Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушение целостности плечевой кости является одним из частых повреждений скелета человека. Множественные повреждения опорно-двигательной системы составляют 23,18% среди больных с политравмами. Изолированные травмы опорно-двигательной системы составляют 34,4 - 44,4% в общей структуре всех повреждений (Пожариский В.Ф., Ключевский В.В., 1989; Русаков А.Б., 1996). 7-10% случаев от общего количества переломов составляют переломы плечевой кости. Несмотря на широкое внедрение в практическую травматологию и ортопедию новых высокотехнологичных методов остеосинтеза, результаты лечения переломов плечевой кости оказываются неудовлетворительными у 3,3 - 45% больных, что связано с возрастанием количества тяжелых открытых и огнестрельных повреждений, политравм (Афаунов А.А., Афаунов А.И., 1999), характеризующихся обширным повреждением мягких тканей в зоне перелома.
При обследовании пациентов с переломами плечевой кости, для постановки диагноза и последующих контрольных осмотров, как правило, применяется только рентгенографический метод исследования, который позволяет получать исчерпывающую информацию о соотношении костных отломков, но получение данных об окружающих мягких тканях и состоянии сосудистого русла без применения контрастирующих препаратов невозможно (Дьячкова Г.В., 1994). На современном этапе развития медицины становится актуальной проблема получения максимально информативной диагностической картины, для оптимизации выбора лечебной тактики у больных с переломами плечевой кости. Поэтому в дополнении к рентгеновскому исследованию, по показаниям, должны применяться и другие методы медицинской визуализации.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) обеспечивает отличную визуализацию переломов плечевой кости, во всех проекциях особенно при спиралевидных повреждениях (Petterson Н., 1995). Однако вопрос получения информации о состоянии мягких тканей и сосудов остается без ответа, что затрудняет выбор способа остеосинтеза. Наибольшую информацию о состоянии мягких тканей получают при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ). На МРТ с высокой степенью достоверности выявляются кровоизлияния в сустав, кровоизлияния в костно-мозговой канал и отёк костного мозга (Линденбратен Л.Д., 1997). Однако существенным недостатком этих методов диагностики является громоздкость томографов и дороговизна исследований, отсюда и ограничение их применения в повседневной практике для диагностики травматических повреждений, особенно в учреждениях оказывающих ургентную помощь.
Одним из динамично развивающихся методов лучевой диагностики является эхография. Эхография позволяет получать информацию в реальном масштабе времени, дает возможность полипозиционного сканирования в области травмы и сравнения повреждённого сегмента с контрлатеральным участком. С её помощью возможно исследование состояния мягких тканей, а применение режимов цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетической допплерографии (ЭД) позволяет определять топографию, состояние и параметры кровотока в магистральных сосудах, а также тканевой кровоток. Получаемая информация объективна, способ исследования для больного малотравматичен и неинвазивен.
Различают переломы верхнего отдела плеча, диафиза и нижнего конца плечевой кости (Скоблин А.П., 1974). По данным Хименко М.Ф., Чайченко В.П., Малахова А.И. (1984) переломы диафиза плечевой кости составляют 8,3% среди всех диафизарных переломов длинных трубчатых костей.
Переломы плечевой кости представляют весьма сложное повреждение опорно-двигательного аппарата, поэтому более половины больных лечатся в стационаре (при среднем уровне госпитализации больных с переломами костей не превышающем 18%) (Тейтельбаум М.З., 1983).
Переломы проксимального отдела плечевой кости, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляют до 5% от всех переломов костей скелета (Лазарев А.Ф., Солод Э.И., 2003).
На долю внесуставных и внутрисуставных переломов нижнего конца плечевой кости приходится 0,7-2% от всей травматологической патологии опорно-двигательного аппарата (Охотский В.П., Сергеев С.В., 1991).
