Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1.1 Распространенность ожирения в мире и в России и его взаимосвязь с ИБС .
1.2 Влияние гетерогенности ожирения на особенности его диагностики .
1.3 Основные диагностические подходы к выявлению ожирения: история, эволюция, диагностическая ценность
1.3.1 Основные антропометрические методы диагностики ожирение 14
1.3.2 Использование компьютерной томографии в визуализации жировой ткани для оценки характера ее распределения
1.4 Характер распределения жировой ткани в аспекте метаболических рисков, дисбаланса адипокинов и факторов воспаления
1.4.1 Особенности жировой ткани как эндокринного органа 21
1.4.2 Особенности нарушения углеводного и липидного обмена в зависимости от топографии жировой ткани в организме
1.4.3 Адипонкиновый дисбаланс, как один из маркеров висцерального ожирения
1.4.4 Роль сывороточных маркеров воспаления в патогенезе кардиоваскулярных расстройств и динамика их концентраций в зависимости от распределения жировой ткани в организме
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 33
2.1 Общая клиническая характеристика больных и распределение их по 33
группам
2.2 Методы обследования пациентов 41
2.2.1 Общеклинические и инструментальные методы обследования 42
2.2.2 Лабораторные методы исследования 43
2.2.3 Статистическая обработка материала 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от индекса массы тела 55
3.2 Данные антропометрии, калиперометрии и компьютерной томографии площадей висцеральной и подкожной жировой ткани у пациентов с инфарктом миокарда 66
3.3 Характеристика маркеров углеводного, липидного метаболизма, адипокинового статуса и маркеров воспаления у пациентов с различным индексом массы тела в остром и раннем восстановительном периодах инфаркта миокарда 71
3.4 Особенности клинико-анамнестических данных и биохимических показателей у пациентов с висцеральным ожирением в госпитальном и отдалённом периоде инфаркта миокарда 90
3.5 Динамика изменений основных биохимических показателей у пациентов с висцеральным ожирением в госпитальном и отдалённом периоде инфаркта миокарда 98
3.6 Оценка вклада антропометрических и биохимических показателей в верификации висцерального ожирения в госпитальном периоде инфаркта миокарда и разработка прогностической модели риска наличия висцерального ожирения 105
Заключение 113
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список сокращений 126
Список литературы
- Основные антропометрические методы диагностики ожирение
- Роль сывороточных маркеров воспаления в патогенезе кардиоваскулярных расстройств и динамика их концентраций в зависимости от распределения жировой ткани в организме
- Общеклинические и инструментальные методы обследования
- Характеристика маркеров углеводного, липидного метаболизма, адипокинового статуса и маркеров воспаления у пациентов с различным индексом массы тела в остром и раннем восстановительном периодах инфаркта миокарда
Основные антропометрические методы диагностики ожирение
Среди диагностических методов ожирения в последние годы все больше внимания стало уделяться компьютерной томографии [95]. Ранее использование КТ для диагностики ожирения уступало основным антропометрическим показателям: ИМТ, окружности талии, бедер и ОТ/ОБ в виду высокой стоимости и недостаточной стандартизации метода. С внедрением постпроцессорных способов обработки изображений стало возможным определять объемные характеристики тканей, в том числе и висцерального жира. Новые диагностические возможности позволили назвать КТ «золотым» стандартом в определении объема жировой ткани и характера ее распределения [2]. Было установлено, что сагиттальный диаметр (L4—L5) является более четким показателем объема ВЖТ, чем измерение обхвата талии и ОТ/ОБ [241]. Так, установленная погрешность при измерении общего объема жировой ткани при КТ составляет 0,4% и обеспечивает высокую точность метода [253].
По другим опубликованным данным, основные объекты визуализации висцеральная (ВЖТ) и подкожная жировая ткань (ПЖТ) могут быть измерены с применением КТ с погрешностью 1,2 и 0,5% соответственно [225]. С тех пор, как по результатам нескольких срезов объем висцерального жира был отграничен от области ПЖТ, исследователи пришли к выводу, что количество ВЖТ не зависит от индивидуальных особенностей распределения жировой ткани и погрешность составляет около 1% [101].
