фертильности мужчин.
Понимание патофизиологии генетических заболеваний в сочетании с достижениями в области репродуктивной медицины способствовали изменению перспектив биологического отцовства у больных с азооспермией.
Распространенность синдрома Кляйнфельтера (СК) – наиболее тяжелой формы первичного мужского гипергонадотропного гипогонадизма в популяции варьирует (от 1/500 до 1/1000) и встречается в 10-12% при азооспермии [247,437,447].
Генотипы при СК: у большинства мужчин кариотип 47,XXY,– мозаицизм (46,XY/47,XXY) отмечен в 3 – 20%, с высокой частотой дисомных гамет (8,09 % против 0,11 % – в контроле) [2,247]. Сложности ранней коррекции андрогендефицитного состояния при СК – резкого снижения уровней ингибина В, Тест и инсулиноподобного фактора-3 (одна из его функций – инициация перемещения яичек в мошонку) на фоне гипергонадотропного состояния предопределены запоздалой диагностикой заболевания – только в 25% до наступления половой зрелости [53,62,112,119]. Именно в период полового созревания апоптотическая гибель герминативных клеток и сустентоцитов отражается на уменьшении объема яичек (до 2-4 мл) с нарушением сперматогенеза до азоо-, иногда – криптозооспермии и угнетении их эндокринной функции [43,248]. Гетерогенность фенотипа мужчин с СК ввиду вариабельности степени андрогенного дефицита реализуется в сопутствующих наличию дополнительной Х-хромосомы эндокринных проявлениях: ожирении, гинекомастии, сахарном диабете, нарушении функции щитовидной железы, болях в спине и костях [16,17,119,453].
Варианты соматической дисморфологии, менее значительной при немозаичных фенотипах заболевания, объясняются генетическими стигмами дефицита андрогенов и чувствительности к ним рецепторов [247,293].
Представления об абсолютном бесплодии мужчин с немозаичной формой СК (47,XXY) сменились доказательствами наличия фокусов «незавершенного» сперматогенеза на фоне обширных полей клеток Лейдига и гиалинизированных семенных канальцев [13,170,287,437]. Причины разрушения зародышевых половых клеток (у большинства юношей до 14 лет) связывают с недостаточной инактивацией Х-хромосомы, нарушением регуляции апоптоза клеток Сертоли и Лейдига [229,463].
Результаты гормонального скрининга
В зависимости от степени поражения гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси/системы (ГТ-ГФ-ГО) выделяли: гипергонадотропное состояние - у 58,1% мужчин с НОА и 3,8% - со смешанной азооспермией (р 0,001); гипогонадотропное - у 7,6% и 17,7% представителей групп соответственно.
Нормогонадотропное состояние имело место у всех мужчин с ОА (100,0%), 78,5% - со смешанной азооспермией и трети - с НОА (р 0,001).
Распределение вариантов функционального состояния гонад в зависимости от типов азооспермии представлено на Рисунке 3.2.
Нормальную функцию яичек чаще отмечали у мужчин с ОА (81,6%), каждого пятого с НОА (18,1%, р 0,001) и 68,4% - смешанной азооспермией. Гипогонадизм был выявлен у большинства мужчин с НОА (81,9%), трети - со смешанной азооспермией (31,6%, р 0,001) и реже всего -ОА(18,4%)(р 0,001).
Особенности функциональной активности репродуктивной системы бесплодных мужчин представлены в Таблице 3.1.
При гипергонадотропном (чаще изолированной форме по ФСГ или ЛГ) состоянии нормальная функция яичек была отмечена только у 21% мужчин с НОА, гипогонадизм – 37,1% с НОА и 3,8% - со смешанной азооспермией (p 0,001). Пониженный уровень гонадотропинов, сопровождающийся нормальной тестикулярной функцией, был характерен только для 2,9% мужчин с НОА, гипогонадизм – встречался в 17,7% при смешанной азооспермии и 4,8% – НОА. Гипогонадизм при нормальном уровне гонадотропинов был выявлен у 14,9% мужчин с азооспермией. Нормальная тестикулярная функция при нормальном уровне гонадотропинов отличала подавляющее большинство мужчин с ОА (81,6%)(p 0,001) и смешанной азооспермией (68,4%). В группе с НОА частота эугонадизма была наименьшей (18,1%).
