Введение к работе
Актуальность темы
Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в девяностые годы XX века на территории РФ, показали, что в среднем патология почек определяется с частотой 29 на 1000 детского населения (Кириллов В.И., 2004, Вялкова А.А., 2010, Wu C.Y., 2006).
В структуре болезней органов выделительной системы у детей ведущее место принадлежит инфекциям мочевыводящих путей и пиелонефриту. По материалам Европейской ассоциации гемодиализа и трансплантации почек, хронический пиелонефрит занимает третье место как причина хронической почечной недостаточности у детей, уступая по частоте гломерулонефриту, наследственным и врождённым нефропатиям (Игнатова М.С., 2007, Beetz R., 2010).
Хронический пиелонефрит – прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки. Заболевание характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением (Державин В.М., 2004, Pattaragam A., 2008).
Считается доказанным, что одной из основополагающих причин развития вторичного хронического пиелонефрита является нарушение уродинамики, а именно пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – заболевание, связанное с недоразвитием или отсутствием клапанного механизма между мочеточником и мочевым пузырем. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностируется у 66,4 % детей, страдающих хроническим пиелонефритом (Лопаткин Н.А., 2007, Holliday M.A., 2007). У значительной части пациентов недиагностированный, следовательно, невылеченный пузырно-мочеточниковый рефлюкс приводит к рубцеванию почечной паренхимы (53%), развитию гидронефроза (27%), а в отдельных случаях и к утрате функции почки (18%) (Лукьянов А.В., 2006, Caione P., 2004, Gordon I., 2008).
При выборе лечебной тактики (динамическое наблюдение, консервативное лечение, хирургическая коррекция рефлюкса) у детей с хроническим пиелонефритом важна информация о состоянии раздельной почечной функции, наличии и выраженности нарушений перфузии почек, наличии и выраженности пузырно-мочеточникового рефлюкса. Оценка возможности получения максимума информации о функциональном состоянии почек и уродинамике мочевыводящей системы в рамках одного диагностического теста, определяет актуальность выбранной темы.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является на основании данных динамической нефросцинтиграфии, дополненной непрямой радионуклидной уретероцистографией, с использованием таких показателей, как эффективный почечный плазмоток и индексы ретенции, оценить частоту встречаемости и выраженность нарушений относительной перфузии и накопительно-выделительной функции почек, а также особенности нарушений уродинамики мочевыводящей системы у детей с хроническим пиелонефритом.
Задачи исследования
1. Изучить особенности относительной перфузии почек у детей с хроническим пиелонефритом по стандартным параметрам динамической нефросцинтиграфии и по величинам эффективного почечного плазмотока, рассчитанного различными методами (модифицированные методы Gates и Schlegel).
2. Определить с помощью динамической нефросцинтиграфии распространенность и степень выраженности нарушений накопительно-выделительной функции почек у детей с хроническим пиелонефритом, по стандартным временным характеристикам и по индексам ретенции.
3. Оценить частоту встречаемости, степень выраженности нарушений уродинамики чашечно-лоханочной системы у детей с хроническим пиелонефритом и изучить особенности накопительно-выделительных и уродинамических нарушений при хроническом пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса.
4. Определить показания к проведению непрямой радионуклидной уретероцистографии с учетом выявленных клинических особенностей и данных, полученных при проведении динамической нефросцинтигарфии, у детей с хроническим пиелонефритом.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике на достаточном количестве пациентов с установленным диагнозом хронического пиелонефрита, проведен анализ данных динамической нефросцинтиграфии в сочетании с непрямой радионуклидной уретероцистографией, при котором стандартный протокол был дополнен:
1. расчетом эффективного почечного плазмотока с помощью 2 различных методов (модифицированные методы Gates и Modified Schlegel), их сравнением и оценкой клинической значимости;
2. вычислением индексов ретенции препарата в почке в целом и изолированно в паренхиме и оценкой их значимости;
3. непрямой радионуклидной уретероцистографией, с визуальным анализом и графическим представлением результатов.
Определена зависимость между выраженностью функциональных нарушений почек (с использованием ранее указанных показателей) и наличием и степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с установленным диагнозом хронического пиелонефрита.
Практическая значимость полученных результатов
Установлено, что у детей с хроническим пиелонефритом на стадии частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии показатели перфузии и эффективного почечного плазмотока не отличаются от возрастной нормы.
Определены характер и степень выраженности нарушений накопительно-выделительной функции почек и уродинамики чашечно-лоханочной системы у группы детей, страдающих хроническим пиелонефритом, что влияет на объем и продолжительность лечения данной группы пациентов.
Обоснована необходимость дополнения динамической нефросцинтиграфии непрямой радионуклидной уретероцистографией у пациентов с хроническим пиелонефритом и выраженными нарушениями накопительно-выделительной функции почек и уродинамики чашечно-лоханочной системы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Показатели относительной перфузии почек и величины общего и раздельного почечного плазмотока, полученные при динамической нефросцинтиграфии, у пациентов с хроническим пиелонефритом в стадии частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии, не отличаются от значений тех же параметров в контрольной группе.
2. Нарушения функции почек выявляются при динамической нефросцинтиграфии у всех детей с хроническим пиелонефритом. Нарушения выделительной функции более выражены, чем нарушения накопительной. При хроническом пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса нарушения функции более выраженные, чем у больных без рефлюкса, при отсутствии достоверных различий в клинической симптоматике и лабораторных показателях.
3. Динамическая нефросцинтиграфия позволяет определить степень и локализацию нарушений уродинамики чашечно-лоханочной системы, выявляемых у всех детей, страдающих хроническим пиелонефритом. Как правило, нарушение эвакуации радиофармпрепарата локализуется в лоханке почки. При хроническом пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса нарушения накопительно-выделительной функции почек и уродинамические нарушения чашечно-лоханочной системы более выражены по сравнению с пациентами без рефлюкса.
Внедрение результатов исследования
Результаты, полученные в ходе выполнения работы, внедрены в практическую работу радионуклидного диагностического отделения УКБ №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на заседании общества детских нефрологов Москвы (5 октября 2011 г., Москва), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (30 мая – 1 июня 2012 г., Москва). Диссертация обсуждена и апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 08.11.2012 г. (Протокол № 3).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, лично автором поставлена цель и сформулированы задачи научной работы. Автором проведены радионуклидные исследования всех пациентов, выполнен медико-статистический анализ полученных результатов, сформулированы выводы в статьях, докладах и диссертационной работе.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 29 рисунками и 4 диаграммами. Библиографический указатель включает 127 источников литературы, из которых 60 – отечественных и 67 – иностранных авторов.