Большинство авторов отмечают, что наиболее важным показателем висцерального ожирения является количественная его характеристика, а именно площадь, занимаемая висцеральным жиром на определенном уровне, определенная на одном срезе при проведении КТ. Рассматривалось несколько подходов к выбору уровня срезов. Так G.A. Borkan, 1982 предложил производить снимок на пупочном уровне, так как в этой области находится наибольшее количество жира и лучше прослеживается разграничение подкожного и интраабдоминального слоя. Впоследствии японские исследователи Tokunaga К. и соавт., 1982 также предложили проводить исследования на уровне пупка. Однако вариабельность расположения пупка относительно позвоночника, у людей страдающих ожирением, может привести к искажению полученного результата.
L. Sjstrm, 1986 предположил для определения продольного уровня ориентировку на скелет. При измерении ВЖТ четкость определение продольного уровня не вызывает сомнений, так как при отклонении положения пациента даже на несколько сантиметров количество ВЖТ значимо варьирует. В доказательство этого, Н. Kvist и В. Chowdhury, 1986, показали на различных группах пациентов вариабельность значений площади висцеральной жировой ткани от Th8—Th9 до крестцовоподвздошного сочленения в зависимости от положения тела пациента. Доказано, чем больше площадь ВЖТ, тем выше риск ССЗ [124]. В последующем было установлено, что сагиттальный диаметр (L4—L5) является одной из наиболее удобных точек для определения характера распределения жировой ткани [216].
В своих работах Desprs J. P. (2012) и Sironi A. M. (2012) показали, что значение площади висцеральной жировой ткани связано с повышенным риском ИБС. Так у мужчин превышение ВЖТ свыше 131 см2 было ассоциировано с увеличением риска развития коронарной болезни. По тому же принципу S. Lemieux (1996) в исследовании, включающем 213 мужчин и 190 женщин, выявил пороговые величины антропометрических параметров, связанных с величиной ВЖТ равной 130 см2: обхват талии 95 см у обоих полов, ОТ/ОБ 0,94 у мужчин и 0,88 у женщин. P.J. Anderson, (1997), исследуя взаимосвязь между ВЖТ и факторами кар-диоваскулярного риска у больных СД 2 типа, вывел ее пороговое значение равное 132 см2.
Кардиологами клиники Мэйо в Рочестере, которые изучали влияние ВО на сердечно-сосудистый риск, установлено, что распределение жировой ткани имеет наибольшее значение, для пациентов, имеющих нормальную массу тела, в связи с наивысшим риском смерти данной группы. Было установлено, что у людей с нормальной массой тела и наличием ВО кардиоваскулярный риск выше в 2,75 раз, а риск смерти от всех причин - в 2,08, чем у людей с нормальной массой тела без ВО [85]. В этом контексте имеет огромное значение факт значительной (до 40%) распространенности ВО у лиц с нормальным ИМТ и ИБС [146].
Некоторые авторы при изучении большого количества пациентов с МС публикуют данные о возможности оценки не только абсолютных, но и расчетных (относительных) количественных показателей висцерального жира. Японские и корейские исследователи, ввели в свою методику анализа коэффициент ВЖТ/ПКЖ. Они доказали, что соотношение площадей интраабдоминальной висцеральной жировой ткани к подкожной тесно связано с расстройствами углеводного и жирового обмена веществ у лиц, страдающих ожирением. Эти метаболические показатели были значительно выше в так называемой «висцеральной» группе (с уровнем ВЖТ/ПКЖ не менее 0,4), по сравнению с «подкожной» (с уровнем ВЖТ/ПКЖ менее 0,4) [207]. Те же авторы обнаружили в «висцеральной» группе независимость нарушений углеводного и липидного обменов от пола, возраста и ИМТ. Хотя в общей популяции исследуемых лиц рост коэффициента ВЖТ/ПКЖ увеличивался с возрастом пациентов и был выше мужчин.
