Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль и место компьютерной томографии в лучевом и комбинированном лечении больных раком желудка (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология и лечение рака желудка 10
1.2. КТ в диагностике рака желудка
1.2.1. КТ в стадировании рака желудка 13
1.2.2. КТ-семиотика рака желудка 20
1.2.3. Методика КТ-обследования при раке желудка 22
1.2.4. Сравнительный анализ диагностической эффективности КТ и других методов лучевой диагностики при оценке стадии злокачественного процесса 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Методика КТ 35
2.2.1.Подготовка больных 35
2.2.2. Проведение КТ-сканирования 35
2.2.3.Постпроцессорная обработка полученных КТ-данных 36
2.2.4. Статистическая обработка 37
2.3. Верификация КТ данных 38
ГЛАВА 3. Компьютерная томография в уточнении стадии рака желудка 39
3.1. КТ-семиотика рака желудка 39
3.2. Уточнение глубины инвазии рака желудка (категория Т)
3.2.1. КТ-симптомы категории Т 44
3.2.2. Диагностическая эффективность КТ в уточнении стадии Т 52
3.2.3. Анализ ошибок при определении стадии Т 56
3.3. Диагностика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке желудка з
3.3.1. КТ-анатомия регионарных лимфатических узлов 60
3.3.2. Диагностическая эффективность КТ при выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы у больных раком желудка . 70
3.4. Роль КТ в оценке эффектов химиолучевого лечения 78
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 97
Заключение 112
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список сокращений 118
Список литературы
- КТ в стадировании рака желудка
- Проведение КТ-сканирования
- Диагностическая эффективность КТ в уточнении стадии Т
- Диагностическая эффективность КТ при выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы у больных раком желудка
Введение к работе
Актуальность темы.
По данным мировой статистики, на протяжении последних десятилетий заболеваемость раком желудка неуклонно снижается, однако рак желудка остается одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных новообразований, занимая 2-е место как у мужчин, так и у женщин (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010; Чиссов В.И. и др., 2011; Ferlay J. et al., 2010; Bray F. et al., 2012). Диагностика рака желудка основывается на традиционном рентгенологическом, эндоскопическом и морфологическом методах исследования, позволяющих выявить опухоль, уточнить локализацию и определить ее гистологическую принадлежность. Но результаты лечения, прогноз и качество жизни больного в значительной мере зависят от степени распространенности процесса, глубины опухолевой инвазии, количества метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов, наличия отдаленных метастазов. Кроме того, планирование индивидуальной схемы лечения больных раком желудка также зависит от точности и полноты диагностической информации об опухолевом процессе. При выборе тактики лечения больных местно-распространенным раком желудка перед клиницистами стоят следующие основные задачи: определение показаний и планирование объема операции, определение показаний к проведению предоперационной терапии и выбор ее метода (химио-, лучевое и химиолучевое лечение), мониторинг эффективности предоперационных воздействий. Для решения этих задач в руках у клинициста имеется большой арсенал современных лучевых и нелучевых методов диагностики. Но в настоящее время этот арсенал достаточно велик, что порой затрудняет выбор адекватного метода не только лечащим врачом, но и диагностом.
Современные высокотехнологичные методы, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическое и ультразвуковое исследования значительно повысили частоту выявления рака желудка и дали в руки клинициста уникальную возможность дооперационной оценки распространенности процесса (Портной Л.М., 2001; Habermann C.R. et al., 2004). Каждый из этих методов имеет свои сильные и слабые стороны, но, к сожалению, ни один из них не в состоянии досконально описать до операции стадию заболевания у больных раком желудка (Gore R.M., 2010). Клиническая значимость этой информации столь высока, что побуждает к непрерывному поиску оптимальных алгоритмов исследования, тщательному изучению рентгеновской симптоматики, повышающей точность врачебных заключений.
Несмотря на имеющийся в настоящее время весьма значительный опыт КТ-обследования больных раком желудка, многие вопросы далеки от окончательного решения. К ним относятся отсутствие стандартизации КТ с учетом возможных задач клиники с целью выбора оптимальной методики лечения, разноречивость данных литературы о степени точности КТ в диагностике местного распространения рака желудка и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, отсутствие методических подходов к анализу КТ-симптоматики опухолевого поражения различных отделов желудка, поиск и верификация новых симптомов, свидетельствующих о вовлечении в опухолевый процесс смежных органов и тканей, лимфатических узлов.
Цель исследования.
Повышение эффективности компьютерной томографии в диагностике местного и регионарного распространения рака желудка.
Задачи исследования.
