Введение к работе
Актуальность работы
Демографические тенденции к увеличению продолжительности жизни и стиль жизни, характеризуемый низкой физической активностью и потреблением большего количества пищевых продуктов, содействуют прогрессированию количества пациентов страдающих сахарным диабетом [Hofbauer L.C., Brueck С.С., 2007].
Сахарный диабет относится к распространенному и неуклонно -прогрессирующему заболеванию эндокринной системы, создающему высокие медико-социальные и экономические нагрузки на общество в силу прогрессирующего роста заболеваемости, ранней инвалидизации больных, высокого процента летальности, а также в силу большого числа осложнений [Дедов И.И., 2000, Балаболкин М.И.,2002, Кравец Е.Б., 2007]. Одним из основных осложнений сахарного диабета является остеопороз, развивающийся в первую очередь у больных диабетом 1 типа [Yamauchi М., 2007]. В свою очередь, остеопороз представляет самостоятельную чрезвычайно актуальную медико-социальную проблему современности з .связи с большой распространенностью как первичного, так и вторичного остеопороза, высокой инвалидизациеи и летальностью в результате остеопоротических переломов [Рожинская Л.Я., 2000, Беневоленская Л.И., 2003, Boutsen Y., 2005].
Возможность развития сочетания двух тяжелых распространенных заболеваний, каждое из которых может привести к тяжелым последствиям, требующим дополнительных медицинских и экономических затрат для лечения и реабилитации таких пациентов, требует более глубокого рассмотрения этой проблемы.
Несмотря на установленный факт формирования остеопенического синдрома у больных СД 1 типа и на тяжесть последствий указанных заболеваний, и в частности остеопороза, многие аспекты развития данного осложнения остаются неясными.
Прежде всего, имеются крайне противоречивые данные о частоте встречаемости остеопенического синдрома у больных сахарным диабетом 1 типа, о распространенности его в группах мужчин и женщин, а также о роли других факторов в развитии данного осложнения. Так, наряду с утверждением о преобладании снижения показателей костной прочности у мужчин, страдающих СД 1 типа, по сравнению с аналогичными показателями у женщин предклимактерического
4 возраста [Hadjidakis D.J., Raptis A.E., 2006], имеются мнения об отсутствии влияния на повышенную частоту встречаемости остеопении и остеопороза у мужчин [AI-Elq А.Н., Sadat-Ali М., 2006].
Нет ясности о влиянии возраста на прогрессирование остеопороза и остеопении у больных СД 1 типа [Alexopoulou О., Jamart J., 2006, Hadzibegovic I., Miskic В., 2008].
В развитии уменьшения костной массы имеют значение и другие факторы, лежащие в основе остеопенического синдрома - как модифицируемые, так и не модифицируемые [SeinsoY.,1995, Беневоленская Л.И., 1998, Чечурин Р.Е.,1999, Мкртумян А.М.,2000]. Так, известно, что потеря костной массы при СД ассоциируется с продолжительностью заболевания, возрастом дебюта заболевания, степенью компенсации углеводного обмена, наличием других осложнений, таких как диабетическая нефропатия, диабетическая полинейропатия [Дедов И.И., 2000, Мкртумян A.M., 2000, Rigalleau V., Lasseur С.,2007].
Спорным остается вопрос о патогенетических аспектах формирования остеопенического синдрома. Развитие остеопенического синдрома у больных СД 1 типа в первую очередь связывают с инсулиновой недостаточностью, при которой страдает остеобластическая функция в виде снижения выработки коллагена и щелочной фосфатазы [Вартанян К.Ф.,1998, Косарева О.В., 2000, Knauerhause А.,2004]. Наряду с этим обсуждается вопрос о развитии остеопороза за счет повышения интенсивности резорбции костной ткани [Alexopoulou О., Jamart J., 2006]. Дискутируется вопрос о влиянии состояния периферического кровотока на развитие остеопенического синдрома у больных СД 1 типа [Chantelau Е., Wolf А., 2007].
Лучевые методы исследования имеют ведущее значение в установлении остеопороза, однако, вопрос о их роли в установлении факторов риска развития остеопороза у больных СД 1 типа является дискутабельным. Так, несмотря на признание в качестве «золотого стандарта» в диагностике остеопороза двухэнергетической абсорбциометрии, существует мнение о недостаточной чувствительности этого метода в установлении риска переломов у больных СД 1 типа [Hofbauer L.C., Brueck С.С., 2007]. Практически отсутствуют данные об изучении состояния микроархитектоники губчатой кости при данном заболевании.