Проведенные ранее исследования показали, что лица с абдоминальным ожирением (ОА) типом ожирения, то есть, с преимущественным накоплением жира в брюшной полости и на передней брюшной стенке, склонны к развитию метаболических и сердечно - сосудистых осложнений, особенно при наличии избыточного количества жира в висцеральной области [1,42,114].
С внедрением в медицинскую практику КТ абдоминальный тип ожирения был разделен на два подтипа — абдоминально-висцеральный и абдоминально-подкожный. Выяснилось, что именно абдоминально-висцеральное ожирение сочетается, как правило, с неблагоприятным метаболическим профилем и более высоким риском – сердечно- сосудистых осложнений. Метаболическая активность висцерального жира позволяет рассматривать его, как ключевой фактор развития связанных с ожирением осложнений [53].
Долгое время роль жировой ткани сводилась к аккумуляции энергетических субстратов и триглицеридов. Открытия Фридманом (1994 год) лептина заставило пересмотреть эту концепцию. Исследования последних десятилетий продемонстрировали активную роль жировой ткани не только в метаболических процессах, но и в продукции множества гормоноподобных веществ, медиаторов, ци-токинов, химозинов, которые действуют на местном и системном уровне и обладающих пара- и эндокринным эффектом [112,225]. Продуцируемые в жировой ткани регуляторные субстанции получили общее наименование: адипокины или адипоцитокины. Их изучение является наиболее активно развивающимся направлением современной эндокринологии. Полученные сведения об адипокинах позволили объяснить ряд патофизиологических механизмов взаимосвязи между ожирением, сахарным диабетом, артериосклерозом и инсулинорезистентностью. Перечень адипокинов, продуцируемых в жировой ткани весьма обширен и, несомненно, будет дополняться. К концу первого десятилетия 21 века опубликованы данные о роли в обозначенной теме: лептина, адипонектина, резистина, фактора некроза опухоли- (ФНО-), интерлейкина-6 (ИЛ-6), висфатина, апелина, омен-тина, васпина, ретинол-связывающего протеина-4 и других факторов, включая липопротеидлипазу, аполипопротеин Е, факторы комплемента, тканевой фактор, ингибитор активатора плазминогена-1, протеины ренинангиотензиновой системы [172].
Роль сывороточных маркеров воспаления в патогенезе кардиоваскулярных расстройств и динамика их концентраций в зависимости от распределения жировой ткани в организме
Общеклинические исследования включали сбор жалоб, анамнестических данных, выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, физикаль-ный осмотр, измерение АД, оценивались антропометрические показатели, включающие определение роста (м), массы тела (кг), ОТ и ОБ в см. ИМТ рассчитывали по общепринятой формуле Кетле. Измерение толщины кожно-жировых складок производилось при помощи калипера Slim Guide [](Rosscraft, Канада; Creative Health Products, США). Измеряемый диапазон толщины складок составлял от 0 до 85 мм. Результат измерений округлялся до ближайших 0,5 мм. Кожно-жировые складки измерялись в семи точках: первая - справа на задней поверхности плеча, вторая - на груди (диагональная складка, взятая посередине между передней подмышечной линией и соском), третья - подмышечная вертикальная складка, взятая на средней подмышечной линии на уровне мечевидного отростка грудины, четвертая - под лопаткой (диагональная складка сверху вниз, изнутри кнаружи, расположенная под углом 45 градусов на расстоянии 2 см ниже от угла лопатки), пятая - в области пупартовой связки, шестая - на животе возле пупка, седьмая - по задней поверхности центральной части бедра [20] (Мартиросов Э.Г., 2006).
Эхокардиография (ЭхоКГ). Исследование эхокардиографических показателей сердца выполняли при поступлении пациентов в стационар. Морфометрические показатели сердца и функцию ЛЖ оценивали в положении больного на левом боку. Из левого парастернального и верхушечного доступов оценивали стандартную, четырех- и двухкамерную позиции сердца путем сканирования в двухмерном режиме. Измеряли дилатацию отделов, соотношение размеров левых и правых отделов сердца, наличие и степень дискинезии зоны некроза и рубцовых изменений, а также наличие аневризмы, выпота в полость перикарда. Из левой парастернальной позиции оценивали размеры и величину объемов камер сердца. Рассчитывали значение фракции выброса ЛЖ в М-режиме.