-
Оптимизировать методику компьютерно-томографического исследования с целью уточняющей диагностики рака желудка.
-
Изучить КТ-семиотику первичной опухоли, ее внеорганного распространения и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
-
Оценить диагностическую эффективность КТ в оценке стадии рака желудка по категориям Т и N.
-
Определить роль КТ в стандартных задачах на этапе дооперационного обследования больных раком желудка.
Положения, выносимые на защиту.
-
Компьютерная томография – высокоинформативный метод неинвазивного уточнения TN-стадии у больных раком желудка.
-
Компьютерная томография должна быть включена в алгоритм дооперационного обследования больных раком желудка с целью диагностики его местного и регионарного распространения.
-
Компьютерная томография является инструментом, позволяющим объективизировать эффекты пролонгированного предоперационного химиолучевого лечения у больных раком желудка.
Научная новизна работы.
На достаточном клиническом материале проведен детальный анализ роли КТ в повышении точности дооперационной оценки стадии рака желудка по категориям Т и N. Изучены возможности мультиспиральной КТ с использованием программ постпроцессорной обработки у больных раком желудка. Впервые выделены КТ-симптомокомплексы, характеризующие распространение рака желудка относительно его стенки. Разработаны оптимальный алгоритм последовательности изучения состояния окружающих органов и тканей в зависимости от зональной локализации рака желудка и схема последовательности изучения регионарных лимфатических узлов на КТ-изображениях, что дает возможность унифицировать подход к оценке внеорганного распространения рака желудка, метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и стандартизировать протокол описания. Впервые КТ применена в качестве инструмента оценки эффектов пролонгированной неоадъювантной химиолучевой терапии. Научная ценность работы заключается и в том, что решение диагностических задач непосредственно связано с решением актуальных и конкретных клинических задач, что дало возможность формировать индивидуальную схему лечения, подобранную исключительно исходя из состояния пациента, и исключать ряд ненужных диагностических и лечебных процедур.
Практическая значимость работы.
Использование оптимизированной методики обследования больных, разработанных КТ-симптомокомплексов местной распространенности рака желудка, применение КТ-алгоритма последовательности изучения соседних органов и тканей в зависимости от зональной локализации опухоли и схемы последовательной оценки регионарных лимфатических узлов дает возможность стандартизировать протоколы описания и повышает эффективность уточняющей диагностики рака желудка на предоперационном этапе. Все это обеспечивает быстроту, неинвазивность и точность диагностики, получение визуальной информации, достаточной для лечащего врача, и дает возможность более обоснованно подойти к выбору того или иного метода лечения, что не может не отразиться на его результатах.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и опубликованы в материалах: III научно-практической конференции «Высокотехнологические методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 2008); «Невского Радиологического Форума» (Санкт- Петербург, 2009, 2011); Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология» (Москва, 2009, 2010, 2012); конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010); Международного онкологического научно-образовательного форума Онкохирургия-2010 «В будущее через новые технологии» (Москва, 2010); Международного Конгресса «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы», посвященного 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР и ТАССР, профессора М.З.Сигала (Казань, 2010); VI съезд онкологов и радиологов СНГ (Душанбе, 2010); научно-практической конференции «Компьютерная томография в современной онкологии» (Томск, 2011); XV Российского онкологического конгресса (Москва, 2011); Всероссийского с международным участием научно-практического конгресса радиологов «Рентгенорадиология в онкологии» (Москва, 2011); Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2012» (Санкт-Петербург, 2012).
Диссертация апробирована на научной конференции клинического радиологического сектора ФГБУ МРНЦ Минздрава России 12 ноября 2012 г.
Публикация результатов исследования.