Объемные характеристики гонад представлены в Таблице 3.2.
Гипотрофия одного яичка встречалась у 22,8% мужчин со смешанной азооспермией, вдвое реже – при НОА (12,4%), обоих – у 46,7% мужчин с НОА, четверти – со смешанной азооспермией и 10,5% – с ОА (p 0,001). Гипоплазию яичек выявляли только в группе с НОА (26,7%). Суммарный показатель меньшего в сравнении с нормой объема яичек выявлен: у половины мужчин с НОА и смешанной азооспермии (54,8%) и 10,5% – с ОА (p 0,001). Монорхизм имел место у 8,9% мужчин со смешанной азооспермией, в пяти из семи случаев объем соответствовал нормативным значениям, в двух – отмечали гипотрофию единственного яичка.
Данные о среднем объеме яичек представлены в Таблице 3.3. Средний объем яичек в зависимости от генеза азооспермии варьировал: наименьший выявлен в группе с НОА (p=0,03).
Суммация данных об объеме яичек представлена в Таблице 3.4.
Нормальный объем яичек выявлен у 89,5% мужчин с ОА, половины – со смешанной азооспермией (p 0,001) и только 14,3% - с НОА.
Данные исследования эякулята мужчин с азооспермией представлены в Таблице 3.5.
Содержание в эякуляте мужчин с НОА цитрата, фруктозы и -гликозидазы оказалось выше в сравнении с показателями мужчин с обструктивным генезом азооспермии (p 0,001).
Данные исследования функционального состояния гипофиза и мужских гонад представлены в Таблице 3.6.
Средний уровень ФСГ при НОА оказался статистически значимо больше, чем в группах с ОА и смешанной азооспермией, отражая высокую частоту гипергонадотропной формы гипогонадизма (p=0,005 и p=0,07).
Уровень ЛГ у мужчин с НОА также резко контрастировал с показателями представителей остальных групп (p=0,025 и p=0,006).
Показатель ингибина В при НОА оказался резко снижен (p 0,001), вдвое больше – при смешанной азооспермии и практически в четыре – ОА.
Уровень Тестобщ, Тестсв и ГСПГ в группах с азооспермией статистически значимо не отличался, биодоступного тестостерона (Тестбио) – при НОА оказался ниже, чем в остальных группах (p 0,001 и p=0,009).
Средние значения пролактина у всех мужчин с азооспермией были в пределах нормативных, как и эстрадиола, несмотря на несколько большую величину при НОА.
Соотношение Тестобщ/E2 в группе с НОА оказалось наименьшим, подтверждая выраженность андрогендефицитного состояния.
Предикторы экстракции сперматозоидов при азооспермии
Наличие нормального тестикулярного биоптата имело место у 40,7% представителей с ОА и эффективной экстракцией сперматозоидов при ТЕСЕ/ПЕСА. Заключение о гипосперматогенезе встречалось у 96,9% мужчин со смешанной азооспермией, независимо от эффективности тестикулярных пункций. Показатель встречаемости гипосперматогенеза у мужчин с положительным результатом исходов биопсий гонад методами микро-ТЕСЕ и ТЕСЕ/ПЕСА при НОА и ОА составил 64,5% - в полтора раза меньше, чем при смешанной азооспермии (93,8%)(р 0,001). Верификация данного гистологического диагноза состоялась у половины представителей с НОА и неэффективными результатами микро-ТЕСЕ (47,3%). Остановку развития герминогенных клеток отмечали несколько чаще при неэффективных пункциях тестикул (36,4% против 24,2%). Констатация СКС при положительных результатах микро-ТЕСЕ объясняется мозаичным характером спермиогенеза (6,1% против 3,6%). Гиалинизация семенных канальцев определяла неэффективность биопсий при НОА (12,7%).