Электрокардиография. ЭКГ регистрировали в 12 отведениях, а также отведениях по Слопаку и Небу в положении больного лежа на спине по стандартной методике на 12 канальном электрокардиографе Shiller Cardiovit AT 102 (Швейцария).
Ангиографическое исследование. 94 (100%) больным по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиография (в течение 12 часов от начала клиники острого коронарного синдрома). Коронарографию проводили в условиях рентгеноперационной на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США) по методике Judkins. Степень коронарного кровотока оценивали по критериям TIMI, после чего принимали решение о целесообразности проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) со стентированием. ЧТКА со стентированием симптомсвязанной артерии выполнялась при выявлении гемо-динамически значимого стеноза по методике прямого стентирования. Гемодина-мически значимым поражением коронарных артерий считали стенозы 75% (J. L. Anderson).
Компьютерная томография. Компьютерная томография (КТ) была выполнена на компьютерном томографе SIEMENS Definition AS+ (производство Германии) на уровне LIV—V. Измерение площадей висцеральной жировой ткани (ВЖТ), подкожной жировой ткани (ПЖТ) и коэффициента ВЖТ/ПЖТ проводили по методике, предложенной (Sjoestrom L. 1986). Для диагностики висцерального ожирения (ВО) использова 44 лись два диагностических критерия: площадь ВЖТ 130 см2 и коэффициент ВЖТ/ПЖТ 0,4.
Концентрацию глюкозы измеряли глюкозооксидазным ферментативным методом по конечной точке на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 30i фирмы «Thermo Fisher Sientific» (Финляндия) с использованием стандартных тест-систем этой же фирмы. Использовалась глюкозооксидаза и модифицированная цветная реакция Триндера, катализируемая ферментом пероксида-зой. Глюкоза окислялась до D-глюконата с помощью глюкозооксидазы с образованием эквимолярного количества пероксида водорода. В присутствии перокси-дазы между 4-аминоантипирином и фенолом происходила реакция окислительного соединения с участием пероксида водорода с образованием хинониминного красителя красного цвета. Интенсивность образования цвета при реакции измерялась при 510 нм и являлась прямо пропорциональной концентрации глюкозы в исследуемом образце. За нормальные показатели принимались значения глюкозы крови натощак 3,5-5,6 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой/постпрандиально 7,8 ммоль/л.
Определение уровня HbА1с производили на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 30i фирмы «Thermo Fisher Sientific» (Финляндия). Метод основан на турбидиметрическом ингибиторном иммуноанализе гемолизиро-ванной цельной крови. Гликогемоглобин, содержащийся в исследуемых образцах, реагировал с анти-HbА1с антителом, содержащимся в Реагенте А, с образованием растворимого комплекса антиген-антитело. Полигаптены, содержащиеся в реагенте В, реагировали с избытком анти-HbА1с антител с образованием нерастворимого комплекса антитело-полигаптен, концентрация которого определялась при анализе мутности. Высвобожденный в результате гемолиза исследуемого образца гемоглобин превращался в вещество, обладающее характерным спектром поглощения, который измерялся при двух длинах волн.
Уровень инсулина в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием тест-системы «Monobind Insulin ELISA» (США). Реагенты, необходимые для анализа включали высокоаффинные специфичные антитела для специфического распознавания различных эпитопов антигена. В процессе анализа на поверхности микроячеек взаимодействовали сорбированный в ячейках стрептавидин и добавляемые биотинилированные антитела к инсулину. При смешивании биотилированных анти-инсулин моноклональных антител, ферментного коньюгата и сыворотки, содержащей естественный антиген, между нативным антигеном и антителами происходила прямая реакция с образованием растворимого сэндвич-комплекса. Одновременно в ячейках образовывался комплекс при реакции высокоаффинного взаимодействия стрептавидина и биотинилированных антител. После достижения равновесия фракция, связанная с антителами, отделялась от несвязавшихся антигенов декантацией или аспирацией и последующей промывкой. Активность фермента во фракции связанных антител была прямо пропорциональна концентрации нативного антигена. При использовании нескольких стандартов с известным значением концентрации антигена строилась калибровочная кривая, по которой вычислялась концентрация инсулина в исследуемых образцах.