В связи с этим представляет научный и практический интерес использование методов лучевой диагностики для оценки степени выраженности уменьшения костной массы и определения распространенности остеопенического синдрома у
5 больных СД 1 типа, а также в уточнении ведущего патогенетического звена в развитии остеопении и остеопороза у обозначенного контингента больных. Таковыми методами является ультразвуковая остеометрия для определения костной прочности, компьютерная томография для исследования микроархитектоники кости - как обязательного условия развития остеопороза и 3-х фазная сцинтиграфия в качестве объективного метода регистрации состояния кровотока и костного метаболизма для выявления взаимосвязи нарушения микроциркуляции и возникновения остеопенического синдрома.
Цель исследования
Оценить с помощью методов лучевой диагностики состояние костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 типа и уточнить влияние ряда факторов на развитие остеопенического синдрома.
Задачи исследования
-
Определить состояние костной прочности по данным ультразвуковой остеометрии пяточной кости у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от тяжести, давности, возраста дебюта заболевания, его осложнений - диабетической нефропатии и диабетической полинейропатии, а также ряда не модифицируемых (возраст, пол) и модифицируемых (индекс массы тела) факторов.
-
Изучить состояние микроархитектоники кости у больных сахарным диабетом 1 типа методом цифрового анализа компьютерных томограмм поясничных позвонков.
-
Сопоставить результаты лучевых методов исследования (ультразвуковой остеометрии пяточной кости и трехфазной остеосцинтиграфии), а также биохимического исследования маркеров костного метаболизма для уточнения роли некоторых факторов в формировании остеопенического синдрома при сахарном диабете 1 типа.
Научная новизна
1. Впервые на основании ультразвуковой остеометрии пяточной кости
установлено негативное влияние сахарного диабета 1 типа на костную прочность, в
том числе у лиц молодого возраста независимо от тендерной принадлежности.
2. Впервые при использовании лучевых методов исследования и результатов
исследования биохимических маркеров костного метаболизма (остеокальцина и С-
концевого телопептида) показана роль резорбтивных процессов и нарушений микроархитектоники губчатой кости в формировании остеопенического синдрома у больных сахарным диабетом 1 типа.
3. Впервые на основании комплексного использования методов лучевой диагностики (ультразвуковой остеометрии, трехфазной остеосцинтиграфии) аргументированы возможности трехфазной остеоцинтиграфии в изучении роли такого патогенетического фактора формирования остеопороза, как состояние периферического кровотока.
Практическая значимость
Полученные данные будут способствовать:
- своевременному установлению остеопенического синдрома, выявлению
потенциального риска возникновения переломов у больных сахарным диабетом 1
типа;
- контролю за профилактически назначаемой антиостеопоротической терапией.
Положения, выносимые на защиту
-
Сахарный диабет 1 типа оказывает негативное влияние на костную прочность, заключающееся в снижении средних значений индекса костной прочности по данным ультразвуковой остеометрии до уровня остеопении и достоверное снижение костной прочности у лиц молодого возраста.
-
Основными неблагоприятными факторами, влияющими на костную прочность у больных сахарным диабетом 1 типа, являются тяжесть заболевания, его стаж и наличие осложнений - диабетической полинейропатии и диабетической нефропатии.
-
Снижение костной прочности по данным ультразвуковой остеометрии пяточной кости у больных сахарным диабетом 1 типа достоверно связано с нарушением микроархитектоники губчатой кости в виде снижения относительного объема трабекулярной кости до 0,270-0,390 и количества трабекул до 0,310-0,350 по данным цифрового анализа компьютерных томограмм, с сохранением периферического кровотока в виде нормальных значений времени поступления РФП на уровне голеностопных суставов 34,1 ±5,6 сек. по данным трехфазной остеосцнтиграфии и активации процессов резорбции по данным биохимического исследования маркеров костного метаболизма.
7 Внедрение результатов в практическую работу
Результаты исследования применяются в работе кабинета диагностики, профилактики и лечения остеопороза консультативного и лечебно-диагностического центра клиник ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава в качестве метода диагностики остеопенического синдрома у больных сахарным диабетом 1 типа, в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на V, VI и VII международных конгрессах молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2005, 2006, 2007гг.), III и IV региональных конференциях «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (г. Томск, 2004, 2006гг.), II Российском конгрессе по остеопорозу (г. Ярославль, 2005 г.), IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г. Томск, 2007г.), доклад на совместном заседании областного общества эндокринологов и областного общества лучевых диагностов (г.Томск, 2007), III Российском конгрессе по остеопорозу (г. Екатеринбург, 2008 г.).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материалов и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (глава 3), заключения (глава 4), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Библиографический указатель содержит 230 источников литературы, из которых 81 на русском языке и 149 на иностранных языках.