КТ в стадировании рака желудка
Первые исследования в области использования КТ для предоперационного стадирования рака желудка были проведены в 1979-1982 годах [102, 115, 134, 45, 165, 133, 135, 132]. В 1979г. М. S. Komaiko [102] сообщил о результатах применения УЗИ (30) и КТ (8) у больных с опухолями желудка. Автор показал особенности ультразвуковых и КТ-признаков при новообразованиях желудка и определил роль КТ как уточняющего метода у больных раком желудка. В том же году K.R. Lee и соавт. [115] опубликовали результаты исследования, посвященного стади-рованию опухолей желудка с помощью КТ, проведенного у 25 больных. Авторы показали, что КТ является полезным методом для оценки хирургической резекта-бельности, ответа опухоли на химио- и лучевую терапию и выявления рецидивов рака желудка. В 1981 году DM. Balfe и соавт. [45] представили результаты анализа данных КТ, проведенной 100 пациентам контрольной группы (здоровые люди) и 31 пациенту с заболеваниями желудка. Авторы изучили толщину стенки желудка в различных отделах органа в норме, описали основные симптомы первичной опухоли желудка, дифференциально-диагностические признаки аденокарциномы, лимфомы и лейомиосаркомы. А.А. Moss и соавт. [134, 133, 132] подробно описали методику КТ-исследования у больных с подозрением на злокачественное новообразование желудка. По данным авторов, заполнение желудка контрастным веществом (500мл 0,5-1,0% раствором гастрографина или бария сульфата) позволило визуализировать утолщение стенок желудка более 1см, нормой считалась толщина стенки от 2мм до 5мм. Полипозиционное исследование проводили для улучшения визуализации антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Внутривенное контрастирование (динамическая КТ) применяли в отдельных случаях для определения степени васкуляризации опухоли и выявления метастазов в печени.
В отечественной литературе первые сообщения о применении компьютерной томографии при раке желудка появились в 1987-1989 гг. [36, 13, 5]. М.Е. Фишер и соавт. [36] провели комплексное обследование больных раком желудка методами гамма-томографии, УЗИ, КТ, абдоминальной ангиографии и лапароскопии, сравнив эффективность этих методов при диагностике распространения рака желудка на некоторые органы и ткани брюшной полости. КТ оказалась достаточно информативным методом в распознавании метастазов в поджелудочную железу, пара-аортальные лимфатические узлы, яичники и в обнаружении асцита, но по данным компьютерной томографии выявление диссеминации опухоли по брюшине без асцита, диагностика прорастания в забрюшинную клетчатку и брыжейку поперечно-ободочной кишки оказались невозможными. Авторы подчеркнули, что на дооперационном этапе только комплексное применение всех методов позволяет у 94,8% больных правильно распознать степень и характер распространенности рака желудка на органы и ткани брюшной полости. В этом же году Н.Н. Малиновский и соавт. [13] предложили разработанный ими сочетанный метод КТ и гастроскопии при обследовании тех больных раком желудка, у которых возможности лапароскопии ограничены вследствие обширного спаечного процесса.
Стремительное развитие новых высокотехнологичных методов, таких как КТ и особенно мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), ЭУЗИ, МРТ, открыли новые возможности для диагностического процесса [32, 159]. С другой стороны усложнились и клинические задачи, связанные с развитием и внедрением новых методов лечения рака желудка, что в свою очередь заставляет диагностов совершенствовать имеющиеся методы диагностики.
Исследования последних лет, посвященные изучению возможностей КТ в диагностике рака желудка, проводятся в различных направлениях: это совершенствование методики обследования больных, изучение КТ-семиотики опухолей, анализ диагностической эффективности КТ, сравнительный анализ различных лучевых и нелучевых методов диагностики в уточнении стадии рака желудка.
К настоящему времени накоплен определенный опыт применения компьютерной томографии для диагностики местного распространения рака желудка, но взгляды авторов на проблему предоперационного стадирования рака желудка неоднозначны. Ряд исследователей считали, что КТ имеет невысокую диагностическую эффективность в дооперационном стаднровании рака желудка [153, 59]. Другие авторы, реально оценивая ограничения метода, указывали, что КТ позволяет получить большой объем дополнительной информации и рекомендовали этот метод для предоперационной оценки первичной опухоли, особенно при распространенных процессах. Именно внеорганному распространению рака желудка и уделено наибольшее внимание исследователей при изучении диагностической эффективности КТ [94, 97, 120]. ТО - отсутствие изменений в стенке желудка, нормальная жировая клетчатка; ТІ-2 - локальное утолщение внутреннего слоя, четкий наружный слой, неизмененная жировая клетчатка; ТЗ - локальное или диффузное утолщение стенки желудка, четкий наружный слой или слабая тяжистость, распространяющаяся на жировую клетчатку глубиной не более одной трети от толщины опухоли; Т4а - утолщение стенки с неровными, мелкоузловыми наружными контурами и/или выраженная тяжистость в жировой клетчатке по ходу стенки желудка в зоне опухоли; Т4Ь - отсутствие жировой клетчатки между опухолью и соседним органом или признаки вовлечения соседнего органа. В дальнейшем эти критерии использовались в работах других авторов [153, 129, 57, 143, 63, 55].