Уровень С-пептида в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом анализа с использованием тест-системы «Monobind C-Peptide ELISA» (США). В методике использовался принцип ферметной амплификации одностадийного “сэндвичего” ИФА. Стандарты, контроли и исследуемые образцы сыворотки инкубировались с анти-С-пептид антителами в микроячейках, покрытых другими анти-С-пептид антителами. После инкубации и промывки ячейки инкубировались с субстратом тетраметил-бензидина (ТМБ). Добавлялся кислотный стоп-раствор, и степень ферментного превращения субстрата определялась измерением на 450 нм с фильтром сравнения 620 нм. Измеренная оптическая плотность (ОП) была прямо пропорциональна концентрации С-пептида. Набор стандартов С-пептида использовался для построения калибровочной кривой, по которой рассчитывалась концентрация в исследуемых образцах.
Для оценки чувствительности тканей к инсулину использовали количественный контрольный индекс чувствительности к инсулину: индекс НОМА-IR, рассчитываемый по формуле: HOMA-IR = [Инсулин натощак (мкМЕ/мл) глюкоза натощак (ммоль/л)]/22,5. ИР фиксировали при значениях HOMA-R 2,77.
Общеклинические и инструментальные методы обследования
В ходе настоящего исследования продемонстрированы данные сравнительного анализа антропометрических показателей (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, калиперометрия) и лучевых методов визуализации характера распределения жировой ткани (КТ), установлены наиболее информативные методики диагностики ВО.
В соответствии с полученными данными у большинства пациентов независимо от ИМТ (р 0,05) регистрировалось АО (ОТ более 94 см), так в 1-й группе - у 73,3% (n=22), во 2-й группе - у 88,2% (n=30), в 3-й группе - у 93,3% (n=28), (р1-2=0,14; р1-3=0,13; р2-3=0,16), (таблица 14).). При этом, с увеличением ИМТ ОТ имела тенденцию к повышению (р 0,05).
Примечания: a – p 0,05 с группой контроля, b –p 0,05 между группами пациентов Результаты определения индекса отношения ОТ/ОБ, так же указывали на наличие АО у большинства пациентов как с нормальным, так и повышенным ИМТ, или ожирением. Превышение индекса свыше 1,0 зарегистрировано в 1-й группе - у 76,6% (n=23), во 2-й группе - у 91,1% (n=31), в 3-й группе - у 93,3% (n=28), (р1-2=0,15; р1-3=0,13, р2-3=0,16).
Полученные данные согласуется с литературными [] (Bolaos I. et al., 2009) и указывают на большую частоту АО среди лиц с ИМ. По мнению исследователей, формирование АО может происходить как за счет изолированного накопления избыточного количества жира в висцеральном депо, так и в обоих депо: подкожном и висцеральном [11].
Согласно результатам КТ, во всех группах наблюдалось увеличение накопления висцерального жира (таблица 15). Причем ВО (площадь ВЖТ более 130 см2) чаще регистрировалась у лиц с нормальным ИМТ. Так в 1-й группе у 80,0% (n=24), во 2-й - у 58,8% (n=20), в 3-й - у 67,0 % (n=20), р1-2=0,06; р1-3=0,06, р2-3=0,17.
Примечания: a – p 0,05 между 1-й и 2- й группами пациентов, b –p 0,05 между 1-й и 3- й группами пациентов, с –p 0,05 между 2-й и 3- й группами пациентов Обращает внимание, что увеличение ИМТ сопровождалось ростом площади подкожного жирового депо. На это указывают результаты корреляционного анализа. Так, с увеличением ИМТ возрастает сила связи с показателем ПЖТ (в 1-й группе r=0,45, р=0,02; во 2-й группе r=0,57, р=0,03, в 3-й группе r=0,68, р=0,01). В то время как между площадью ВЖТ и ИМТ сила связи в разных группах значимо не менялась (в 1-й группе r=0,35, р=0,04; во 2-й группе r=0,37, р=0,03, в 3-й группе r=0,39, р=0,02). Похожие данные были опубликованы при изучении топографии жировой ткани у пациентов сходного возраста без ИМ (Cnop M., et al.,1999).