В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы встретили работы по применению эхографии для оценки костеобразования при удлинении конечностей (Ермак Е.М., 1993; Шевцов В.И., Ермак Е.М., 1995; Шевцов В.И., Щудло Н.А., Щудло М.М.,1999). Однако исчерпывающей информации о применении эхографии у больных с переломами плечевой кости при выборе способа оперативного вмешательства и последующего динамического наблюдения за лечением, для выявления осложнений в послеоперационном периоде мы не нашли.
Цель исследования – на основании данных комплексной эхографии обосновать выбор метода лечения и вида остеосинтеза при переломах плечевой кости и обеспечить наблюдение за репаративным процессом и ранним выявлением послеоперационных осложнений в зоне срастающегося перелома.
Задачи исследования:
1. Проанализировать эхографическую картину мягких тканей, состояние сосудов интактного и поврежденного плечевых сегментов для выбора метода лечения перелома плечевой кости.
2. Обосновать выбор варианта синтеза фрагментов плечевой кости в зависимости от эхографической картины.
3. Оценить на этапах лечения магистральный и регионарный кровоток дуплексном и триплексном режимах в зоне репарации при различных видах остеосинтеза.
4. Провести количественную оценку состояния мягких тканей, сосудов в зоне регенерата в динамике и дать сравнительный эхографический прогноз заживления перелома плечевой кости в зависимости от способа фиксации.
5. Разработать методику ультразвуковой оценки репаративного процесса при переломах плечевой кости.
Научная новизна. Заключена в применении эхографии с использованием современных методик (цветовой и энергетический допплер) для обоснования способа лечения переломов плечевой кости. Дать оценку состояния мягких тканей и сосудов в зоне перелома при различных видах остеосинтеза. Позволяет оценить состояние мягких тканей и сосудов регенерата с определением характера, скорости кровотока и показателей гемодинамики в новообразующейся костной ткани. Делает возможным прогнозировать сроки заживления перелома, и дает обоснования способа лечения переломов плечевой кости, выявления послеоперационных осложнений и своевременной коррекции лечебной тактики.
Практическая значимость. Эхографическая картина состояния окружающих мягких тканей области перелома плечевой кости, регионарной и магистральной гемодинамики в зоне травматического повреждения позволяет выбрать адекватный способ лечения и прогнозировать сроки консолидации в зависимости от вида остеосинтеза.
Внедрения полученных результатов. Основные результаты исследования внедрены в практику травматологического отделения ГУ РКБ МЗ РТ, хирургического отделения Казанского гарнизонного военного госпиталя (ВЧ 74001), используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, и кафедре общей хирургии Государственного образовательномго учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Апробация работы основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научной конференции, посвященной 185-летию КГМУ Россдрава (Казань, 1999); научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 1999); научно-практической конференции страхового здравоохранения КГМУ россдрава (Казань, 2000); 4 съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволжья (Казань, 2003); совместном заседании кафедр лучевой диагностики КГМА Россдрава и кафедры травматологии и ортопедии и ХЭС КГМУ и сотрудников НИЦТ «Восстановительная травматология ортопедия».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 114 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы, который включает 123 работы отечественных и 98 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками и 7 таблицами.
Положения, выносимые на защиту .
1. Эхография в В-режиме позволяет получать объективную информацию о взаиморасположении костных отломков и состоянии окружающих мягких тканей, на любом сроке после травмы и проведенного оперативного вмешательства.
2. Эхографические данные позволяют рекомендовать способ лечения переломов в зависимости от УЗ-картины области повреждения.
3. Эхография позволяет визуализировать локальные послеоперационные осложнения (гематомы, серомы, проявления инфекционнх осложнений).
4. Разработанная методика динамического допплерографического исследования позволяет судить о количестве и свойствах вновь образованных сосудов костного регенерата.
5. Комплексная эхография больных с переломами плечевой кости открывает новые возможности в определении метода лечения, диагностике послеоперационных осложнений и соответствующей тактике травматолога в послеоперационном периоде.
