Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на устойчивое снижение заболеваемости, рак желудка прочно сохраняет второе место в структуре заболеваемости и смертности населения России от злокачественных опухолей (Старинский В.В. и соавт. 2002; Харченко Н.В. и соавт. 2002).
Хирургический метод является основным в лечении рака желудка, однако, несмотря на расширение объема оперативных вмешательств, эффективность его самостоятельного применения не может считаться удовлетворительной. Так, в течение 5 лет после радикальных операций более 60% больных с местно- распространенным раком тела желудка умирают от прогрессирования заболевания (М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов, 1997; М.И.Давыдов, 1997; Попович А.Ю., 1998; Diehl J.T., 1983; Haugstvedt Т.К. и соавт., 1993; Cuschieri А. и соавт., 1999). Общая пятилетняя выживаемость больных обычно не превышает 15-20%, что объясняется в первую очередь поздней диагностикой заболевания. Это положение особенно актуально при локализации опухоли в теле желудка, что связано как с особенностями роста и метастазирования, так и с отсутствием патогномоничных симптомов. В результате, к моменту постановки диагноза опухоль чаще всего имеет местно-распространенную форму. Это обстоятельство диктует актуальность разработки и использования комбинированного лечения рака тела желудка.
В литературе практически отсутствуют обобщающие работы, посвященные анализу вариантов и результатов лечения, больных раком тела желудка. Эта локализация, в отличие от опухолей проксимального отдела, обычно не выделяется в отдельную группу и рассматривается вместе с раком дистального отдела желудка. Это не совсем верно, поскольку, во-первых, опухоли средней трети желудка, в отличие от проксимальных и дистальных, не имеют специфических проявлений и
выявляются на более поздних стадиях. Во-вторых, они имеют отличные от других отделов особенности регионарного метастазирования. Именно опухоли тела желудка представляют собой основную дилемму в выборе объема операции. При раке тела желудка выполняется два вида оперативных вмешательств: гастрэктомия и дистальная субтотальная резекция желудка. По данным современной литературы нет единого мнения о выборе объема оперативного вмешательства. Одни авторы производят гастрэктомию de principe, независимо от локализации, размеров и формы роста опухоли (Doglietto G.B. и соавт. 2000). Однако большинство авторов не разделяют такую позицию (Нопшуо и соавт., 1989; Stipa S. и соавт., 1994; Hyung и соавт., 2002), поскольку, во-первых, полное удаление желудка сопряжено с более высокими показателями послеоперационных осложнений и в первую очередь несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза, и летальности, а также с большей кровопотерей и большим объемом необходимой гемотрансфузии, что в свою очередь является независимым неблагоприятным прогностическим фактором и приводит к существенному ухудшению отдаленных результатов лечения. Гастрэктомия приводит к более выраженному дефициту питания, развитию демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита, заметно ухудшает качество жизни больных. Многие авторы пришли к выводу о том, что не только при опухолях нижней трети, но и при опухолях тела желудка предпочтение следует отдавать дистальной субтотальной резекции желудка; обязательным условием является отсутствие опухолевых клеток в крае резекции желудка.
Одним из путей улучшения отдаленных результатов является применение комбинированного лечения. Апробированным и теоретически обоснованным видом адъювантного лечения является лучевая терапия. Предоперационная лучевая терапия направлена на
дсвитализацию клеток первичной опухоли и лимфогенных метастазов, угнетение их репродуктивной и имплантационной способности за счет изменений в микродиссеминатах и субклинических метастазах. Число исследователей работающих по проблеме комбинированного лечения рака тела желудка не велико, получены благоприятные результаты (Бердов Б.А., 1986; Талаев М.И и соавт. 1990; Важенин А.В., и соавт. 1997).