Анализ влияния вариантов полиморфизмов генов AZF, CFTR и AR на вероятность извлечения сперматозоидов из яичка/ек в выборке мужчин с азооспермией представлен на Рисунке 3.62.
Попытки экстракции сперматозоидов при пункции тестикул (микроТЕСЕ) у носителей мутаций локусов AZFb/b,c оказались безуспешными (16,7%). Среди представителей с AZFc-делециями пригодные для ВРТ сперматозоиды были получены: при НОА - в 18,2%, смешанной азооспермии - 6,2%. Отсутствие сперматозоидов в пунктате констатировали у 10,9% мужчин с НОА. При сочетании носительства AZFc-делеций с полиморфизмами CFTR у мужчин со смешанной азооспермией результативность пункций тестикул составила 18,8%, что вдвое больше в сравнении с остальными группами (9,6%). Показатель неэффективности методики микроТЕСЕ при НОА составил 5,5%. Констатация выявления сперматозоидов при AZF-делециях в сумме значимо не отличалась от их встречаемости при неэффективных пункциях тестикул (27,3% против 32,7%). Представителей с мутантными аллелями гена AR отличало отсутствие сперматозоидов в 21,4% образцов биопсий при азооспермии смешанного генеза. Отрицательный результат пункций отмечен у 5,1% мужчин с ОА.
Итоги экстракции сперматозоидов в зависимости от результатов молекулярно-генетического статуса представлены на Рисунке 3.63.
При ОА наличие «опасных» генетических аллелей не влияло на результативность получения сперматозоидов – обнаружены у 15,2%, смешанной азооспермии – показатель экстракции оказался больше в 1,7 раза. В группе с НОА вероятность их выявления при пункции яичек оказалась сопоставима с частотой отрицательных попыток (37,8% в среднем).
Результаты анализа частоты успешной экстракции сперматозоидов методами микро-ТЕСЕ и TEСE/ПEСА в зависимости от различных параметров состояния репродуктивной системы мужчин с азооспермией представлены в Таблице 3.23.
Поиск предикторов эффективной экстракции сперматозоидов из яичка/ек показал отсутствие статистически значимых различий показателей ФСГ, ЛГ, ингибина В, Тест, эстрадиола и их соотношения, объема яичек в группах с результативными и безуспешными попытками манипуляций, как и в отношении наличия микроделеций локуса AZFc, мутантных полиморфизмов CFTR, их сочетания, AR-повторов.
Вероятность выявления сперматозоидов определяло наличие гипосперматогенеза (72,0% и 27,9%, Хи-квадрат – 19,4, p 0,01, коэффициент сопряженности Пирсона – связь средней силы – 0,33), негативный результат возрастал при заключении об «остановке развития герминогенных клеток» – при обратном соотношении (28,6% и 71,4%, Хи-квадрат – 16,3, p 0,01, коэффициент сопряженности Пирсона – связь средней силы – 0,3).
Назначение медикаментозной терапии преследовало целью стимуляцию сперматогенеза: препаратами ХГЧ (прегнил 1500 МЕ 2 раза в неделю внутримышечно на 3-6 месяцев), ИА (анастрозол 1 мг – по 1 таблетке 1 раз в сутки на 6 мес), рФСГ (Гонал Ф, МЕРК, Германия) – через день по 75МЕ, его комбинацией с ХГЧ – 1500 МЕ дважды в неделю).
Одновременно осуществляли метаболическую и антиоксидантную терапию (карнитон 1000 мг 2 раза в день, препараты цинка, мексидол 5,0 мл внутримышечно 1 раз в день первые 10 дней каждого месяца вплоть до оперативного извлечения сперматозоидов). Контроль уровня ФСГ и Тест общ позволял корригировать дозу препаратов. Повторную оценку уровня гонадотропинов проводили через 4-6 месяцев после лечения.