Более того, показатель ВЖТ/ПЖТ свыше 0,4 (характерен для ВО) чаще регистрировался у лиц с нормальной массой тела: в 1-й группе -86,0% (n=26), во 2-й - 58,8% (n=20), в 3-й - у 61,9% (n=18), р1-2=0,04; р1-3=0,03, р2-3=0,03. Полученные данные позволяют предполагать, что первоначально формируется ВО, а дальнейшая эволюция ожирения происходит за счет увеличения площади подкожного депо.
Значительная распространенность ВО среди пациентов с ИМ, независимо от ИМТ, диктует необходимость его своевременного выявления. Учитывая ограниченные возможности применения КТ для диагностики ВО в рутинной практике, необходимость экономичных и простых в исполнении скрининговых методик не вызывает сомнения. Нами проведен сравнительный анализ результатов КТ (висцерального и подкожного жировых депо) с показателями ОТ и индексом ОТ/ОБ и данными калиперометрии.
Согласно данным корреляционного анализа, у пациентов с разным ИМТ установлено наличие связи между площадью ВЖТ и изучаемыми показателями. Связь была положительной, достаточно сильной. Так, между значениями ОТ и площадью ВЖТ: в 1-й группе r=0,67, р=0,03; во 2-й группе r=0,72, р=0,03, в 3-й группе r=0,78, р=0,01. Между значениями ОТ/ОБ и площадью ВЖТ: в 1-й группе r=0,68, р=0,01; во 2-й группе r=0,74, р=0,01, в 3-й группе r=0,76, р=0,01. Наличие связи между ОТ, ОТ/ОБ и площадью ПЖТ установлено только для пациентов с ожирением (r=0,49, р=0,04 и r=0,48, р=0,04 соответственно). Для пациентов других групп такая связь не выявлена (в 1-й группе r=0,28, р=0,07 и r=0,28, р=0,08; во 2-й группе r=0,37, р=0,05 и r=0,39, р=0,06), Таким образом, определение ОТ и ОТ/ОБ сохраняет свою актуальность для диагностики висцерального типа отложения жира.
Анализ данных калиперометрии показал, что толщина кожных складок в разных точках тела, определенных с помощью калиперометрии, не имела достоверных различий у обследованных пациентов (таблица 16) (р0,05). Тем не менее, при наличии ожирения отмечалась тенденция к истончению подкожного жира по задней поверхности бедра и повышенному накоплению в остальных точках (р 0,05).
Результаты корреляционного анализа продемонстрировали прямую зависимость между площадью ВЖТ и толщиной складок под лопаткой (в 1-й группе r=0,37, р=0,00; во 2-й группе r=0,32, р=0,00, в 3-й группе r=0,38, р=0,00), в области пупка (в 1-й группе r=0,23, р=0,01; во 2-й группе r=0,53, р=0,00, в 3-й группе r=0,34, р=0,01) и обратную - по задней поверхности бедра (в 1-й группе r= -0,67, р=0,00; во 2-й группе r= -0,87, р=0,00, в 3-й группе r= -0,88, р=0,03).
Наличие связи между площадью ПЖТ и толщиной подкожной складки установлено только для локализаций в области пупка преимущественно у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (в 1-й группе r=0,43, р=0,08; во 2-й группе r=0,53, р=0,02, в 3-й группе r=0,44, р=0,01) и пупартовой складки (в 1-й группе r=0,33, р=0,09; во 2-й группе r=0,51, р=0,03, в 3-й группе r=0,57, р=0,02). Также выявлена связь между ОТ и толщиной подкожной складки в области пупка (в 1-й группе r=0,36, р=0,02; во 2-й группе r=0,48, р=0,02, в 3-й группе r=0,47, р=0,01) и пупартовой складки (в 1-й группе r=0,43, р=0,03; во 2-й группе r=0,49, р=0,02, в 3-й группе r=0,48, р=0,02).