По данным М.С. Chen и соавт. [56], точность КТ-диагностики раннего рака составила 96%. J.C. Cho и соавт. [57] установили, что точность КТ при определении стадии Т1-3 составила 38%, а при распространенных формах -78%. К. Tsuda и соавт. [157] провели КТ-исследование с контрастным усилением у 81 больного; рак слизистой и подслизистой оболочек был правильно установлен в 49% случаев, а трансмуральное распространение опухоли - в 68%.
J. Davies и соавт. [61] обследовали 105 пациентов и установили высокую диагностическую эффективность МСКТ при определении распространения опухоли на поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку (чувствительность - 76%, специфичность - 95%, точность - 92%), но при выявлении инвазии рака желудка в поджелудочную железу чувствительность составила 50%, при этом специфичность была 99%, а точность - 96%.
W. Hundt и соавт. [85] правильно оценили трансмуральное распространение опухоли желудка в 78,9% случаев. Ю.В. Немытин и соавт. [15] показали, что болюсное контрастное усиление позволяет точно разграничить опухолевую инвазию слизистой оболочки, подслизи-стого и мышечного слоев.
Большой интерес представляют работы по диагностике локализованного рака желудка, т.е. злокачественного процесса, ограниченного стенкой желудка (категории Т1-3 согласно международной классификации последнего пересмотра). S. Kumano и соавт. [106] показали высокую диагностическую эффективность МСКТ в выявлении серозной инвазии рака желудка. Полученные КТ-данные анализировали два независимых радиолога. Полученные ими результаты были высокосопоставимы: чувствительность - 90%/80%, специфичность - 95%/97%, точность - 93%/93%.
Проведение КТ-сканирования
У всех больных на этапе предоперационного обследования была проведена КТ-диагностика для уточнения стадии злокачественного процесса в соответствии с Международной классификацией по системе TNM злокачественных новообразований последнего 7-ого пересмотра. Мы определяли категории Т и N. Диагностика категории М не входила в задачи исследования, но оценку отдаленного ме-тастазирования опухоли в пределах брюшной полости (печень, брюшина, отдаленные лимфатические узлы) выполняли всем больным.
Предоперационное стадирование проведено у 91 из 105 больных. Дальнейшее лечение 91 больного было следующее: 69 больных были радикально оперированы (гастрэктомия у 41 больного, субтотальная резекция желудка у 28), при этом 41 больной получили предоперационный курс интенсивной лучевой терапии до суммарной очаговой дозы 25Гр в течение 5 дней по схеме дневного дробления. У 5 больных была диагностическая лапаротомия и 17 больных не оперированы из-за обширного метастазирования, выявленного при клинико-инструментальном обследовании. Эти 22 больных из 91 получили симптоматическое лечение.
С целью оценки эффектов неоадъювантной химиолучевой терапии КТ была проведена до и после лечения 14 больным. Этот метод разработан и с марта 2009 г. применяется в нашем Центре. На первом этапе комбинированного лечения проводили пролонгированный курс химиолучевой терапии: лучевая терапия в СОД 45 Гр, 1 Гр + 1,5 Гр с интервалом 4-5 часов, продолжительность - 18 дней, с уче-том выходных - 24 дня; химиотерапия: (1) кселода 1850 мг/м per os за два приема с интервалом 12 часов в течение всего курса лучевой терапии, (2) элоксатин 85 мг/м внутривенно капельно один раз в три недели (1, 21 и 42 дни). КТ-исследование проводили до начала и через 3,5-4 недели после завершения химиолучевой терапии с целью оценки эффектов лечения, после чего решался вопрос о выполнении оперативного вмешательства. В дальнейшем 13 из 14 больных были оперированы (радикальная операция - 10, паллиативная операция - 1, лапаротомия — 2). У 1 больного оперативное вмешательство не проводилось в связи с отказом от операции. 2.2. Методика КТ
КТ органов брюшной полости у больных проводили после тщательного кли-нико-инструментального обследования, включающего эндоскопическое, рентгенологическое исследования желудка, УЗИ органов брюшной полости. При проведении КТ органов брюшной полости мы располагали данными о наличии гистологически подтвержденной злокачественной опухоли желудка и ее локализации в органе. Выполнение КТ-исследования было обосновано записью лечащего врача, зафиксированной в истории болезни. Перед началом исследования с каждым пациентом проводили беседу, изучали его историю болезни или амбулаторную карту для выяснения аллергологического анамнеза. Каждого пациента предварительно информировали о целях исследования.