Эффективность медикаментозного этапа (выявление сперматозоидов) подтверждена статистически: (63,2% и 24,2%, Хи-квадрат – 30,6, p 0,01, коэффициент сопряженности Пирсона – связь средней силы – 0,3).
Влияние дооперационной медикаментозной подготовки на стимуляцию сперматогенеза в гонадах реализовалось в некотором снижении уровня ФСГ (Таблица 3.24).
Исходом медикаментозной коррекции тестикулярной недостаточности стало возрастание значения индекса соотношения Тестобщ к эстрадиолу (p 0,05) на фоне изменения содержания исследуемых гормонов с некоторым возрастанием андрогенной фракции (p 0,001).
Результаты гормонального исследования (оценка состояния ГТ-ГФ-гонадной системы) показали:
гипергонадотропное состояние выявляли чаще при НОА (58,1%) и у 3,8% мужчин со смешанной азооспермией; гипогонадотропное – у 7,6% и 17,7% соответственно; нормогонадотропное – всех с ОА (100,0%), 78,5% – со смешанной азооспермией и трети – НОА;
типы нарушений тестикулярной функций: нормальная функция яичек – чаще при ОА (81,6% против 68,4% у мужчин со смешанной азооспермией и 18,1% – НОА); гипогонадизм – 81,9% мужчин с НОА, трети – со смешанной азооспермией (31,6%), реже всего – при ОА (18,4%);
при гипергонадотропном состоянии (изолированной форме по ФСГ или ЛГ) нормальная функция яичек встречалась у 21% мужчин с НОА, гипогонадизм – 37,1% с НОА и 3,8% – смешанной азооспермией;
гипогонадотропное состояние с нормальной функция яичек – только у 2,9% мужчин с НОА, гипогонадизмом – преобладало при смешанной азооспермии (17,7% против 4,8%);
нормогонадотропное состояние в сочетании с гипогонадизмом определено у 14,9% мужчин с азооспермией;
гипотрофия одного яичка выявлена в 22,8%, обоих – у 46,7% мужчин с НОА, четверти – со смешанной азооспермией и 10,5% – ОА. Гипоплазия яичек встречалась только при НОА – 26,7%. Суммарный показатель уменьшения объема яичек при НОА и смешанной азооспермии составил 54,8%, ОА – 10,5%;
нормальный объем яичек выявлен у 89,5% мужчин с ОА, половины – со смешанной азооспермией и 14,3% – НОА;
по результатам гормонального скрининга: наиболее высокие показатели ФСГ и ЛГ выявлены при НОА (гипергонадотропная форма гипогонадизма); резкое снижение уровня ингибина В – вдвое больше – при смешанной азооспермии, в четыре раза – ОА;
снижение при НОА среднего уровня биодоступного тестостерона, при сопоставимых показателях Тестобщ и Тест свободного;
высокие показатели инфекционно-воспалительной заболеваемости мужчин с азооспермией: анаэробные инфекты в диагностически значимых титрах – у четверти мужчин со смешанной азооспермией, 13,2% – ОА, 5,7% – НОА; микоплазменной инфекции – чаще при НОА (10,5%), уреаплазменной – при смешанной азооспермии (29,1%), как и ВПГ 2 типа – втрое в сравнении с остальными типами (12,7% против 4,8%);
бактериология эякулята/секрета предстательной железы мужчин с азооспермией показала ее инфицирование в 42,1% при ОА, 27,6% – НОА, 37,9% – смешанном варианте; спектр выделяемой флоры – преобладание энтерококка при ОА (27,6%) вдвое больше, чем других типах азооспермии (13,9% в среднем); кишечной палочки – 18,4% и 10,7% соответственно;
текущее обострение хронического простатита выявлено у 10,4% представителей с ОА и 7,8% – со смешанной азооспермией, преимущественно за счет инфектов энтеральной группы;
микробная контаминация эякулята и секрета простаты преобладала при ОА; лейко- и бактериоспермия у 27,7% мужчин с ОА и смешанной азооспермией;
результаты молекулярно-генетического исследования мужчин с азооспермией: хромосомный полиморфизм (10,4%), наличие немозаичной формы СК (кариотип 47,XXY) у шести мужчин (5,7%) с НОА при суммарном количестве числовых и структурных аномалий хромосом в 16,1%. Микроделеции в локусе AZFс выявлены у 14,2% мужчин с азооспермией, AZFb/b,c – только при НОА (8,6%);
микроделеции в AZF регионе выявлены: при НОА – в 25,7%, смешанной азооспермии – 11,4%; частичные – в 19% и 11,4% соответственно; полные – у 6,7% мужчин с НОА (AZFb/b,c – 2,8% и AZFc – 3,8%); удельный вес AZFc sY 1192 – при НОА оказался в полтора раза больше (8,6% против 5,1% при смешанной азооспермии);
микроделеции AZFc 1291 при НОА встречались в 4,8%, в два раза меньше – при смешанной азооспермии (2,5%). Мутации в регионе AZFc 254, 255 определены только при НОА – в 3,8%, AZFb – 2,9%.