Таким образом, анализ антропометрических данных и КТ показал, что увеличение площади ВЖТ является общим признаком для больных с ИМ, независимо от их ИМТ. При этом, ВО ассоциировано с показателями ОТ и ОТ/ОБ особенно сильно у пациентов с нормальным и избыточным весом. В то время как ИМТ отражает преимущественно накопление общего жира - как подкожного, так и висцерального.
Характеристика маркеров углеводного, липидного метаболизма, адипокинового статуса и маркеров воспаления у пациентов с различным индексом массы тела в остром и раннем восстановительном периодах инфаркта миокарда
В 1982 г. E. Sims, впервые продемонстрировал, что избыточная масса тела и ожирение не всегда ассоциированы с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. В последствие этот феномен был обозначен как «парадокс» ожирения [](McAuley P.A et al., 2010; Lavie C.J. et al., 2009). Ряд работ продемонстрировали, что у лиц с избытком массы тела и ожирением реже возникали смертельные исходы после острого инфаркта миокарда, независимо от применяемых методов лечения, а при эндоваскулярном лечении коронарных артерий, процент рестенозов, и летальность от сердечно-сосудистых причин достоверно ниже, чем у больных с нормальной массой тела [] (Hassani S.E. et al., 2006; Buettner H.J. et al., 2007). В мет-анализе более чем 40 исследований, включающем свыше 250152 пациентов с хронической ИБС, лучшие результаты лечения за 3,8 года, в плане меньшей сердечно-сосудистой и общей смертности, опять-таки, были выявлены у пациентов с избыточной массой тела и ожирением легкой степени, по сравнению с пациентами, имеющими нормальный ИМТ [] (Romero-Corral A. et al., 2006). И все же большое количество исследований демонстрирует негативное влияние избыточной массы тела и ожирения на развитие сердечно-сосудистой патологии [] (Hamdy O. et al., 2006; Bastien M., et al., 2014; Amato M.C. et al., 2010). Таким образом, феномен «парадокса ожирения» наглядно показывает, что в вопросах патогенеза ожирения и течения, ассоциированных с ним заболеваний, остается еще много белых пятен. Обращает внимание, что практически во всех проведенных исследованиях, не учитывался тип ожирения. Поэтому все чаще обсуждаются вопросы о том, какое именно ожирение можно считать наиболее значимым в патогенезе кардиоваскулярных расстройств и какие методы его диагностики наиболее значимые [] (Шаварова Е.К. с соав., 2003; Чернуха Г.Е с соав., 2007; Оганов Р.Г. с соав., 2002). ИМТ как традиционный метод диагностики ожирения не всегда удовлетворяет исследователей, так как большинство неблагоприятных метаболических изменений, связаны не столько с избыточным накоплением жировой ткани, сколько с его висцеральной дислокацией. Следует помнить, что ИМТ учитывает не только количество жировой, но и мышечной, а также костной массы. Однако к развитию метаболических нарушений и неблагоприятным исходам приводит избыток именно жировой ткани [21]. Особое значение придается накоплению жира в висцеральной области [4,9,12].
Внедрение в практику медотов лучевой визуализации позволяет точно определить топографию распределения жировой ткани с измерением ее площади [] (Armellini F. et al., 1993; Malavazos A.E. et al., 2007; Raji A., et al., 2001). Однако широкая доступность данного метода сомнительна в виду его высокой стоимости. Необходимы экономичные, но достаточно информативные антропометрические методики, обеспечивающие первичный скрининг возможного висцерального ожирения. В этой связи предлагаются такие методы антропометрии как ОТ, ОБ, ОТ/ОБ [16]. Однако сравнительный анализ данных методов с результатами лучевой визуализации в доступной литературе практически отсутствует. Остается открытым вопрос о влиянии на метаболизм избыточного отложения висцерального жира у людей без значимого изменения ИМТ. Практически отсутствуют сведения о взаимосвязи метаболизма висцеральной жировой ткани с особенностями течения ИМ у лиц с нормальным ИМТ. До сих пор не разработана система прогнозирования осложненного течения ИМ с учетом метаболизма и топографии жировой ткани. Не разработана диагностическая модель ВО у лиц с ИМ. Эти малоизученные и нерешённые вопросы явились предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Целью настоящего исследования было оценить клинико-прогностическую значимость характера распределения жировой ткани во взаимосвязи с гормонально-метаболическими нарушениями и особенностями провоспалительного статуса у пациентов с инфарктом миокарда.