Подготовка к исследованию включала в себя два основных момента. С целью хорошей визуализации дистальных отделов тонкого кишечника и начальных отделов толстой кишки назначали очистительные клизмы вечером накануне и утром в день исследования, а за 3 часа и 30 минут до проведения КТ - пероральный прием 200 мл 2% раствора водорастворимого контрастного вещества. Непосредственно перед исследованием больной принимал 800-1000мл 2% раствора контрастного вещества или обычной теплой воды (t 31-33С), что легче переносилось больными. Кроме того, на фоне заполненного обычной водой просвета желудка лучше визуализируется его стенка.
Параметры КТ-исследования: напряжение 120kV; сила тока в среднем 95mAs (в зависимости от конституции пациента); матрица изображения 512x512 пиксе 36 лей; толщина томографического среза - 5 мм, коллимация - 6x2 мм. Полученные КТ-данные реконструировали с толщиной среза 2,5 мм и инкрементом 1-1,5 мм.
КТ-исследования выполняли в положении больного лежа на спине с вытянутыми над головой руками на специальной подставке для планирования лучевой терапии. При необходимости применяли полипозиционное исследование с целью улучшения визуализации опухоли; позицию больного выбирали в зависимости от локализации опухоли в желудке. Топограмму выполняли при задержке дыхания в фазу вдоха в краниокаудальном направлении. По топограмме проводили планирование области исследования. Выполняли нативное (бесконтрастное) исследование, затем сканирование с контрастным усилением по стандартной методике [86, 85]. С этой целью внутривенно болюсно вводился раствор контрастного средства (Ультравист, Schering; Омнипак, Nycomed Imaging) в объеме 100-150 мл, со скоростью 2-4 мл/сек. КТ-исследование проводили в артериальную, портальную и/или венозную фазы контрастирования. Задержки сканирования составляли: артериальная фаза - 25-30 сек, портальная фаза - 45-50 сек и/или венозная фаза -77-80 сек после введения контрастного вещества.
Суммарная эффективная доза при проведении КТ-исследования составила от 8,4 мЗв до 13,6 мЗв, что не превышало нормы радиационной безопасности (НРБ — 99).
Постпроцессорную обработку полученных КТ-данных проводили на автономной рабочей станции Wizard. С целью оценки состояния опухоли желудка, регионарных лимфатических узлов, а также взаимоотношения их с соседними органами и структурами мы использовали КТ-изображения в портальную и/или венозную фазы, а для реконструкции абдоминальных артериальных сосудов - КТ-изображения в артериальную фазу.
Постпроцессорная обработка позволяла нам отображать весь массив КТ-данных в любой плоскости путем построения мультипланарных реконструкций в коронарной, сагиттальной, косых проекциях, а также в проекциях произвольного сечения (криволинейные реконструкции).
С целью оценки состояния магистральных сосудов применяли обработку данных в программе In Space. Приложение In Space с интегрированным пакетом Bone Removal (удаление костей) позволяло получить быстрый трехмерный обзор сосудистых структур в режиме МІР (Проекция Максимальной Интенсивности) и VRT (Метод Объемного Представления), удаление костных структур улучшало визуализацию.
Диагностическая эффективность КТ в уточнении стадии Т
При распространении процесса на окружающие органы чувствительность КТ была равна 100%, специфичность - 93,8%, точность - 94,2%, прогностичность положительного результата - 50%, прогностичность отрицательного результата - 100%.
Диагностика стадии Т4а основывается на таких КТ-симптомах, как наличие тяжей различной выраженности и/или одного или более узлов в парагастральной клетчатке по наружному контуру желудка в зоне опухолевого поражения и/или в проекции связочного аппарата органа. Но симптом тяжистости вызывается не только опухолевой инфильтрацией. Причинами появления участков тяжистости в окружающей клетчатке могут быть косой ход стенки, создающий эффект «частичного объема», воспалительные изменения и отек в клетчатке, сопутствующие опухолевому процессу. С другой стороны отсутствие тяжистости не может исключить небольшую инвазию серозной оболочки желудка.
Мы проанализировали частоту встречаемости симптомов «тяжистости» в зависимости от патологической стадии злокачественного процесса Т (рТ) у 69 больных с морфологически подтвержденной глубиной опухолевой инвазии (табл. 13).
Как видно из таблицы, симптом «тяжистости» отмечен у 33 из 69 больных (47,8%; ДИ - 34,6% - 61%). Значения доверительного интервала позволяют утверждать, что симптом «тяжистости» при раке желудка не случаен и диагностически значим с 95%-й уверенностью в правоте. Частота появления данного симптома зависела от местной распространенности злокачественного процесса: у всех 4 больных при рТ4Ь (100%»), у 22 из 27 больных при рТ4а (81,5%) и у 7 из 38 больных при рТ1-3 (18,4%) (р 0,001). Но при ограничении опухоли стенкой желудка (рТ1-3) этот симптом редко сочетался с нечеткостью наружного контура стенки желудка (28,6%). При этом в 6 из 7 случаев была выявлена слабая (единичные тяжи в перигастральной клетчатке), а в 1 из 7 случаев - умеренная тяжистость (3 и более хорошо визуализируемых тяжей). При категории рТ4а симптом тяжистости встречался у 22 из 27 больных (81,4%).