Мутации в регионах AZFb,c – частичные и множественные (5,7%) встречались только в группе с НОА;
полиморфизмы гена CFTR при смешанной азооспермии выявляли чаще (19,0%) (7Т/9Т – 16,5%), чем с другими типами (9,6%);
частота мутаций в локусе AZFc – 14,2% при НОА и смешанной азооспермии, AZFb или AZFb,c – 8,6% при НОА;
встречаемость СAG полиморфизмов в гене AR составила 3,8% – у представителей с НОА и смешанной азооспермией;
суммарная частота аномальных генетических полиморфизмов: 11,8% при ОА и 35,6% – в остальных группах;
соотношение объема яичек и носительства мутантных генетических полиморфизмов:
Исходы лечения бесплодия методами ВРТ мужчин с различным ИМТ
Обращение для лечения бесплодия в браке в программы ЭКО-ИКСИ у мужчин было обусловлено рекомендательным характером (вследствие аномальных результатов спермиологического исследования, высокого ИТ, низкой частоты оплодотворения в предшествующих протоколах - 50,0% и менее) (Рисунок 6.15).
Среди пар, вступивших в программу ЭКО-ИКСИ, каждая пятая (21,4%) не имела абсолютных показаний к искусственному оплодотворению -решение было продиктовано желанием более быстрого достижения результатов как альтернативы курсам консервативной терапии. В программу ЭКО вступили: 11,4% пар, ИМТ мужчин в которых соответствовал нормальному весу, в полтора раза больше - с ИзбМТ и ожирением (18,9%, р 0,001). К оплодотворению единичными сперматозоидами - метод ИКСИ -в выборке прибегали чаще: при нормовесности каждого пятого, четверти - с ИзбМТ и трети - с ожирением. Потребность в ИКСИ при ожирении мужчины возникала в полтора раза чаще, чем ЭКО (18,4% против 32,4%).
Среднее количество полученных ооцитов варьировало без статистически значимых различий по группам, оплодотворившихся – оказалось наибольшим в отсутствие ИзбМТ и ожирения (p 0,05). Частота оплодотворения статистически значимых отличий по группам не имела. Частота эмбрионов высокого качества на 3-е сутки была сопоставимой и не зависела от ИМТ мужчин, несмотря на большие значения параметра при нормовесности.
Анализ корреляционных взаимоотношений показал наличие слабой, но статистически значимой отрицательной корреляции ИТ с количеством оплодотворившихся ооцитов (r=-0,11, p=0,04), ИФ ДНК гамет с количеством бластоцист высокого качества (r=-0,14, p=0,04 и r=-0,17, p=0,01 соответственно) и оплодотворившихся ооцитов (r=-0,18, p=0,008).
