Введение к работе
Актуальность темы
Первые попытки контроля сердечного ритма с помощью электричества восходят к XVIII веку, когда Charles Kite успешно использовал дефибриллятор, для восстановления работы сердца после его остановки (Aquilina O., 2006).
Метод постоянной эндокардиальной электрокардиостимуляции начали использовать в клинической практике в 1958 году (Elmquist R. et al., 1959). Показания к его применению были в начале весьма ограниченными. Электрокардиостимуляторы предназначались, прежде всего, для стимуляции желудочков у больных с полной АВ-блокадой и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса. В дальнейшем показания расширились: с 1966 года применяется изолированная электрокардиостимуляция предсердий (Rosenberg M.S. et al., 1966), а с 1967 года – трансвенозная имплантация электродов для постоянной электрокардиостимуляции предсердий (Kastor J.A. et al., 1969) при изолированной дисфункции синусового узла без нарушения атриовентрикулярной проводимости.
С одной стороны, современные кардиостимуляторы существенно расширяют возможности лечения, с другой стороны, - предъявляют повышенные требования к амбулаторному наблюдению после имплантации пациенту антиаритмического устройства. Оно должно быть простым и экономичным, для наиболее полного охвата всего количества пациентов, и в то же время – информативным и точным (Musilli N. et al., 2006).
Выбор показаний к имплантации электрокардиостимулятора и режима стимуляции требует тщательного анализа всех доступных диагностических данных (Gregoratos G. et al., 2005). К числу современных методов обследования пациентов аритмологического профиля, вошедших в повседневную клиническую практику, относятся электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) и чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧП ЭКС), позволяющие улучшить диагностику различных нарушений ритма сердца (НРС), осуществить целенаправленный подбор антиаритмической терапии (ААТ) и выявить больных, нуждающихся в имплантации ЭКС. Кроме того, очевидно, что в отношении пациентов с нарушениями ритма сердца (НРС), как для всех пациентов с кардиологической патологией, необходимо рутинное применение лучевых методов исследования – эхокардиографии (ЭХОКГ) и рентгенографии. В существующих рекомендациях остается нерешенным вопрос о выборе оптимального режима ЭКС с помощью данных электрокардиографических методов (ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЧПЭКС). Четких указаний на применение методов лучевой диагностики в этом сложном разделе аритмологии и вовсе нет.
Одним из показаний к имплантации ЭКС является синдром слабости синусового узла (СССУ). Данная патология включает в себя расстройства автоматизма синусового узла, синоатриального проведения или их комбинацию. Электрокардиографически это выглядит, как постоянная или преходящая брадикардия, паузы в работе сердца или недостаточный прирост частоты сердечных сокращений при физической нагрузке, которые клинически проявляются в виде плохой переносимости нагрузок, головокружения, утомляемости, симптомов сердечной недостаточности и т.п. Если же имеются изолированные нарушения синоатриального проведения, то самочувствие больного ухудшается лишь эпизодически - в форме головокружения или обмороков. Кроме того, у части больных в результате недостаточного подавления центров автоматизма в предсердиях имеется склонность к наджелудочковой тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии) (Gold M.R. et al., 2001).
За принципиальным решением о необходимости имплантации кардиостимулятора должен следовать выбор подходящей для данного пациента системы. При этом необходимо учитывать клинические, электрофизиологические, гемодинамические и социально-экономические факторы, а также индивидуальные особенности пациента. Выбор определенной системы часто является итогом компромисса между "оптимальным", исключительно с медицинской точки зрения, решением и существованием ограничений различного характера - финансовых и хирургических сложностей. Ранее довольно часто при синдроме слабости синусового узла (СССУ) применялась стимуляция желудочков. Однако, при однокамерной (желудочковой) стимуляции (VVI) часто невозможно добиться гемодинамического улучшения, - более того, гемодинамика может ухудшаться. По данным некоторых авторов при СССУ предпочтительным следует считать изолированную стимуляцию предсердий (El Gamal M. et al., 2008). Однако, у некоторых пациентов в течение достаточно короткого периода времени возникает нарушение АВ-проводимости, с которой связана необходимость в реимплантации ЭКС со сменой режима стимуляции (Plummer C. et al., 2006).