В исследование было включено 94 мужчин с ИМ в возрасте 60,7 (52,2:71,1) лет. Помимо традиционных методик диагностики ИМ на 1-е и 12-е сутки натощак в сыворотке крови определялись показатели липидного профиля, адипокинового статуса, углеводного обмена с расчетом индекса НОМА, HbAlc1 и маркеры воспаления. В первые сутки ИМ проводилось антропометрическое обследование с определением ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, калиперометрия. На 12 -е сутки ИМ определяли содержания инсулина, С - пептида, глюкозы через 2 часа постпрандиально, КТ с определением площадей подкожного и висцерального жира. Через 3 месяца и 1 год от начала развития ИМ, определялись уровни HbAlc, глюкозы натощак и через 2 часа после ПГТТ в сыворотке крови. Через год от развития ИМ были обследованы 92 пациента, так как в течение периода наблюдения 2 пациента выбыли из исследования по причине смерти. Проводилась оценка наличия отдаленных кар-диоваскулярных событий (смерть, ИМ, НС, ОНМК, декомпенсация ХСН) и выявление случаев НОУ.
В контрольную группу были включены 30 пациенты без эндокринологических патологий и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Первой задачей было оценить влияние величины индекса массы тела на основные клинико-анамнестические характеристики инфаркта миокарда, частоту и характер осложнений на госпитальном этапе и в отдаленном периоде.
Нами было установлено, что более чем у половины пациентов с ИМ ИМТ превышал норму (68%), 34 (36,8%) пациента имели избыток массы тела, а 30 человек (31,2%) - ожирение. По величине ИМТ все пациенты были поделены на три исследуемые группы: первая - пациенты без признаков избытка массы тела и ожирения, вторая - с избыточной массой тела и третья - с ожирением. Пациенты с различным ИМТ не отличались по возрасту, семейному анамнезу по ИБС и СД, наличию клиники стенокардии и АГ до развития ИМ, АКШ, ЧКВ, застойной ХСН и ОНМК в анамнезе, факту курения и регистрации преморбидных заболеваний (р 0,05). Во всех исследуемых группах преобладал Q-образующий ИМ (р 0,05). Так же не были обнаружены существенные различия по локализации ИМ, преобладало поражение задней стенки левого желудочка, и количеству пораженных коронарных артерия, чаше всего регистрировалось поражение трех и более коронарных артерий (р 0,05). У всех пациентов в качестве реперфузионной терапии применяли ЧКВ инфаркт-зависимой артерии, на госпитальном этапе пациенты получали одинаковую медикаментозную терапию (р 0,05). Среди осложнений ИМ на госпитальном этапе преобладало развитие НРС и ранней постинфарктной стенокардии во всех исследуемых группах (р 0,05). Избыток массы тела и ожирение не оказывали существенного влияния на отдаленный прогноз ИМ. Так, у пациентов с различным ИМТ с одинаковой частотой регистрировались неблагоприятные кардиоваскулярным события, такие как смерть кардиальная, повторные госпитализации, связанные с НС, повторный ИМ, ОНМК, декомпенсация ХСН и впервые возникшие НУО (р 0,05). Развитие НОУ было характерно для каждого третьего пациента не зависело от величины ИМТ (р 0,05).
Второй задачей исследования было изучить особенности распределения жировой ткани и характер связи между площадью висцеральной жировой ткани и антропометрическими показателями: индексом массы тела, окружностью талии, отношением окружности талии к окружности бедер и показателями калиперомет-рии у пациентов с инфарктом миокарда.