В МРНЦ РАМН накоплен большой опыт применения как хирургического, так и различных вариантов комбинированного лечения рака тела желудка с предоперационной лучевой терапией, включая нетрадиционные методики фракционирования дозы. Большой объем клинического материала, значительный период наблюдения за больными позволяют дать объективную оценку хирургическому и комбинированному методам лечения рака тела желудка по показателю 5-10 летней выживаемости.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных раком тела желудка за счет предоперационной лучевой терапии.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности общей лучевой реакций при различных
методиках предоперационного облучения у больных раком тела.
2. Изучить непосредственные результаты хирургического и
комбинированного лечения рака тела желудка по критериям
послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений.
3. Провести факторный анализ отдаленных результатов хирургического
и комбинированного лечения рака тела желудка
Уточнить показания к хирургическому и комбинированному лечению у больных раком тела желудка.
Оценить частоту развития вторичных опухолей после хирургического и комбинированного методов лечения.
Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком тела желудка, что позволило объективно оценить влияние различных вариантов предоперационной лучевой терапии на результаты хирургического лечения. Показано, что комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией позволяет статистически достоверно улучшить отдаленные результаты лечения местно-распространенного рака тела желудка. Определены показания к комбинированному лечению. Изучены отдаленные результаты лечения рака тела желудка и их зависимость от целого ряда факторов, определяющих течение опухолевого процесса. Показано, что дистальная субтотальная резекция желудка является адекватным по объёму оперативным вмешательством при условии отсутствия опухолевых клеток в крае резекции. Показано, что использование интенсивных курсов предоперационной лучевой терапии не приводит к увеличению частоты развития метахронных новообразований.
Практическая значимость работы. В диссертационной работе показано, что предоперационная лучевая терапия, в режиме интенсивного курса (4 Гр за фракцию, в течение 5 дней, суммарная очаговая доза 20 Гр), динамического курса (суммарная очаговая доза 27 Гр за 11 дней), а также в сочетании с радиомодификатором метронидазолом может быть успешно завершена практически у всех (98%) больных раком тела желудка. Динамическое фракционирование
дозы по сравнению с другими методиками предоперационного облучения сопровождается наименьшей частотой развития общих лучевых реакций. Предоперационная лучевая терапия не приводит к отдалению сроков выполнения оперативного вмешательства и не препятствует выполнению у больных раком тела желудка операции в необходимом объеме, включая комбинированные вмешательства, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность. Комбинированное лечение позволяет статистически достоверно улучшить отдаленные результаты у больных раком тела желудка при 3 стадии, прорастании опухолью серозной оболочки, метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов, инфильтративном характере роста, распространении опухоли на проксимальный отдел желудка и расширении оперативного вмешательства; все различия статистически достоверны (Р<0,05). При относительно ранних и дистально расположенных опухолях тела желудка дисіальная субтотальная резекция желудка является адекватной, оправданной с онкологических позиций операцией.
Работа выполнена в отделение лучевых и хирургических методов лечения заболеваний абдоминальной области ( рук.- Заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор Бердов Б.А.) ГУ-МРНЦ РАМН (директор - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАМН А.Ф.Цыб).
Внедрение в практику. Методики комбинированного лечения рака тела желудка с использованием предоперационной лучевой терапии внедрены в МРНЦ РАМН, Калужском онкологическом диспансере, Воронежском онкологическом диспансере и Белгородском онкологическом диспансере.
Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований были доложены на совместной конференции отдела лучевых и хирургических методов лечения и отдела лучевой терапии МРНЦ РАМН 19 июля 2004 года.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе две статьи в ведущих российских онкологических журналах («Вопросы онкологии», «Практическая онкология») и одна - в сборнике «Практическая онкология: избранные лекции». Основные разделы работы доложены и обсуждены на всероссийских конференциях: 6 ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 26-28 ноября 2002) и Российской научно-практической конференции «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии» (Томск, 11-12 сентября 2003 г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных материалов, обсуждения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 107 страницах, иллюстрирована 30 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 157 наименований источников, в том числе 100 отечественных и 57 - зарубежных авторов.