Наружные контуры в зоне поражения четкие 36 6 - 42 нечеткие 2 21 4 27 2. Симптом «тяжистости» отсутствует 30 5 - 35 в сочетании с отсутствием изображения жировой клетчатки между стенкой желудка и соседними органами 1 - - 1 слабо выраженная тяжистость 6 1 - 7 умеренно выраженная тяжистость - 8 - 8 умеренно выраженная тяжистость всочетании с узловыми образованиямипо наружному контуру желудка - 7 - 7 умеренно выраженная тяжистость в сочетании с отсутствием изображения жировой клетчатки между стенкой желудка и соседними органами 1 - 1 2 выраженная тяжистость — 2 - 2 выраженная тяжистость с наличием внеорганного компонента - 2 - 2 выраженная тяжистость в сочетании сотсутствием изображения жировойклетчатки между стенкой желудка исоседними органами - 1 1 2 выраженная тяжистость с наличиемвнеорганного компонента в сочетаниис отсутствием изображения жировойклетчатки между стенкой желудка исоседними органами - 1 2 3 3. Отсутствие изображения жировой клетчатки между стенкой желудка и соседними органами симптом отсутствует 36 25 - 61 в сочетании с отсутствием тяжистости в парагастральной клетчатки 1 - - 1 в сочетании с умеренно выраженной тяжистостью в парагастральной клетчатке 1 - 1 2 в сочетании с выраженной тяжистостью в парагастральной клетчатке - 1 1 2 в сочетании с выраженной тяжистостью с внеорганным компонентом - 1 2 3 При этом с одинаковой частотой как самостоятельно (40,7%), так и в сочетании с изменением характера контура желудка (узловые образования по наружному контуру, внеорганный компонент, отсутствие изображения жировой клетчатки между стенкой желудка и соседними органами) (40,7%). При распространенных процессах (рТ4Ь) тяжистость имела умеренно выраженный и выраженный характер, выявлялся внеорганный компонент опухоли, эти симптомы во всех 4 случаях сочетались с отсутствием изображения жировой клетчатки между стенкой желудка и соседними органами.
Учитывая, что при КТ-диагностике стадии Т имеется определенный процент ошибок, мы изучили возможные причины их возникновения. Анализ этого аспекта диагностической работы представлен в следующем разделе диссертации.
В данном разделе мы проанализировали 9 случаев расхождения КТ и морфологических заключений по признаку внеорганного распространения опухоли. Все случаи расхождения были разделены нами на 3 группы.
1 группа включала 5 больных, у которых категория Т была занижена (КТ Т1-3—» рТ4а), т.е. по данным КТ опухоль была ограничена мышечной оболочкой стенки желудка, а при морфологическом исследовании была выявлена инвазия в серозную оболочку. Во всех этих случаях на КТ-изображениях мы наблюдали ровные, четкие наружные контуры стенки желудка в зоне опухоли, отсутствие тяжей и/или узловых образований в парагастральной клетчатке, непрерывный «мышечно-серозный» слой (рис. 15).
Рис.15. Рак дистальной трети желудка. По задней стенке антрального отдела желудка определяется опухоль протяженностью 2,4см. Наружные контуры желудка в зоне поражения ровные, четкие (стрелка). КТ-стадия Т2-3 (рТ4а). При этом у 3 из 5 больных опухоли локализовались в средней, а у 2 - в нижней трети желудка, т.е. в зонах, где выраженность субсерозного слоя весьма незначительна. По своему гистологическому строению эти опухоли представляли собой низкодифференцированную аденокарциному (3), перстневидноклеточный рак (1) и слизеобразующую аденокарциному (1). Анализ КТ-данных после болюс-ного контрастирования показал, что во всех этих случаях опухолевая ткань плохо накапливала контрастное вещество во все фазы контрастного исследования, что затрудняло визуализацию слабо выраженной тяжистости. При тщательном ретроспективном анализе КТ-изображений с позиций морфологического заключения у 3 из 5 больных была выявлена нечеткость контура на небольшом участке без наличия симптома тяжистости в жировой клетчатке.
