Введение к работе
Актуальность темы. Травмы и заболевания коленного сустава представляют собой актуальную проблему современной травматологии и ортопедии (Семизоров А.Н., Романов СВ., 2006; Клыжин М.А., Брюханов А.В., 2007; Altaian R.D., 1983; Kalunian К. et al„ 2000). Нераспознанные или поздно диагностированные травмы с трудом поддаются лечению и приводят к длительной потере трудоспособности больных (Курзанцева О.М. и др., 2005).
Для выявления заболеваний и повреждений коленного сустава применяются современные методы диагностики, позволяющие визуализировать не только костные повреждения, но и изменение структуры, нарушение целостности менисков и связочного аппарата (Васильев А.Ю. и др., 2001; Михайлова Т.В. и др., 2009).
Так, ультразвуковое исследование костно-суставной системы, обладая
рядом преимуществ, таких как неинвазивность, безвредность, доступность
позволяет визуализировать внутрисуставные структуры, суставные
поверхности, сосудистый пучок и количество внутрисуставной жидкости
(Ермак Е.М., Кинзерский А.Ю., 2003; Карасева Т.Ю., Мальцева Л.В., 2005;
Васильев А.Ю., Жиливипская Н.В., 2005; Yabe М. et al., 2000). В литературе
представлены данные об успешном использовании метода для выявления
повреждений менисков (Еськин Н.А. и др., 2002; Тарасенко Л.Л., Гарайс Д.А.,
2005). Сопоставлена ультразвуковая картина коленных суставов в норме и при
их ревматоидном поражении (Шастина В.Р. и др., 1988). Разработан протокол
ультразвукового исследования коленных суставов (Еськин Н.А. и др., 2002).
Проведены ультрасонографические, артроскопические и
гистоморфологические параллели при повреждениях менисков коленных суставов (Ермак Е.М. и др., 2005). Установлена роль метода в диагностике подколенных кист Бейксра на ранних стадиях (Данилова И.М., 2000). В последние годы появляются работы, в которых авторы уделяют внимание расчету чувствительности и специфичности ультразвукового метода при оценке менисков и крестообразных связок (Коваленко И.Л. и др., 2004; Клыжин М.А., Брюханов А.В., 2007; Морозов СП., 2010). Однако данных о проведении УЗИ-МРТ-параллелей в оценке коленного сустава при закрытых повреждениях без перелома костей и внутрисуставных переломах коленного сустава до и после артроскопии в сочетании и без фиксации аппаратом Илизарова не представлено.
Современной и перспективной визуализационной методикой в травматологии и ортопедии является магнитно-резонансная томография. Обладая рядом преимуществ, такими как неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, хорошая разрешающая способность и возможность получения объемного изображения, метод позволяет достаточно точно оценить суставной хрящ и степень его потери у пациентов с остеоартрозами,
визуализировать изменения во внутри- и периартикулярных структурах и субхондральной кости, дифференцировать кортикальный и губчатый слои кости, гиалиновый и фиброзный суставные хрящи, синовиальную оболочку, мышцы и связки (Бурулев А.Л. и др., 2005; Абдуразаков А.У., 2007; Miller Т.Т. et al., 1996; McCauley T.R., Disler D.G., 2001). В отечественной литературе описаны возможности МРТ в оценке структуры коленных суставов, периартикулярных тканей и их функций (Цориев А.Э. и др., 2001). Определена роль метода в диагностике изолированных и сочетанных повреждений менисков коленного сустава в сравнении с результатами артроскопии (Филиппов О.П. и др., 2003, 2004). Разработана методика выполнения и протокол МРТ-исследования коленного сустава (Игнатьев Ю.Т. и др., 2008, 2009). Важнейшим фактором, ограничивающим широкое использование данного метода в травматологии и ортопедии, является его дороговизна. Поэтому возникает необходимость в определении показаний для направления больных па МРТ, учитывая характер патологии коленного сустава и экономическую составляющую.
Цель исследования - определить параметры комплексной рентгенологической, ультразвуковой и МРТ-оценки результатов артроскопических операций на коленном суставе после травм и при остеоартрозах, разработать показания к различным видам исследования в зависимости от характера патологии и периода лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние костных и внутрисуставных структур у больных с травмами, застарелыми повреждениями, последствиями травм коленного сустава и остеоартрозом при помощи рентгенологического метода, МРТ и УЗИ до лечения.