Проблемы выявления лучевых, электрокардиографических и клинических предикторов нарушения атрио-вентрикулярного проведения у больных с СССУ и сложность выбора оптимального режима электрокардиостимуляции у данной категории пациентов остаются недостаточно разработанными, что обеспечивает актуальность данной работы.
Цель исследования.
Повышение клинической эффективности электрокардиостимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла с использованием лучевых и электрокардиографических методов диагностики.
Задачи исследования.
Изучить частоту использования изолированной предсердной стимуляции у пациентов с синдромом слабости синусового узла.
Проанализировать состояния, при которых возникает необходимость смены режима стимуляции, определить их распространенность и способы выявления в повседневной клиничекой практике.
Изучить предоперационные эхокардиографические, электрокардиографические и рентгенографические признаки развития состояний, при которых изолированная предсердная стимуляция становится недостаточной.
Изучить факторы риска недостаточной изолированной предсердной стимуляции, которые можно выявить при сборе анамнеза, жалоб и при объективном клиническом обследовании.
Новизна исследования.
Имплантация системы электрокардиостимуляции в предсердную позицию выполняется сравнительно редко, некоторые клиники такой режим стимуляции вообще не используют. В 28 отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №4 г.Москвы выполняется около 1500 имплантаций в год, из них примерно 10% устанавливаются в изолированную предсердную позицию. Такое большое количество имплантаций позволило впервые набрать группу пациентов, достаточно значимую для изучения частоты и непосредственных причин недостаточности изолированной предсердной стимуляции пациентов с синдромом слабости синусового узла.
На основании сравнения данных комплексного обследования группы пациентов, у которых изолированная стимуляция была достаточной в течение срока службы ЭКС и группы пациентов, которым понадобилась смена режима стимуляции, с применением клинико-анамнестического анализа, лучевых и электрокардиографических методов обследования выявлены факторы риска недостаточности изолированной предсердной электрокардиостимуляции у пациентов с СССУ.
Разработаны и научно обоснованы показания к выбору предсердного или двухкамерного режимов электрокардиостимуляции у пациентов с изолированной дисфукцией синусового узла.
Практическая значимость
Выявлены основные параметры, на которые следует обращать внимание при первичном осмотре пациента с СССУ в стационаре для оптимизации выбора режима электрокардиостимуляции.
По данным объективного и дополнительного инструментального обследования (лучевыми и электрокардиографическими методами) определены группы пациентов с СССУ, которым во время первичной операции не рекомендуется выполнять изолированную электрокардиостимуляцию предсердий.
Разработаны практические рекомендации по выбору тактики электрокардиотерапии пациентов с синдромом слабости синусового узла.
Основные положения, выносимые на защиту:
При выполнении пациентам с синдромом слабости синусового узла изолированной электрокардиостимуляции предсердий у 10% пациентов показана повторная операция для имплантации желудочкового электрода и перехода на другой режим стимуляции.
Изолированная стимуляция предсердий становится недостаточной при нарушении АВ-проведения в сочетании с фибрилляцией предсердий или без нее. Выявление этих патологических состояний, возможно при холтеровском мониторировании и электрокардиографическом исследовании.
Между пациентами с достаточной на протяжении всего срока службы ЭКС стимуляцией предсердий и пациентами, которым потребовалась повторная операция для имплантации желудочкового электрода, существуют различия, выявляемые при сравнении жалоб, анамнеза и объективного клинического обследования.
При обследовании пациента с синдромом слабости синусового узла лучевыми и электрокардиографическими методами возможно прогнозирование долгосрочной достаточности изолированной предсердной стимуляции.
Практическая реализация работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №4 ДЗ г.Москвы и отделения сосудистой хирургии и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №81 ДЗ г.Москвы
Апробация диссертации
Основные теоретические и практические положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии и отделения кардиохирургии, отделения РХМДиЛ и отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и проводимости ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ. Апробация состоялась 12 ноября 2009 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе: 8 публикаций - в изданиях из перечня ВАК РФ.
Объем и структура работы