Таким образом, у всех больных этой группы расхождение в диагнозе было обусловлено особенностями локализации опухоли и невозможностью при КТ определить минимальную опухолевую инвазию серозной оболочки.
Во вторую и третью группы были включены 4 больных, у которых по данным КТ мы диагностировали вовлечение в опухолевый процесс соседних органов (КТ Т4Ь). Однако морфологическое исследование выявило отсутствие такого вовлечения.
2 группа включала 2 больных с завышенной стадией (КТ Т4Ь — рТ4а), т.е. при КТ было заподозрено вовлечение соседних органов, а при морфологическом исследовании установлено, что опухоль прорастала в серозную оболочку желудка. В одном случае на КТ-изображении мы не смогли визуализировать границу между телом поджелудочной железы и стенкой желудка, и процесс был оценен как Т4Ь. Во втором случае на КТ-сканах было выявлено распространение опухоли желудка в зону желчного пузыря. Внеорганный компонент рака желудка плотно прилегал к желчному пузырю, деформируя его просвет. Однако тщательное морфологическое исследование выявило выраженный сопутствующий воспалительный процесс, а опухоль прорастала лишь в круглую связку печени (рис. 16). Рис.16. Рак дистальной трети желудка.
Определяется неравномерно выраженное утолщение стенок антрального отдела желудка. Наружные контуры желудка бугристые, нечеткие. Отмечается распространение процесса на стенку желчного пузыря, просвет которого деформирован (стрелка). КТ-стадия Т4Ь (рТ4а).
3 группа включала 2 больных с завышенной стадией (КТ Т4Ь —+ рТ2), т.е. при КТ было заподозрено вовлечение соседних органов, а при морфологическом исследовании опухоль была ограничена мышечной оболочкой стенки желудка. У обоих больных на основании симптома отсутствия изображения жировой клетчатки между желудком и соседними органами (в обоих случаях хвоста поджелудочной железы) была диагностирована стадия Т4Ь (рис. 17). Однако морфологическое исследование выявило, что в обоих случаях опухолевый процесс был ограничен мышечным слоем стенки желудка.
Как видно из приведенных данных, причиной гипердиагностики стадии Т явилось плотное прилежание задней стенки тела или антрального отдела желудка к поджелудочной железе, где имеется небольшое количество окружающей орган клетчатки, что ведет к затруднению выявления границы между органами. Улучшению визуализации опухоли в ряде случаев помогало полипозиционное исследование больного на правом боку. Другой причиной ложноположительных заключений явился выраженный сопутствующий воспалительный процесс.
Диагностическая эффективность КТ при выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы у больных раком желудка
Планирование индивидуальной схемы лечения больных раком желудка зависит от точности и полноты диагностической информации об опухолевом процессе. При выборе тактики лечения больных местно-распространенным раком желудка перед клиницистами стоят следующие основные задачи: определение показаний и планирование объема операции, определение показаний к проведению предоперационной терапии и выбор ее метода (химио-, лучевое и химиолучевое лечение), мониторинг эффективности предоперационных воздействий. Для решения этих задач в руках у клинициста имеется большой арсенал современных лучевых и нелучевых методов диагностики. Но в настоящее время этот арсенал достаточно велик, что порой затрудняет выбор адекватного метода не только лечащим врачом, но и диагностом.
Современные высокотехнологичные методы, такие как КТ и МРТ, эндоскопическое и ультразвуковое исследования значительно повысили частоту выявления рака желудка и дали в руки клинициста уникальную возможность дооперацион-ной оценки распространенности процесса [18, 76]. Каждый из этих методов имеет свои сильные и слабые стороны, но, к сожалению, ни один из них не в состоянии досконально описать до операции стадию заболевания у больных раком желудка [71]. Клиническая значимость этой информации столь высока, что побуждает к непрерывному поиску оптимальных алгоритмов исследования, тщательному изучению рентгеновской симптоматики, повышающей точность врачебных заключений.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности компьютерной томографии в диагностике местного и регионарного распространения рака.
Большинство авторов, занимающихся данной проблемой, считают, что КТ наиболее эффективна при распространенных процессах [94, 97, 120], хотя есть целая группа исследований по использованию КТ как метода диагностики рака желудка, в том числе и ранних форм [106, 112]. Мы разделяем мнение A.Y. Kim и соавт. [94], H.J. Kim и соавт. [97] и Т. Makino [120] и считаем, что в условиях специализированной клиники на этапе предоперационного обследования больных раком желудка КТ является лидирующим методом уточняющей диагностики.