-
Определить показания для МРТ и УЗИ у больных с травмами коленного сустава и остеоартрозом для оценки эффективности артроскопии.
-
Изучить рентгеноморфологические изменения мыщелков бедренной и большеберцовой костей после артроскопических операций у больных с переломами костей, образующих коленный сустав.
-
Определить чувствительность и специфичность УЗИ и МРТ в оценке менисков и крестообразных связок у больных с закрытыми повреждениями без перелома костей, внутрисуставными переломами и остеоартрозом коленных суставов.
Положения, выносимые на защиту. 1. УЗИ и МРТ - методы исследования, наиболее эффективные для оценки состояния структур коленного сустава до и после артроскопии, однако УЗИ более показано для динамического наблюдения за состоянием менисков и связочного аппарата после операций у больных с закрытыми повреждениями коленного сустава, в то время как МРТ - для диагностики нарушения целостности костного контура, частичных или полных разрывов менисков и
связочного аппарата в остром периоде травмы до оперативного лечения, а также динамического наблюдения больных после лечения по поводу внутрисуставных переломов костей, образующих коленный сустав. 2. Способ оценки методом МРТ полноценности репозиции отломков и перестройки кости при внутрисуставных переломах костей, образующих коленный сустав, наиболее объективен для определения тактики реабилитационных мероприятий и оценки результатов лечения.
Научная новизна.
На основании комплекса современных методов исследования изучены процессы перестройки кости после лечения пациентов с внутрисуставными переломами коленного сустава методами лечебно-диагностической артроскопии и чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, определены параметры оценки изменений внутрисуставных структур коленного сустава, разработаны прогностические критерии положительных и неблагоприятных исходов у больных с гонартрозами и посттравматическими повреждениями коленного сустава после артроскопических операций. Предложен «Способ оценки методом магнитно-резонансной томографии полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения» .
Практическая значимость.
Полученные результаты важны для повышения эффективности лучевой диагностики в выявлении посттравматических заболеваний коленного сустава и остеоартроза, для решения тактических и стратегических вопросов лечения повреждений коленного сустава. В результате анализа данных МРТ-исследований больных с закрытыми внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости разработан способ оценки репозиции фрагментов и степени перестройки кости, что позволило определить тактику и метод лечения, контролировать процесс перестройки костной ткани у больных с внутрисуставными переломами в динамике, корректировать лечение и проводить дальнейшую реабилитацию больных.
Внедрение результатов в практическую работу.
Предложенные в диссертации параметры оценки структур коленного сустава используются в работе отдела рентгеновских, ультразвуковых и радионуклидных методов диагностики, в отделении ортопедии №6 ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова».
Удостоверение №19/09 на рацпредложение «Способ оценки методом магнитно-резонансной томографии полноценности репозиции отломков и перестройки костной ткани при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости для определения тактики и контроля результатов лечения»
Апробация работы.
Результаты настоящего исследования были представлены на:
-
V встрече международной ASAMI, 28-30 мая 2008, город Санкт-Петербург;
-
Научно-практической конференции «Современные аспекты лучевой диагностики», 27 апреля 2009, город Курган;
-
Конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», 16 апреля 2010, город Санкт-Петербург.
По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ в отечественных изданиях.
Диссертация апробирована на совместном заседании отдела рентгеновских, ультразвуковых и радионуклидных методов диагностики ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития» и сотрудников кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава 22 июня 2010 года (протокол № 11).
Объём и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 31 таблицей и 47 рисунками. Список литературы насчитывает 187 наименований, из них отечественных работ - 122, зарубежных - 65.
Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Министерства здравоохранения и социального развития, тема НИР № 035/1-10, № государственной регистрации-0120.0 802851.
Методы исследования: полипозиционная рентгенография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, лечебно-диагностическая артроскопия, статистическая обработка материала.
Способ обработки результатов исследования.
Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью программы Attestat (И.П. Гайдышев), встроенной в Microsoft Excel. Для подтверждения выводов о различиях между полученными количественными результатами исследований в случаях с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. В том случае, когда распределение отличалось от нормального, использовали непараметрические критерии (критерий Вилкоксона, Колмогорова-Смирнова). Статистически значимыми считали различия при р<0,05, где р - уровень значимости этих критериев. Все результаты представлены в виде М±о, где М -выборочное среднее, а - стандартное отклонение. Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность и специфичность ультразвукового метода и МРТ.