Частота образования бластоцист (5 сутки развития) в парах с нормовесными мужчинами несколько превышала аналогичную в группах с избытком массы тела. Образование бластоцист высокого качества в парах с наличием у мужчин избытка массы тела оказалось снижено, статистически значимо - в группе с ожирением (р 0,05).
Количество перенесенных эмбрионов в полость матки в парах с различным ИМТ бесплодных мужчин не имело статистически значимых отличий.
ЧНБ преобладала в парах с нормовесными мужчинами (57,6%) при меньших показателях - с избытком массы тела (37,0% - с ИзбМТ (р 0,05) и 21,7% - ожирением (р 0,05))(Рисунок 6.16).
Показатель отсутствия беременности экспоненциально возрастал с увеличением ИМТ - с 42,4% до 78,3% - практически в полтора раза (р 0,002) вследствие нерезультативных попыток ЭКО-ИКСИ.
Репродуктивные потери (трубная и неразвивающаяся беременности, самопроизвольные аборты) несколько чаще встречались в группах с ИзбМТ и ожирением в сравнении с нормовесными (12,7% против 7,6%), однако без статистически значимых отличий. Удельный вес беременностей, завершившихся родами, в протоколах ЭКО-ИКСИ в группе с ИМТ «18 -24,9» кг/м составил 50,0%, вдвое (23,2%) и в пять раз меньше (10,1%) - с ИзбМТ и ожирением соответственно.
Резюме:
Количество проведенных протоколов:
ЭКО-ИКСИ с нативными тестикулярными и/или эпидидимальными сперматозоидами («свежий» протокол)
после микроEСE+MEСА – выше в группе со смешанной азооспермией (94,1% против 53,1%); TEСE+ПЕСА – с ОА и смешанной азооспермией (100% против 50%);
Криопротоколов:
TEСE+ПЕСА – выше в группе со смешанной азооспермией (66,7% против 27,6% – с ОА) при минимальном показателе после микро TEСE+MEСА (6,5% в среднем);
ЭКО-ИКСИ с размороженными тестикулярными и/или эпидидимальными сперматозоидами:
только после микроEСE+MEСА – 57,1% с ОА, 23,5% – со смешанной азооспермией и 2,7% – с НОА.
Невозможность/отказ от завершения «свежих» протоколов – только после микроEСE+MEСА: у 42,9% представителей с ОА, 16,1% – с НОА и 7,9% – со смешанной азооспермией.
Структура причин отказа от ПЭ в протоколах с нативными и замороженными сперматозоидами:
при смешанной азооспермии – отсутствие цели вступления в протокол ЭКО (только получение сперматозоидов);
при НОА – нежелание партнеров воспользоваться ДС;
при ОА – инфекции урогенитального тракта мужчины, низкое качество ооцитов и эмбрионов (по 33,3%).
Типы (варианты) используемой спермы: в «свежих» протоколах ЭКО:
мужа: при ОА и смешанной азооспермии – в 95,3%, НОА – 52,6%;
ДС – в 45,7% – при НОА и 5,9% – со смешанной азооспермией;
сочетание спермы мужа и донора - в 5,7% в среднем со смешанной азооспермией и НОА;
в протоколах с размороженными сперматозоидами - только после микроEСE+MEСА:
мужа: при ОА и смешанной азооспермии - 78,1% против 50% при НОА;
ДС - в половине циклов при НОА;
их сочетание - при ОА и смешанной азооспермии (21,9%); в криопротоколах: после микроECE+MECА:
ДС - в 100% с ОА и 47,2% - других ее типах;
мужа - при НОА и смешанной азооспермией (47,2%)
их сочетание - 11,1% - при НОА; после TECE+ПECА:
мужа - 92,8% - при ОА и смешанной азооспермии, ДС - 14,3%.
Частота наступления беременности:
а) после микроECE+MECА:
в «свежих» протоколах 43,3% - при смешанной азооспермии и НОА и 25% - ОА;
в криопротоколах: 100% - при ОА и 66,7% - НОА;
в протоколах с размороженными сперматозоидами - в 33,3%.