В исследование были включены 105 больных, из которых на этапе диагностики стадии первичной опухоли (категории Т и N) были обследованы 91 больной, при решении задачи оценки эффектов лучевой терапии - 14 больных.
Четкая визуализация опухоли была получена у 98 из 105 больных (93,3%). В 7 случаях (6,7%) была отмечена плохая визуализация опухоли, обусловленная ее маленькими размерами и ограничением слизистой оболочкой желудка (рТ1). Злокачественные опухоли, вызывающие субтотальное или тотальное поражение желудка, были визуализированы в 100% случаев, опухоли верхней трети желудка —в 96,8%, опухоли средней трети желудка - в 77,8% и опухоли нижней трети желудка - в 93,5%.
Следующим важным этапом рентгенологического исследования после визуализации опухолевого поражения являлась расшифровка полученной КТ-картины и описание рентгеновской семиотики. И если в литературе имеется достаточно широкая, хотя и противоречивая, дискуссия о диагностической эффективности КТ у больных раком желудка с позиции определения глубины опухолевой инвазии, то работ по систематизации КТ-семиотики рака желудка очень мало [45, 46, 84], практически отсутствуют работы по изучению диагностической ценности выявляемых симптомов при раке желудка. Нас очень интересовал этот аспект работы, так как без знания семиотики невозможна правильная диагностика. Именно поэтому мы выделили и изучили основные симптомы рака желудка и особенно его внеорганного распространения, что позволяет правильно и грамотно оценивать степень глубины опухолевой инвазии.
В норме толщина адекватно растянутой стенки желудка составляет не более 2-3 мм, в области кардиального и антрального отделов — не более 4-5 мм [146]. Ряд авторов считали утолщение стенки неспецифичным симптомом опухолевого по 99
ражения, так как при заполнении просвета желудка жидкими контрастными средствами возможна визуализация псевдоутолщений [20, 45, 104, 80]. Однако мы согласны с мнением тех исследователей, в работах которых описана возможность КТ-визуализации бластоматозной инфильтрации стенки желудка [14, 132, 68, 82]. Утолщение стенки желудка свыше 5 мм мы считали патологическим. По нашим данным, толщина пораженной опухолью стенки колебалась от 7 мм до 46 мм и составила в среднем 20±8,3 мм. При этом утолщение стенки желудка в 9,2% случаев имело вид мягкотканого узлового образования, в 10,2% носило диффузно равномерный, а в 80,6% - диффузно неравномерный характер. Эти симптомы соответствовали экзофитному, эндофитному и смешанному типам роста согласно объединенной патологоанатомо-рентгенологической классификации рака желудка по С.А. Холдину и Ю.Н.Соколову (1962). Сужение просвета желудка было отмечено у 20 из 105 больных (19%). В 87,6% случаев структура опухоли была однородная, а в 12,4% на фоне опухоли определялись участки пониженной плотности неправильной формы с нечеткими контурами, во всех этих случаях имел место распространенный процесс.
На наш взгляд, одним из интересных и важных симптомов является симптом изменения структуры стенки желудка. В норме после внутривенного контрастного усиления стенка желудка имела трехслойную структуру. Внутренний слой, соответствующий слизистой оболочке желудка, интенсивно накапливал контрастное вещество, имел толщину 1-3 мм. Наружный или «мышечно-серозный» слой, который соответствует мышечной, субсерозной и серозной оболочкам стенки желудка, менее интенсивно накапливал контрастное вещество, толщина его колебалась от 2 до 4 мм. Между этими двумя слоями дифференцировался средний гипо-денсный слой, соответствующий подслизистой оболочке. В зоне опухолевого поражения стенки желудка был отмечен симптом неоднородности за счет хаотично расположенных участков различной плотности в артериальную и, особенно, в портальную и/или венозную фазы исследования; отмечалось нарушение слоистого строения, а при внеорганном росте — и целостности наружного слоя. Изучение структуры стенки желудка позволяло высказаться о вероятностном внеорганном распространении опухоли. Внеорганное распространение опухоли нарушало «нормальную» слоистую структуру стенки желудка, визуализируемую после бо-люсного контрастного усиления. Особенно важно учесть состояние наружного «мышечно-серозного» слоя, в частности его четкую дифференциацию, толщину и непрерывность. Именно этот симптом позволял нам подтверждать или исключать инвазию опухоли в серозную оболочку. О таком симптоме упоминают М. Minami и соавт. [129], F. D Elia et и соавт. [63], C.Y. Chen и соавт. [54]. Изучение этого симптома интересно тем, что открывает возможность повышения точности диагностики внеорганного распространения рака желудка и является перспективным для дальнейших исследований.
