Введение к работе
Одним из наиболее важных механизмов влияния депрессии на прогноз ИБС является активация симпатико-адреналовой системы (САС), влияющей на регуляцию ритма сердца и проявляющейся низкой вариабельностью ритма сердца (ВРС), находящейся в прямой зависимости от степени выраженности депрессии (Кириченко А.А., 2002). Очевидно, что актуальность проблемы депрессии, наблюдающейся в общемедицинской практике, определяется не только ее распространенностью и дезадаптирующим влиянием, но и гиподиагностикой, а также отсутствием опыта применения антидепрессантов и необходимых знаний о психотропных препаратах. Представленные данные диктуют необходимость своевременного распознавания депрессии и проведения реабилитационных мероприятий у больных, перенесших острый ИМ, включающих не только медикаментозную и физическую реабилитацию
с применением адекватных нагрузок, но и тщательный мониторинг психического состояния больных и своевременную психологическую и фармакологическую коррекцию депрессии.
Доказано, что с помощью нейровизуализационных технологий (магнитно-резонансной томографии (МРТ)) при депрессии выявляются морфологические изменения нервной ткани (уменьшение объема серого вещества, точечные очаги в подкорковом белом веществе), в частности в гиппокампе, поясной извилине, префронтальной, орбито-фронтальной, височной, теменной коре и базальных ганглиях (Изнак А.Ф., 2005, Manji Н.К., 2001). Показана возможность обратного развития деструктивных процессов под влиянием успешной терапии антидепрессантами (Изнак А.Ф., 2005).
Антидепрессантами первого ряда у больных с ССЗ считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Учитывая, что пациентам ИБС в сочетании с аффективными расстройствами преимущественно назначаются СИОЗС, важно оценить влияние терапии антидепрессантами на клиническую картину и течение ИБС (включая определение толерантности к физической нагрузке (ТФН), изменения показателей ВРС), а также на качество жизни больных после перенесенного ИМ. Остаются открытыми вопросы о причине депрессии, предшествующей первой коронарной атаке и депрессии, развившейся на фоне существующей ИБС. Кроме того, данные о влиянии СИОЗС на структурные изменения головного мозга не изучены, особенно у больных с ССЗ. Для мониторинга и оценки эффективности комплексного лечения исследуемой категории больных целесообразно проведение динамической морфометрии головного мозга методами нейровизуализации.
Цель работы: изучить особенности клинического течения ИБС, вариабельности ритма сердца и структурных изменений головного мозга у
больных хронической ИБС, перенесших инфаркт миокарда в сочетании с депрессивными расстройствами. Задачи исследования:
1. В сравнительном аспекте определить особенности клинического течения
хронической ИБС у больных с постинфарктным кардиосклерозом в
сочетании с депрессией и без психических расстройств.
2. Изучить влияние депрессивных расстройств на показатели вариабельности
ритма сердца у больных с перенесенным инфарктом миокарда.
Оценить влияние современных антидепрессантов группы СИОЗС на динамику течения основного заболевания, депрессивного расстройства и уровень социального функционирования у больных хронической ИБС в сочетании с аффективными расстройствами на фоне стандартной терапии коронарной болезни.
Оценить особенности изменений картины МРТ мозговых структур у больных ИБС в сочетании с депрессией в сравнении с аналогичными пациентами без расстройств психики.
5. Изучить влияние медикаментозной коррекции депрессивных расстройств
препаратами группы СИОЗС на картину МРТ головного мозга у больных
ИБС в шестимесячном проспективном наблюдении.
Научная новизна работы. Впервые изучено благоприятное влияние антидепрессантов нового поколения (СИОЗС) на дисфункцию ВРС у больных ИБС в сочетании с депрессией после перенесенного ИМ. Обнаружено дополнительное улучшение клинического течения стенокардии и хронической сердечной недостаточности на фоне назначения антидепрессантов при хорошей их переносимости. Показана возможность использования МРТ для выявления особенностей структуры головного мозга при депрессии у пациентов ИБС.
Практическая значимость. В настоящем исследовании показана целесообразность обследования больных ИБС для выявления депрессивных расстройств в связи с их неблагоприятным влиянием на течение основного заболевания. Научно обосновано назначение антидепрессантов с благоприятным профилем безопасности (СИОЗС) пациентам хронической ИБС в сочетании с депрессией после перенесенного инфаркта миокарда. При проведении МРТ-томографии получена дополнительная информация о патологических изменениях головного мозга при развитии депрессивных расстройств у больных ИБС. Положения, выносимые на защиту:
Наличие депрессивных расстройств у больных, перенесших ИМ, ассоциируется с ухудшением клинического течения ИБС и качества жизни пациентов. Установлена прямая связь между наличием депрессии и длительностью анамнеза ИБС, толерантностью к физической нагрузке. У этих больных наблюдается более тяжелый функциональный класс стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности.
Депрессивные расстройства на фоне хронической ИБС способствуют значительному снижению показателей вариабельности ритма сердца, что является неблагоприятным прогностическим фактором течения коронарной болезни.
Назначение антидепрессантов группы СИОЗС в дополнение к комплексной терапии коронарной болезни является эффективным и безопасным методом лечения ИБС в сочетании с аффективными расстройствами. Данная терапия в течение шести месяцев приводит к существенному дополнительному регрессу стенокардии и хронической сердечной недостаточности, повышению параметров ВРС, редукции депрессивных расстройств.
У больных ИБС в сочетании с депрессией по данным МРТ выявляется комплекс структурных изменений головного мозга, характерных для
дисциркуляторной энцефалопатии, выраженность которой коррелирует с уровнем депрессивного расстройства. Дополнительно обнаружено значимое уменьшение толщины парагиппокампальной извилины. Очаговые изменения головного мозга чаще локализовались в лобно-теменных областях, в области базальных ядер, таламусе.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационной работы использованы при выполнении научной темы отделения реабилитации больных НИИ кардиологии СО РАМН "Повышение эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с повышенным риском неблагоприятных исходов" (заседание Ученого совета НИИ кардиологии СО РАМН протокол №78 от 28.06.2011г.).
Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реабилитации больных сердечнососудистыми заболеваниями НИИ кардиологии СО РАМН.
Результаты работы могут быть использованы в кардиологических отделениях, занимающихся проблемой обследования и лечения пациентов с ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами.
Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства» в г. Томске в 2009г.; Объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием в г. Томске в 2009г.; одиннадцатом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» в г. Томске в 2010г.; региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечнососудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» в 2010г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
сердечно-сосудистой патологии» в г. Кемерово 2010г.; Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы», региональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и пограничные психические расстройства в практике врача» в г. Новосибирске 2011г., IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечнососудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» в г. Кемерово 2011г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций. Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно проводил клиническое обследование, динамическое наблюдение в течение шести месяцев, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию всем пациентам. Лично автором проведена статистическая обработка полученного материала с помощью современных статистических методов. Все научные результаты были получены автором или при его личном участии.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 162 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, содержит 22 таблицы. Список литературы включает 203 источника (50 отечественных и 153 иностранных).
![Влияние [В]#32#1-агонистов и холинолитиков на вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца](/i/i/4279/302136.png "Влияние [В]#32#1-агонистов и холинолитиков на вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца Петухова Елена Алексеевна")
![Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4499/194121.png "Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс] Киселева Татьяна Александровна")
